Ранения лица - часть 2

 

ных понятий военно-полевой хирургии. Нозологический прин-
цип классификации позволяет правильно формулировать диа-
гноз огнестрельных ранений лица, определять лечебную такти-
ку, что способствует преемственности и последовательности

оказания хирургической помощи раненным в челюстно-лице-
вую область на войне.

Анализ результатов лечения сочетанных ранений лица в во-

енно-полевых условиях позволил определить значение и место
оперативных вмешательств на челюстно-лицевой области в об-
щей системе лечения этих раненых. Сформулированные пока-

зания к различным видам оперативных вмешательств на челю-
стно-лицевой области, последовательность и очередность их
выполнения по отношению к операциям на других областях
тела способствуют единству в определении лечебной тактики
специалистами-хирургами различного профиля при оказании
специализированной хирургической помощи пораженным с
сочетанными ранениями.

Разработанная методика одномоментной исчерпывающей

первичной хирургической обработки ран челюстно-лицевой
области применялась при оказании специализированной хи-
рургической помощи раненным в лицо во время ведения бое-
вых действий в Афганистане в период 1985-1987 гг. В настоя-
щее время она используется в клиниках челюстно-лицевой

хирургии и стоматологии, военно-полевой хирургии, нейрохи-
рургии и оториноларингологии Военно-медицинской акаде-
мии, а также в Главном военном клиническом госпитале им.
Н.Н. Бурденко, Клиническом военном госпитале им. А.В.

Вишневского, в 340 Окружном военном госпитале Ленинград-

ского округа.

Мы будем считать свою задачу выполненной, если настоя-

щий труд принесет пользу врачам-стоматологам, хирургам

общего профиля и другим специалистам, интересующимся
этой сложной проблемой современной челюстно-лицевой хи-
рургии.

Автор отдает себе отчет в том, что в работе могут быть

спорные положения, тем более, если учесть, что монография
является первой работой в стране, в которой рассматриваются
проблемы первично-восстановительных оперативных вмеша-

тельств при огнестрельных ранениях лица. Деловая критика их
помогут лучшему пониманию этой сложной проблемы и будут
с благодарностью приняты автором.

10

Автор считает приятным для себя долгом выразить глубо-

кую благодарность за содействие и помощь при подготовке
данного труда Игорю Николаевичу Родионову - командующе-
му 40-й армии, Юрию Викторовичу Немытину - начальнику

Центрального советского военного госпиталя в Афганистане,
профессору Игорю Александровичу Ерюхину и многим, мно-

гим сослуживцам по 40-й армии, которые в трудное и сложное
время боевой обстановки помогали автору в реализации дан-
ной работы.

Г л а в а 1

ОСНОВЫ УЧЕНИЯ

ОБ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЯХ

История развития представлений о механизме огнестрель-

ной раны насчитывает столетия. Взгляды на патогенез и прин-
ципы лечения раненых огнестрельным оружием неоднократно
менялись, главным образом в связи с совершенствованием са-
мого оружия. Во время каждой новой войны закономерно
оживлялся научный и практический интерес к этой проблеме.

История учения об огнестрельной ране

С изобретением в XVI веке пороха и появлением огнест-

рельных ран, протекавших своеобразно по сравнению с рана-
ми колотыми и резаными и чаще приводивших к тяжелым ос-
ложнениям и смерти, врачи стали изыскивать способы
эффективного лечения раненых. При этом исходили в основ-

ном из теории отравления ран порохом и свинцом и использо-
вали в лечении самые разнообразные, в том числе и весьма эк-
зотические, приемы (прижигание ран раскаленным железом,
заливание в них кипящего масла, расплавленного жира и т.п.).

Многосторонне образованный французский хирург и мыс-

литель XVI века. Амбруаз Паре выступил против концепции
отравления огнестрельных ран порохом, объяснив особенности

их течения наличием большого числа размозженных тканей.
По-видимому, он же первым сформулировал и принципы хи-
рургического расширения раны, «если только область ее рас-
пространения позволяет это сделать».

