Ранения лица - часть 16

Особое место среди анатомических областей тела занимает

голова. Во-первых, в ней расположены органы с различным ана-

томическим строением и функцией, хотя в глобальном отноше-
нии они объединяются общей сенсорной функциональной на-
правленностью. Во-вторых, лечением повреждений органов,
локализованных в пределах головы, занимаются хирурги четы-
рех специальностей: нейрохирурги, офтальмологи, оторинола-
рингологи и челюстно-лицевые хирурги.

Тесная работа хирургов четырех самостоятельных специаль-

ностей в пределах одной, сравнительно небольшой, но в выс-
шей степени функционально значимой области, привела к усто-
явшемуся среди них взаимодействию. Более того, это
взаимодействие с времен Второй мировой войны облекло кон-
кретные организационные формы в виде создания специализи-
рованных госпиталей для раненных в голову, шею и позвоноч-
ник. Тем не менее, используя разнонаправленные доводы,
специалисты, занимающиеся лечением повреждений головы,
практически единогласно предлагают считать сочетание по-
вреждений различных органов головы сочетанными травмами
или ранениями. Естественно, что такое стремление с учетом да-
же самых веских тактических, организационных и других дово-
дов идет вразрез с классификационными принципами, склады-
вающимися в современной военно-полевой хирургии.

С учетом тенденций специалистов, занимающихся повреж-

дением различных органов головы, и на основе основного

классификационного принципа делений ранений на виды, ут-
верждающегося сейчас в военно-полевой хирургии, предлага-
ется множественные ранения в пределах головы представлять

двумя видами: множественными ранениями поврежденной об-
ласти или органа(ов), например, черепа и головного мозга,
глаз, ушей, лица и т.п., и множественными ранениями головы,

когда раны локализованы в нескольких органах (областях) го-

ловы.

Таким образом, применительно к военно-полевой челюст-

но-лицевой хирургии выделяются множественные ранения

лица и множественные ранения головы. Множественные ра-

нения лица — ранения, имеющие несколько ран, нанесенных
одним или несколькими ранящими снарядами, в пределах

лица. Множественные ранения головы — ранения, имеющие

несколько ран, нанесенных одним или несколькими ранящи-
ми снарядами, в пределах лица и других отделов головы.

Сочетанные ранения лица - ранения, имеющие несколько

ран, нанесенных одним или несколькими ранящими снаряда-
ми, в пределах лица и других областей тела.

Развитие проблемы классификации механических повреж-

дений осуществлялось по следующим направлениям.

Во-первых, изменился подход к классификации вообще как

к процессу упорядочения объектов или понятий по их сложно-
сти или различию в какой-либо количественной мере и в пре-

делах одного качества, результаты которого представляются в
виде таблиц, схем, алгоритмов и т.п.

Во-вторых, определились требования к классификации по-

вреждений.

1. Классификация должна быть универсальной для всех ви-

дов механических травм.

2. В классификации должно сохраняться единство принци-

па разделения каждой классифицируемой группы.

3. Классификация должна иметь сигнальную, лечебно-так-

тическую инструктивную направленность.

4. Классификация должна способствовать дальнейшим

научным целям и практическим задачам - систематиза-
ции и совершенствованию методов лечения.

5. Используемые в классификации термины должны быть

общеизвестными, общепринятыми, иметь строго очерчен-
ное значение и единую трактовку.

В-третьих, появился принцип выделения доминирующего

повреждения, ранения. В определении понятия "доминирую-
щее повреждение" большинство исследователей едины - это
наиболее опасное для жизни и здоровья повреждение, требую-

щее проведения неотложных мероприятий хирургической по-
мощи. *

Современная вычислительная техника позволяет созда-

вать абсолютные классификации событий и явлений, соответ-
ствующие современному уровню знаний о них. Более того, с
помощью вычислительной техники можно прогнозировать их

развитие, совершенствование, дополнения и т.п. Появилась
специальная наука - метрология, изучающая именно эти во-
просы.

