Ранения лица - часть 9

вий в Афганистане имела ряд особенностей. Основными среди
них были:

• сокращение этапов оказания медицинской помощи;
• преобладание эвакуации раненых авиатранспортом;

• короткие сроки поступления раненых в лечебные учреж-

дения;

• ранняя специализированная хирургическая помощь в

большинстве случаев.

Такая система оказания медицинской помощи раненым

способствовала в 2,5 раза снижению частоты возникновения
асфиксий, отсутствию обтурационных, клапанных и стеноти-
ческих форм асфиксии, а также существенному уменьшению

количества трахеостомий при устранении асфиксии в сравне-
нии с данными американских хирургов. Быстрая доставка ра-
неных в лечебные учреждения обусловила снижение числа ра-
неных с продолжающимся наружным кровотечением, а

рациональная хирургическая обработка раны в системе специ-
ализированного хирургического лечения в большинстве слу-
чаев способствовала остановке кровотечения в ране; лишь у
0,4% раненых пришлось производить перевязку сосудов на

протяжении.

Использование противником новых видов вооружения, от-

личающихся высокими поражающими свойствами, и влияние

климато-географических условий Афганистана на организм
военнослужащих, характеризующееся обезвоживанием и адап-
тационным напряжением всех систем организма, способствова-
ли возрастанию частоты травматического шока при ранениях
челюстно-лицевой области более чем в 8 раз по сравнению с

периодом Великой Отечественной войны 1941—1945 гг., тяже-
лому течению всех периодов травматической болезни, высокой
частоте развития гнойно-инфекционных осложнений и дистро-
фических процессов.

Принципы специализированной хирургической

помощи раненным в челюстно-лицевую область

Опыт военно-полевой хирургии свидетельствует, что на-

чало любой войны всегда сопровождается появлением одних

и тех же ошибок в оказании хирургической помощи ране-
ным. Основной из них является необоснованное применение

первичного шва. Поэтому первым пунктом доктринных доку-
ментов военно-медицинской службы в военное время всегда

было категорическое запрещение первичного шва. Однако по
мере накопления опыта хирургами вводились исключения,
формулировались четкие условия для наложения первичного
шва при ранениях определенной локализации.

В настоящее время вопрос о первичном шве рассматривает-

ся шире, т.е. с позиции первичного восстановления поврежден-
ных тканей, а не в рамках простого ушивания кожи. Такая по-
становка вопроса обусловлена достижениями медицинской
науки и техники в области восстановительной хирургии мир-
ного времени, с одной стороны, и необходимостью возвраще-
ния в строй максимального количества военнослужащих, с

другой. Нашли свое место в военно-полевой хирургии первич-
ный шов сосудов, нервных стволов, остеосинтез костей. Одна-
ко во главу угла зрения всегда ставятся условия выполнения
восстановительных операций.

Челюстно-лицевая область имеет две анатомо-функцио-

нальные особенности. С одной стороны, богатая васкуляри-
зация тканей, а с другой, обширная обсемененность ротовой
полости высокопатогенной микрофлорой. Вероятно, поэто-
му стремлению челюстно-лицевых хирургов к первичным
восстановительным операциям на лице при огнестрельных

ранениях довольно часто противостояли неудачные исходы

лечения.

Нами при решении вопросов первичного восстановления

тканей челюстно-лицевой области при сложных огнестрель-
ных ранениях в качестве основной позиции было избрано по-

ложение о том, что никакие антибиотики даже в максималь-
ных дозах не способны предотвратить развитие раневой
инфекции и обеспечить условия для выполнения восстано§и-
тельных оперативных вмешательств. Проблема первичного
восстановления тканей в этой области должна решаться путем
создания системы лечебных мероприятий, включающих не

только полнообъемное хирургическое вмешательство, но и
воздействие на те местные и общие процессы, которые обеспе-
чивают очищение раны от некротических тканей в послеопе-
рационном периоде и восстановление кровообращения в тка-
нях, прилежащих к ней.

Исходя из этого положения, сформулированы следующие

принципы специализированной хирургической помощи ранен-
ным в челюстно-лицевую область.

Первый принцип — одномоментная исчерпывающая пер-

вичная хирургическая обработка раны с фиксацией отломков

костей, восстановлением дефектов мягких тканей, приточно-
отливным дренированием раны и смежных клетчаточных про-
странств.

