содержание .. 51 52 53 54 ..

Рациональная антимикробная фармакотерапия - часть 53

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Коренные жители Западной Африки и не-

ние клеток красной крови в гиперплази-

гритянское население Северной Америки

рованной селезенке.

(выходцы из того же региона) обладают

При тяжелом (злокачественном) течении

врожденной резистентностью к P. vivax,

тропической малярии иногда отмечается

хотя легко заражаются другими видами

развитие тяжелых осложнений — маля-

плазмодиев. Причина заключается в недо-

рийной комы, инфекционно-токсическо-

статочности у них изоантигенов группы

го шока (алгида), острой почечной недо-

крови Даффи, которые локализуются на

статочности, острой дыхательной недо-

поверхности эритроцитов и служат рецеп-

статочности и др.

торами для P. vivax. К тропической маля-

Причины особой злокачественности тро-

рии относительно невосприимчивы носи-

пической малярии связаны с некоторыми

тели аномального варианта гемоглобина S

видовыми отличиями ее возбудителя. Так,

(HbS), а также лица с дефицитом глюко-

P. falciparum способен размножаться с

зо-6-фосфатдегидрогеназы.

исключительной быстротой; развитие па-

разитов происходит в капиллярах внут-

ренних органов, что ведет к скоплению в

Патогенез

них пораженных эритроцитов и сопровож-

Все клинические проявления малярии свя-

дается выраженными расстройствами

заны с эритроцитарной шизогонией — рос-

микроциркуляции. Большое значение име-

том и размножением в эритроцитах беспо-

ет функция "прилипания" эритроцитов

лых форм паразита. Тканевая шизогония

друг к другу и к эндотелию капилляров.

протекает бессимптомно. Развитие маля-

Секвестрация в сосудах головного мозга

рийных приступов (лихорадочных парок-

и гипоксия считаются основными причи-

сизмов) совпадает с окончанием эритроци-

нами развития церебральной малярии.

тарного цикла развития паразитов и мас-

Задержка эритроцитов, содержащих рас-

совым разрушением пораженных эритро-

тущие плазмодии в капиллярах, резко

цитов. При заражении P. vivax, P. ovale и

нарушает реологические свойства крови.

P. falciparum приступы возникают с интер-

У больного развивается гипер-, а затем ги-

валом в 48 ч, при заражении P. malariae —

покоагуляция. Адгезированные к стенкам

в 72 ч.

капилляров эритроциты склеиваются ни-

В развитии лихорадочной реакции экзо-

тями фибрина; при этом формируются так

генные пирогены паразитарной природы

наз. "слэджи", число которых наиболее вы-

играют, в основном, роль активаторов вос-

соко в жизненно важных органах — мозге,

паления; возможно также, что они оказы-

легких, почках.

вают прямое повреждающее действие на

Тропическая малярия часто сопровож-

кровеносные сосуды. Моноциты и макро-

дается развитием гипогликемии, обуслов-

фаги, активированные паразитарными ан-

ленной повышением активности инсуляр-

тигенами, выделяют большое количество

ного аппарата поджелудочной железы и

цитокинов — интерлейкинов (IL-2, IL-6),

активацией гликолитического пути окис-

интерферонов, фактор некроза опухоли

ления в организме хозяина и паразита.

(TNF), свободных окислительных радика-

Несмотря на то, что гемоглобинурийная

лов. Активизируется система комплемен-

лихорадка считается аутоиммунным ос-

та. Это сопровождается повреждением

ложнением тропической малярии, чаще

стенки кровеносных сосудов

(прежде

всего она возникает у лиц с врожденным

всего на уровне микроциркуляторного

дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидроге-

русла) и другими нарушениями гемостаза.

назы при приеме хинина или препаратов

Повторяющийся распад пораженных и

группы 8-аминохинолина. При этом проис-

гемолиз непораженных эритроцитов,

ходит массивный внутрисосудистый гемо-

обусловленный образованием аутоанти-

лиз, вследствие чего развиваются гемогло-

тел, приводит к развитию анемии. Опре-

бинурия и острая почечная недостаточ-

деленную роль при этом играет разруше-

ность.

654

Глава 26. Паразитарные заболевания

В патогенезе малярии, особенно тропи-

мя с интервалом в 48 ч; они протекают без

ческой, значительную роль играют имму-

выраженного озноба, с невысокой лихо-

нологические нарушения. Тяжелое тече-

радкой. Общая продолжительность данной

ние заболевания у беременных во многом

формы малярии в среднем составляет два

объясняется временным снижением кле-

года.

