Ранения лица - часть 6

[9, 123]. Такие рекомендации способствовали сниже-

нию объема первичной хирургической обработки ран
челюстно-лицевой области. С августа 1984 по август

1985 года почти всех раненых с повреждением костных

структур лица после хирургической обработки ран и
наложения транспортной иммобилизации эвакуирова-
ли в г. Ташкент в 340 ОВГ. В результате применения
такой тактики исходы лечения раненных в челюстно-

лицевую область не многим отличались от результатов
предыдущих лет. Тем не менее в этот же период осу-
ществлялось и крайне радикальное хирургическое ле-
чение огнестрельных ранений челюстно-лицевой обла-
сти, предложенное Б.М. Швырковым (1988). Оно заключалось в удалении поврежденных мягких и кост-
ных тканей единым блоком. В результате этого об-

разовывались большие дефекты челюстей, требующие

последующего замещения по аналогии с замещением

дефектов длинных трубчатых костей по Г.А. Илизаро-

ву, что осуществлялось с помощью аппарата, предло-

женного автором, и являлось составной частью мето-
дики. Аппарат подобного типа был предложен также

И.И. Ермолаевым [57]. Положительные стороны мето-

дики состояли в радикальном предупреждении ране-

вой инфекции, отрицательные - в длительном много-

этапном лечении, необходимости выполнения ряда
повторных оперативных вмешательств, что неизбежно
приводило к высокой увольняемости военнослужа-
щих [169, 171].

Высокая частота развития раневой инфекции после первич-

ной хирургической обработки ран челюстно-лицевой области

явилась своеобразным толчком к поиску новых способов, усло-
вий, факторов, направленных на борьбу с уже развившимися
гнойно-инфекционными осложнениями. Применяются и апро-
бируются физические методы лечения этих осложнений: ге-
лий-неоновый лазер, ультразвук, оксибаротерапия [18].

Таким образом, концепция, активно пропагандируемая

Б.Д. Кабаковым, согласно которой необходимо не только рас-
ширять показания к наложению первичного шва, но и произ-
водить первичную пластику дефектов местными тканями и да-

же костную пластику, в первые годы войны в Афганистане не
способствовала улучшению исходов лечения раненных в лицо

в сравнении с периодом Великой Отечественной войны. Ана-

логичные данные получены и американскими хирургами во

время войны во Вьетнаме.

Анализ результатов лечения раненных в лицо за последние

20 лет показал, что применение антибиотиков в любых дозах и
комбинациях принципиально не может влиять на хирургиче-
скую тактику. Использование только антибиотиков в хирурги-
ческом лечении огнестрельных ранений лица не позволило
расширить показания к наложению первичного шва. Следова-
тельно, микробный фактор в чистом виде не является основ-
ной причиной развития гнойно-инфекционных осложнений.
Вероятно, причины плохих исходов лечения раненных в челю-
стно-лицевую область более глубоки и определяются целым
рядом патогенетических факторов, ведущим среди которых
можно назвать нарушение микроциркуляции в зоне вторично-
го некроза.

Известно, что при огнестрельных ранениях всегда имеются

более или менее выраженные нарушения микроциркуляции в
зоне повреждения, трофические изменения, гипоксия тканей.
Однако происходящие в тканях изменения при рационально
выбранном методе лечения носят обратимый характер. Вероят-
но, это обстоятельство не находило достаточного отражения в
предыдущих исследованиях. Большинство авторов констати-
ровали наличие или отсутствие гнойно-инфекционных ослож-
нений при лечении огнестрельных ранений лица, не проводя

углубленного анализа причин их возникновения и развития.

Основные исследования в области огнестрельных ранений

челюстно-лицевой области были направлены на совершенство-
вание либо модификацию непосредственно первичной хирур-
гической обработки раны, практически не учитывая цирку-

ляторных и структурных изменений в тканях, окружающих
зону повреждения. Проблема фактически сводилась к вопросу:
зашивать рану сразу же после первичной хирургической обра-
ботки или не зашивать? При втором варианте предполагали
многоэтапность хирургических вмешательств на ране и тради-
ционное консервативное лечение без активного воздействия на
патогенетические звенья раневого процесса и в первую очередь
на микроциркуляцию [18, 46, 82, 121, 123].

