Ранения лица - часть 8

ту, в значительной мере решил проблему снижения летально-
сти, но не привел к снижению числа послеоперационных гной-
но-инфекционных осложнений, а следовательно, к увеличению
числа раненых, возвращаемых в строй.

Ряд исследователей основными причинами таких результа-

тов считают: изменение баллистических свойств современных
ранящих снарядов [6, 226, 228], влияние условий горно-пус-
тынной местности на организм раненых [29, 64, 162], снижение
эффективности профилактического действия антибиотиков на
раневой процесс [68, 83, 84, 167].

Особенности оказания хирургической помощи

раненным в челюстно-лицевую область в период .

ведения боевых действий в Афганистане

Глубокое изучение влияния условий горно-пустынной ме-

стности и жаркого климата на организм вновь прибывшего чело-
века вообще и клиническое течение огнестрельных ранений в ча-
стности началось в период ведения советскими войсками боевых
действий в Афганистане. По мнению исследователей, изучавших
эту проблему [29, 55, 64, 119, 123, 162, 163], именно нарушения
общего гомеостаза в организме военнослужащих лежат в основе
особенностей и атипичности клинического течения раневого
процесса. К числу факторов, способствующих нарушению обще-
го гомеостаза, относятся прежде всего обезвоживание организма
и развитие гипоксии в условиях высокогорья. Кроме того, высо-
кая солнечная радиация снижает активность иммунозащитных
механизмов организма и способствует возникновению ряда забо-

леваний и патологических состояний горной болезни, тепловых
поражений, алиментарных заболеваний, нарушений обмена ве-
ществ, ультрафиолетовых ожогов кожных покровов, световой
офтальмии и т.п.

В условиях Афганистана болезнь усугублялась высокой

температурой воздуха и инсоляцией. Взаимодействие этих
факторов оказывало крайне неблагоприятное влияние на
теплорегуляцию. Ряд исследователей отмечают, что у воен-

нослужащих, прибывших в Афганистан, уже на второй день
появлялась тахикардия, повышался уровень артериального

давления, а к концу первой недели отмечалась быстрая
утомляемость, усиливалась одышка, снижался аппетит. В
этот период уже выявлялись отчетливые изменения со сто-

роны центральной нервной системы, в частности, появля-

лась эйфория, снижалась критичность в поведении [64, 123,

162, 163].

Выявлены изменения и со стороны красной крови: увеличе-

ние количества эритроцитов (в среднем до 5,3 х 10'

2

/л) и со-

держания гемоглобина (до 155—160 г/л), высокое гематокрит-
ное число (до 48—50%). Причем такие показатели красной
крови сохранялись на протяжении всего периода службы на
территории Афганистана.

У 2/3 обследованных военнослужащих отмечены существен-

ное снижение содержания белка и изменение его фракций. Обна-

ружено увеличение глобулинов, общих липидов, холестерина и
общего фибриногена. Почти у 80% — определены высокий уро-
вень трансаминаз, снижение содержания натрия, магния и хлора
в сыворотке крови до нижней границы нормы и субнормального

уровня. У всех военнослужащих выявлен дефицит массы тела по
росто-весовому показателю [54, 123, 134].

Приведенные данные свидетельствуют о том, что у большин-

ства военнослужащих, проходивших службу в Афганистане, про-
исходили изменения, приводившие к напряжению всех систем
организма. Естественно, что они оказывали существенное влия-
ние на частоту развития шока, его характеристику и течение
постшокового периода. Именно напряжение всех систем жизне-

обеспечения организма, предшествовавшее ранению, является
тем функциональным субстратом, который в значительной мере
определял особенности клинического течения огнестрельных ра-
нений челюстно-лицевой области как в момент ранения, так и на
протяжении всех периодов травматической болезни.

