Ранения лица - часть 3

современными пулями значительно отличаются от поврежде-
ний разнообразными осколочными снарядами.

Современные малокалиберные оболочечные пули состоят

из сердечника (сплав свинца и сурьмы) и стальной оболочки,
покрытой тонким слоем меди. Начальная скорость полета та-
ких пуль 990 м/с. Их называют неустойчивыми, или нутирую-

щимися, пулями. Этот феномен объясняется особенностями
баллистики пули. При выстреле пуля из канала ствола вылета-
ет по нарезам, сообщающим ей вращательное движение (до
3000 оборотов в секунду), в ходе которого кончик пули под-
вергается прецессионным колебаниям. Расстояние между дву-

мя конечными колебаниями кончика пули называется «углом
прецессии». Нарезы в канале ствола сделаны более пологими с
целью увеличения угла прецессии и обеспечения полета пули в
воздухе на пределе устойчивости. Попадая в более плотную
среду — биологический объект, пуля поворачивается и значи-

тельную часть расстояния через ткани и органы проходит бо-
ком, отдавая большую часть своей энергии тканям и разрушая
их на своем пути.

Раневая баллистика

Тяжесть ранений современными высокоскоростными пуля-

ми, несмотря на уменьшение их калибра, объясняется высокой
начальной скоростью и неустойчивым движением в тканях.
Широкий диапазон баллистических характеристик современ-
ных пуль (скорость, масса, калибр, форма, «поведение» в тка-

нях) при различии свойств повреждаемых тканей (плотность,

эластичность, консистенция) создает большое разнообразие
структурных особенностей огнестрельных ран. Однако общим
для них является феномен временной пульсирующей полости,
возникающей в момент ранения.

С образованием временной пульсирующей полости многие

исследователи связывают основные отличительные особеннос-
ти огнестрельной раны, ее особую тяжесть и возможность по-
вреждения органов и тканей далеко за пределами раневого ка-
нала. Большая часть энергии пули затрачивается на
разрушение тканей, а временная пульсирующая полость возни-
кает в основном за счет энергии пули, направленной в стороны

от раневого канала. Зримое восприятие этого явления с наи-
большей полнотой достигается с помощью высокоскоростной
киносъемки.

Размеры временной полости значительно превосходят ка-

либр ранящего снаряда, а длительность ее существования в 500
раз превышает время прохождения снаряда через объект ране-
ния. Обширность повреждения тканей в окружности раневого
канала находится в прямой зависимости от размеров времен-
ной полости и длительности ее существования. В свою оче-
редь, параметры временной пульсирующей полости зависят от
баллистических характеристик ранящего снаряда (скорости

полета, кинетической энергии до ранения, величины энергии,
поглощенной тканями при прохождении ранящего снаряда,
распределения энергии в тканях по ходу движения снаряда и в
стороны от раневого канала). Пуля, которая при соприкоснове-
нии с бедренной костью обладает кинетической энергией, рав-
ной 370 кгм, после разрушения кости имеет только 235 кгм, то
есть на разрушение кости затрачивается 135 кгм. Чем бадьше
кинетическая энергия пули, тем выраженней пульсация вре-
менной полости и продолжительнее ее существование. Именно
этими факторами объясняется обширное повреждение тканей
по ходу раневого канала и образование внутритканевых гема-
том, повреждение сосудов, нервов и даже костей в стороне от
раневого канала.

Размеры временной полости, а следовательно, и масштабы

повреждения тканей зависят как от баллистических свойств
ранящего снаряда, так и от анатомо-физиологических особен-
ностей тканей и органов, через которые проходит пуля или
осколок.

Так, например, головной мозг, заключенный в плотную ко-

стную черепную коробку, имеет мягкую консистенцию. При
прохождении ранящего снаряда, в процессе образования вре-
менной пульсирующей полости, ткань мозга смещается от ра-
невого канала в стороны и встречает препятствие в виде костей
свода и основания черепа. При этом кровоизлияния в ткань
мозга и его желудочки обнаруживаются на значительном уда-
лении от раневого канала. Таким образом, тяжесть ранения че-
репа и головного мозга зависит не только от непосредственно-
го повреждения ранящим снарядом мозговой ткани, но и от
общей деформации мозга в процессе образования временной
пульсирующей полости.