точного иммунитета под влиянием повы-

При четырехдневной малярии инкуба-

шенного уровня кортизола и эстрогенов в

ционный период варьирует от 3 до 6 не-

крови. Плацента, являющаяся местом син-

дель. С начала заболевания малярийные

теза эстрогенов, способствует скоплению в

приступы повторяются строго через 72 ч и

ее капиллярах эритроцитов, содержащих

начинаются обычно в полдень. В отличие

возбудителя малярии.

от других форм малярии они характеризу-

ются наиболее длительным ознобом. Про-

должительность самого лихорадочного па-

Клинические признаки и

роксизма составляет около 13 ч. Анемия,

симптомы

сплено- и гепатомегалия развиваются мед-

Клиническая картина малярии характери-

ленно и выявляются через ‡ 2 недели от

зуется классической триадой: лихорадоч-

начала заболевания. В отсутствие специ-

ные пароксизмы, анемия, гепатосплено-

фического лечения клинические проявле-

мегалия.

ния четырехдневной малярии исчезают

При трехдневной малярии возможны

после 8—14 приступов. Как правило, пер-

два типа инкубации плазмодия — корот-

вичная атака заболевания сопровождается

кий (10—21 сут) и длинный (‡ 6—8 мес).

развитием 1—3 ранних рецидивов (через

Первичная инфекция сопровождается

14—53 сут). Однако эритроцитарная шизо-

начальной лихорадкой, которая становит-

гония может продолжаться многие годы.

ся ежедневной или повторяется с интерва-

Четырехдневная малярия характеризует-

лом в 48 ч. Приступы возникают, как пра-

ся доброкачественным течением. Однако в

вило, в утренние часы, приблизительно в

эндемичных районах Африки имеется

одно и то же время, протекают с выражен-

корреляция между частотой развития

ным ознобом и быстрым подъемом темпе-

данной формы малярии и нефротического

ратуры тела до 40—41С. Они продолжа-

синдрома (у детей).

ются по 6—8 ч, затем температура тела

Тропическая малярия отличается вари-

нормализуется. Если больной не получает

абельностью клинических проявлений и

специфическую терапию, малярийные

тенденцией к тяжелому, злокачественно-

приступы повторяются в течение 3—6 не-

му течению. Инкубационный период со-

дель, постепенно становясь все более лег-

ставляет ‡ 8—16 сут. При первичном ин-

кими, и самостоятельно прекращаются.

фицировании обычно развивается иници-

Через 10—14 дней от начала заболевания

альная лихорадка. Лихорадочные парок-

развиваются умеренно выраженные ане-

сизмы длительные (до 24—36 ч), могут

мия, гепато- и спленомегалия. У лиц, не по-

наступать без озноба на стадии жара, тем-

лучавших специфическую терапию (или

пература тела быстро достигает 39—41С.

при недостаточно эффективном лечении),

Возможна также постоянная лихорадка,

возможно развитие ранних (через < 2 мес)

при которой периоды нормализации тем-

и отдаленных рецидивов (через 6—8 мес).

пературы тела отсутствуют (вместо них

В случае рецидива малярии лихорадочные

регистрируется субфебрильная темпера-

пароксизмы возникают при более выра-

тура). Приступы сопровождаются сильной

женной паразитемии.

головной и мышечной болью, тошнотой,

При малярии, вызванной P. ovale, дли-

изредка рвотой. Иногда появляется боль в

тельность инкубационного периода состав-

животе, жидкий стул. Рано выявляются

ляет 11—16 суток. Инициальная лихорад-

болезненность и увеличение печени и се-

ка встречается редко. Малярийные при-

лезенки (через 7 сут), хотя спленомегалия

ступы возникают в вечернее и ночное вре-

редко бывает значительной. В эти же сро-

655

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ки возможно появление признаков гепати-

паразитов с числом форменных элементов

та (желтуха, повышение уровня печеноч-

крови.

ных ферментов в крови). Паразитемия бы-

Разработаны методы экспресс-диагнос-

стро нарастает и в течение нескольких

тики малярии: тест-системы ParaSight—F

дней становится выраженной. Уже после

(США) и ICT (Австралия) позволяют обна-

первых приступов малярии развивается

руживать антигены P. falciparum. С по-

анемия.

мощью метода Nested-ПЦР выявляют

Осложнения, нередко ведущие к леталь-

ДНК малярийных плазмодиев в крови.

