Ранения лица - часть 7

удовлетворяющими цифрами частоты ранений лица среди
других ранений тела следует признать данные дивизионных
медицинских пунктов, так как по мере отдаления от переднего

края в глубь страны количество раненых с этими повреждени-

ями на этапах эвакуации непрерывно снижается..." [71J.

С учетом изложенных положений автором в период пребы-

вания его в качестве нештатного главного стоматолога 40-й ар-
мии в 1985—1986 годах проведено исследование данных всех
лечебных учреждений 40-й армии по учетным книгам прием-
ных отделений и операционным журналам.

При таком подходе к статистическому анализу было установ-

лено, что удельный вес раненных в лицо в общей структуре сани-
тарных потерь составляет 4,5—5%. Это раненые с изолированны-
ми и множественными ранениями челюстно-лицевой области
плюс раненые с множественными ранениями головы и сочетан-
ными ранениями, при которых челюстно-лицевое повреждение
было ведущим.

Анализируя частоту повреждения челюстно-лицевой облас-

ти, как компонента множественного ранения головы или со-
четанного ранения, при котором челюстно-лицевое не явля-
лось ведущим, но само по себе часто было тяжелым,
установлено ее значение - 4%. Ни в отечественной, ни в зару-
бежной литературе не упоминается о данной категории ране-
ных. В то же время она представляет крупную и сложную по
характеру группу, требующую специального подхода как в ор-
ганизационном плане, так и при определении тактики хирур-
гического лечения. С учетом данного контингента больных ча-
стота повреждений челюстно-лицевой области при

изолированных, множественных и сочетанных ранениях со-

ставляет 8,5—9%.

Анализ огнестрельных изолированных ранений челюстно-

лицевой области по виду поврежденных структур показал, что
в 36,8% случаев были повреждены только мягкие ткани. У

63,2% пациентов ранение челюстно-лицевой области сопро-
вождалось огнестрельными переломами костей, в связи с чем
эта группа сложна как в лечебном, так и в прогностическом от-
ношениях. Наиболее часто ранения лица сопровождались пе-
реломами нижней челюсти - 31,3 %. Реже повреждались зубы,
альвеолярные отростки, верхняя челюсть и скуловая кость
(табл. 5).

В табл. 6 приведена характеристика изолированных огне-

стрельных ранений челюстно-лицевой области по виду ранево-

Таблица 5

Характеристика огнестрельных изолированных ранений

челюстно-лицевой области по виду поврежденных структур

Поврежденные структуры
челюстно-лицевой области
Мягкие ткани
Зубы и альвеолярные отростки
Нижняя челюсть
Верхняя челюсть
Верхняя и нижняя челюсти
Скуловая кость

Скуловая кость и мыщелковый отросток

Итого

Количество раненых

абсолютная цифра

148

126

38
30
24

402

36,8

8,2

31,3

9,5
7,5
6,0
0,7

100,0

Таблица б

Характеристика изолированных огнестрельных

ранений челюстно-лицевой области по виду раневого канала

Ранения

Сквозные
Слепые
Касательные
Слепые и касательные
Итого

Количество раненых

абсолютная цифра

182

58
82
80

402

45,2

14,4

20,4
20,0

100,0

го канала. Как видно, преобладали сквозные ранения - 45,2%.
В 20% случаев отмечено сочетание слепых и касательных
ранений. В 63,9% случаев наблюдались огнестрельные
изолированные, проникающие в полость рта ранения лица.С
учетом обсемененности полости рта высокопатогенной

микрофлорой такие ранения отличаются особой тяжестью
клинического течения, высокой частотой развития гнойно-
инфекционных осложнений и неудовлетворительных исходов

лечения (табл. 7).

Наблюдения над ранеными, у которых ранение ограничива-

лось только изолированными или множественными поврежде-

ниями мягких тканей, свидетельствуют об их благоприятном
клиническом течении и об отсутствии серьезных хирургичес-
ких проблем при их лечении. Эти результаты аналогичны при-
водимым данным Б.Д. Кабакова (1951), согласно которым ра-
неным с повреждением только мягких тканей первичная

хирургическая обработка ран выполнялась лишь в 30—40%
случаев, а возвращаемость их в строй в период Великой Отече-

Таблица 7

ственной войны составляла 99,2% от всех раненных в челюст-
но-лицевую область [71, 72].

Результаты наблюдений ранений с повреждением мягких

тканей лица иллюстрируем клиническим примером (1985 г.).

Раненый Д-ов поступил в приемное отделение Кабульского госпиталя

через 6 ч после минно-взрывного осколочного ранения лица с множест-
венными повреждениями мягких тканей. Ранение получил при размини-

ровании дороги, находясь на броне танка. При поступлении в госпиталь
- состояние средней тяжести (рис. 1).

В госпитале произведен туалет раны, мелкие осколки под кожей бы-

ли удалены. Через 2 недели произошла эпителизация всех ран. Несмотря
на удручающую внешнюю картину при поступлении в госпиталь, раненый
выписан в часть через 15 сут.