Практически неизученной можно считать проблему лече-

ния сочетанных ранений челюстно-лицевой области. При этом
основными вопросами всегда являются очередность и последо-
вательность выполнения оперативных вмешательств на лице и

других областях тела. По данной проблеме имеются лишь еди-

ничные публикации. Так, М.Р. Vincent (1988) отмечает, что
сочетанные ранения челюстно-лицевой области в 54% случаев
сопровождаются ранением конечностей, в 38 % - головы и
шеи, в 17% - груди и в 14 % - живота. В их хирургическом ле-
чении автор считает оптимальной такую последовательность
оперативных вмешательств по приоритетам: повреждения ма-
гистральных сосудов, органов груди, живота, мочеполовой сис-

темы, головного и спинного мозга, тяжелые повреждения кос-
тей и суставов, ранения челюстно-лицевой области [258].

Предлагается операции на челюстно-лицевой области даже
при тяжелых ранениях выполнять в последнюю очередь.

Следует отметить, что при травмах вопросы хирургического

лечения сочетанных повреждений к настоящему времени мож-

но считать отработанными более основательно. Проблемы ле-
чения сочетанных травм (политравм) обсуждались неодно-
кратно на всесоюзных съездах, международных симпозиумах.
В последние годы большинство исследователей единодушны в

том, что все переломы костей необходимо фиксировать как

можно раньше для ликвидации очагов ферментативной агрес-
сии, борьбы с гиподинамией и предупреждения таким образом
тяжелых осложнений [97, 98, 148]. В то же время по поводу
очередности выполнения операций на различных областях те-
ла существуют диаметрально противоположные точки зрения:
от симультанного выполнения [29, 31, 51] до последовательно-
го, растянутого на дни и даже недели [58, 59, 60, 118]. Е.К. Гу-

маненко (1992) при хирургическом лечении сочетанных, травм

предлагает выделять четыре вида оперативных вмешательств.
Неотложные, выполняемые немедленно на фоне противошоко-
вой терапии для спасения жизни. Срочные, выполняемые после
кратковременной (2—6 ч) предоперационной подготовки или

после выполнения неотложных операций также для спасения

жизни. Отсроченные, выполняемые после относительной ста-
билизации жизненно важных функций, обычно в период от 12
до 72 ч, для предупреждения развития тяжелых осложнений.
Плановые операции, которые осуществляются после полной
стабилизации жизненно важных функций в плановом порядке.

Исходя из этих определений симультанно предлагают выпол-
нять только однотипные операции, что обосновано общими по-
казаниями. Разнотипные операции считается целесообразным
производить последовательно - в ходе одного наркоза либо в
разные сроки [49, 58].

В целом анализ литературы по сочетанным ранениям и

травмам показал отсутствие сформировавшихся позиций по
вопросу хирургического лечения сочетанных ранений вообще
и сочетанных ранений лица в частности. В то же время имею-
щиеся концептуальные положения по хирургическому лече-

нию сочетанных травм к настоящему времени можно считать
устоявшимися, обоснованными, а отдельные - и апробирован-
ными. Вероятно, общность патологических процессов, проис-

ходящих в организме человека при сочетанных ранениях и
травмах, может быть основой для разработки принципиальных
положений хирургического лечения ранений челюстно-лице-
вой области.

Анализ литературы, посвященной организации хирургиче-

ской помощи раненным в челюстно-лицевую область на вой-
не, показывает, что к настоящему времени сформировалась
челюстно-лицевая военно-полевая хирургия как частная от-

расль военно-полевой хирургии. Основным ее положением
является раннее специализированное хирургическое лечение
раненных в челюстно-лицевую область в специализирован-

ных отделениях военно-полевых нейрохирургических госпи-
талей. Основным методом лечения раненных в челюстно-ли-
цевую область является первичная хирургическая обработка

раны. Эволюция взглядов на содержание хирургического дан-
ного контингента характеризуется тенденцией перехода от

многоэтапного хирургического лечения к одноэтапному.