ному исходу, характерны, в основном, для

тропической малярии и включают маля-

Дифференциальный диагноз

рийную кому, острую почечную недоста-

точность, малярийный алгид, острую ды-

Дифференциальный диагноз в остром пе-

хательную недостаточность и гемоглоби-

риоде проводят с висцеральным лейшма-

нурийную лихорадку. Серьезным, но ред-

ниозом, бруцеллезом, лептоспирозом, воз-

ким осложнением трехдневной малярии

вратным тифом, гриппом, туберкулезом,

является разрыв селезенки, требующий

сепсисом, амебным абсцессом печени, ли-

немедленного хирургического лечения.

хорадками Денге и Паппатачи, желтой ли-

хорадкой, лейкозами и др. Малярийную

кому следует дифференцировать от уре-

Диагноз и рекомендуемые

мической, диабетической и печеночной ко-

клинические исследования

мы, эклампсии, инсульта, менингококко-

Диагноз малярии ставится на основании

вой инфекции, солнечного удара.

результатов микроскопического исследо-

вания "толстой капли" и мазка крови, ок-

Общие принципы

рашенной по Романовскому—Гимзе. Забор

фармакотерапии

крови для исследования производится в

периоде лихорадки и нормализации тем-

Лечение больных малярией должно быть

пературы тела. В отсутствие плазмодиев в

направлено на прерывание эритроцитар-

исходных препаратах исследование по-

ной шизогонии (купирование острых при-

вторяют через 6—12 ч. Молодые формы

ступов заболевания), уничтожение гамето-

P. falciparum (имеющие вид "колец") легче

цитов (прекращение передачи инфекции)

обнаружить в периферической крови во

и гипнозоитов (профилактика отдаленных

время приступа, т. к. дальнейшее развитие

рецидивов трехдневной малярии и маля-

паразита происходит в капиллярах внут-

рии, вызванной P. ovale). Таким образом,

ренних органов. Для определения выра-

противомалярийные ЛС подразделяют на

женности паразитемии сравнивают число

несколько групп (см. табл. 73).

Таблица 73. Классификация противомалярийных лекарственных средств

Механизм действия ЛС

Результаты применения

Гемошизонтоцидные

Мефлохин; производные

Воздействуют на эритроцитарные шизонты, купируют при-

артемизинина; хинин;

ступы трехдневной малярии и малярии, вызванной P. ovale,

хлорохин

обеспечивают радикальное излечение тропической и четы-

рехдневной малярии

Гистошизонтоцидные Пириметамин;

Воздействуют на мерозоиты (в печени), обеспечивают ради-

примахин; прогуанил;

кальную химиопрофилактику тропической, частично — трех-

тетрациклин

дневной малярии

Гаметоцидные

Примахин

Воздействуют на половые эритроцитарные стадии P. falci-

parum, позволяют обезвредить источник инфекции

Гипнозоитоцидные

Примахин

Воздействуют на гипнозоиты (в печени), обеспечивают ради-

кальное излечение трехдневной малярии и малярии, вызван-

ной P. ovale, радикальную химиопрофилактику трехдневной

малярии с длительным периодом инкубации плазмодия

656

Глава 26. Паразитарные заболевания

Этиотропное лечение больных малярией

Тропическая малярия в районах

начинают немедленно после установления

с P. falciparum, устойчивым

диагноза и взятия крови для паразитоло-

к хлорохину и сочетанию

гического исследования.

сульфаниламидов с пириметамином

ЛС выбора (схемы лечения):

Трехдневная малярия,

Внутрь 1 сут:

вызванная P. vivax и P. ovale

Мефлохин по 15—25 мг/кг 1—2 р/сут

(с интервалом 6 ч).

Купирование малярийных приступов

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Внутрь 3 сут:

Внутрь 7 сут:

Хлорохин (основание) 10 мг/кг, затем

Доксициклин (одновременно или после

5 мг/кг через 4—6 ч — 1-е сут, 5 мг/кг

окончания лечения хинином) 100 мг

1 р/сут — 2-е и 3-е сут.

1 р/сут;

Хинин (соляно-кислый или

Радикальное лечение

серно-кислый) по 10 мг/кг 3 р/сут.

Внутрь ‡ 14 сут:

Примахин 0,25 мг/кг 1 р/сут.

Тропическая малярия в районах с P.

falciparum, обладающим

Четырехдневная малярия

поливалентной устойчивостью к

химиопрепаратам

Купирование малярийных приступов

ЛС выбора (схемы лечения):

Внутрь 3 сут:

Хлорохин (основание) 10 мг/кг, затем

Артесунат 4 мг/кг 1 р/сут +

5 мг/кг через 4—6 ч — 1-е сут, 5 мг/кг

Мефлохин 15 мг/кг однократно (в 1-е

1 р/сут — 2-е и 3-е сут.

