Ранения лица - часть 10

позволяет обеспечить оптимизацию срочной компенсации, ус-
корение ее перехода в устойчивую компенсацию и полное вос-
становление жизненно важных функций. Программа интенсив-
ной терапии раненых в Афганистане основывалась не только на
отчетливо выявляемых клинических синдромах, обусловленны

хранением и его последствиями, но и на тех изменениях ком-
пенсаторно-приспособительных механизмов, которые происхо-
дили в организме раненых в результате воздействия на него
климато-географических условий местности.

С этих позиций необходимо выделять следующие базисные

элементы интенсивной терапии раненных в челюстно-лицевую
область:

1) устранение гиповолемии и анемии, расстройств микро-

циркуляции;

2) послеоперационная анальгезия, как защита регуляции

адаптации и блокада избыточной адренергической сти-
муляции;

3) предупреждение респираторного дистресс-синдрома

взрослых и пневмоний;

4) профилактика и лечение расстройств водно-солевого об-

мена;

5) устранение избыточного катаболизма; обеспечение орга-

низма энергетическими субстратами для формирования
устойчивой адаптации, компенсации, достаточного им-
мунного ответа и заживления ран.

При изолированных и множественных ранениях челюст-

но-лицевой области объем инфузионно-трансфузионной те-
рапии на протяжении первых 3 суток обычно составлял
2500—3000 мл/сут. Как правило, в состав инфузионно-транс-
фузионной терапии включались препараты крови либо цель-
ная кровь, солевые кристаллоидные растворы, реологически
активные растворы и альбумин в количестве 0,5—1,0 г/кг
массы тела. Если к исходу третьих суток данные клиничес-

кого и лабораторного обследования свидетельствовали о нор-
моволемии и достаточной регидратации, объем инфузионной
терапии снижали до 1000—1500 мл. С этого периода возмеще-

ние жидкости и энергонесущих субстратов осуществлялось в
ходе зондового питания. Гемотрансфузии при ранениях лица
проводили в режиме умеренной гемодилюции. При этом вели-
чина гематокритного числа в первые 3 суток после операции

не превышала 0,32—0,34 л/л. Такой уровень гемодилюции
позволяет обеспечить оптимальную способность доставлять

кислород клетке и восстанавливать микроциркуляцию в ране
в остром периоде тяжелых ранений.

В целом после восстановления жизненно важных функ-

ций, гемодилюция становилась ведущим звеном инфузионно-

трансфузионной терапии. Именно гемодилюция позволяет
восстановить микроциркуляцию в "переживающих" тканях,

устранить шунтирование крови, обусловленное адренергичес-
ким спазмом артериол и прекапиллярных сфинктеров. Поэто-
му обязательными компонентами гемодилюции являлись

адекватная анальгезия и симпатическая блокада без гипотен-

зии. В свою очередь, эффективная гемодилюция, устраняя
расстройства микроциркуляции, повышала адекватность по-
слеоперационного обезболивания. При тяжелых ранениях че-

люстно-лицевой области эффективная анальгезия в послеопе-
рационном периоде достигается внутривенным введением
50—100 мкг фентанила через каждые 4—6 ч. При таком темпе
введения развивается толерантность к угнетению дыхания
фентанилом. Для послеоперационной анальгезии наиболее
высокий эффект дает применение опиатного агониста - тра-

мала. Его преимущества сводятся к отсутствию угнетения ды-
хания, отрицательных влияний на кровообращение и выра-

ботки пристрастия к препарату. Трамал вводят внутривенно в

дозе 50 мг через каждые 6 ч.

При сочетанных ранениях челюстно-лицевой области, в

особенности при сопутствующих ранениях груди и головного
мозга, для предупреждения развития легочных осложнений це-

лесообразно проводить ретроплевральную блокаду. При этом
обезболивание осуществляют путем введения в ретроплев-
ральное пространство через каждые 3 ч 15 мл 1% раствора три-

мекаина, лидокаина либо 20 мл 2%-го раствора новокаина.
Каждые 6 ч дополнительно в катетер вводят 2 мл 0,005% рас-

твора фентанила.

Предупреждение респираторного дистресс-синдрома взрос-

лых при тяжелых, в особенности множественных и сочетанных
ранениях лица должно быть неотъемлемой частью интенсив-
ной терапии раненых в послеоперационном периоде. Оно про-
водится по следующим направлениям: эффективное обезболи-
вание, рациональная инфузионно-трансфузионная терапия,

реологическая и вентиляционная терапия.