Применительно к ранениям челюстно-лицевой области так-

же существует возможность создания всеобъемлющей класси-
фикации, и это не составляет большого труда с учетом возмож-
ностей современной вычислительной техники и современного

программного обеспечения.

122

123

Однако в практическом отношении интерес представляют

целевые классификации, предназначенные для решения кон-
кретных задач. В частности, для военно-полевой челюстноли-
цевой хирургии необходима классификация, решающая основ-
ную задачу: правильное формулирование диагноза,
позволяющего принимать решения по:

• медицинской сортировке,
• определению объема и мероприятий медицинской по-

мощи на всех этапах медицинской эвакуации,

• определению лечебной тактики при оказании специали-

зированной хирургической помощи.

Другими словами, классификация должна быть алгоритмом

формулирования диагноза, а следовательно, алгоритмом при-

нятия решений при оказании всех видов медицинской помо-
щи. С учетом военной обстановки классификация должна быть
простой, легко запоминающейся, а формулировки должны
быть однообразно трактуемыми.

В настоящее время в качестве официальной принята клас-

сификация огнестрельных ранений и повреждений лица и че-
люстей, в основе которой лежит классификация Д.Л. Энтина и

Б.Д. Кабакова 1951 года [7]. Она дополнена сведениями о но-
вых поражающих факторах (шариковые бомбы, стреловидные
элементы), о комбинированных поражениях и сочетанных ра-
нениях [7, 8].

Анализ случаев огнестрельных ранений лица, полученных

во время ведения военных действий в Афганистане, включаю-
щих изолированные, множественные и сочетанные ранения,
показал, что существующая классификация не в полной мере
отвечает требованиям и принципам как военно-полевой хирур-

гии, так и военно-полевой челюстно-лицевой хирургии. Основ-
ным ее недостатком следует считать отсутствие четкого выде-

ления и определения изолированных, множественных и
сочетанных ранений. В классификации отсутствует деление

ранений по тяжести, т.е. не учитываются масштабы поврежде-
ния челюстно-лицевой области: только мягкие ткани или кост-
ные структуры. Между тем эти вопросы порой становились оп-
ределяющими при разработке лечебной тактики, определении
приоритетов, очередности и последовательности выполнения
лечебных мероприятий.

Характерно, что в современных условиях ведения боевых

действий (1980-1987 гг.) изолированные и множественные ра-

нения лица составили 49,2% от общего числа раненных в челю-

стно-лицевую область, а множественные ранения головы с че-
люстно-лицевым компонентами и сочетанные ранения лица -
50,8%. Среди раненых с множественными ранениями головы и

сочетанными — лица ранения только мягких тканей (лица и
других отделов головы или областей тела) имели 11,7% ране-
ных. В основном это группа легкоранненых или раненных

средней тяжести несмотря на множественный или сочетанный
характер ранения. В 16,8% случаев у раненых с множественны-
ми ранениями головы и сочетан-ными ранениями ранения че-

люстно-лицевой области сопровождались переломами костей и
расценивались как тяжелые, а в 22,3% случаев ранения мягких
тканей челюстно-лицевой области сочетались с тяжелыми по-
вреждениями других отделов головы или других областей те-

ла. В большинстве случаев решение вопросов приоритета, оче-
редности и последовательности оказания специализированной
хирургической помощи было сложным. Причем если при мно-
жественных ранениях головы раненый все равно оставался в
одном лечебном учреждении и в поле зрения всех специалис-

тов, традиционно отработавших взаимодействие между собой,
то при сочетанных тяжелых ранениях с ведущим ранением

других областей тела раненые попадали в другие отделения и
даже госпитали, где все усилия направлялись на лечение доми-
нирующего повреждения, а о ранении лица "вспоминали" в тех
случаях, когда развивались уже тяжелые гнойно-инфекцион-
ные осложнения.