сут).

Внутрь 7 сут:

Радикальное лечение

Артесунат 200 мг 1 р/сут — 1-е сут,

Внутрь 5 сут:

100 мг 1 р/сут — 2—7-е сут.

Хлорохин (основание) 10 мг/кг, затем

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

5 мг/кг через 4—6 ч — 1-е сут, 5 мг/кг

Внутрь 1 сут:

1 р/сут — 2-е — 5-е сут.

Галофантрин по 8 мг/кг 3 р/сут

(каждые 6 ч).

Тропическая малярия

Внутрь 7 сут:

неосложненная

Хинин по 10 мг/кг 3 р/сут в сочетании

(при наличии чувствительности

с доксициклином (см. выше).

к хлорохину)

Внутрь 3 сут :

Тяжелая тропическая малярия

Хлорохин (основание) 10 мг/кг 1 р/сут —

ЛС выбора (схемы лечения):

1-е и 2-е сут, 5 мг/кг 1 р/сут — 3-е сут.

В/в капельно:

Хинин (в 5% растворе глюкозы или

Гаметоцитоносительство

изотоническом растворе):10 мг/кг 4 ч,

Внутрь 2—3 сут:

далее — по 10 мг/кг каждые 8 ч с

Примахин (основание) 0,5 мг/кг 1 р/сут.

последующим переводом на

пероральную форму препарата.

Тропическая малярия в районах

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

с Р. falciparum, резистентным

В/м 7 сут:

к хлорохину

Артеметер 160 мг/сут — 1-е сут,

Внутрь однократно:

80 мг/сут — 2-е — 7-е сут;

Мефлохин 15 мг/кг;

Артесунат по 50 мг 2 р/сут.

Фансидар (пириметамин +

Ректально:

сульфадоксин) 1575 мг (3 таб).

Ректальная форма артесуната (свечи).

657

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Личная химиопрофилактика

Противопоказания

малярии

к применению

противомалярийных

ЛС выбора (схемы лечения):

препаратов

Внутрь за 2 нед до отъезда, весь срок пре-

бывания в очаге малярии, 4 нед после воз-

Мефлохин — дети < 2 лет или с массой те-

вращения:

ла < 15 кг, беременность.

Доксициклин 100 мг 1 р/сут;

Примахин — беременность, период лак-

Мефлохин 250 мг 1 р/нед;

тации.

Хлорохин (основание) 300 мг 1 р/нед.

Сульфаниламиды в сочетании с пири-

метамином — беременность, период лак-

тации.

Особенности применения

Тетрациклин — беременность, период

противомалярийных

лактации, дети < 8 лет.

препаратов

Монотерапия хинином не обеспечивает ра-

Оценка эффективности лечения

дикального излечения (т. к. он быстро вы-

водится из организма, а его длительное

В процессе лечения малярии необходимо

применение часто приводит к развитию

контролировать выраженность паразите-

побочных реакций). Поэтому после улуч-

мии. Если через 48 ч от начала лечения она

шения состояния больного проводят курс

существенно не уменьшается, необходимо

лечения хлорохином, а при подозрении на

сменить препарат или схему лечения.

наличие устойчивости к данному ЛС —

При частичной резистентности P. falci-

фансидаром, мефлохином или тетрацик-

parum к химиопрепаратам возможно раз-

лином.

витие отдаленных рецидивов тропической

Если через 30 мин (и менее) после прие-

малярии. Поэтому после завершения курса

ма противомалярийного ЛС возникает рво-

лечения микроскопическое исследование

та, повторно назначают ту же дозу ЛС; ес-

препаратов крови необходимо повторять

ли с момента первого приема прошло 30—

каждые 1—2 недели в течение 1—1,5 меся-

60 мин, дозу увеличивают на 50%.

цев.

658

Глава 26. Паразитарные заболевания

Лейшманиоз висцеральный

Висцеральный

(средиземноморско-среднеазиат-

Указатель описаний ЛС

ский, детский) лейшманиоз — зоонозная прото-

зойная инфекция, вызываемая Leishmania infan-

Полиены

tum и характеризующаяся хроническим течением,

Амфотерицин В

723

поражением внутренних органов, лихорадкой,

Противопротозойные ЛС

спленомегалией, анемией, вторичным иммуноде-

разных групп

фицитом.