При прохождении ранящего снаряда через легкое возникает

относительно небольших размеров временная полость, а отсю-
да и небольшие по сравнению с другими органами и тканями

повреждения. Это связано с воздушностью легочной ткани и
содержанием в ней большого количества эластических волокон.

При прохождении ранящих снарядов через полые органы

живота, заполненные жидким содержимым или газом, в ре-
зультате пульсации временной полости могут возникать об-
ширные разрывы органов. При этом зона некроза в области
разрывов обычно бывает незначительной. При повреждении
паренхиматозных органов живота энергия ранящего снаряда
передается непосредственно на ткань органа. Здесь на пути
возникновения временной пульсирующей полости нет проме-

жуточного звена в виде жидкости или газа, поэтому и наблю-
дается массивное разрушение органов с расхождением трещин
в разных направлениях.

При огнестрельных ранениях принято различать три зоны

повреждения тканей. Первая зона представляет собой собст-
венно раневой канал как результат непосредственного разру-
шения тканей ранящим снарядом. Он заполнен обрывками
поврежденных тканей, сгустками крови, раневым детритом.
Вторая - зона контузии, или зона первичного травматическо-
го некроза тканей. Это ткани, одномоментно некротизирован-
ные или утратившие жизнеспособность вследствие прямого
воздействия ударно-волнового механизма временной пульси-
рующей полости. Третья — зона коммоции, иногда обозначае-

мая как зона «молекулярного сотрясения», также связанная с
механизмом временной пульсирующей полости-может быть
выделена только условно. Эта зона не имеет четких границ и
различается лишь потому, что в ней к исходу третьих - чет-
вертых суток могут образовываться участки вторичного не-
кроза. Вторичный некроз никогда не развивается в виде

сплошного массива, а носит очаговый, мозаичный характер в
связи с неоднородностью тканей, различной их плотностью и
резистентностыо. При этом очаги вторичного некроза могут
располагаться на различном, нередко значительном удалении
от раневого канала.

Общие сведения о патогенезе

раневого процесса

В общих чертах патогенез морфо-функциональных измене-

ний в окружности раневого канала может быть представлен
следующим образом: динамическое воздействие ранящего сна-

ряда на ткани в окружности раневого канала приводит к изме-
нению в них физико-химических процессов, резкому наруше-
нию тканевого дыхания, к выраженной реакции в звеньях мик-
роциркуляторного русла, выражающейся в сужении артериол,
прекапилляров и расширении лимфатических капилляров, по-
сткапилляров и венул. При этом увеличивается число артерио-
ловенулярных анастомозов с множественными разрывами ин-
тимы сосудов, что приводит к раннему развитию порозности
сосудистых стенок и выходу через них форменных элементов

крови. Нарушается кислотно-щелочное равновесие организма.
Развиваются метаболический ацидоз и отек тканей. Вышеназ-
ванные изменения связаны преимущественно с нарушением ад-
ренергического и холинергического компонентов вегетативной
иннервации сосудов.

Микроциркуляторные и внутриклеточные ультраструктур-

ные изменения в окружности раневого канала могут способст-
вовать развитию вторичного некроза. Это следует учитывать в
процессе хирургической обработки огнестрельных ран и реше-
ния вопроса о наложении первичного или отсроченных швов.

Раневой канал при сквозных ранениях имеет входное и

выходное отверстия. Размеры этих отверстий зависят от
баллистических свойств ранящего снаряда. При ранениях
высокоскоростными малокалиберными пулями объем по-
врежденных тканей увеличивается к выходному отверстию,
при ранениях стреловидными элементами и игольчатыми

пулями наблюдается равномерное повреждение тканей от
входного к выходному отверстию, а при ранениях, напри-
мер, стальными шариковыми осколками, ребристыми куби-
ками, каучуковыми и пластмассовыми шариками, осколками
от корпусов снарядов наибольшие повреждения наблюдают-
ся в области входного отверстия. Это связано с тем, что они
имеют круглую, квадратную или неправильную форму, что
способствует более быстрой потере их скорости в воздухе, а
тем более при попадании в ткани, и поэтому основной запас
их энергии реализуется в повреждении тканей в области
входного отверстия, а к выходному отверстию объем по-
вреждения уменьшается.

Направление и длина раневого канала могут быть самыми

различными и легко определяются при сквозных ранениях пу-
тем сопоставления входного и выходного отверстий. При этом
удается составить представление о тех тканях и органах, кото-

рые могут быть повреждены при данном ранении. При слепых

ранениях путем простого осмотра раненого установить длину и
направление раневого канала затруднительно.

