Ранения лица - часть 1

2003

ПРЕДИСЛОВИЕ

В последние десятилетия наши Отечество и армия оказа-

лись участниками разнообразных локальных войн и военных
конфликтов. В этой связи медицинскую службу Вооруженных
Сил Российской Федерации можно считать обладающей уни-
кальным опытом лечения раненых как в районах ведения бое-

вых действий, так и на уровне высокоспециализированных уч-

реждений Москвы, Санкт-Петербурга и других центров.
Практический опыт лечения раненых и результаты его научно-
го осмысления позволили обозначить следующие ключевые

проблемы:

1. Необходимость как можно более раннего хирургического

восстановительного лечения с привлечением хирургов разных

специальностей в зависимости от локализации и других осо-
бенностей ранений.

2. Возможность качественного улучшения исходов хирурги-

ческого лечения интенсивной терапией сразу после ранения.

3. Блокада системной патологической реакции на травму,

которая ведет к осложнениям и замедляет реабилитацию вне

зависимости от характера боевой травмы.

4. Создание хирургическим лечением, анестезиологическим

пособием и интенсивной терапией предпосылок эффективной

реабилитации начиная с острого периода раневой болезни.

Ранения лица в настоящее время служат показанием к при-

менению системы раннего восстановительного хирургического

лечения, анестезиологического пособия, интенсивной терапии, а
также реабилитационных мероприятий. Профессор А.В. Лукья-
ненко - один из тех немногих отечественных специалистов в об-

ласти военной челюстно-лицевой хирургии, которому удалось
участвовать в разработке такой системы и применять ее в райо-
нах боевых действий, на кафедрах Военно-медицинской акаде-
мии, а также в центральных госпиталях Министерств обороны и

внутренних дел Российской Федерации. Настоящая моногра-

фия содержит изложение во многом уникального опыта автора,
отчасти являясь кратким руководством для хирургов, которым

еще предстоит лечить раненых с боевыми повреждениями лица.
Все это позволяет приветствовать выход книги в свет в одном из

авторитетных центральных издательств.

ВВЕДЕНИЕ

Совершенствование всех видов стрелкового оружия, а так-

же широкомасштабное использование минно-взрывных уст-
ройств в локальных конфликтах и войнах последних десятиле-

тий привели к существенному утяжелению огнестрельных
ранений и изменению структуры санитарных потерь в сторону
возрастания удельного веса множественных и сочетанных ра-
нений [60, 119, 120, 174]. Обобщенный опыт медицинской
службы 40-й армии свидетельствует о возрастании удельного

веса сочетанных ранений в 1,5—2 раза по сравнению с опытом
советской медицины в Великой Отечественной войне. При

этом частота сочетанных ранений челюстно-лицевой области
составила 4,5—5%, а удельный вес всех ранений лица достиг
9% [4, 6, 9, 78, 123].

Следует отметить два аспекта данной проблемы.

1. Несмотря на большие достижения медицины мирного

времени в области челюстно-лицевой хирургии, хирургии по-
вреждений, анестезиологии и реаниматологии, частота огнест-
рельного остеомиелита при ранениях лица в начальный период
войны в Афганистане (1980-1984 годы) достигала 25-30% и не-
значительно отличалась от частоты остеомиелита в период Ве-

ликой Отечественной войны [6, 9, 11, 18, 123, 169]. Анализ от-
четов медицинской службы 40-й армии показал, что

неудовлетворительные результаты лечения раненных в лицо
нельзя объяснить только совершенствованием баллистических

свойств ранящих снарядов. Не меньшее значение имеет и тра-
диционный подход к специализированному лечению таких
больных, аналогичный подходу к ранениям других локализа-
ций и провозглашающий отказ от первичного шва, многоэтап-
ность лечения, отсроченные хирургические восстановительные
вмешательства. С учетом развития хирургической науки и во-
енно-полевой хирургии, в частности, можно определенно ут-
верждать, что для 40-х годов это был оптимальный способ ока-
зания хирургической помощи раненным в челюстно-лицевую
область. Однако с этих же позиций уместно ставить вопрос о
пересмотре лечебной тактики в отношении исследуемого кон-
тингента раненых с учетом анатомо-функциональных особен-
ностей челюстно-лицевой области и достижений современной
медицинской науки и техники.