Меглумина антимонат*

Пентамидин**

Этиология

Возбудителем висцерального лейшманиоза является

Leishmania infantum — внутриклеточный паразит ро-

да лейшманий. Его жизненный цикл протекает со сме-

ной двух хозяев: в амастиготной (безжгутиковой) ста-

дии — в организме животных и человека, в промасти-

готной (жгутиковой) стадии — в организме членисто-

ногого переносчика.

Эпидемиология

Висцеральный лейшманиоз наиболее распространен в

Средиземноморском регионе (Северная Африка, юг

Европы), в странах Южного Кавказа, Центральной

Азии, Ближнего и Среднего Востока. Чаще заболевают

сельские жители.

Существуют три типа очагов висцерального лейш-

маниоза: природные (резервуар возбудителя — шака-

лы и лисы), сельские или полусинантропные (резер-

вуаром служат собаки) и городские (основные резер-

вуары — собаки и человек). Механизм передачи ин-

фекции — трансмиссивный. Переносчиками служат

различные виды москитов из рода Phlebotomus. Висце-

ральный лейшманиоз не передается от человека к че-

ловеку. У ВИЧ-инфицированных уровень паразите-

мии достаточно высок, поэтому возможна передача

возбудителя через загрязненные инструменты (шпри-

цы у наркоманов).

Патогенез

Висцеральный лейшманиоз — паразитарный ретику-

логистиоцитоз. После инфицирования макроорганизма

происходит генерализация процесса с размножением

лейшманий в клетках системы мононуклеарных фаго-

цитов (СМФ) селезенки, печени, костного мозга, лим-

фатических узлов, кишечника. Поражение и пролифе-

рация клеток СМФ сопровождаются увеличением раз-

меров паренхиматозных органов (особенно селезенки).

Подавляется гемопоэз, развиваются гранулоцитопения

659

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

и анемия. Поражаются гепатоциты, сни-

50% дозы — 2-е сут;

жается выработка протромбина, что, в со-

50% дозы — 3-е сут;

четании с тромбоцитопенией, способствует

полная доза — с 4-х сут.

возникновению кровотечений. Развивается

При необходимости лечение повторяют

вторичный энтерит, сопровождающийся

через 4—6 недель.

диареей. Висцеральный лейшманиоз ос-

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

ложняется присоединением интеркур-

В/в капельно 10 сут:

рентных инфекционных заболеваний:

Липосомальный амфотерицин В) 3 мг/

пневмонии, дизентерии, туберкулеза и др.

кг 1 р/сут — в 1-е—5-е и 10-е сут

У ВИЧ-инфицированных висцеральный

(суммарная доза 18 мг/кг).

лейшманиоз приобретает злокачествен-

Внутримышечно 10—15 сут:

ное течение и характеризуется устойчиво-

Пентамидин 4 мг/ кг 1 р/сут.

стью к традиционным препаратам.

Оценка эффективности лечения

Клинические признаки

О клиническом излечении свидетельству-

и симптомы

ет исчезновение характерных проявлений.

Инкубационный период может длиться от

одного месяца до года (в среднем, 3—6 мес).

Литература

Заболевание начинается постепенно. Наиболее

частые клинические проявления: лихорадка,

Лысенко А.Я., Кондрашин А.В. Маляри-

снижение массы тела, слабость, наруше-

ология. ВОЗ, Женева, 1999, 247 с.

ние аппетита, диарея, гепатоспленомегалия,

Лысенко А.Я., Владимова М.Г., Кондра-

лимфаденопатия. В терминальной стадии

шин А.В., Майори Дж. Клиническая па-

заболевания наступает резкое истощение,

разитология. Руководство. Женева,

появляются генерализованные отеки, раз-

ВОЗ, 2002, 752 с.

вивается вторичный иммунодефицит.

Juckett, G. Malaria prevention in travelers.

American Family Physician, 1999; 59(9):

2523—30.

Диагноз и рекомендуемые

Strickland, G.T. Malaria. In G.T.Strickland

клинические исследования

(Ed.), Hunter`s Tropical Medicine, 1991.

Микроскопическое исследование костного

Karbawang, J. & Harinasuta, T. Overview:

мозга, увеличенных лимфатических узлов.

Clinical pharmacology of antimalarials.

Иммунологические методы диагностики —

Southeast Asian Journal of Tropical Medi-

реакция непрямой иммунофлюоресцен-

cine and Public Health 1992; 23 (Suppl. 4):

ции, ИФА.

95—109.

Rosenblatt, J.E. Antiparasitic agents. Mayo

Clinic Proceedings 1999; 74 (11): 116175.

Дифференциальный диагноз

Zilberstein, D. & Ephros, M. Clinical and

Дифференциальный диагноз проводится с

laboratory aspects of Leishmania chemo-

малярией, сепсисом, бруцеллезом, болез-

therapy in the era of drug resistance. In:

нями крови.