В существующей классификации не нашли своего места мин-

но-взрывные ранения, удельный вес которых в структуре сани-
тарных потерь увеличивался с каждым годом ведения боевых

действий в Афганистане и составил в среднем 48,5%. В то же

время минно-взрывные ранения являются особым видом совре-

менной боевой патологии, отличающимся от пулевых и осколоч-
ных ранений сочетанным и комбинированным характером. Не
нашли в существующей классификации отражения и последст-

вия ранений, угрожающие жизни, — наружное кровотечение и ас-
фиксия. Хотя именно по поводу них на всех этапах медицинской
эвакуации осуществляются неотложные мероприятия медицин-

ской помощи. Основываясь на необходимости преемственности
и последовательности лечебных мероприятий в процессе этапно-
го лечения раненых указание в диагнозе жизнеугрожающих по-
следствий ранений является обязательным. С учетом недостат-
ков существующей классификации огнестрельных ранений лица,
изменений структуры и характера современной боевой патоло-

124

125

гаи, особенностей ведения боевых действий в условиях совре-
менной войны нами предложена новая классификация огнест-
рельных ранений лица.

По своей сути предлагаемая классификация является нозо-

логической. Она не предполагает проведение систематизации

всех ранений лица в зависимости от характера поврежденных
структур, их сочетаний, взаимосвязей и т.п. По своей форме и
содержанию классификация является алгоритмом формулиро-
вания диагноза, а следовательно, и основанием для принятия
сортировочных и лечебно-тактических решений. Основу клас-
сификации составляют простые и в большинстве своем однооб-
разно толкуемые понятия, что делает ее доступной широкому
использованию. Ниже приводим классификацию огнестрель-
ных ранений лица.

Огнестрельные ранения лица

По виду ранения

Изолированные ранения лица

Множественные ранения лица

Множественные ранения головы:

• черепа и головного мозга

• глаз

• ушей, носа, глотки, гортани

Сочетанные ранения лица:

ранения лица+

• шеи-таза

• груди-позвоночника

• живота-конечностей

По характеру ранения

Пулевые

Осколочные

Минно-взрывные

Сквозные

Слепые

Касательные

Проникающие в полость рта

Непроникающие в полость рта

Ограниченные повреждением

мягких тканей.

С обширным повреждением

мягких тканей, языка или неба,

переломами костей:

• зубов и альвеолярных отростков

• верхней челюсти

• нижней челюсти

• скуловой кости

С переломами костей

и обширным повреждением

мягких тканей

Продолжающееся наружное

кровотечение Асфиксия

Настоящая классификация огнестрельных ранений лица

состоит из двух не зависимых друг от друга разделов. В перво-
м разделе огнестрельные ранения лица классифицируются по

126

виду ранения, во втором - по характеру ранения и его по-
следствий, угрожающих жизни. Два раздела классификации

соответствуют двум частям диагноза.

В первом разделе классификации выделяются четыре вида

ранений лица. Изолированные ранения лица, характеризую-
щиеся одной раной, составляют в общей структуре ранений

лица 22,2%. Множественные ранения лица, характеризующие-
ся несколькими ранами в области лица, составляют в общей
структуре ранений лица 27,0%.

Множественные ранения головы, характеризующиеся соче-

танием раны лица с ранами других отделов головы, в общей
структуре ранений лица составляют 14,7%.

Сочетанные ранения лица, характеризующиеся сочетанием

раны лица с ранами других областей тела, составляют в общей
структуре ранений лица 36,1%.

Во втором разделе классификации все ранения лица систе-

матизируются в соответствии с характером ранения.

В зависимости от характера ранящего снаряда и механизма

ранения ранения лица делятся на пулевые, осколочные и
минно-взрывные. Такое деление ранений традиционно; новым

является выделение в отдельную группу минно-взрывных ра-
нений как особой группы, отличающейся от других видов ра-
нений тяжестью и многофакторностью поражения. В целом
пулевые ранения наблюдались в 19,5%, осколочные - в 32% и

минно-взрывные — в 48, 5% случаев.

