Ранения лица - часть 14

ки и выполнении противошоковых мероприятий. При поступлении в гос-

питаль проведены противошоковые мероприятия и рентгенологическое

обследование (рис. 13). Обнаружен многооскольчатый перелом нижней

челюсти с обеих сторон и осколок снаряда в правой подчелюстной об-

ласти. Через 2 ч после поступления в операционной выполнена интуба-

ция трахеи через нос (рис. 14).

Произведена одномоментная исчерпывающая хирургичес-

кая обработка раны. После удаления нежизнеспособных тка-
ней, осколков зубов и свободно лежащих осколков нижней че-
люсти обработаны 6 крупных отломков тела нижней челюсти
слева и справа, интимно связанных с мягкими тканями и над-
костницей. Выполнены открытая репозиция и фиксация пере-
лома аппаратом Рудько в комбинации с назубными шинами.

Раны слизистой оболочки полости рта, языка, левой щеки по-
слойно ушиты. Установлена система для приточно-отливного

дренирования раны. Одновременно произведена катетеризация
левой поверхностной височной артерии и внутриартериально
начата инфузия: реополиглюкина - 400 мл, кефлина - 1,0 г,

преднизолона - 60 мг, гепарина - 5000 ед. (рис. 15).

Через сутки у раненой появились признаки "острого" жи-

вота. 30.05.86 г. произведена срочная лапаротомия по поводу
перфоративной язвы желудка. Послеоперационное лечение
протекало без осложнений. Раны зажили первичным натяже-
нием, наступила консолидация перелома. Через 32 сут. после

первичной хирургической обработки раны (29.07.86 г.) воз-
никло воспаление в области тела нижней челюсти справа, об-
разовался костный секвестр. Ревизия очага воспаления произ-
ведена 10.07.86 г., удален секвестр размерами 2 х 2 см, после
чего образовался дефект кости. Фиксация отломков произве-
дена шиной Ванкевича. После секвестрэктомии рана зажила
без осложнений. Раненая переведена в Военно-медицинскую
академию 20.07.86 г., где произведена костная пластика ниж-
ней челюсти, изготовлены съемные протезы. Пациентка вер-
нулась к нормальной трудовой деятельности (рис. 16).

Приведенное наблюдение подчеркивает значение обработки

костной раны и жесткой фиксации переломов костей нижней
челюсти в процессе первичной хирургической обработки раны.
Даже при полном объеме специализированной хирургической
помощи возможны некроз и секвестрация костных отломков,
жизнеспособность которых была сомнительной. Однако в ус-
ловиях полного объема лечения осложнения носят локальный

106

характер и быстро устраняются при своевременном и адекват-
ном лечении.

В следующем клиническом наблюдении демонстрируется воз-

можность сочетания ортопедических и оперативных методов в
ходе первичного вмешательства. Кроме того, приводятся особен-
ности проведения общей анестезии в условиях обширного по-
вреждения мягких тканей и костей лица без трахеостомии.

Раненый Л., 22 лет. Доставлен в госпиталь через 3 ч после осколоч-

ного ранения лица. При поступлении диагностировано: множественное

ранение головы; множественные осколочные ранения лица с переломом

верхней челюсти в области альвеолярного отростка 21 123 зубов, пере-

ломом нижней челюсти в области 5,6-го зубов и обширным повреждени-

ем мягких тканей верхней губы, левой щеки, левой подчелюстной облас-

ти; тяжелый ушиб головного мозга; продолжающееся наружное

кровотечение; травматический шок II степени.

Раненый в срочном порядке доставлен в операционную. В

первую очередь восстановлена проходимость воздухоносных
путей, произведена интубация трахеи (рис. 17). Параллельно

выполнена окончательная остановка наружного кровотечения
путем перевязки сосудов в ране, начата инфузионно-трансфу-

зионная терапия.

После устранения жизнеугрожающих последствий ране-

ния и стабилизации жизненно важных функций произведена
первичная хирургическая обработка раны лица. В ходе опера-
ции отломки челюстей фиксированы с помощью костного

шва; на оставшиеся зубы верхней челюсти наложена гнутая
алюминиевая шина, на нижнюю челюсть стандартная шина
Васильева. Удалены свободно лежащие осколки зубов, альве-

олярного края. Слизистая оболочка полости рта ушита кетгу-
том, установлена приточно-отливная дренажная система, дре-
нированы клетчаточные пространства дна полости рта. Для
первичного закрытия раны применен ротационный лоскут с

левой щеки. Рана послойно ушита наглухо (рис. 18, 19).