Раневой канал даже при сквозных ранениях пулей калибра

7,62 мм никогда не представляет собой прямолинейную труб-
ку. Это объясняется тем, что пуля при соприкосновении с

плотными тканями (например, с костью, сухожилиями и др.)
может изменить направление, и раневой канал приобретает

форму дуги, угла и т. д. Эти искривления называются первич-
ными девиациями раневого канала. Кроме того, поврежденные
при прямом ударе кожа, мышцы, фасции и другие ткани имеют
различную сократимость, и даже однородная ткань, например
поврежденные мышечные волокна, расходится на разном про-

тяжении. В результате этого внутренняя форма раневого кана-

ла представляется извилистой, зубчатой. Такие искривления

называются вторичными девиациями раневого канала.

Следует также учитывать особенности раневого канала при

ранениях, сопровождающихся многооскольчатыми переломами
костей. При этом костные отломки различной величины, полу-

чая часть энергии от ранящего снаряда, с довольно большой
скоростью (до 70 м/с) разлетаются как по направлению, так и
в стороны от раневого канала, вызывая дополнительные по-
вреждения тканей.

При огнестрельных ранениях в раневом канале нередко об-

наруживаются обрывки обуви и одежды, а также земля и дру-
гие инородные тела, занесенные ранящим снарядом.

Дальнейший ход раневого процесса и заживление раны

связаны с жизнедеятельностью микроорганизмов, которые
всегда присутствуют в содержимом раневого канала в виде

так называемого первичного микробного загрязнения. Мик-
робы попадают в рану в момент ранения, но могут попадать в
нее и в любой другой момент, когда для этого создаются ус-
ловия. Нужно иметь в виду, что неизбежное при каждом ра-
нении загрязнение ран микробами еще не означает обязатель-
ного развития раневой инфекции, раны могут заживать и без

осложнений, несмотря на наличие микробов. Однако следует
помнить, что в огнестрельной ране создаются условия, спо-
собствующие развитию раневой инфекции. Так, в ране могут

образовываться замкнутые полости, куда не проникает воз-
дух, что способствует развитию анаэробов. В стенках ранево-
го канала находятся мертвые ткани, которые могут служить
хорошей питательной средой для развития микробов, тем бо-

лее, что раневой канал окружен тканями с измененной реак-

тивностью и пониженной сопротивляемостью к раневой ин-
фекции. Способствуют развитию раневой инфекции массив-
ная кровопотеря, белковый и электролитный дисбаланс, ави-
таминоз, иммунодефицит.

Узловым патогенетическим механизмом огнестрельного ра-

невого процесса является образование вторичного некроза,
распространенность которого находится в прямой зависимости
от кинетической энергии, величины и формы ранящего снаря-

да. Наибольшее признание получили два главных механизма
образования вторичного некроза тканей: 1 — ишемия вследст-

вие окклюзии магистральных сосудов или регионарной блока-

ды микроциркуляции; 2 — протеолиз в очаге инфекционно-
воспалительной альтерации.

При огнестрельных повреждениях проявляется особый

пусковой механизм раневого процесса, который включается в
ответ на ударно-волновое повреждающее воздействие, связан-
ное с очень недолгим, исчисляемым сотыми долями секунды,
существованием временной пульсирующей полости. Сущ-
ность воздействия состоит в нарушении многочисленных
межклеточных и внутриклеточных морфофункциональных
ассоциативных связей, что приводит к угрозе гибели тканей.
Степень этой угрозы зависит от плотности живой ткани, от

уровня дифференциации тканевых и клеточных структур и от
вовлечения их в ударно-волновой механизм временной пуль-
сирующей полости. В дальнейшем процесс приобретает уни-
версальный аутокаталитический характер, в котором, как и
при первых двух формах тканевого некроза — ишемическом и

• протеолитическом, на первый план выдвигаются интенсифи-

кация перекисного окисления липидов, ферментативный гид-
ролиз белков и внутриклеточный анаэробный гликолиз. Зна-
чимость вторичного некроза в развитии инфекционных
осложнений и особенности пусковых механизмов его разви-

тия, наряду с обязательной микробной загрязненностью, при-

дают огнестрельной ране своеобразие, отличающее ее от дру-

гих видов открытых повреждений.