Традиционным является деление ранений по характеру ра-

невого канала. При ранениях челюстно-лицевой области сквоз-
ные ранения встречались в 28,4%, слепые - в 46,1%, касатель-

ные - в 12,3% случаев. У 13,2% раненых отмечено сочетание
слепых и касательных ранений.

Принципиальным в лечебно-тактическом и прогностиче-

ском отношении является разделение всех ранений лица на
проникающие и непроникающие в полость рта, поскольку
последняя в высокой степени насыщена высокопатогенной
микрофлорой. В лечебно-тактическом отношении ранения,

проникающие, в полость рта являются показанием к срочной
операции, а в содержание первичной хирургической обработ-
ки раны включается дополнительный элемент - разобщение

раны с полостью рта. Проникающие в полость рта ранения
встречались у 50,8%, а непроникающие - в 49,2% раненных в

лицо.

127

Новым в классификации является распределение ранений

лица по характеру поврежденных тканей челюстно-лицевой об-
ласти. Предлагаемый принцип распределения позволяет в опре-
деленной мере систематизировать ранения лица по тяжести, а

соответственно по объему и очередности оказания медицин-
ской помощи. Так, наличие только ограниченных ран мягких
тканей лица, что часто встречается при минно-взрывных ране-
ниях, даже при множественном характере ранения, позволяет
отнести такое ранение к категории легких. Переломы только
зубов и альвеолярных отростков являются критерием ранения
лица средней тяжести. Обширные повреждения мягких тканей

челюстно-лицевой области, языка, переломы челюстей являют-
ся критерием тяжелого ранения. В целом, при ранениях лица
ограниченные ранения мягких тканей встречались в 36,1%, а
обширные повреждения мягких тканей, языка и неба: — в 16%
случаев. У 41,9% раненых ранения челюстно-лицевой области

сопровождались переломами костей без обширных дефектов
мягких тканей. При этом переломы зубов и альвеолярных от-
ростков наблюдались в 4%, переломы верхней челюсти — в

7,2%, нижней челюсти - в 22,7%, скуловой кости - в 2,9%, ску-
ловой кости и мыщелкового отростка нижней челюсти - в
0,4% случаев. У 4,0% раненых переломы костей лицевого ске-
лета имели множественный характер, а у 6,7% раненых перело-
мы костей сопровождались обширным повреждением мягких
тканей. Новым является и последний раздел классификации,
характеризующий последствия ранений, угрожающие жизни

раненых. При ранениях лица наиболее опасными для жизни
являются продолжающееся наружное кровотечение - 2,2% и
асфиксия - 1,9%.

Таким образом, предлагаемая классификация огнестрель-

ных ранений лица включает все виды повреждений челюстно-

лицевой области. Нозологический принцип реализован в клас-
сификации следующим образом.

Во-первых, в классификацию включены только те характе-

ристики огнестрельных ранений лица, которые необходимы
для правильного формулирования диагноза ранения. Во-вто-
рых, структура классификации представляет собой в опреде-
ленной мере алгоритм формулирования диагноза.

В соответствии с предлагаемой классификацией диагноз ог-

нестрельного ранения лица до оказания специализированной
хирургической помощи может быть сформулирован следую-
щим образом.

128

При изолированном ранении. Пулевое сквозное проникаю-

щее ранение лица с переломом нижней челюсти слева и об-
ширным повреждением мягких тканей левой щеки. Продол-

жающееся наружное кровотечение.

При множественном ранении головы. Множественное ране-

ние лица и черепа. Осколочное слепое не проникающее в по-

лость рта ранение лица с переломом правой скуловой кости и
верхней челюсти. Осколочное слепое непроникающее ранение
черепа в правой теменной области с переломом правой темен-
ной кости.

При сочетанием ранении лица. Сочетанное ранение лица и

правой нижней конечности. Осколочное сквозное проникаю-
щее в полость рта ранение лица с множественными перелома-
ми нижней челюсти с обеих сторон. Аспирационная асфиксия.
Осколочное сквозное ранение правой голени с переломом

большеберцовой кости.