Второй принцип - интенсивная терапия раненых в после-

операционном периоде, включающая не только восполнение
утраченной крови, но и коррекцию водно-электролитных нару-

шений, симпатическую блокаду, управляемую гемодилюцию и
адекватную анальгезию.

Третий принцип - интенсивная терапия послеоперацион-

ной раны, направленная на создание благоприятных условий

для ее заживления и включающая целенаправленное селектив-

ное воздействие на микроциркуляцию в ране и на местные
протеолитические процессы.

Одномоментная исчерпывающая первичная

хирургическая обработка раны

Основные положения военно-полевой хирургии, касающие-

ся первичной хирургической обработки раны, сводятся к ее ра-
дикальности, одномоментному и исчерпывающему характеру.

Радикальной хирургической обработкой военно-полевые хи-
рурги считают такие оперативные вмешательства, которые за-
ключаются не только в рассечении раны, но и в иссечении,
удалении нежизнеспособных мягких и костных тканей, свобод-
ных костных отломков и инородных тел, загрязняющих рану,
т.е. в удалении всего патологического субстрата, создающего
условия для развития инфекционных осложнений в ране [24,

44, 59].

Вместе с тем, одномоментная исчерпывающая первичная хи-

рургическая обработка раны челюстно-лицевой области имеет
ряд особенностей, отличающих ее от первичной хирургической
обработки ран другой локализации. Эти особенности обусловле-

ны хорошей васкуляризацией тканей, высокой патогенностью
микрофлоры полости рта, высокой функциональной и космети-
ческой значимостью всех тканей челюстно-лицевой области. По-
этому основное требование к первичной хирургической обработ-

ке раны - радикальность - применительно к ранениям
челюстно-лицевой области должно восприниматься особым об-
разом: радикальность не за счет максимального иссечения "пере-
живающих" тканей зоны вторичного некроза, а за счет создания

оптимальных условий в ране для восстановления их жизнеспособ-
ности. С этих позиций одномоментная исчерпывающая первич-

ная хирургическая обработка раны челюстно-лицевой области
которая по своему объему является первично восстановительной

операцией, возможна только в системе мероприятий, воздействую-
ющих как на рану, так и на прилегающие к ней ткани При этом
воздействие должно осуществляться не только во время опера
ции, но и в ближайшем послеоперационном периоде

Методика одномоментной исчерпывающей первичной хи

рургическои обработки рань, челюстно-лицевой области вклю-
чает последовательно выполняемые этапы.

Первый этап - хирургическая обработка раны мягких тка

ней лица и полости рта. Она заключается в рассечении раны,
ревизии, остановке наружного кровотечения, послойном эко

номном иссечении нежизнеспособных тканей, удалении ино-
родных тел, кровяных сгустков. Рассечение раны, особенно
при небольших размерах входного или выходного отверстия

раневого канала, является важным элементом операции Оно

должно быть достаточным для т щ

а т е л Ь

н о г о осмотра всей ра-

ны, обеспечивать хороший доступ ко всем поврежденным тка-
ням и кровоточащим сосудам. Рассечение осуществляется че-
рез рану в направлении, соответствующем проекционным

линиям стандартных доступов для предупреждения интраопе-
рационного повреждения крупных сосудов и нервов челюст-
но-лицевой области.

После рассечения рану разводят крючками и тщательно ос

матривают для определения масштабов повреждения тканей и

объема оперативного вмешательства. В ходе ревизии выявляют
источники кровотечения и осуществляют гемостаз Кровотече-
ние из мелких сосудов останавливают тампонами, смоченными
перекисью водорода, или с помощью диатермокоагуляции По-
врежденные крупные сосуды перевязывают либо прошивают

кетгутом. Для остановки умеренного кровотечения из глубо-
ких отделов раны применяют гемостатические средства- губку
капрофер, гемостатические тампоны и т.п. При интенсивном

артериальном кровотечении из ран дна полости рта, корня

языка перевязывают наружную сонную артерию

Следующим важным элементом операции является иссече

ние нежизнеспособных тканей. Оно выполняется послойна

экономно иссекают кожу, более радикально - жировую клёт
чатку и фасцию; мышцы иссекают до появления кровоточивос-
ти и сократимости. При иссечении раны следует учитывать
очаговость зоны вторичного некроза, особенно в мыш ной

ткани, что требует особой тщательности и внимания при рабо-

те с мышцами. В ходе иссечения рана должна приобретать оп-
ределенную, заранее спланированную хирургом форму; края ее
должны быть ровными, слои - отчетливыми. По ходу всей опе-