В более поздние времена (XVIII, XIX вв.) ряд военных хи-

рургов (А. Ледран, И. Бильгер, П. Перси, Ж. Ларрей, а у нас в
России И.Ф. Буш, И.В. Буяльский, Я.В. Виллие, А.А. Чаруков-
ский и др.) успешно разрабатывали способы активного хирур-
гического лечения огнестрельных ран в условиях войны. Каж-
дый из названных отечественных хирургов внес определенный

12

вклад в становление и развитие военной хирургии, в разработ-
ку методов и способов лечения ран и их осложнений, и всех их
по праву можно считать предтечами Н.И. Пирогова.

Так, Иван Федорович Буш (1771—1843), возглавивший

первую кафедру хирургии Петербургской Медико-хирургичес-
кой академии, был составителем оригинального русского руко-
водства по всем разделам хирургии. В этом руководстве, в ча-
стности, описаны особые свойства огнестрельной раны,

которая «есть сильно ушибленная, с размозжением коснутых
частей...».

Яковом Васильевичем Виллие (1768—1854) - президентом

Медико-хирургической академии, в 1806 году было составлено
и издано большим тиражом (и разослано бесплатно каждому
военному врачу) «Краткое наставление о важнейших хирурги-
ческих операциях». Это было первое отечественное руководст-

во по военно-полевой хирургии, в котором рекомендовались
вполне рациональные способы лечения огнестрельных ран.

Виллие писал: «Раны сии никогда не излечиваются одним

соединением и, имея малое отверстие, бывают всегда сопряже-

ны с ушибом и раздиранием частей...» И далее: «...по сему при
лечении их поступай следующим образом:

1) производи скальпелем расширение отверстий раны при

входе и выходе; 2) буде нужно, производи противоотверстия,
иногда длинные и глубокие... Все сие производится для спос-

пешествования выхождению или извлечению из раны посто-
ронних тел и отломков костей; для удобнейшего перевязыва-
ния артерий; для укрощения сильного воспаления; для
ускорения нагноения и для способствования выхождению гноя
и отделения помертвелых частей».

В практическом применении достижений хирургии мирного

времени для лечения раненых на войне немаловажную роль сы-

грало составленное штаб-лекарем доктором медицины Акимом
Чаруковским и изданное в пяти частях руководство «Военно-
походная медицина». Его четвертая и пятая части полностью

посвящены описанию ран различной локализации и лечению
раненых в военно-лечебных учреждениях. В руководстве четко
сформулированы особенности огнестрельных ран и даны реко-
мендации по их хирургической обработке. А. Чаруковский пи-
сал: «...всякую огнестрельную рану, по существу своему не спо-

собную к заживлению через первое (первичное натяжение),
должно лечить через нагноение». Он был сторонником расши-

рения раневых отверстий при соответствующих показаниях.

13

Во второй половине XIX столетия в связи с общим разви-

тием биологии и медицины усиливается внимание к вопросам
лечения ран и их осложнений, к проблеме организации хирур-
гической помощи раненым на войне.

Однако становление военно-полевой хирургии как под-

линно научной дисциплины связано, несомненно, с именем

Николая Ивановича Пирогова (1810—1881), заключенным в

его научных трудах. Среди них военно-полевой хирургии
полностью посвящены две книги: «Начала общей военно-по-

левой хирургии» (1866 г.) и «Военно-врачебное дело и част-
ная помощь раненым во время войны в Болгарии 1877—1878
гг.» (1879 г).

Пирогов создал учение о боевых травмах вообще и об огне-

стрельных ранениях в особенности, об общей и местной реак-
ции организма на травму.

Научные открытия, сделанные в XIX в., оказали существен-

ное влияние на дальнейшее развитие военно-полевой хирур-
гии. Среди этих открытий большое значение имели работы ан-

глийского хирурга Д. Листера, предложившего
антисептический метод лечения ран, заключавшийся в распы-

лении раствора карболовой кислоты над раной и закрытии ее

повязкой, пропитанной тем же раствором.