Сравнение результатов лечения раненных в челюстно-лице-

вую область в период Великой Отечественной войны, войн в
Корее, во Вьетнаме и в Афганистане показало, что исходы ле-

чения раненых с огнестрельными переломами костей челю-
стно-лицевой области существенно не изменились за прошед-
шие 40 лет несмотря на значительные достижения медицины
мирного времени вообще и хирургии в частности. Частота раз-

вития огнестрельного остеомиелита сохраняется на высоком

уровне - 25—42%, несмотря на применение современных анти-
биотиков в больших дозах и в различных комбинациях, свое-
временность оказания специализированной хирургической по-
мощи и достаточно хорошую оснащенность военно-полевых

лечебных учреждений.

Плохие результаты лечения раненых с огнестрельными ра-

нениями челюстно-лицевой области можно объяснить следую-
щими факторами:

• изменение баллистических свойств ранящих снарядов,

сопровождающееся утяжелением ранений, обширнос-
тью повреждений мягких тканей и костей челюстно-ли-

цевой области;

• изменение характеристик современного вооружения,

способствующее резкому возрастанию удельного веса
множественных и сочетанных ранений;

• многоэтапность лечения раненных в лицо, обусловлен-

ная, чаще всего, традиционным подходом к оказанию
хирургической помощи раненым на войне без учета
анатомо-функциональных особенностей челюстно-ли-
цевой области; отсутствие общепринятой системы хи-
рургического лечения раненых с сочетанными ранения-
ми челюстно-лицевой области;

• снижение эффективности действия антибиотиков как

средства профилактики раневой инфекции в результате
формирования антибиотико-резистентных штаммов
микроорганизмов.

В то же время последние исследования по огнестрельной

ране вообще показали, что основным патогенетическим факто-
ром огнестрельного ранения, отличающим его от других по-
вреждений, является дистантные и мозаичные нарушения мик-
роциркуляции на различном удалении от зоны раневого
канала. Именно состояние кровоснабжения этих зон определя-
ет исход ранения в целом, поэтому обязательным компонентом
лечения огнестрельной раны должно быть регионарное воздей-
ствие на микроциркуляцию в тканях, составляющих рану по-
сле ее хирургической обработки.

Глава 3

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ

НАБЛЮДЕНИЙ

И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

В период войны в Афганистане медицинской службой 40-й

армии реализовывалась двухэтапная система оказания меди-
цинской помощи: район боевых действий - лечебные учрежде-
ния, оказывающие специализированную хирургическую по-
мощь. Вопрос состоял в том, на сколько этапов расчленялась

сама специализированная хирургическая помощь и насколько
она была эффективна в различных вариантах. Ответы на эти
вопросы являются задачами этой книги.

Вниманию читателя представляются данные углубленного

анализа 715 историй болезни раненных в челюстно-лицевую
область, лечившихся в лечебных учреждениях 40-й армии, дис-

лоцированной в ДРА в период 1980—1987 гг. Вместе с тем в
работе излагается и личный опыт автора по оказанию хирурги-
ческой помощи 102 раненым аналогичного профиля в ДРА за

1985-1986 гг.

По возрасту раненые представляли однородный контингент:

97% - военнослужащие срочной службы от 19 до 24 лет, 3% -
офицеры либо служащие от 25 до 46 лет. Первую медицинскую
помощь оказывали непосредственно на поле боя либо на месте
ранения санинструктор, фельдшер, иногда врач. Как правило,

она заключалась в остановке кровотечения путем наложения
давящей повязки и введении наркотических анальгетиков. Пер-
вая врачебная помощь оказывалась редко - 18% раненых, что

обусловлено высокоманевренным характером боевых действий
с эвакуацией в лечебные учреждения авиатранспортом непо-
средственно с мест ведения боевых действий. Она включала:

остановку наружного кровотечения давящей повязкой, иммоби-
лизацию челюстей подбородочной пращой Энтина, введение
наркотических анальгетиков, антибиотиков; в 4 случаях осуще-

ствлялось восстановление внешнего дыхания путем введения

воздуховода и тампонады полости рта.