Так, у тяжелораненных, поступивших на этап квалифици-

рованной медицинской помощи, показатели красной крови ча-
сто были вполне благополучными несмотря на явные признаки
значительной кровопотери, например, при неостановленном
наружном кровотечении из обширных ран челюстно-лицевой

области, сочетании ранений лица с отрывами конечностей и
т.д. Подобное кажущееся "благополучие" нередко приводило к
ошибкам при определении хирургической тактики и объема,
состава и способа инфузионно-трансфузионной терапии. Ана-

логично и выведение раненых из шока, традиционно определя-
емое по уровню артериального давления, частоте пульса и ды-
хания, далеко не всегда означало восстановление жизненно
важных функций до уровня компенсации. Недооценка эффек-

тивности противошоковой терапии приводила к ошибкам дру-

гого плана: рано прекращали инфузионно-трансфузионную те-

58

59

рапию, необоснованно расширяли показания к симультанным
операциям при сочетанных ранениях, рано осуществляли пере-

вод раненых из отделений интенсивной терапии в общехирур-
гические.

С этих позиций нами проанализирована частота травматиче-

ского шока у раненых с огнестрельными ранениями челюст-но-
лицевой области на этапах квалифицированной (ОМедБ, медро-
та) и специализированной (многопрофильный хирургический

госпиталь) хирургической помощи. При этом учтена частота
развития травматического шока у раненых как с изолированны-
ми, так и с сочетанными ранениями челюстно-лицевой области.
Догоспитальная медицинская помощь оказана практически

всем раненым в первые часы после ранения, и большинство из
них были эвакуированы в ближайшие лечебные учреждения в
течение 12 ч. Причем на этап квалифицированной медицинской
помощи были доставлены 437 раненых -(53,5%), а на этап спе-
циализированной помощи - 380 человек (46,5%).

На этап квалифицированной медицинской помощи с клини-

ческими признаками травматического шока различной степени
тяжести поступило 7% раненых с изолированными и сочетан-

ными ранениями челюстно-лицевой области, а на этап специа-

лизированной помощи - 10,2%. Из ОМедБ (медрота) раненые

в состоянии шока в госпитали не эвакуировались.

Среди раненных в челюстно-лицевую область травматиче-

ский шок наблюдался в 8,6% случаев, что в 6-8 раз превышало
частоту развития травматического шока на этапе квалифициро-
ванной медицинской помощи в период Великой Отечественной
войны 1941-1945 гг. - 0,5-1,0 % [9, 70, 71]. На возрастание час-
тоты травматического шока оказали влияние как новые виды

оружия с большой поражающей силой, применяемые в Афгани-
стане, так и неблагоприятные климатические факторы.

На догоспитальных этапах оказания медицинской помощи

судьбу этих раненых часто решают не столько характер и тя-
жесть повреждений тканей лица, сколько их последствия, непо-
средственно угрожающие жизни. При ранениях челюстно-лице-

вой области следует выделять два жизнеугрожающих
последствия ранения - асфиксию и наружное продолжающееся

кровотечение. Грозной особенностью таких ранений является
взаимодействие этих двух патологических процессов, когда на-
ружное кровотечение в конечном итоге вызывает асфиксию, а
асфиксия усиливает наружное кровотечение. Именно по поводу
этих жизнеугрожающих последствий ранений лица осущест-

вляют мероприятия неотложной медицинской помощи на всех
этапах медицинской эвакуации.

Асфиксия. Клиническими признаками асфиксии у ранен-

ных в челюстно-лицевую область являются:

• возбуждение раненого;
• чувство страха;
• цианоз лица, выраженная одышка;
• вынужденное положение тела;

• затруднение вдоха.

Частота асфиксии у доставленных на этапы квалифициро-

ванной и специализированной хирургической помощи ране-
ных составила 1,85%, что значительно меньше, чем значения

данного показателя в период Великой Отечественной войны

1941—1945 гг. (5%) и во время боевых действий американских

войск в Корее и Вьетнаме [53, 70, 245, 246, 255].

