Ранения лица - часть 5

анестезиология и реаниматология в своем развитии продви-
нулись далеко вперед [116].

В 50-е годы продолжалось совершенствование методов

закрепления отломков челюстей при переломах. Большой
вклад в развитие этого направления был внесен сотрудниками
кафедр челюстно-лицевой хирургии Военно-медицинской ака-

демии им.  С М . Кирова. В этот период изучены в эксперименте
и клинике возможности применения внутрикостного, накост-
ного металлополимерного остеосинтеза при переломах нижней
челюсти, в том числе и огнестрельных [102, 105]. В последую-
щем почти все специализированные клиники нашей страны

стали детально разрабатывать различные аспекты этой про-
блемы. Было предложено более 20 модификаций остеосинтеза,
опубликовано более 200 работ в журналах и различных сбор-
никах защищено более 20 кандидатских диссертаций и 3 док-

торские.

Таким образом, направление, зародившееся в стенах Воено-

медицинской академии, получило дальнейшее развитие и дру-
гих клиниках страны. В рамках этого направления большое
внимание уделялось костной пластике дефектов нижней

челюсти после огнестрельных ранений. Первая обстоятельная

монография А.А. Кьяндского "Остеопластика нижней челюстей

огнестрельных дефектах" вышла в 1949 году. Однако как в ней
так и в последующих работах костную пластику рекомен-

довалось проводить не ранее чем через 6 мес. после ранения, то

есть после образования рубцов, а иногда и замыкающих плас-

тин на концах костных отломков [91]. Широкое внедрение в
клинику антибиотиков и средств стимулирующей терапии, на-

дежных способов иммобилизации костных отломков послужи-
ло основанием для проведения исследований по применению

костной пластики в возможно ранние сроки, то есть в процессе
конлидации переломов костей, причем не только в "чистой", но
и гнойной ране [71, 72, 73].

Такие исследования в эксперименте, а затем и в клинике

проводил Б.Д. Кабаков. Были получены обнадеживающие
результаты. Они обобщены в его докторской диссертации
"Костная пластика нижней челюсти в свежей огнестрельной и
гнойной ране" (1960), а затем в монографии "Костная пластика

нижней челюсти", изданной в 1963 году [74].

Разрабатывались и другие частные аспекты лечения огне-

стрельных ранений челюстно-лицевой области и их последст-
вий. К сожалению, вопросы первичной хирургической обра-

ботки огнестрельных ран мягких тканей и костей лица прак-
тически не изучались даже в эксперименте. Однако угроза
ядерной войны, особенно возросшая к 50-60-м годам, со всей
остротой поставила проблему организации помощи и лечения
комбинированных радиационных поражений, в том числе у
раненных в лицо. Изучались особенности выполнения первич-
ной хирургической обработки ран мягких тканей и костей,
иммобилизации отломков челюстей, разрабатывались методы
стимулирующей терапии при угрозе развития лучевой болез-
ни [154].

Данные о последствиях взрыва атомной бомбы в г. Хироси-

ма (1945) свидетельствовали о том, что около 75% пораженных
имели ожоги, причем наибольший удельный вес среди них
приходился на ожоги головы и лица [115]. Поэтому, начиная с

1956—1957 гг., клиника челюстно-лицевой хирургии Военно-

медицинской академии стала углубленно изучать и эту пробле-
му. Результаты проведенных исследований были обобщены в
монографии М.В. Мухина "Лечение ожогов головы, лица, шеи
и их последствий", изданной в 1961 году [115].

Разноречивость суждений по ряду принципиальных вопро-

сов организации хирургической помощи и лечения пострадав-
ших с ранениями и травмами лица, комбинированными пора-
жениями челюстно-лицевой области, отсутствие единой точки
зрения в вопросах восстановительной челюстно-лицевой хи-
рургии явились поводом для проведения Всесоюзной научной
конференции врачей-стоматологов по вопросам челюстно-ли-
цевой травматологии в 1958 году на базе Военно-медицинской
академии им.  С М . Кирова.

В программном докладе профессора М.В. Мухина "Совре-

менные принципы организации помощи челюстно-лицевым
раненым" показано, что новые методы хирургической обработ-
ки ран и фиксации отломков челюстей, современное обезболи-
вание, наличие антибиотиков и другие достижения позволяют
оказывать хирургическую помощь раненным в челюстно-лице-
вую область на качественно новом уровне на всех этапах меди-
цинской эвакуации. При этом основным местом лечения ра-
ненных в челюстно-лицевую область М.В. Мухин считал

лечебные учреждения ГБФ, а армейским учреждениям отво-
дил второстепенную роль. В медико-санитарных батальонах
рекомендовалось проводить только операции, направленные на
спасение жизни раненых: перевязку сосудов в ране для оста-
новки кровотечения и трахеостомию для восстановления

34

35

внешнего дыхания. Первичную хирургическую обработку ран

челюстно-лицевой области предлагалось осуществлять только

в специализированных госпиталях ГБФ [3, 103, 104].