Как следует из табл. 2, большинство раненных в челюстно-

лицевую область (94,5%) было доставлено на этапы квалифи-

цированной и специализированной хирургической помощи на
протяжении 12 ч после ранения, что является хорошим показа-
телем лечебно-эвакуационного обеспечения войск 40-й армии.

Следует учитывать, что такие эвакуационные показатели дости-
гались либо при проведении крупномасштабных боевых опера-
ций по ликвидации крупных бандформирований с привлечени-
ем большого количества боевых и транспортных вертолетов,
либо в межбоевой период при отсутствии потоков раненых.

Особенность лечебно-эвакуационного обеспечения войск 40-й
армии состояла еще в том, что специализированная хирургиче-
ская помощь в период крупных боевых операций оказывалась
не только в госпиталях, но и в отдельных медицинских баталь-
онах, медицинских ротах, расположенных в районе ведения бо-

евых действий. На период проведения операции они усилива-
лись хирургами - "узкими" специалистами, в том числе и
челюстно-лицевым хирургом.

Данные табл. 3 свидетельствуют о превалировании оско-

лочных ранений над пулевыми, а также о появлении нового

вида огнестрельных ранений челюстно-лицевой области -
минно-взрывных. Такая структура огнестрельных ранений че-
люстно-лицевой области объясняется широким применением в
данной войне многообразных взрывных устройств, мин, фуга-

сов, авиабомб и т.д. Эти цифры несколько отличаются от дан-

ных периода Великой Отечественной войны, в соответствии с
которыми пулевые ранения составляли 34%, а осколочные 66%

[25, 78]. Основным статистическим показателем, входящим со-

ставной частью в структуру санитарных потерь, является

Таблица 2

Характеристика огнестрельных ранений

челюстно-лицевой области по виду ранящего

снаряда и поражающих факторов

Таблица 3

Вид ранения

Пулевые
Осколочные
Минно-взрывные
Итого

Количество раненых

абсолютная цифра

159

261
397
817

19,5

32,0
48,5

100,0

удельный вес раненных в лицо по отношению ко всем ране-
ным. В табл. 4 приведены относительные цифры, характеризу-
ющие величину этого показателя в различных войнах и воен-
ных конфликтах нашего века. Намечается отчетливая
тенденция к возрастанию удельного веса ранений лица в
структуре санитарных потерь войск в войнах и военных кон-
фликтах XX века, несмотря на существенное отличие их друг
от друга как по характеру и способу ведения боевых дейст-
вий, так и по технической вооруженности армий.

Частота и характер ранения той или иной области челове-

ческого тела в значительной степени определяются боевой,
тактической и медицинской обстановкой, в которой происхо-
дит сражение. Локализация ранений зависит также от видов
применяемого оружия (обычное, высокоточное, скорострель-
ное и т.д.), с одной стороны, и характеристик и индивидуаль-
ных средств защиты (каски, бронежилеты), с другой.

При анализе удельного веса ранений той или иной локали-

зации следует учитывать и методику проведения статистиче-
ского анализа. Как отмечал Б.Д. Кабаков (1950), "...наиболее

Таблица 4

Удельный вес раненных в лицо

в структуре санитарных потерь в различных войнах

Война и военный конфликт

Первая мировая война
Вторая мировая война
Война в Корее (США)
Война во Вьетнаме (США)

.Арабо-израильский конфликт 1973 г.
.Конфликт между Англией и Аргентиной

_ з а Фолклендские острова

Удельный вес

раненных в лицо в %

3,7-5,3
3,5-45

8,5

10,5-15,0

12,0

8,5

содержание .. 4 5 6 7 ..