Одновременно катетеризирована левая поверхностная ви-

сочная артерия, начата селективная инфузия: гепарина - 5000
ед., супрастина 2% раствор - 2,0 мл, преднизолона - 60 мг, НО-
ШПА 2% раствор - 2,0 мл, аскорбиновой кислоты 5% раствор -
2,0 мл, новокаина 0,25% раствор - 100 мл. В состав комплекса

добавлялись антибиотики, а также (по рекомендации нейрохи-
рургов) дегидратационные препараты. В течение первых
2 суток после операции лечение проводилось в отделении ин-

тенсивной терапии с участием нейрохирурга и офтальмолога.

107

На 3-й сутки состояние раненого стабилизировалось, он был
переведен в стоматологическое отделение, где продолжалось
интенсивное лечение послеоперационной раны. Через 6 суток
удален катетер из поверхностной височной артерии, на 8-е сут-
ки сняты швы, на 10-е - констатировано первичное заживление
раны (рис. 20, 21, 22).

Начиная с 3-х суток послеоперационного периода раненому

выполнено 5 сеансов гипербарической оксигенации. Наступи-
ла консолидация переломов челюстей. Шины сняты на 29-е
сутки, после чего раненому изготовлены мостовидные протезы.

Общий срок лечения в госпитале составил 39 сут. При этом
получены хорошие анатомические и функциональные резуль-
таты лечения ранения челюстно-лицевой области. Однако по
поводу отдаленных последствий тяжелой черепно-мозговой
травмы раненый был переведен в госпиталь тыла страны для
реабилитации с дальнейшим переосвидетельствованием.

Несмотря на обширные повреждения лица, тяжелую травму

головного мозга, кровопотерю, травматический шок, исход ле-
чения раненого можно считать удовлетворительным как след-
ствие комплексного подхода к специализированной хирургиче-
ской помощи.

Таким образом, при хирургическом лечении огнестрель-

ных ранений лица одноэтапным способом по предлагаемой
нами методике заживление ран мягких тканей, костей проис-
ходило значительно лучше, чем при многоэтапном способе.

Значительно уменьшилось и число вторичных деформаций
костей лицевого скелета, рубцовых деформаций мягких тка-
ней.

Заканчивая изложение данной методики одномоментной

исчерпывающей первичной хирургической обработки огне-
стрельной раны лица, необходимо подчеркнуть, что радикаль-

ные вмешательства, проведенные в оптимальные сроки после
ранения, с широким и грамотным использованием пластики
местными тканями, дренированием смежных клетчаточных
пространств, регионарным воздействием на зону вторичного

некроза позволяют получить хорошие результаты, хотя не ис-
ключается возможность возникновения воспалительного про-
цесса. В этом случае возникает необходимость в повторных
вмешательствах, при проведении которых необходимо особен-

но тщательно обследовать те участки кости, которые прилега-
ют к корням зубов, расположенных вблизи от линии перелома
челюсти. Как показывают наши наблюдения, именно чаще

108

всего здесь и просматриваются очаги деструкции кости, веду-
щие в дальнейшем к рецидиву нагноительного процесса.

Сравнительный анализ исходов лечения

раненных в челюстно-лицевую область при

многоэтапной и одноэтапной системах

специализированной хирургической помощи

Исходы лечения раненных в челюстно-лицевую область

при многоэтапной системе специализированной хирургичес-
кой помощи представлены в 1-й группе (186 раненых), а исхо-

ды лечения ранеуных в челюстно-лицевую область при одно-
этапной системе специализированной хирургической помощи

- во 2-й группе (68 раненых). Как первую, так и вторую груп-

пы составляют раненые с повреждением костей челюстно-ли-
цевой области, причем характер и объем повреждений костей в
каждой группе были идентичными (см. табл. 8). Сроки достав-
ки раненых в лечебные учреждения, характер догоспитальной

помощи и сроки оказания специализированной хирургической
помощи также были идентичными в обеих группах.