Необходимо отметить, что в 60-е годы интерес к военно-при-

кладной тематике в научно-исследовательской работе кафедры

челюстно-лицевой хирургии Военно-медицинской академии за-

метно снизился, если судить по имеющимся публикациям.

Лишь по трем вопросам проблемы ранений и травм челюстно-

лицевой области проводились интенсивные исследования: 1) па-

тогенез, клиника, диагностика, профилактика и лечение огнест-

рельного остеомиелита челюстей; 2) разработка стальной

ленточной назубной шины с опорными петлями или крючками

стандартного характера, применение которой возможно в любых

условиях при минимальных затратах времени на ее наложение;

3) изучение биохимии и физиологии питания при травмах лица

и челюстей. Все эти исследования были успешно завершены и

получили всеобщее признание у специалистов нашей страны

[105, 106, 131].

В связи с введением в 1965 году на стоматологических

факультетах обязательного курса военной стоматологии на

всех профильных кафедрах (хирургической, терапевтичес-

кой и ортопедической стоматологии) остро встал вопрос об

обеспечении преподавателей и студентов учебно-методичес-

кой литературой. В 1973 году вышел в свет "Краткий курс

военной стоматологии" под редакцией Б.Д. Кабакова,

В.И. Лукьяненко и П.З. Аржанцева. В нем подробно осве-

щены методы оказания терапевтической, хирургической и

ортопедической стоматологической помощи в войсках. Од-

нако разделы, посвященные вопросам организации хирур-

гической помощи раненным в челюстно-лицевую область,

написаны с учетом позиций, изложенных в шестом томе

"Опыта Советской медицины в Великой Отечественной

войне 1941 —1945 гг." (1951). Оттуда были заимствованы и

все статистические данные. Новым в учебнике (гл. XIII)

было указание на то, что при хирургической обработке ог-

нестрельных ран лица на этапах специализированной меди-

цинской помощи вполне допустимы первичные пластичес-

кие операции на мягких тканях, применение назубных шин,

остеосинтез и даже костная пластика при ранениях нижней

челюсти. При комбинированных радиационных поражениях

хирургическую обработку ран рекомендовалось проводить в

первые 24 ч после ранения с наложением глухих швов и

36

обильным введением антибиотиков [75, 76]. В результате

появляется серия зарубежных публикаций освещающих

опыт лечения раненных в лицо во время войны во

Вьетнаме и на Фолклендских островах. Авторами определяет-

ся высокий удельный вес ранений челюстно-лицевой об-

ласти в общей структуре ранений, достигающий

и даже 10-15% [255].

Ранения лица отличаются тяжестью, сопровождаются ин-

тенсивным наружным кровотечением и нарушением про-

димости воздухоносных путей. Такой характер ранения

то ставит судьбу раненых в прямую зависимость от

качества оказания догоспитальной помощи, характерной дли-

тельности эвакуации. В целом летальность при ранениях че-

люстно-лицевой области остается высокой и составляет

39% в общей структуре летальности на всех этапах эвакуа-

ции [78]. В то же время, по данным М.Р Vincent ле-

тальность при ранениях лица имеет тенденцию к понижению

- 19% во Вьетнаме по сравнению с 26,3% в Южной Комбодже

29,3% в период Второй мировой войны [258].

Основным способом снижения догоспитальной помощи

большинство зарубежных военных хирургов считает

эвакуацию раненых из войскового района авиатранспортом

специализированные госпитали [179, 184, 191,203,206]

качестве подготовки к эвакуации предлагается широко исполь-

зовать трахеостомию [216, 218, 245, 246, 25]

(1979) во время войны во Вьетнаме использовать трахеостомию

в качестве подготовительного мероприятия к эвакуации

случаев, что почти в 5 раз превышало частоту ее использования

в предыдущих войнах [255].

В связи с высокой эффективностью действия антибиотиков

в 60—70-е годы были расширены показания к применению

первичного шва при проведении первичной хирургической обработки

работки ран челюстно-лицевой области [180, 181,180]

217]. Данное положение базировалось на результатах примене-

ния антибиотиков в ряде локальных военных конфликтов при

лечении огнестрельных ранений лица [186, 190, 194,

219, 222].