Исходя из изложенных положений, раненные в челюстно-

лицевую область с ранениями только мягких тканей (148 чело-

век) в сравнительный анализ не включены, и для дальнейшей
разработки сформированы 3 группы:

Первая - раненные в челюстно-лицевую область

(186 человек), у которых ранения сопровождались переломами
костей лица и челюстей. Отличительная черта этой группы —
особенности хирургического лечения, заключающиеся в
традиционном подходе к первичной хирургической обработке
ран лица: многоэтапность хирургического лечения, первично
отсроченный шов, обычные методы дренирования. Раненым не

проводилось регионарное медикаментозное воздействие на
процессы микроциркуляции в области раны. Результаты
лечения оценены ретроспективно путем анализа историй
болезни.

Вторая - раненные в челюстно-лицевую область с огне-

стрельными переломами костей лица и челюстей (68 человек),
хирургическое лечение которых осуществляли по разработан-

ной автором методике. Она представляет собой одномоментную
исчерпывающую первичную хирургическую обработку раны в

Таблица 8

Характеристика 1-й и 2-й группы раненых

по видам поврежденных костей

объеме восстановительной операции с регионарным воздейст-
вием на микроциркуляцию в зоне ранения.

Первая и вторая группы выделены и сформированы по

принципу идентичности раненых по характеру (табл. 8), тяже-
сти ранений и по срокам доставки их в лечебные учреждения,
в которых оказывалась специализированная хирургическая по-

мощь, для определения эффективности данной методики хи-
рургического лечения раненных в челюстно-лицевую область в
военно-полевых условиях. Эффективность ее оценивалась

сравнением ближайших и окончательных исходов лечения ра-
неных обеих групп.

Третья - раненых со множественными ранениями головы и

сочетанными ранениями (415 человек). Данные этой группы
легли в основу разработки классификации огнестрельных ра-
нений челюстно-лицевой области и методов лечения раненых с
множественными и сочетанными ранениями, соответствующая
информация получена при ретроспективном анализе историй

болезни (табл. 9).

Клиническое обследование и изучение всех поступивших в

лечебные учреждения раненых проводили по единой схеме.

Во всех случаях раненые поступали в приемно-сортировочные

отделения, где регистрировали в истории болезни место и вре-
мя ранения, срок доставки и возраст. После осмотра раненого
че-люстно-лицевым хирургом уточняли характер ранения и

устанавливали предварительный диагноз. На основании дан-
ных о локализации, характере и тяжести ранения, общем со-
стоянии раненых дежурный врач совместно с челюстно-лице-

ым хирургом проводил внутрипунктовую сортировку

раненых для решения вопроса о дальнейшем движении. При
этом в первую очередь выделяли нуждавшихся в неотложной
хирургической помощи по жизненным показаниям.

Важное значение в диагностике характера ранения имело

рентгенологическое обследование. Практически все лечеб-
ные учреждения 40-й армии были оснащены рентгеновской
аппаратурой. Поэтому все раненные в челюстно-лицевую
область из приемно-сортировочного отделения поступали в

рентгеновский кабинет, где им выполняли снимки черепа
как минимум в двух проекциях. При сочетанных ранениях, ес-
ли позволяло состояние раненого, одновременно производили
рентгенограммы других поврежденных областей тела: конеч-

ностей, груди, живота, позвоночника и т.д. В случаях сочетан-
ных ранений, когда состояние раненых было крайне тяжелым,
обследование ограничивали физикальными методами, а де-
тальную диагностику осуществляли в ходе интенсивной тера-

пии и устранения жизне-угрожающих последствий ранения.

Параллельно с обследованием раненых осматривали ответ-

ственный хирург и специалисты - нейрохирург, офтальмолог,
оториноларинголог и другие в соответствии с локализацией

сопутствующих ранений. На основании данных обследования

принималось решение о показаниях к хирургическому лече-
нию, времени оперативного вмешательства, способе анестезии,

очередности и последовательности выполнения операций при
сочетанных ранениях.

Перед каждой операцией тщательно оценивали общее состоя-

ние раненого, прежде всего по его положению, внешнему виду,

окраске кожных покровов, видимых слизистых оболочек и ногте-
вых фаланг. Раненым измеряли артериальное давление, оценива-
ли частоту и характер пульса, дыхания, определяли ориентиро-
вочную величину кровопотери по удельному весу крови,
величине гематокрита, гемоглобина и количеству эритроцитов.
После снятия повязки исследовали: проекцию раневого канала,

характер и локализацию ран входного и выходного отверстий,
форму, размеры, вид их краев, степень повреждения тканей, от-
ношение раневого канала к полости рта. При характеристике ран

измеряли их диаметр в двух направлениях в сантиметрах, напри-
мер, 2 х 4 см и т.д. Методика хирургического лечения раненных в
челюстно-лицевую область и их послеоперационного ведения из-

ложена в 3-й главе.