World Class Parasites (Vol. 4): Leishmania;

Ed. Black, S.J. & Seed, J.R.; Kluwer Aca-

demic Press, London, 2002: 115—36.

Общие принципы

WHO model prescribing information. Drug

фармакотерапии

used in parasitic diseases. WHO, Geneva,

ЛС выбора (схемы лечения):

1990, 126 pp.

В/м 15 сут:

WHO. Weekly Epidemiological Record,

Меглумина антимонат 60—100 мг/кг/

1999, 74, 365—376. Leishmania/HIV co-

сут:

infection, south-western Europe,

1990—

25% дозы — 1-е сут;

1998.

660

Глава 26. Паразитарные заболевания

Криптоспоридиоз

Основным в лечении больных криптоспоридиозом яв-

Указатель описаний ЛС

ляется проведение адекватной оральной или внутри-

венной регидратации. Этиотропное лечение назнача-

Аминогликозиды

ется пациентам с иммунодефицитным состоянием. В

Паромомицин**

этих случаях основными средством для лечения

Макролиды

криптосопрдиоза является паромомицин, макролиды

Азитромицин

703

(азитромицин, кларитромицин, рокситромицин, спи-

Азитрокс

701

рамицин) используют в качестве альтернативных

Зитролид

764

средств.

Сумамед

891

Хемoмицин

918

Литература

Кларитромицин

783

Биноклар

733

1. Лысенко А.Я., Кондрашин А.В. Маляриология. ВОЗ,

Клабакс

783

Женева, 1999, 247 с.

Клацид

788

2. Лысенко А.Я., Владимова М.Г., Кондрашин А.В.,

Майори Дж. Клиническая паразитология. Руковод-

Фромилид

909

ство. Женева, ВОЗ, 2002, 752 с.

Рокситромицин

869

3. Juckett, G. Malaria prevention in travelers. American

Рулид

871

Family Physician, 1999; 59(9): 2523-30.

Спирамицин

880

4. Strickland, G.T. Malaria. In G.T.Strickland (Ed.), Hunt-

Ровамицин

868

er`s Tropical Medicine, 1991.

5. Karbawang, J. & Harinasuta, T. Overview: Clinical phar-

macology of antimalarials. Southeast Asian Journal of

Tropical Medicine and Public Health 1992; 23 (Suppl. 4):

95-109.

6. Rosenblatt, J.E. Antiparasitic agents. Mayo Clinic Pro-

ceedings 1999; 74 (11): 116175.

7. Zilberstein, D. & Ephros, M. Clinical and laboratory as-

pects of Leishmania chemotherapy in the era of drug re-

sistance. In: World Class Parasites (Vol. 4): Leishmania;

Ed. Black, S.J. & Seed, J.R.; Kluwer Academic Press,

London, 2002: 115-36.

8. WHO model prescribing information. Drug used in para-

sitic diseases. WHO, Geneva, 1990, 126 pp.

9. WHO. Weekly Epidemiological Record,

1999,

74,

365-376. Leishmania/HIV co-infection, south-western

Europe, 1990-1998.

661

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Глава 27. Антимикробная

профилактика инфекций

Проблема профилактического применения антибиоти-

Антимикробная

ков привлекает внимание со времени их создания, но

профилактика

многие практические вопросы остаются нерешенными

инфекций

до настоящего времени. Сложность проблемы обуслов-

в амбулаторной

лена рядом причин, среди которых и трудности клини-

практике

663

ческой оценки профилактической эффективности ан-

тимикробных ЛС, и многие неблагоприятные послед-

Антимикробная

ствия расширяющегося применения антибиотиков в

профилактика

клинике (распространение устойчивых микроорганиз-

госпитальных

мов, учащение госпитальной инфекции, различных

инфекций

побочных эффектов антибиотиков и др.). Немалую

в хирургической

роль в возникновении указанных трудностей сыграло

практике

667

часто беспорядочное и бесконтрольное использование

антибиотиков, в том числе с профилактической целью.

Более 30 лет назад первый опыт крупномасштабных

нерандомизированных исследований по применению

антибиотиков для профилактики раневой инфекции у

хирургических пациентов не подтвердил ожидаемого

эффекта. В некоторых случаях возросла частота ин-

фекционных осложнений ввиду появления устойчи-

вых микроорганизмов. Кроме того, излишняя вера хи-

рургов во всесильность других мер профилактики хи-

рургической инфекции (строгое соблюдение асептики,

удаление некротических тканей, поддержание защит-

ных сил организма и т. д.) способствовала тому, что ан-

тимикробной профилактике не придавалось большого

значения.