рации удаляют инородные тела, сгустки крови, костные оскол-
ки. Способы удаления инородных тел и костных отломков из-
бирают заранее при анализе рентгенограмм и ревизии раны,
когда данные рентгенограмм сопоставляются с интраопераци-
онной картиной. Следует учитывать, что обязательному удале-

нию подлежат только крупные инородные тела и костные ос-
колки, расположенные в ране или в непосредственной
близости к ней. Множественные мелкие осколки, расположен-
ные вдали от раны, например, при минно-взрывных ранениях,
не удаляют. Завершают первый этап операции обильным про-
мыванием раны растворами антисептиков пульсирующей стру-
ей, повторной обработкой операционного поля, сменой белья и
перчаток.

Второй этап — хирургическая обработка костной раны.

Она заключается в окончательном удалении свободно лежа-
щих костных осколков, освежении и адаптации краев костных
отломков. Обязательным является удаление костных осколков,
утративших связь с надкостницей; удаляют также костные ос-
колки, жесткая фиксация которых невозможна. Этот элемент
следует считать обязательным, поскольку подвижные костные
осколки в конце концов лишаются кровоснабжения, некроти-
зируются и становятся морфологическим субстратом остеоми-
елита. Поэтому на данном этапе "умеренный радикализм" сле-
дует считать целесообразным.

Следующим элементом второго этапа является обработка

костных отломков: острые края их аккуратно скусывают с уче-
том последующей репозиции, при необходимости адаптируют

друг к другу, ущемленные между отломками мягкие ткани ос-

вобождают. Удаляют зубы либо их корни, расположенные в
области перелома челюсти. При значительном скелетировании
костных отломков в ходе их обработки целесообразно вскрыть
губчатый слой кости на расстоянии 1,0—1,5 см от линии пере-
лома путем просверливания нескольких отверстий в компакт-
ном слое кости.

При хирургической обработке огнестрельных ран верхней

челюсти, если раневой канал проходит через ее тело, кроме пе-
речисленных выше мероприятий проводят ревизию верхнече-
люстной пазухи с наложением широкого соустья между пазу-
хой и нижним носовым ходом. Особенно тщательно следует

удалять все свободные костные осколки, видимые инородные
тела, а также оголенные от надкостницы тонкие пластинки че-

люсти даже в тех случаях, когда они не потеряли видимой свя-
зи с основным массивом кости. Радикальность относительно
верхней челюсти обусловлена тем, что в дальнейшем такие
компактные пластинки не протезируются, и если их размеры
превышают 1—1,5 см, то они на долгие годы могут оставаться в

верхнечелюстной пазухе, поддерживая хронический воспали-
тельный процесс. После ревизии верхнечелюстную пазуху там-
понируют с выведением конца тампона в нижний носовой ход

для гемостаза. При незначительном кровотечении тампонада
верхнечелюстной пазухи не производится. Второй этап опера-
ции также завершается обильным промыванием раны раство-
рами антисептиков пульсирующей струей.

При сквозных ранениях челюстно-лицевой области хирур-

гическую обработку осуществляют как со стороны входного,

так и со стороны выходного отверстий раневого канала. Пер-
вой обрабатывают рану с интенсивным кровотечением, обшир-
ной гематомой либо с большим объемом поврежденных тка-
ней. При ранениях, проникающих в полость рта, обработке
подлежат и раны полости рта. Следует особо отметить, что при

сложных сквозных ранениях необходимо отчетливо представ-

лять направление и ход раневого канала. В сложных случаях,
особенно при множественных ранениях челюстно-лицевой об-
ласти или головы, большую диагностическую ценность имеет
интраоперационная рентгенография.

Третий этап — репозиция и жесткая фиксация костных

отломков челюстей. Этот этап является элементом восстанови-
тельной операции, которая становится составной частью
первичной хирургической обработки раны. Именно первичное
восстановление костной структуры с обязательной жесткой

фиксацией отломков отличает предлагаемую методику от опе-
раций, выполнявшихся в период Великой Отечественной вой-
ны. Репозиция костных отломков не только восстанавливает
исходное состояние костной структуры, но и способствует ос-

тановке кровотечения из костной ткани, предотвращает фор-
мирование гематомы. В свою очередь, жесткая фиксация пере-

ломов создает благоприятные условия для восстановления
микроциркуляции в тканях, прилежащих к ране, и тем самым
предупреждает развитие раневой инфекции. Особо следует от-
метить эффективность репозиции и фиксации костных отлом-
ков именно в ходе первичной хирургической обработки раны, а

не в отдаленные сроки, когда опасность осложнений высока, а
эффективность репозиции и фиксации существенно снижается.