Эффективная анальгезия предупреждает и ослабляет пато-

логическую боль, избыточную симпатическую стимуляцию i
афферентном, центральном и эфферентном звеньях. При этом

74

75

нейровегетативная блокада достигается введением 5 мг дропе-
ридола (2—3 раза в сутки, ганглионарная - 5—10 мг пентами-
на (4—6 раз в сутки) в сочетании с 240 мг эуфиллина (2—3 ра-
за в сутки). Рациональная инфузионно-трансфузионная
терапия, устраняя расстройства кровообращения, микроцир-
куляции и тканевого дыхания, повышает эффективность ле-
гочной вентиляции. Устранение гиповолемии ослабляет пато-

логическую симпатическую активацию, повреждающую
легкие, снижает избыточное напряжение дыхания, связанное с

компенсацией кровопотери. С учетом адекватного проведе-
ния инфузионно-трансфузионной терапии для предупрежде-

ния респираторного дистресс-синдрома взрослых целесооб-
разно в ее состав включать растворы реополиглюкина и
гепарин (20 000 ед. как минимум при двухкратном подкожном
введении).

Тем не менее основным методом предупреждения респира-

торного дистресс-синдрома взрослых следует считать вентиля-
ционную терапию, направленную на снижение объема легочной
внесосудистой жидкости, нормализацию вентиляционно-перфу-
зионного соотношения, устранение микроателлектазирования.

Она осуществляется аппаратным способом, маской при само-

стоятельном дыхании, а смысл ее состоит в создании положи-
тельного давления в конце выдоха (ПДКВ). Наиболее эффек-
тивным является проведение периодических, по 15—20 мин.,
сеансов самостоятельного дыхания с ПДКВ в 15—25 см вод.
ст. через маску наркозного аппарата с инжектором, создающим
смесь воздуха с кислородом в соотношении 1:1 при газотоке

15-20 л/мин.

Профилактика и лечение расстройств водно-солевого об-

мена заключаются, прежде всего, в тщательном расчете объе-
мов и состава суточной инфузионной терапии, с учетом ис-
ходного водно-солевого статуса, раненого, потерь жидкости
на перспирацию, гипертермию, дренажные системы и т. п. В
целом, при отсутствии внепочечных потерь общая доза жид-
кости в первые трое суток послеоперационного периода

должна составлять 30 мл/кг массы тела. При раневой инфек-

ции дозу жидкости следует увеличить до 70—80 мл/кг тела.

Энергопластическое обеспечение срочной и устойчивой

компенсации осуществляют с помощью искусственного парен-
терального питания как неотъемлемой части инфузионно-

трансфузионной терапии. Водно-электролитное и энергетиче-

ское обеспечение при парентеральном питании достигается в

основном введением полиионных растворов. Обычно такие
среды готовят на 10% растворе глюкозы, к 400 мл которого до-

бавляют 10 мл 5% раствора калия хлорида, 1 мл 25% раствора
магния сульфата. При полном парентеральном питании ис-
пользуют 25% раствор глюкозы, к 400 мл которого добавляют
16—20 мл 5% раствора калия хлорида, 5 мл 10% раствора каль-

ция хлорида и 1 мл 25 раствора магния сульфата. Для обеспе-

чения полноценной утилизации глюкозы в избранный раствор
вводятся простой инсулин: 1 ed. инсулина на 3—4 г сахара.

Для пластического обеспечения репаративных процессов

при ранениях челюстно-лицевой области используют препара-

ты аминокислот с добавлением двойных суточных доз витами-
нов группы В и больших (5—10-кратных) доз аскорбиновой
кислоты. При значительной белковой недостаточности (кон-

центрация белка в крови ниже 54 г/л) вводят растворы, содер-
жащие цельный белок - альбумин либо протеин из расчета
2—5 г/кг белка в сутки.

Таким образом, суточная доза препаратов при полном па-

рентеральном питании в сутки включает:

• 40—50 мл жидкости на 1 кг массы тела;
• как минимум 30 ккал/кг массы тела;
• 0,5— 1 г/кг цельного белка;

• 2000 мл 25% раствора глюкозы с электролитами.

Интенсивная терапия огнестрельной

раны челюстно-лицевой области

в послеоперационном периоде

Одним из определяющих факторов первичного заживле-

ния ран челюстно-лицевой области является адекватное снаб-

жение тканей кислородом для нормального течения окисли-

тельно-восстановительных процессов. Нарушение
микроциркуляции в ране, тромбоз артериол, замедление кро-
вотока, отек тканей значительно нарушают диффузию кисло-

рода из сосудистого русла и создают условия кислородной
недостаточности. Окислительные процессы, протекающие без

достаточного содержания кислорода, ведут к образованию
значительного количества недоокисленных продуктов и тя-
желым нарушениям микроциркуляции в ране и окружающих

ее тканях. В связи с этим важным компонентом лечения огне-

стрельных ран челюстно-лицевой области наряду с первич-
ной хирургической обработкой должен быть комплекс меро-

76

77

приятии, направленных на восстановление микроциркуляции
в ране и окружающих ее тканях и обеспечивающих очищение
раны в послеоперационном периоде.