Анализ литературы показал, что у зарубежный военных хи-

рургов имеются две точки зрения на систему оказания хирур-

гической помощи раненным в челюстно-лицевую область ме-

нее популярной является многоэтапная система принятая в

испанской армии принята четырехэтапная система.

1-й этап - поле боя и батальон;

2-й этап - медицинская рота дивизии, где раненым с тяже-

лыми ранениями лица осуществляют лишь реанимаци-
онные мероприятия;

3-й этап - эвакогоспитали, в том числе специализирован-

ные, в которых оказывается полный объем хирургиче-

ской помощи всем раненым, а лечатся только раненые
со сроком лечения до 60 суток;

4-й этап - госпитали общего типа, развернутые за предела-

ми зоны боевых действий; в них осуществляется лече-
ние раненых с длительными сроками лечения и развив-
шимися осложнениями.

Основным методом лечения раненных в лицо в госпиталях

является первичная хирургическая обработка раны. Она осу-
ществляется в два этапа: на первом этапе выполняют туалет

раны и удаление костных отломков, инородных тел, на втором

- удаляют явно нежизнеспособные ткани и накладывают пер-
вично отсроченный шов. Пластические операции на мягких

тканях и костях при их дефектах производят в поздние сроки
после ликвидации осложнений [259J.

Более современной, по мнению ряда зарубежных хирургов,

является двухэтапная система оказания медицинской помощи
раненным в лицо:

1-й этап - поле боя и батальон;

2-й этап - специализированный госпиталь, где осуществ-

ляется окончательное и исчерпывающее лечение.

Естественно, что основой такой системы является хорошо

отработанная система эвакуации раненых авиационным транс-
портом.

Двухэтапная система использовалась американской меди-

цинской службой во Вьетнаме [211, 260, 262, 263], аргентин-
ской медицинской службой во время конфликта на Фолкленд-

ских островах [215], английской медицинской службой [191], а
также медицинской службой 40-й армии [174].

Основным методом лечения раненных в челюстно-лице-

вую область при двухэтапной системе также является пер-

вичная хирургическая обработка раны. Однако отношение
хирургов к отдельным ее элементам неоднозначное. Широко
провозглашается индивидуальный подход, рекомендуется

экономное иссечение мягких тканей, профилактическое при-
менение современных антибиотиков. В то же время отчетли-
во проявляется неоднозначный подход к лечебной иммобили-

38

зации переломов челюстей: от проволочной фиксации до ин-
трамедуллярного остеосинтеза [222-225, 227, 235, 248, 251,
252, 254, 257]. Четкие рекомендации относительно закрытия
раны отсутствуют. A. Dubois с соавт. рекомендуют завершать
первичную хирургическую обработку раны первичным швом
[184], M.P.Vincent считает возможным первичное закрытие

обширных ран ротационным лоскутом [258], a J.A. Lopes по-
лагает оптимальным первично отсроченный шов [215].

Таким образом, среди специалистов утвердилось мнение,

что применение антибиотиков позволяет проводить ради-
кальную первичную хирургическую обработку ран челюстно-

лицевой области спустя 2—4 сут. после ранения с благопри-
ятным исходом [1, 13, 38, 66, 85, 147, 200, 232, 234, 247, 250,
256]. Однако последующие исследования показали, что даже
раннее применение антибиотиков не предотвращает развитие
инфекционного процесса в огнестрельной ране, а только тор-
мозит его [7, 79, 83, 182, 196, 197, 207, 238]. Более того, опыт
отечественных и зарубежных хирургов, участвовавших в ло-
кальных конфликтах 60—70-х годов, свидетельствует, что ча-
стота развития гнойно-инфекционных осложнений сущест-
венно не снизилась по сравнению с периодом Великой
Отечественной войны даже при интенсивном применении
антибиотиков [67, 68, 82, 108, 139, 199, 208]. Это объясня-

лось рядом причин, но прежде всего появлением микрофло-
ры, устойчивой к самым современным антибиотикам [144,

145,156, 161, 165, 166, 209]. Так, по данным R.G. Tripplet, не-

смотря на применение современных методов хирургического
лечения и сильнодействующих антибиотиков, частота гной-
но-инфекционных осложнений после хирургической обра-

ботки огнестрельных ран лица достигает 42% [255].