2. Оказание хирургической помощи и лечение раненых с

сочетанными ранениями челюстно-лицевой области. Проблема

лечения сочетанных ранений окончательно не решена [5, 10,

11, 12, 14, 25, 47, 49, 52, 60, 220], а исследования, посвященные

сочетанным ранениям лица, отсутствуют. Эти обстоятельства
привели к тому, что оперативные вмешательства на челюстно-

лицевой области отодвигаются на второй, третий план, а порой
они выполняются уже в условиях развившихся осложнений. В
то же время отсрочка оперативных вмешательств на костях ли-
ца и челюстях ведет не только к развитию местных гнойно-ин-

фекционных осложнений, но часто является причиной одон-
тогенного сепсиса [5, 97, 98, 138, 149].

Нами предпринята попытка выяснить особенности первич-

ной хирургической обработки огнестрельных ранений челюст-
но-лицевой области, позволяющие превратить данную обра-

ботку в первично-восстановительную операцию, то есть, мы
затронули проблему, которой занимались почти все специали-
сты хирургического профиля, но часто многие из них были не

в состоянии дать однозначного ответа на вопросы, возникаю-
щие перед лечащим врачом — когда зашивать огнестрельную

рану и как выхаживать такого пострадавшего. Во многих учеб-
никах, руководствах и журнальных статьях мы находим инте-
ресные рекомендации по этим вопросам, основанные на ре-

зультатах своего (автора) опыта. Этим нельзя, конечно,
пренебрегать ни при каких обстоятельствах. Но вместе с тем,
нельзя пренебрегать и соображениями, которые в свое время

были сформулированы Иоганом Вольфгангом Гёте (1749-

1832): "Опыт сначала приносит пользу науке, затем вредит ей,

так как обнаруживает и закон и исключение. Среднее между
ними отнюдь не дает истинного". Нечто похожее случилось с

диагностикой и лечением огнестрельных ранений лица.

Как правило, интерес к данной проблеме возникает во вре-

мя вооруженных конфликтов. Так было и в период Великой
Отечественной войны, и при ведении боевых действий в Афга-

нистане, и во время других локальных вооруженных конфлик-
тах. Все исследователи, занимающиеся данной проблемой, ба-
зировались на достижениях медицины того периода. Во время
Великой Отечественной войны считали, что зашивать раны
нельзя и использовали первичный отсроченный шов. Б.Д. Ка-

баков рекомендовал не только расширить показания к наложе-
нию первичного шва, но и производить пластику местными

тканями путем перемещения треугольных лоскутов или пере-
мещение лоскутов на ножке, взятых по соседству, и даже кост-
ную пластику, заканчивая хирургическую обработку раны ме-

стным введением антибиотиков путем обкалывания мягких
тканей в ее окружности. Это положение было скорее гипоте-
зой, пожеланием для дальнейших исследователей. Были про-
тивники и союзники данной тактики. Фундаментальная работа
профессора В.И. Лукьяненко, посвященная огнестрельному ос-
теомиелиту (1968) давала четкое представление о тактике в от-
ношении костной раны, о способах иммобилизации, призывая
к щадящей тактике при манипуляциях на костной структуре.

Основополагающие идеи, заложенные в основу первично-

хирургической обработки огнестрельных ран лица этими кори-
феями отечественной науки, должны были получить под-
тверждение как в дальнейших научных исследованиях, так и в
практической деятельности врачей. Но случилось непредви-

денное. К этому времени появились новые виды вооружений —
высокоскоростные пули со смещенным центром. В экспери-
менте получалась удручающая картина. Зона вторичного не-
кроза обширна. О первичной пластике не может быть и речи.
Но это эксперимент, а не жизнь.

А что же показала жизнь, практика? Шел третий год вой-

ны в Афганистане. Налажена сеть лечебных учреждений, вы-
сококвалифицированные медицинские специалисты работают
непосредственно в Афганистане. Эвакуация вертолетами, са-

молетами, доставка в госпиталь в 1-е сутки. Первичная хи-
рургическая обработка осуществляется в первые сутки. Ана-
лизируя деятельность стоматологической службы 40-й армии,
приходят к следующим выводам: неудачи при наложении
первичного шва при ранениях лица объясняются в основном
применением современных видов вооружения, и в дальнейшем в методических рекомендациях по лечению ран лица

указано отказаться от первичного шва, особенно при ранени-
ях с повреждением костной структуры (Александров Н.М.,
Балин В.Н., 1983).