Исходя из патогенетических механизмов формирования

вторичного некроза в огнестрельной ране в интенсивную тера-
пию огнестрельной раны челюстно-лицевой области включают

два комплекса мероприятий:

• первый - направлен на восстановление микроциркуля-

ции в послеоперационной ране.

• второй - направлен на очищение раны от вторичного

некроза в послеоперационном периоде.

Комплекс мероприятий, направленный на восстановление

микроциркуляции в послеоперационной ране, включает два
основных элемента:

• катетеризация поверхностной височной артерии на сто-

роне ранения;

• инфузия лекарственных препаратов через катетер в по-

слеоперационном периоде.

Катетеризацию поверхностной височной артерии осущест-

вляют сразу после завершения первичной хирургической обра-
ботки раны. Доступ к ней производится через вертикальный
разрез кожи длиной 1,5 см, проводимый впереди от козелка
уха непосредственно над пальпируемой артерией. Выделение
артерии не представляет трудностей; после разреза кожи тупо
и остро выделяют поверхностную височную артерию, берут на
"держалки" (резиновые тонкие полоски), которые, растягива-
ясь, прекращают кровоток в артерии. Стенку выделенной арте-
рии рассекают скальпелем по ее длине на 2—3 мм, после чего в
артерию вводят артериальный катетер диаметром 1—2 мм на

глубину 3—4 см. При возможности катетер вводят глубже. Ос-
новным требованием для предотвращения травматизации арте-
риальной стенки и тромбоза артерии является постепенное
плавное введение катетера. Периферический отдел артерии пе-
ревязывают кетгутом. На кожу накладывают 3—4 шва шелком
либо полиамидной нитью. Ампулированную часть катетера
подшивают к коже и промывают 5—6 мл изотонического рас-
твора натрия хлорида, содержащего 5000 ед. гепарина, с целью
удаления из катетера остатков крови.

Инфузию растворов и лекарственных препаратов осуществ-

ляют либо с помощью аппаратов для внутриартериальной ин-
фузии, либо с помощью обычных инфузионных систем, в кото-

рых флаконы с жидкостью подвешивают на высоте 2—2,5 м.

Последний способ наиболее типичен для военно-полевых усло-
вий. Он обеспечивает введение жидкостей в систему со скоро-

стью 25—30 капель в минуту. Инфузию растворов и лекарст-
венных препаратов проводят круглосуточно в течение первых
3—5 суток послеоперационного периода в зависимости от ха-
рактера течения раневого процесса. Начиная с 3-х суток для
предотвращения тромбоза катетер необходимо периодически
промывать 5 мл физиологического раствора с 2500 ед. гепарина,

отключая при этом систему с инфузатом на 30—40 мин.

Общий объем суточной внутриартериальной инфузии

обычно составляет 600—800 мл. Основными инфузионными
растворами являются реополиглюкин, 0,25% раствор новокаи-
на и раствор Рингер—Лока. В зависимости от конкретных за-

дач регионарного воздействия на рану используют два состава
лекарственных препаратов. Первый состав - 5000 ед. гепари-
на, 5мл 2%-го раствора трентала, 10 000 ед. контрикала, 5 мл
2,4% раствора эуфиллина и 60 мг преднизолона. Основными

действующими препаратами состава являются трентал, кон-
трикал и преднизолон. Трентал оказывает сосудорасширяю-
щее действие, способствует улучшению снабжения тканей
кислородом, тормозит агрегацию тромбоцитов, уменьшает
вязкость крови. Контрикал ингибирует активность трипсина,
калликреина, плазмина. Преднизолон осуществляет противо-
воспалительное и десенсибилизирующее действие. Второй со-

став - 5000 ед. гепарина, 2 мл 2%-го раствора супрастина, 40
мг преднизолона, 2 мл 2% раствора НО-ШПА и 2 мл 5% рас-
твора аскорбиновой кислоты. Во второй состав входит спазмо-

литик НО-ШПА, обладающий выраженным сосудорасширяю-

щим действием. Аскорбиновая кислота участвует в регуляции

окислительно-восстановительных процессов, регенерации тка-
ней, синтеза коллагена и проколлагена и нормализации про-
ницаемости капилляров.

Выбор состава лекарственных препаратов определяется фа-

зой течения раневого процесса. В первой фазе обычно использу-
ют 1-й состав, во второй - 2-й состав. Дифференцированный
подбор препаратов позволяет воздействовать не только на фазу
раневого процесса в целом, но и на отдельные его патогенетиче-

ские механизмы. При наличии воспалительных изменений в ра-
не составы могут быть дополнены антибиотиками и другими
препаратами, предупреждающими развитие раневой инфекции.