По данным американских хирургов, во время Второй миро-

вой войны трахеостомия для устранения асфиксии потребова-
лась только 2 % раненых, в то время, как в Корее - 10%. Они
связывают возрастание числа и тяжести асфиксий с высоким
удельным весом сочетанных челюстно-лицевых ранений и пре-
жде всего сочетаний с ранениями шеи, груди и головного мозга
(216, 218, 255).

Нам удавалось устранить асфиксию восстановлением взаи-

моотношений поврежденных тканей в ходе первичной хирурги-
ческой обработки ран челюстно-лицевой области у 2/3 ране-
ных, и лишь у 1/3 - для устранения асфиксии потребовалась

трахеостомия. В процессе оказания квалифицированной и спе-
циализированной хирургической помощи раненным в челюст-
но-лицевую область наблюдались следующие виды асфикс*ий:

дислокационная (4 пациента), аспирационная (6) и асфиксии

неустановленной этиологии (5).

Асфиксия неустановленной этиологии была обозначена

нами как персистирующая асфиксия. Она отличалась от из-
вестных видов асфиксий периодическим возникновением и
исчезновением при отсутствии видимых признаков окклюзии
верхних дыхательных путей или дислокации языка. Персис-

тирующая асфиксия наблюдалась как у раненых, находив-

шихся в бессознательном состоянии, так и у раненых с ясным
сознанием, но имевших потерю сознания в момент ранения.
Генез персистирующей асфиксии не до конца изучен и в ли-

тературе почти не освещен. В то же время еще К.Л. Хилов
(1946) по поводу "неясных" асфиксий высказывал предполо-

60

61

жение об их связи с раздражением либо повреждением шей-

ного отдела симпатического ствола или блуждающего нерва.
Более того, К.Л. Хило-вым разработан и оперативный доступ

для удаления инородных тел или абсцессов в этой области,
т.е. на уровне II и III шейных позвонков [157]. Можно также

полагать, что в генезе персисти-рующей асфиксии важная

роль принадлежит нарушению механизмов центральной регу-
ляции внешнего дыхания в результате различного вида по-
вреждений головного мозга.

Обтурационная, клапанная и стенотическая асфиксии при

оказании квалифицированной и специализированной хирурги-
ческой помощи не наблюдались. Вероятно, раненые с этими ви-

дами асфиксий либо погибали в ближайшие минуты после ра-

нения, либо доставлялись в лечебные учреждения с
восстановленной одним из способов проходимостью воздухо-
носных путей.

Особое место в диагностическом и тактическом отноше-

ниях занимает стенотическая асфиксия, которая обычно разви-
вается позднее при сдавлении трахеи гематомой, отечными ок-
ру-жающими тканями и т.п. Несмотря на значительное
количество раненых с повреждением дна полости рта и шеи

стенотических асфиксий мы не наблюдали. По-видимому, от-
сутствие их обусловлено ранними сроками оказания квалифи-
цированной и специализированной хирургической помощи ра-
ненным в челюстно-лицевую область.

Прямой взаимосвязи между условиями горно-пустынной

местности, жаркого климата и частотой возникновения ас-
фиксий не выявлено. Можно лишь предполагать, что повыше-
ние коагуляционных свойств крови в горных условиях, вероят-
но, способствовало определенным образом отсутствию

стенотических асфиксий.

Наружное продолжающееся кровотечение. Клинически-

ми признаками продолжающегося наружного кровотечения
являются не только обильное истечение крови из ран челю-
стно-лицевой области, но и обильное пропитывание кровью
наложенных на рану повязок. Последний признак следует
учитывать при определении показаний к неотложным опера-

тивным вмешательствам. В целом частота наружного про-
должающегося кровотечения у раненных в челюстно-лице-
вую область, доставленных на этапы квалифицированной и
специализированной хирургической помощи, составила 2,2%.
К сожалению, четкие сведения о частоте наружного продол-

жающегося кровотечения на этапах квалифицированной и
специализированной хирургической помощи в период Вели-
кой Отечественной войны 1941 — 1945 гг. не приводятся.