Метод Листера был широко использован при лечении ран

на войне русскими хирургами (К.К. Рейер, Н.А. Вельяминов и

др.). Н.И. Пирогов, высоко оценивая значение антисептическо-
го метода для военно-полевых условий, считал, что закрытие
ран антисептической повязкой - только половина дела, так как

в глубине раны при этом может развиваться тяжелый гнилост-
ный процесс. Он полагал, что применение антисептических

средств в последующем позволит расширить оперативную дея-

тельность на передовых этапах медицинской эвакуации.

Усиление консервативного направления в лечении ран свя-

зано с именами немецких хирургов Ф. Эсмарха и Э. Бергмана.
Первым был предложен индивидуальный перевязочный пакет,

а вторым сформулировано положение о гуманном действии со-
временной оболочечной пули и первичной стерильности огне-

стрельных ран.

Консервативная тактика в лечении огнестрельных ран была

господствующей во время русско-японской войны 1904—

1905 гг. и в начале Первой мировой воины. Однако опыт пока-

зал, что консервативная тактика приводит к частым осложне-
ниям ран тяжелой инфекцией. Госпитали, по свидетельству

14

очевидцев, «тонули в потоках гноя». Частым осложнением бы-
ла и анаэробная газовая инфекция.

На основании многочисленных наблюдений и тщательных

микробиологических исследований профессор Военно-меди-
цинской академии Н.Н. Петров в 1915 г. опроверг положение о

стерильности огнестрельных ран и сформулировал тезис о пер-

вичном (в момент ранения) микробном их загрязнении. В свя-

зи с этим начались поиски более эффективных методов борьбы
с раневой инфекцией.

Наряду с увлечением различными антисептическими сред-

ствами, вплоть до промывания ими ран (метод Карреля-Дей-
кина), в сознание хирургов все более проникала мысль о необ-
ходимости ранней хирургической обработки ран. Цель такой
обработки заключалась в создании условий для предупрежде-
ния раневых инфекционных осложнений и для последующего

благоприятного течения раневого процесса. Широкое распро-
странение этот метод получил в армиях Антанты (Балкан-
ской), чему немало способствовал преимущественно позицион-
ный характер их боевых действий. Переход к активным
методам лечения ран в русской армии сильно затянулся, хотя
передовые русские хирурги отлично понимали необходимость
изменения хирургической тактики при лечении огнестрельных
ран. Горячим пропагандистом активного направления в воен-
но-полевой хирургии был, в частности, выдающийся русский
хирург В.А. Оппель (1872-1932). В его работах отчетливо по-
казано несоответствие существовавших форм оказания помо-
щи раненым и их лечения требованиям современной хирургии.

Еще больший опыт был приобретен во время войны с

Финляндией (1939—1940 гг.), когда медицинской службе по-
требовалось более значительное развертывание своих сил и
средств. Главный хирург фронта П.А. Куприянов, армейские
хирурги консультанты  С И . Банайтис, В.И. Попов и
Н.Н. Еланский сделали важные выводы в отношении органи-

зации квалифицированной и специализированной хирурги-
ческой помощи раненым. В частности, было установлено, что
оказание хирургической помощи раненым с проникающими
ранениями черепа, с повреждениями глаз, ЛОР-органов и че-
люстно-лицевой области может быть без угрозы для жизни
отнесено на более позднее время и осуществляться в специа-
лизированных госпиталях армейского и фронтового тыла.

В одном из писем начальник Главного военно-санитарного

управления Е.И. Смирнов отмечал, что было «внесено много

15

нового в практику хирургов, работающих в медико-санитарных

батальонах и ХППГ, в хирургическую тактику при огнестрель-
ных ранениях черепа, груди и живота».

Оказание хирургической помощи раненым в Советской Ар-

мии во время Великой Отечественной войны 1941—1945 гг.