После завершения комплекса мероприятий, направленных

на восстановление микроциркуляцип в послеоперационной ра-

78

79

не, обычно на б—7-е сутки, катетер извлекают из артерии, а ее
культю перевязывают. Осложнений, связанных с использова-
нием данного комплекса, не отмечено.

Комплекс мероприятий, направленный на очищение раны

от вторичного некроза в послеоперационном периоде, является
неотъемлемой частью приточно-отливного дренирования раны.
Необходимость использования этого комплекса в послеопера-
ционном периоде обусловлена особенностями огнестрельной
раны, основным из которых является формирование очагов
вторичного некроза даже при идеально выполненной хирурги-

ческой обработке раны. Предлагаемый комплекс обеспечивает
не только постоянное удаление раневого отделяемого через си-
стему, но и способствует быстрому очищению раны путем воз-

действия ферментативных препаратов на очаги вторичного не-

кроза.

Приточно-отливное дренирование раны осуществляют в те-

чение 3—5 суток после операции. Критериями прекращения

дренирования являются клинические признаки благоприятно-

го течения раневого процесса и отсутствие деструктивных тка-
ней в оттекаемой жидкости. Объем промывной жидкости сни-
жают от 5000 до 2000 мл по мере улучшения местного

состояния раны. Соответственно снижается и темп промыва-
ния раны - от 80—60 до 40—30 капель в минуту. В качестве
промывной жидкости используют растворы фурацилина

1:5000 и хлоргексидина 1:1000.

Воздействие на формирующиеся очаги вторичного некро-

за осуществляется путем фракционного введения в рану фер-
ментативных препаратов (растворы трипсина, химотрипсина,
лизамидазы), 0,5—1,0% растворов катапола, нитазола. После
введения препаратов действие приточно-отливной системы
прекращают на 1—1,5 ч для обеспечения экспозиции дейст-
вия препаратов. Общими свойствами ферментативных препа-

ратов являются противовоспалительная активность и способ-
ность лизировать некротические ткани. Выраженный

лечебный эффект наблюдается при совместном применении

ферментов и противомикробных препаратов. Лизируя омерт-
вевшие ткани, ферменты улучшают контакт антибиотиков с
микробной клеткой и тем самым повышают бактерицидный

эффект. В течение суток ферментативное воздействие на рану
осуществляют 5—6 раз в 1-й день после операции, 3—4 раза -
в последующие сутки.

80

Таким образом, новый подход к специализированной хи-

рургической помощи раненным в челюстно-лицевую область
состоит в неразрывном сочетании хирургического воздействия
на рану, интенсивной терапии раненого и интенсивной тера-

пии послеоперационной раны. При таком подходе хирургичес-
кое лечение раны осуществляют одномоментно и в полном

объеме. Предупреждение развития гнойно-инфекционных ос-
ложнений происходит не за счет профилактического примене-
ния антибиотиков, а за счет патогенетического воздействия на
все звенья раневого процесса:

• удаление первичного и вторичного некроза хирургиче-

ским путем во время обработки раны;

• восстановление и жесткая фиксация костей;
• восстановление покровных тканей;
• удаление очагов вторичного некроза ферментативным

путем в процессе приточно-отливного дренирования;

• восстановление микроциркуляции в ране и в окружаю-

щих ее тканях путем селективного введения реологиче-
ски активных препаратов.

Оценивая организацию хирургической помощи раненным в

челюстно-лицевую область в период боевых действий в Афга-
нистане, можно выделить следующие особенности:

• сокращение этапов оказания медицинской помощи;
• преобладание эвакуации раненых авиатранспортом;
• короткие сроки поступления раненых в лечебные уч-

реждения;

• ранняя специализированная хирургическая помощь

большинству раненых.

Такая система оказания медицинской помощи раненным! в

челюстно-лицевую область способствовала снижению частоты
возникновения асфиксий в 2,5 раза, отсутствию обтурационных,
стенотических и клапанных асфиксий, а также существенному

уменьшению количества трахеостомий при устранении асфик-
сии в сравнении с опытом американских хирургов во Вьетнаме.
Быстрая доставка раненых в лечебные учреждения приводила к

уменьшению количества раненых с продолжающимся наружным
кровотечением из ран челюстно-лицевой области, а рациональ-
ная хирургическая обработка ран на этапах специализированной

медицинской помощи позволила сократить частоту перевязки
наружной сонной артерии до 0,4%.

Использование противником новых видов вооружения, от-

личающихся высокими поражающими свойствами, и влияние

81