На этапах квалифицированной и специализированной хи-

рургической помощи окончательная остановка наружного кро-
вотечения осуществлялась в основном в ходе первичной хи-

рургической обработки раны путем перевязки сосудов (1,8%).
Реже, главным образом при сочетанных ранениях лица и шеи,
приходилось использовать перевязку крупных сосудов на про-

тяжении (0,4%).

Наибольшие сложности при остановке кровотечения обыч-

но возникают в ходе первичной хирургической обработки ран

околоушной области, дна полости рта и корня языка. Как пра-
вило, эти операции сопровождаются сильными кровотечения-
ми, однако ни в одном случае для их остановки не потребова-

лась перевязка сосудов на протяжении. Основными

мероприятиями, предупреждающими профузные интраопера-

ционные кровотечения при хирургической обработке ран дна
полости рта и корня языка, следует считать эндотрахеальную

анестезию и педантичное радикальное выполнение первичной

хирургической обработки раны в ранние сроки после ранения.

Непосредственное влияние условий горно-пустынной мест-

ности и жаркого климата на клинические проявления и тече-
ние огнестрельных ранений челюстно-лицевой области харак-

теризовалось преимущественно общими изменениями:

высокой частотой травматического шока, тяжелым состоянием

раненых, тяжелым течением постшокового периода, высокой
частотой развития гнойно-инфекционных осложнений. В боль-
шинстве случаев эти явления объяснялись тяжестью и харак-

тером ранения, а коррекцию жизненно важных функций осу-
ществляли по синдромологическому принципу.

В то же время клинические наблюдения над раненными в

челюстно-лицевую область в процессе оказания им специализиро-
ванной хирургической помощи отчетливо продемонстрировали

особенность, связанную, с нашей точки зрения, именно с влияни-
ем климатогеографических условий на течение травматической

болезни. Она заключалась в несоответствии морфологических
изменений в ране тяжести общего состояния раненого во все пе-
риоды травматической болезни. В остром периоде эта особен-

ность проявлялась тяжелым состоянием раненых при легких и

средней тяжести ранениях челюстно-лицевой области, а объяс-
нялась обезвоживанием, значительной потерей веса и истощени-

62

63

ем защитных сил организма. В последующие периоды травмати-
ческой болезни она проявлялась противоположным образом: ра-

неные с осложнениями и тяжелым течением раневого процесса
отмечали хорошее самочувствие, испытывали прилив энергии,
что объяснялось эйфорией и снижением критичности к своему

положению. В ряде случаев на смену эйфории приходила депрес-
сия, вплоть до стойкой астенизации.

Изложенные положения иллюстрируют два клинических

примера.

1. Рядовой П., 19 лет, поступил в госпиталь 06.07.1986 г. из ОМедБ

с диагнозом: минно-взрывное ранение, открытый перелом нижней челюс-

ти в области левого угла со смещением отломков и рване-ушибленной

раной левой подчелюстной области. Первая врачебная помощь в виде

наложения повязки на рану, противошоковых мероприятий и транспорт-

ной иммобилизации была оказана в ОМедБ через 2,5 ч после ранения. В

госпиталь поступил через 8,5 ч после ранения. При поступлении состоя-

ние средней тяжести: сознание ясное, пульс 80 ударов в минуту, артери-

альное давление 110/80 мм рт.ст. Из анамнеза установлено, что 3 мес.

назад раненый перенес минно-взрывное ранение в бронетранспортере,

но без клинически определяемых повреждений, и в оказании медицин-

ской помощи не нуждался. При объективном обследовании обнаружены

рвано-ушибленная рана мягких тканей в области левого угла нижней че-

люсти, обширный отек мягких тканей в левой подчелюстной области и

ограничение открывания рта. Рентгенологически диагноз линейного пере-

лома нижней челюсти в области 8-го зуба был подтвержден.