Общие принципы лечения

огнестрельных ран

Лечение огнестрельных ран представляет собой сложную

задачу и слагается из ряда последовательных приемов, которые
нужно применять с учетом всех особенностей каждого ране-

ния, в том числе его локализации, вида и характера. Так, лече-

ние раненых с проникающими ранениями живота проводится

иначе, нежели раненых с проникающими ранениями груди; ра-

ненным в конечности с огнестрельными переломами костей

требуются лечебные методы, которые не применяются при ра-

нениях только мягких тканей, и т. д. Однако ряд мер является

обязательным при любых ранениях.

Каждая рана должна быть закрыта повязкой, для чего ис-

пользуется имеющийся у раненого индивидуальный перевя-

зочный пакет. Санитар или санитарный инструктор для на-

ложения повязки в случае необходимости могут

использовать перевязочный материал из медицинской вой-

сковой сумки.

Первая повязка, которая накладывается на рану, называет-

ся защитной, так как ее главное назначение - защитить рану от

повторного загрязнения и воздействия других неблагоприят-

ных факторов (низкая или высокая внешняя температура, до-

полнительная травматизация и др.). Однако наряду с защитой

раны первичная повязка выполняет и другую очень важную

функцию. Она активно адсорбирует раневой секрет вместе с

элементами загрязнения (в том числе радиоактивными и ток-

сическими веществами) и этим способствует нормализации те-

чения раневого процесса, препятствуя его аутокаталитическо-

му развитию. Отсюда соответствующие требования к

гигроскопичности собственного слоя первичной повязки.

Необходимым элементом лечения ран является остановка

кровотечения, которая может осуществляться различными

способами в зависимости от условий и возможностей этапа.

Важным фактором является также создание для повреж-

денного сегмента максимально возможного покоя, особенно

при огнестрельных переломах костей конечностей, так как

движениями отломков костей могут дополнительно по-

вреждаться ткани в глубине раны. Покой поврежденного

сегмента достигается применением средств транспортной

иммобилизации.

При ранениях других областей тела, например таза, позво-

ночника, когда нельзя использовать шины для транспортной

иммобилизации, раненого укладывают на носилки или жест-

кий щит.

В условиях этапного лечения раненых основным методом

профилактики раневой инфекции является первичная хирурги-
ческая обработка раны. Но в боевой обстановке каждого ранено-

го невозможно доставить на тот этап, где ему может быть произ-

ведена хирургическая обработка раны в ранние сроки. Поэтому

для профилактики раневой инфекции уже при оказании первой

медицинской помощи раненый должен принять таблетку с ан-

тибиотиком широкого спектра действия из индивидуальной ап-

течки, а начиная с МПП, целесообразно производить внутримы-

шечное его введение или инфильтрацию тканей вокруг раневого

канала раствором антибиотиков. Установлено, что чем выше

концентрация антибиотиков в окружности раневого канала, тем

более выражено их антибактериальное действие. Применяя про-

филактическое введение антибиотиков в полевых условиях, на-

до всегда считаться с тем, что следующая инъекция может быть

сделана спустя много часов, поэтому используются препараты

пролонгированного действия, например бициллин, сохраняю-

щийся в тканях в необходимой концентрации в течение не-

скольких суток.

Таким образом, первичная повязка, остановка наружного

кровотечения, иммобилизация, введение антибиотиков явля-

ются приемами, направленными на предупреждение развития

раневой инфекции. Нередко перечисленными методами и с

участием защитных приспособлений организма удается до-

стичь заживления раны без осложнений. Обычно это удается

при лечении ран, нанесенных мелкими осколками, стреловид-

ными элементами, игольчатыми пулями, стальными шарико-

выми осколками, когда повреждения тканей незначительны и

хирургическая обработка ран не показана. В тех же случаях,

когда в ране имеется большое количество мертвых тканей, что

чаще наблюдается при ранениях современными высокоскоро-

стными малокалиберными пулями, при минно-взрывных ране-

ниях, а также ранениях крупными осколками артиллерийских

снарядов, перечисленных мероприятий бывает недостаточно,

чтобы предотвратить развитие раневой инфекции. В таких слу-

чаях необходима возможно ранняя первичная хирургическая

обработка раны, при которой удаляются разрушенные и некро-

тизированные ткани - субстрат будущего нагноения.

Более подробно эти вопросы будут рассмотрены в следую-

щей главе, посвященной хирургической обработке огнестрель-

ной раны.

содержание .. 1 2 3 4 ..