Это повлекло за собой практически бездействие в тактике

первичной хирургической обработки ран лица. Такой подход
не отвечает реалиям жизни. Нельзя подходить к решению дан-
ной проблемы схематично по "инструкции". Иногда теоретиче-

ские разработки, полученные в эксперименте, даже тормозят
действия клиницистов. Прав профессор И.А. Ерюхин, который
указывает на тот факт, что огнестрельная рана — это уникаль-
ная травма, не терпящая трафаретных решений. Теоретические
разработки о зональности огнестрельной раны привели к тому,
что появилась тенденция к расчленению хирургического вме-

шательства до формирования вторичного некроза. Это вредная
тенденция. Для клинициста основными критериями истины

являются: 1) раневой канал — это зона, 2) первичный некроз —
это тоже зона. Все же остальное носит очаговый характер, и

хирурги должен бороться за жизнеспособнось тканей в очагах,
проявляя радикальность в хирургической обработке раны. Со-

здавая условия для ее биологического очищения. А учитывая
анатомо-функциональные особенности челюстно-лицевой об-

ласти, жизнеспособность тканей в этой области, а также важ-
ность восстановления покровов лица, активность в хирургиче-
ской тактике при ранениях лица приобретает огромное

значение.

Таким образом, сроки выполнения оперативных вмеша-

тельств на челюстно-лицевой области, объем, способы и после-

довательность по отношению к операциям, проводимым на
других областях тела, являются актуальными вопросами про-
блемы, которые требуют незамедлительного решения для
улучшения исходов лечения раненых с сочетанными ранения-

ми лица.

В данной книге описываются методика одномоментной ис-

черпывающей первичной хирургической обработки огнест-
рельных ран челюстно-лицевой области, показания к ее выпол-
нению при изолированных, множественных и сочетанных

ранениях и обоснование ее использования в системе специали-
зированного хирургического лечения раненных в лицо.

Предложены способы выделения групп раненых, нуждаю-

щихся в выполнении одномоментной исчерпывающей пер-
вичной хирургической обработки раны, методика выполне-

ния этой операции в военно-полевых условиях и
послеоперационного лечения раненых, способ определения

очередности и последовательности выполнения оперативных
вмешательств на различных областях тела при сочетанных

ранениях лица.

Методика выполнения одномоментной исчерпывающей

первичной хирургической обработки огнестрельных ран че-

люстно-лицевой области, выполняемой в объеме первично-
восстановительной операции, включает: экономное иссече-
ние тканей, жесткую внешнюю фиксацию переломов,
приточно-отливное дренирование раны, превентивное дрени-

рование смежных клетчаточных пространств по Н.Н. Канши-
ну, катетеризацию поверхностной височной артерии на сто-

роне ранения для инфузии реологически активных и анти-
бактериальных препаратов.

Систематизация 817 случаев современных видов огнест-

рельных ранений челюстно-лицевой области легла в основу
новой классификации огнестрельных ранений лица, построен-
ной по нозологическому принципу и являющейся своеобраз-
ным алгоритмом правильного формулирования диагноза. Ори-
гинальными в классификации являются выделение и
определение четырех основных видов ранений: изолированных

ранений лица, множественных ранений лица, множественных
ранений головы с челюстно-лицевым компонентом и сочетан-
ных ранений лица.

В данной работе проанализированы вопросы хирургическо-

го лечения сочетанных ранений лица. Выделены четыре типа
оперативных вмешательств на челюстно-лицевой области при
сочетанных ранениях: неотложные, срочные, отсроченные и
плановые; сформулированы их определения, показания к вы-
полнению, сроки и последовательность проведения. Показано
значение ранних сроков (1-2-е сутки) выполнения оператив-
ных вмешательств на челюстно-лицевой области при лечении
тяжелых сочетанных ранений как основного способа преду-
преждения одонтогенного сепсиса. Обосновано определение
одномоментной исчерпывающей первичной хирургической об-
работки огнестрельных ран лица как операции срочной. Уста-
новлено, что симультанно целесообразно выполнять только од-
нотипные оперативные вмешательства на челюстно-лицевой и

других областях тела; разнотипные операции рационально

проводить последовательно в ходе одного наркоза в соответст-
вии с разработанными приоритетами.

Одномоментная исчерпывающая первичная хирургическая

обработка огнестрельных ран лица, выполняемая в объеме пер-

вично-восстановительной операции, позволила в условиях ре-
альных боевых действий снизить частоту огнестрельного ос-

теомиелита в 2 раза, нагноений костной раны в — 3 раза,
достоверно сократить число раненых со сроками лечения более
60 суток. Полный объем первичного оперативного вмешатель-
ства при тяжелых ранениях лица способствует существенному
уменьшению числа повторных операций и снижению количе-
ства послеоперационных деформаций лица.

Разработанная классификация огнестрельных ранений ли-

ца способствует единству терминологии и определению основ-