строилось на основе системы этапного лечения с эвакуацией
по назначению в специализированные госпитали. При этом от-
четливо выяснилось, что этапное лечение немыслимо без обес-
печения в работе отдельных этапов медицинской эвакуации

преемственности, основанной не только на достоверной и пра-
вильной документации, но и на едином регламентированном

подходе всех военных врачей к лечению ран и их осложнений.

Великая Отечественная война характеризовалась большой

подвижностью войск, значительным увеличением мощи огне-

стрельного оружия, огромной протяженностью линии фронта
и участием в боевых действиях многомиллионных людских

масс. Все это привело к существенному росту числа санитар-
ных потерь и усложнению работы всех звеньев медицинской
службы армии. К началу войны основные положения военно-
полевой хирургии были разработаны и проверены на практике,

однако потребовалось немало усилий для того, чтобы они ста-

ли руководством к действию для всей массы хирургов, при-
званных в ряды Вооруженных Сил. Осуществление этой зада-
чи легло на плечи руководящих хирургов фронтов, армий и
эвакопунктов, на должности которых назначались видные уче-
ные, профессора и преподаватели Военно-медицинских акаде-

мий и медицинских институтов страны.

Современные огнестрельные

ранящие снаряды

По современным воззрениям, изобретение и совершенство-

вание ракетно-ядерного оружия не снизило боевого значения
обычных видов вооружения. Сейчас даже самые крайние сто-

ронники идеи «кнопочной», полностью автоматизированной,
ядерной войны признают, что в любом военном столкновении
исход боевых действий определяется и закрепляется солдатом-
пехотинцем, вооруженным современным автоматическим

стрелковым оружием, обладающим достаточно высоким пора-
жающим действием. Этим требованиям наиболее соответству-

16

ют современные автоматы с калибром пули 5,56 и 5,45 мм,
принятые на вооружение большинством армий мира.

Наряду с новыми образцами стрелкового оружия на воору-

жении армий остались и образцы с калибром пули 7,62 мм.
Для повышения его боевых качеств увеличена начальная ско-
рость полета пули до 820 м/с и создан многопульный патрон.
Совершенствуется не только стрелковое оружие, но и различ-
ные осколочные снаряды. Общим направлением в разработке
осколочных боеприпасов на современном этапе является со-
здание авиационных бомб и артиллерийских снарядов, «начи-
ненных» стандартными ранящими элементами в виде сталь-
ных шариков, игольчатых и стреловидных пуль, ребристых
кубиков, каучуковых шариков и др.

Такие боеприпасы характеризуются высоким поражающим

действием, так как при разрыве они дают большое количество
стандартных ранящих снарядов, способных поражать живую
силу на значительной площади.

Все большее распространение получают боеприпасы

взрывного действия, вызывающие многофакторные пораже-
ния. Особое внимание уделяется созданию новых и более со-
вершенных видов противотанковых и противопехотных мин.
При их взрывах могут возникать так называемые заброневые
поражения. Особый вид повреждений от пуль и осколков со-
ставляют ранения и закрытые повреждения, полученные через
бронежилет и каску.

Огнестрельная рана отличается от ран другого происхож-

дения (колотых,резаных, рубленых) следующими особенно-

стями:

• наличием зоны некротических тканей вокруг раненого

канала;

• образованием новых (дополнительных) очагов некроза

в ближайшие часы и дни после ранения;

• неравномерной протяженностью поврежденных и

омертвевших тканей за пределами раневого канала
вследствие сложности его архитектоники;

• возможным присутствием в тканях, окружающих ране-

вой канал, инородных тел (деформированных пуль, ос-
колков, обрывков тканей одежды и др.).

В зависимости от вида ранящего снаряда огнестрельные ра-

ны делятся на пулевые и осколочные. Указание в диагнозе ви-

да ранящего снаряда имеет большое значение, так как в значи-
тельной степени характеризует рану. Повреждения тканей

17