Возможность выполнения одномоментной репозиции и

фиксации переломов челюстей в ходе первичной хирургичес-
кой обработки раны челюстно-лицевой области появилась по-
сле разработки надежных и малотравматичных средств внеш-

ней фиксации переломов, базирующихся на стержневой основе
и апробированных в мирное время.

В большинстве случаев репозиция отломков челюстей воз-

можна открытым способом, а удержание костных отломков
осуществляют либо с помощью специальных костодер-жате-
лей (модификации костодержателя Олье), либо ручным спо-
собом. При линейных переломах челюстей в средних отделах
и наличии зубов фиксацию переломов выполняют назубными
ленточными шинами. В случаях сложных или множествен-

ных переломов челюстей, при образовании дефектов кости,
отсутствии зубов, локализации переломов в периферических
отделах челюстей оптимальным способом фиксации костных
отломков является внеочаговый остеосинтез внеротовыми
стержневыми аппаратами типа Рудько либо их модификация-
м и . Преимуществами способа следует считать: возможность
введения стержней в пределах здоровых тканей, возможность

дополнительной аппаратной репозиции перелома, жесткость
фиксации, хорошая управляемость аппарата и достаточная

широта использования (рис. 2).

Четвертый этап — дренирование раны. Дренирование ра-

ны является важным элементом любой первичной хирургиче-
с кой обработки огнестрельной раны, поскольку удалить все не-
жизнеспособные ткани хирургическим путем невозможно с
учетом очаговости зоны вторичного некроза. Особое значение
этот элемент операции приобретает при хирургической обра-
ботке раны челюстно-лицевой области, где иссечение тканей
осуществляется экономно и предполагается первичное восста-
новление тканей с наложением глухого шва. Одномоментная
исчерпывающая первичная хирургическая обработка раны
включает два способа дренирования.

1. Приточно-отливное дренирование. После репозиции и

фиксации костных отломков челюстей определяют зону с наи-
большим дефектом тканей, обычно в области перелома кости.

К нижнему отделу раны через отдельный прокол подводят от-
водящую трубку, внутренним диаметром 5—6 мм, с 3—4 отвер-

стиями на конце и укладывают горизонтально на дне раны

под костными отломками. К верхнему отделу раны также че-

рез отдельный прокол подводят приводящую трубку внутрен-
ним диаметром 3—4 мм с 2—3 отверстиями на конце и укла-

дывают горизонтально над костными отломками. Визуально

проверяют функционирование приточно-отливной системы.

2. Профилактическое дренирование смежных с раной

клетчаточных пространств подчелюстной области и шеи по

методике Н.Н. Каншина. Такой способ дренирования предот-

I вращает распространение гнойных затеков или инфекционного
I процесса из раны по смежным клетчаточным пространствам.

Таким образом дренируют клетчаточные пространства, тополо-
гически связанные с раной. Методика профилактического дре-

нирования состоит во введении двухпросветной трубки в клет-

чаточное пространство через отдельный прокол в его нижнем
отделе. При этом трубка подходит к ране, но с ней не сообща-

ется (рис. 3).

Пятый этап - ушивание раны. Ушивание раны осуществ-

ляют послойно. Первоначально тщательно укрывают мягкими
тканями обнаженные участки кости. Затем ушивают слизис-
тую оболочку полости рта для разобщения раны с полостью

рта, содержащей высокопатогенную микрофлору. Этот элемент
имеет большое значение для предупреждения развития ране-
вой инфекции.

Первичный шов на кожу накладывается при следующих ус-

ловиях:

• отсутствии в ране воспалительных изменений, т.е. при

выполнении первичной хирургической обработки в пер-
вые сутки после ранения;

• отсутствии натяжения кожи при наложении обычного

шва, пластике местными тканями методами встречных

треугольных лоскутов или ротационного лоскута, т.е.
при размерах дефекта тканей в пределах 10—12 см

. Ког-

да этих условий нет, рана заполняется угольным сорбен-
том, а на кожу накладываются провизорные швы.

Интенсивная терапия раненных

в челюстно-лицевую область

в послеоперационном периоде

Интенсивная послеоперационная терапия при тяжелых ог-

нестрельных ранениях челюстно-лицевой области должна но-

сить опережающий характер. Только при таком условии она

содержание .. 7 8 9 10 ..