Информацию о раненых заносили в формализованном виде

в специальные карты (приложение). Карта содержит следую-
щие группы признаков: номер истории болезни; паспортные

данные; временные данные, характеризующие движение ране-
ного от места получения ранения до лечебного учреждения, в
котором проводилось хирургическое лечение; данные о лока-

лизации, характере и тяжести ранения; сведения о хирургичес-
ком лечении, обезболивании, особенностях течения травмати-
ческой болезни и исходах лечения. Анализ информации
осуществляли на персональном компьютере с помощью пакета
прикладных программ BMDP, предназначенного для решения

медико-биологических задач.

tlt-i

Глава 4

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА

ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ

РАНЕНИЙ ЛИЦА

История хирургической помощи раненым на войне свиде-

тельствует о двух тенденциях в решении этой проблемы.

Первая тенденция - многоэтапное лечение сводится к сис-

теме, в которой медицинская помощь расчленяется на несколь-

ко этапов. При этом расчленяются как догоспитальная меди-
цинская помощь (первая медицинская помощь, довра-чебная
медицинская помощь и первая врачебная помощь), так и гос-

питальная (квалифицированная хирургическая помощь и спе-
циааизированная хирургическая помощь). На догоспитальном
этане осуществляются общеврачебные мероприятия по устра-

нению жизнеугрожающих состояний и предупреждению ин-
фекционных осложнений. На госпитальном - эти же задачи
решаются хирургическим путем. Причем на этапе квалифици-
рованной хирургической помощи хирургическое лечение ра-

ненных в челюстно-лицевую область начинает врач-стомато-
лог, а на этапе специализированной хирургической помощи
она завершается челюстно-лицевым хирургом. Интересно, что

при этой системе и специализированная хирургическая по-
мощь осуществляется в несколько этапов: рассечение, иссече-
ние, дренирование раны, иммобилизация переломов на первом
этапе; закрытие раны - на втором и выполнение конструктив-

но-восстановительных оперативных вмешательств на последу-
ющих этапах лечения. К сожалению, при такой системе второй
и последующие этапы хирургического лечения часто отодвига-
лись на неопределенное время в результате развития в 35—45%

случаев гнойно-инфекционных осложнений, что, в свою оче-
редь, приводило к длительному лечению раненых, грубым кос-
метическим и функциональным дефектам [6, 9, 85, 91, 259].

Вторая тенденция - двухэтапное лечение сводится к систе-

ме, в которой медицинская помощь оказывается на двух эта-

пах: догоспитальном и госпитальном. На догоспитальном этапе
проводят мероприятия по устранению угрожающих жизни со-

стояний, профилактике инфекционных осложнений и подго-
товке раненых к одномоментной эвакуации. Догоспитальная
медицинская помощь в зависимости от организационно-штат-
ной структуры медицинской службы частей передовых боевых
порядков и характера боевых действий оказывается либо непо-

средственно на поле боя, либо в медицинских пунктах частей
или подразделений. Основным условием двухэтапной системы

оказания помоши является эвакуация раненых авиатранспор-
том (преимущественно вертолетами) с догоспитального этапа
на госпитальный. Госпитальную медицинскую помощь оказы-
вают в специализированных отделениях специализированных
или многопрофильных госпиталей. В то же время специализи-
рованное хирургическое лечение в большинстве случаев вы-
полняют в несколько этапов. Многоэтапность хирургического

лечения обусловлена обширностью повреждений тканей при
огнестрельных ранениях и опасностью развития инфекцион-
ных осложнений несмотря на применение современных анти-
биотиков в больших дозах и в разнообразных комбинациях.
Итоги оказания медицинской помощи раненным в челюстно-

лицевую область по двухэтапной системе способствовали су-

щественному снижению летальности - в 3—4 раза, однако час-

тота развития гнойно-инфекционных осложнений оставалась
высокой - до 45% и не отличалась от таковой в Великой Оте-
чественной войне [135, 169, 255].

В период войны в Афганистане медицинскую помощь ра-

ненным в челюстно-лицевую область оказывали преимущест
венно по двухэтапной системе: догоспитальная помощь на од-
ном из этапов медицинской эвакуации с последующей спе-
циализированной хирургической помощью в специализиро-

ванных отделениях госпиталей либо в ОМедБ, усиленных
челюстно-лицевым хирургом. Как и в опыте американских хи-
рургов во Вьетнаме, удалось существенно снизить уровень до-
госпитальной летальности, однако и в 1984 году, т.е. спустя 4

года войны в Афганистане, частота развития гнойно-инфекци-
онных осложнений оставалась высокой и превышала 40% [6,

120, 123].

Таким образом, переход на прогрессивную двухэтапную си-

стему оказания медицинской помощи раненным в челюстно-
лицевую область, которая способствовала оказанию ранней
специализированной хирургической помощи этому континген-

содержание .. 5 6 7 8 ..