Последние два десятилетия характеризовались интенсив-

ным поиском альтернативных методов и способов лечения ог-
нестрельной раны:

• активное дренирование раны;
• медикаментозное очищение;

• применение различных сорбентов;
• использование целого ряда физических методов воздей-

ствия на рану;

• введение лекарственных препаратов внутривенно,

внутриартериально и др. [2, 15, 40, 41, 69, 140, 141,

172, 242]. Появилось большое количество эксперимен-

тальных работ по вопросам заживления огнестрель-

39

ных ран [81, 99, 100, 107, 117, 183, 198, 202, 204, 221,
226, 228]. Макро- и микрометоды исследования ране-
вого процесса, успехи биохимии, иммунологии, ис-

пользование рентгеновской техники, использование

оптической и электронной микроскопии способство-

вали глубокому изучению этой проблемы [17, 142,

143, 146, 160, 239, 240]. В эксперименте подробно ис-

следована морфо-функциональная характеристика ра-
невого канала, изучены зоны первичного и вторичного
некроза [14,47, 144,244].

В это же время стали широко применяться новые образцы

современного стрелкового оружия, характеризующиеся скоро-
стрельностью, малым калибром ранящих снарядов, высокой
начальной скоростью, большой кинетической энергией, сме-
щенным центром тяжести пули и т.д. Экспериментальные ис-

следования баллистических свойств новых ранящих снарядов

и их воздействия на организм показали, что при применении

современных видов огнестрельного оружия раневой процесс
протекает тяжело и нетипично, зона вторичного некроза значи-
тельно больше и т.д. [37, 39, 214, 249]. Раны, нанесенные таким
оружием, заживают значительно хуже, в связи с чем должна
меняться и хирургическая тактика [106, 121, 167, 205, 210,

253]. В результате клинических исследований установлено, что
современная боевая хирургическая травма характеризуется
возрастанием удельного веса тяжелых ранений, множествен-

ным и сочетанным характером повреждений органов и систем.
Она сопровождается обширным повреждением тканей на зна-
чительном протяжении от раневого канала, выраженной общей

реакцией организма с нарушением функции внешнего дыха-
ния, сердечно-сосудистой деятельности, иммунологического

статуса и метаболизма [162, 163, 170, 173, 183, 261].

В то же время диалектика вопроса такова, что проблему

огнестрельной раны вообще исследуют, как правило, военно-
полевые хирурги и экспериментаторы. Ими формулируются
основные положения, даются рекомендации и установки по
проблеме, а "узкие" специалисты чаще всего переносят эти

установки и рекомендации в свою специальность. Такое по-
ложение в полной мере относится и к челюстно-лицевой хи-
рургии, хотя область лица имеет анатомо-функциональные
особенности, существенным образом отличающие ее от дру-
гих областей тела. С этих позиций необоснованное примене-

40

ние глобальных положений военно-полевой хирургии к ра-

ненным в лицо может иметь и отрицательные последствия.

Обобщение опыта оказания помощи таким раненым в Аф-

ганистане с 1980 по 1984 годы показало, что частота гнойно-
воспалительных осложнений составила: 36% - нагноение мяг-
ких тканей и 41% - нагноение кости. Цифры практически не

отличаются от результатов лечения раненных в лицо в период

Великой Отечественной войны. При этом в Афганистане были
хорошие условия для оказания помощи: налаженная сеть ле-

чебных учреждений 40-й армии, своевременная эвакуация ра-
неных и оказание хирургической помощи в первые 12—24 ч [6,
9, И, 18, 123].

Первоначально плохие исходы лечения раненных в челюст-

но-лицевую область объяснялись, с одной стороны, новыми бал-

листическими свойствами современного оружия, применение ко-
торого увеличивало зону вторичного некроза, масштабы

разрушения тканей и т.д., а с другой - необоснованно высокой
хирургической активностью: наложение первичных швов с вве-

дением больших доз антибиотиков, применение костного шва

при иммобилизации челюстей и пр. [6, 11, 18, 123].

На основании проведенного анализа состояния проблемы

для улучшения работы челюстно-лицевых хирургов 40-й ар-

мии были сделаны следующие выводы и рекомендации.

• При ранениях лица высокоскоростными пулями 5,56—

5,45 мм следует учитывать особенности течения ранево-
го процесса, заключающиеся в более обширном объеме
первичного разрушения тканей вдоль зоны раневого ка-
нала и более обширной зоне вторичного некроза, грани-
цы которой четко определяются клинически только
спустя несколько дней.

• Показания к наложению первичного глухого шва долж-

ны быть максимально сужены, особенно при ранениях с
повреждением нижней челюсти, проникающих в по-

лость рта.

• Наилучшие результаты и исходы ранений наблюдаются

при применении отсроченного шва.

• Первичный глухой шов может быть наложен при изо-

лированных ранениях мягких тканей только при пол-
ноценной антибактериальной терапии с обязательным

микробиологическим исследованием раневой микро-
флоры и одновременным использованием современ-
ных методов активного дренирования и орошения ран

41