Через 18,5 ч после ранения под эндотрахеальным наркозом произве-

дена первичная хирургическая обработка раны, в ходе которой вскрыта

флегмона подчелюстной области (перед операцией она трактовалась как

гематома), удален 8-й зуб, отломки нижней челюсти закреплены назуб-

ными ленточными шинами B.C. Васильева, налажено приточно-отливное

дренирование раны. В послеоперационном периоде раненому вводились

антибиотики и гормоны, осуществлялся тщательный уход за полостью

рта. К 4-му дню после операции рана очистилась, температура тела нор-

мализовалась, уменьшился отек. Спустя трое суток состояние раненого

ухудшилось. Появились признаки гнойной инфекции в правой подчелюст-

ной области в виде абсцесса, который в этот же день был вскрыт и про-

ведена энергичная противовоспалительная терапия. Спустя двое суток ,

после вскрытия абсцесса у раненого развилась левосторонняя очаговая

нижнедолевая пневмония. Благодаря предпринятым мерам нагноитель-

ные процессы в подчелюстных областях и воспаление легких были лик-

видированы, наступила клиническая консолидация перелома, и

08.08.1986 г. были сняты шины. 16.08.1986 г., т.е. через 40 дней лече-

ния, в удовлетворительном состоянии раненый выписан.

Наблюдение представляет интерес как иллюстрация быст-

рой генерализации инфекционно-воспалительного процесса в

виде тяжелых клинически значимых форм раневой инфекции.
Причинами такого течения травматической болезни были ис-
тощение защитно-приспособительных резервов организма,
снижение механизмов иммунной защиты, общее истощение,
связанные непосредственно с влиянием климатогеографичес-
ких условий. Характерно, что даже наиболее сильные антибио-

тики в этой ситуации оказались неэффективными. Вероятно,
как отмечает М.И. Кузин и соавт. (1981), в настоящее время
появились не только антибиотико-резистентные, но даже анти-
биотико-зависимые штаммы гноеродных бактерий [83].

2. Служащая CAT. 44 лет поступила в госпиталь 28.05.1986 г. с диаг-

нозом: множественное осколочное ранение лица с множественными пе-

реломами нижней челюсти слева и проникающим в полость рта ранени-

ем мягких тканей левой щеки. Состояние раненой при поступлении

тяжелое, травматический шок I степени. Первая врачебная помощь ока-

зана на месте ранения и состояла в наложении повязки на рану, прове-

дении противошоковых мероприятий в ближайшем ОМедБ. В госпиталь

раненая доставлена авиатранспортом через 4 ч после ранения. Выполне-

на первичная хирургическая обработка раны. Отломки нижней челюсти

закреплены аппаратом Рудько и назубными проволочными шинами. Раны

мягких тканей послойно ушиты наглухо с подведением трубчатых дрена-

жей для приточно-отливного дренирования. Одновременно проведена ка-

тетеризация левой поверхностной височной артерии, в которую вводили

растворы реополиглюкина, гепарин, преднизолон, кефлин и пенициллин.

После проведенных лечебных мероприятий состояние раненой оценива-

лось как средней тяжести. Однако на вторые сутки после операции со-

стояние ухудшилось, появилась резкая боль в животе. На обзорной рент-

генограмме брюшной полости в правом поддиафрагмальном пространстве

определялось большое количество свободного газа. В этот же день про-

изведена срочная лапаротомия, в ходе которой обнаружены перфоратив-

ная язва желудка и разлитой перитонит. Язва желудка была ушита, прове-

дено лечение перитонита. В результате этих мероприятий состояние*

улучшилось, и через 1,5 мес. раненая была выписана из госпиталя.

Приведенное наблюдение иллюстрирует влияние климато-ге-

ографических условий на организм человека, прожившего в Аф-
ганистане один год до ранения и прошедшего в определенной ме-
ре адаптацию. Адаптационное напряжение всех систем организма,
предшествовавшее ранению, плюс тяжелое ранение челюстно-

лицевой области привели к развитию декомпенсиро-ванного
стресса, проявившегося возникновением и перфорацией язвы
желудка (в анамнезе язвенной болезни не было).

Как видим, организация хирургической помощи раненным

в челюстно-лицевую область в период ведения боевых дейст-

64

65