Вопрос о пользе профилактического применения

антибиотиков был решен положительно к концу

1970-х гг. Многочисленные исследования, основанные

на объективных данных с привлечением контроль-

ных групп пациентов, позволили сформулировать

принципы антимикробной профилактики, опреде-

лить круг показаний и разработать оптимальные ре-

жимы ее проведения. В современной научной литера-

туре дискутируются вопросы не о том, нужен ли ан-

тибиотик вообще, а какой антибиотик следует приме-

нять с точки зрения максимальной клинической и

фармакоэкономической эффективности. Вместе с

тем, антимикробная профилактика не может быть

шаблонной; показания, выбор ЛС, его дозы и сроки

применения необходимо индивидуализировать с уче-

том установленной или предполагаемой микрофло-

ры, общего состояния пациента, его иммунного стату-

са, конкретных условий, предрасполагающих к раз-

витию инфекции.

662

Глава 27. Антимикробная профилактика инфекций

Антимикробная профилактика инфекций

в амбулаторной практике

Антимикробную профилактику в амбулаторной прак-

Указатель описаний ЛС

тике, в основном, назначают для предупреждения сле-

дующих заболеваний:

Аминогликозиды

рецидивов А-стрептококковой инфекции и ее ослож-

Гентамицин

742

нений;

Гликопептиды

инфекционного эндокардита (ИЭ);

Ванкомицин

737

инфекций по эпидемиологическим показаниям.

Эдицин

957

Линкозамиды

Клиндамицин

789

Вторичная профилактика рецидивов

Макролиды

А-стрептококковой инфекции

Азитромицин

703

и ее осложнений

Азитрокс

701

При рецидивирующей роже назначают

Зитролид

764

Бензатин-пенициллин в/м по 2,4 млн. ЕД 1 раз в 3—

Сумамед

891

4 нед 2 года.

Хемoмицин

918

Кларитромицин

783

При ревматической лихорадке назначают

Биноклар

733

Бензатин-пенициллин в/м по 2,4 млн. ЕД 1 раз в 3 нед.

Клабакс

783

Длительность применения составляет:

Клацид

788

для лиц, перенесших острую форму ревматической ли-

Фромилид

909

Спирамицин

880

хорадки без кардита (артрит, хорея), — не менее 5 лет;

Ровамицин

868

для больных, перенесших первичную или повтор-

Эритромицин

964

ную атаку заболевания с поражением сердца (осо-

Пенициллины

бенно при наличии признаков формирующегося или

Амоксициллин

715

уже сформированного порока сердца), — более 5 лет

Оспамокс

844

или пожизненно.

Хиконцил

919

Широко практиковавшееся ранее ежедневное приме-

Ампициллин

нение эритромицина у больных с ревматической лихо-

Бензатин-пенициллин

радкой в анамнезе и непереносимостью бета-лактамных

Рифамицины

антибиотиков в настоящее время нуждается в пере-

Рифампицин

865

смотре из-за повсеместного нарастания резистентности

Тетрациклины

БГСА к макролидам. В качестве альтернативы у данной

Доксициклин

754

категории пациентов может рассматриваться своевре-

Хинолоны и фторхинолоны

менное курсовое лечение макролидами каждого случая

Моксифлоксацин

824

БГСА-тонзиллита/фарингита (см. гл. 4).

Авелокс

700

Цефалоспорины

Цефадроксил

928

Профилактика инфекционного эндокардита

Цефазолин

929

Несмотря на современные достижения в лечении ИЭ,

Цефалексин

932

высокая летальность при этом заболевании (20—45%)

Оспексин

845

Цефтриаксон

946

определяет его профилактику как задачу первосте-

Лендацин

803

пенной важности.

Мегион

812

В соответствии с рекомендациями, разработанными

Офрамакс

849

комитетом экспертов Американской кардиологиче-

ской ассоциации, антимикробная профилактика пока-

зана в наибольшей степени больным, у которых ИЭ не

только развивается значительно чаще по сравнению с

популяционными данными (умеренный риск), но и ас-

социируется с высокой летальностью (высокий риск).

663

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Группы риска развития

пролапс митрального клапана без мит-

инфекционного эндокардита

ральной регургитации;

К группе высокого риска относятся боль-

функциональные или "невинные" сер-

ные, имеющие:

дечные шумы;

искусственные клапаны сердца (вклю-

болезнь Кавасаки в анамнезе без кла-

чая биопротезы и аллотрансплантаты);

панной дисфункции;

ИЭ в анамнезе;

ревматическую лихорадку в анамнезе

сложные "синие" врожденные пороки

без порока сердца;

сердца

(тетрада Фалло, транспозиция

водители ритма и имплантированные де-

крупных артерий и др.);

фибрилляторы.