Следовательно, различие состояло только в методике лече-

ния огнестрельной раны челюстно-лицевой области. Причем
отличались тактика как хирургического вмешательства, так и
послеоперационного лечения.

В 1-й группе хирургическое лечение расчленялось на не-

сколько этапов, раны велись в большинстве случаев без нало-
жения первичного шва, редко выполнялся первичный внеоча-
говый остеосинтез, а профилактика раневой инфекции
осуществлялась с помощью антибиотиков.

Во 2-й группе хирургическое лечение выполнялось одномо-

ментно в полном объеме с первичным восстановлением костей
и мягких тканей и с селективным воздействием в послеопера-
ционном периоде на основные патогенетические звенья ране-
вого процесса - нарушение микроциркуляции и образование

очагов вторичного некроза.

В качестве основных критериев сравнительного анализа из-

браны показатели, в наибольшей степени зависящие от качест-
ва хирургического и послеоперационного лечения, а также по-
казатели, характеризующие исход лечения:

• характеристика заживления раны челюстно-лицевой об-

ласти после первичной хирургической обработки; ха-
рактеристика течения травматической болезни при ог-
нестрельных ранениях челюстно-лицевой области;

109

характеристика отдаленных последствии ранении че-
люстно-лицевой области;

• количество оперативных вмешательств на челюст-

но-лицевой области в системе специализированного хи-
рургического лечения раненных в лицо;

• длительность стационарного лечения раненных в че-

люстно-лицевую область;

• пригодность к военной службе раненных в челюст-

но-лицевую область после завершения лечения. При
сравнении групп по характеру заживления раны челю-
стно-лицевой области после первичной хирургической

обработки выявлены достоверные различия (р<0,05)
почти по всем параметрам. Во 2-й группе раненых час-
тота заживления ран первичным натяжением достовер-
но выше, чем в первой, а частота нагноений костной ра-
ны - достоверно ниже. Отсутствует достоверное
различие по частоте нагноений ран мягких тканей
(табл. 18).

Сравнение групп по характеру течения травматической бо-

лезни показало, что во 2-й группе раненых неосложненное те-
чение травматической болезни встречалось достоверно чаще
(р<0,05), чем в 1-й группе. Соответственно частота развития
огнестрельного остеомиелита была более чем в 2 раза ниже во
2-й группе. В целом осложненное течение травматической бо-

лезни наблюдалось в 3 раза реже, чем в 1-й группе (табл. 19).

Характеристика заживления раны

челюстно-лицевой области после первичной

хирургической обработки

Таблица 18

Характеристика заживления
послеоперационной раны
Заживление раны первич-
ным натяжением
Заживление раны вторич-
ным натяжением:
- нагноение раны только

мягких тканей
- нагноение костной раны
Всего
Итого

1-я группа

абс. цифра

124

186

66,7

11,3

22,0
33,3

100

2-я группа

абс. цифра

82,4*

10,3
7,3*

17,6*

100

Достоверность различий между группами р<0,05.

110

Таблица 19

Характеристика течения травматической болезни

при огнестрельных ранениях челюстно-лицевой области

Характеристика течения
травматической болезни
Неосложненное течение
Осложненное течение:

- нагноение раны без

остеомиелита

- остеомиелит
- травматический гайморит
- одонтогенные воспали-

тельные процессы

Всего
Итого

1-я группа

абс. цифра

106

186

43,0

10,7

22,6

3,8

19,9

57,0

100

2-я группа

абс. цифра

82,4*

7,3

10,3*

17,6*

100

* Достоверность различий между группами р<0,05.

В целом по частоте отдаленных последствий достоверность

различий составила р<0,01. При этом во 2-й группе не было
несращений переломов челюстей, более чем в 2 раза реже от-

мечались неправильное сращение переломов челюстей и руб-
цовые деформации мягких тканей лица. По этим параметрам
различия между группами также достоверны (табл. 20).

Достоверные различия между группами отмечены при срав-

нении их по частоте отдаленных последствий ранений челюст-
но-лицевой области.

С высокой достоверностью (р<0,001) 1-я и 2-я группы раз-

личаются по количеству оперативных вмешательств у одного
раненого в процессе лечения огнестрельных ранений лица.
Частота повторных оперативных вмешательств во 2-й группе
в 4 раза ниже, чем в первой. Естественно, что это обусловлено

различиями методики хирургического лечения. Среднее коли-
чество оперативных вмешательств у одного раненого первой
группы 3,4+0,34, во второй группе 1,5+0,10 (табл. 21).

Различия между 1-й и 2-й группами по длительности стаци-

онарного лечения представлены следующим образом: отсут-
ствие различий при коротких сроках лечения - до 30 сут. и воз-
растание степени достоверности различий по мере увеличения

длительности стационарного лечения. Так, во 2-й группе число

раненых, лечившихся до 60 суток, в 2 раза больше, чем в пер-
вой. В то же время число раненых, лечившихся более 60 сут., во
2-й группе уже в 4 раза меньше, чем в первой (табл. 22).

111

Таблица 20

Характеристика отдаленных последствий

огнестрельных ранений челюстно-лицевой области

Характеристика течения

травматической болезни
Нет отдаленных

последствий ранений

Отдаленные последствия

ранений:

несращение переломов

челюстей

неправильное сращение

переломов челюстей

нарушение прикуса

рубцовые деформации мягких
тканей лица

деформация костей

лицевого скелета

паралич мимических мышц

Всего

Итого

1-я группа

абс. цифра

109

186

41,4

7,5

14,0

7,5

22,6

3,2

3,8

58,6

100

2-я группа

абс. цифра

4
4

3
3

69,1*

5,9*

5,9

J0.3*

4,4
4.4

30.9

100

* Достоверность различий между группами р<0,05.

Основным критерием эффективности лечения для военно-

служащих является степень годности к военной службе. Срав-
нение групп по этому критерию оказалось достоверным

(р<0,05) в двух разделах: во 2-й группе достоверно большее

число раненых вернулось в строй без изменения категории

Таблица 21

Количество оперативных вмешательств

на челюстно-лицевой области в системе специализированного

хирургического лечения раненных в лицо

Количество оперативных

вмешательств у одного

раненого
Нет отдаленных

последствий ранений

Одно оперативное

вмешательство

Два и более оперативных

вмешательств
Итого

1-я группа

абс. цифра

166

186

41,4

10,8

89,2

100

2-я группа

абс. цифра

69,1*

77,9*

22,1

100

Достоверность различий между группами р<0,05.

112

Таблица 22

Длительность стационарного лечения

раненных в челюстно-лицевую область

Длительность

стационарного лечения
Нет отдаленных

последствий ранений

До 30 суток

31—45 суток

46—60 суток

Более 60 суток

Итого

1-я группа

абс. цифра

186

41,4

16,1

24,2

15,6

44,1

100

2-я группа

абс. цифра

69,1*

14,7

42,6*

32,4*

10,3*

100

* Достоверность различий между группами р<0,05.

годности к военной службе и достоверно меньшее число уволе-
но из Вооруженных Сил (табл. 23).

С учетом большой ценности этого критерия в оценке эф-

фективности лечения военнослужащих проанализирована ди-
намика возвращаемости в строй раненных в челюстно-лицевую
область после завершения хирургического лечения по годам
ведения боевых действий в Афганистане. Установлено, что
частота возвращаемости раненых в строй колебалась от 68,0%
в 1980 году до 90,9% в IV квартале 1985 года. В среднем за пе-

риод 1980—1985 гг. (I—III квартал), возвращаемость раненых в
строй составила 72,6% а, за период 1985 (IV квартал)—1987 гг.
- 89,4% (рис. 23).

Таблица 23

Степень годности к военной службе раненных

в челюстно-лицевую область после завершения лечения

Степень годности

к военной службе
Нет отдаленных

последствий ранений

Годен к строевой службе

Отпуск по болезни с последую-

щим переосвидетельствованием

Годен к нестроевой службе

Уволен из Вооруженных Сил

1-я группа

абс. цифра

41,4

28,5

21,5

22,6

27,4

2-я группа

абс. цифра

69,1*
47.Г

14,7

27,9

10,3*

Итого 186 100 68 ' 100

* Достоверность различий между группами р<0,05.

113

содержание .. 12 13 14 15 ..