оперированные системные легочные

Антимикробная профилактика показана

шунты.

только при определенных вмешательствах,

К группе умеренного риска относятся

сопровождающихся бактериемией, вызван-

больные, имеющие:

ной потенциальными возбудителями ИЭ.

неоперированные врожденные пороки

Антимикробная профилактика показа-

сердца:

на при следующих вмешательствах:

— открытый артериальный проток,

Стоматология:

— дефект межжелудочковой перего-

— экстракция зубов;

родки,

— манипуляции на периодонте;

— первичный дефект межпредсердной

— установка имплантатов;

перегородки,

— вмешательства на корне зуба и др.

— коарктация аорты,

Дыхательные пути:

— двустворчатый аортальный клапан;

— тонзиллэктомия и/или аденотомия;

приобретенные пороки сердца;

— операции с нарушением целостности

гипертрофическую кардиомиопатию;

слизистой оболочки;

— пролапс митрального клапана (ПМК)

— бронхоскопия жестким бронхоскопом.

с митральной регургитацией и/или

Желудочно-кишечный тракт3:

утолщением створок1.

— склеротерапия варикозно расширен-

В эту группу также входят пациенты

ных пищеводных вен;

при миксоматозном перерождении мит-

— дилатация структуры пищевода;

рального клапана.

— эндоскопическая ретроградная холан-

Незначительный риск заболевания (не

гиография при наличии холестаза;

выше, чем в популяции)2 характерен для

— операции на желчных путях.

пациентов, имеющих:

Урогенитальный тракт:

изолированный вторичный дефект меж-

— цистоскопия;

предсердной перегородки;

— дилатация уретры.

оперированные врожденные пороки

Антимикробная профилактика не пока-

сердца:

зана при следующих вмешательствах:

— дефект межпредсердной перегородки;

интубации трахеи;

— дефект межжелудочковой перего-

бронхоскопии гибким бронхоскопом и эндо-

родки;

скопии (в т. ч. с биопсией — для обоих слу-

— открытый артериальный проток;

чаев), чреспищеводной эхокардиографии4;

аортокоронарное шунтирование в анамнезе;

катетеризации сердца, в т.ч. баллонной

ангиопластике;

При миксоматозном перерождении митрально-

имплантации водителя ритма, дефибрилля-

го клапана развитие регургитации возможно во

тора и эндопротеза в коронарные артерии;

время физической нагрузки у лиц любого воз-

раста. У мужчин в возрасте старше 45 лет с

ПМК без стойкого систолического шума анти-

Профилактика рекомендуется у больных груп-

микробная профилактика обоснована даже при

пы высокого риска и возможна у больных груп-

отсутствии митральной регургитации в покое.

пы умеренного риска.

Антимикробная профилактика не рекоменду-

Во всех трех случаях профилактика возможна

ется.

у больных группы высокого риска.

664

Глава 27. Антимикробная профилактика инфекций

разрезе или биопсии кожи (с предвари-

Через 6 ч:

тельной хирургической обработкой);

Амоксициллин внутрь1 г (25 мг/кг);

обрезании.

Ампициллин в/м или в/в 1 г (25 мг/кг).

Антимикробная профилактика не пока-

Группа высокого риска с аллергией к пе-

зана также в случае отсутствия инфекции

нициллинам:

при:

Ванкомицин в/в 1 г (20 мг/кг) 1—2 ч +

катетеризации уретры;

Гентамицин в/в или в/м 1,5 мг/кг (не

расширении шейки матки и выскаблива-

более 120 мг) — введение завершить за 30

нии;

мин до процедуры.

медицинском аборте;

Группа умеренного риска:

стерилизации;

Амоксициллин внутрь 2 г (50 мг/кг) за

установке или удалении внутриматоч-

1 ч до процедуры.

ных противозачаточных средств.

Ампициллин в/м или в/в 2 г (50 мг/кг)

за 30 мин. до процедуры.

Рекомендуемые схемы

Группа умеренного риска с аллергией к

антимикробной профилактики

пенициллинам:

инфекционного эндокардита

Ванкомицин в/в 1 г (20 мг/кг) 1—2 ч —

при различных медицинских

введение завершить за 30 мин до

манипуляциях

процедуры.

В клинической практике возможны си-

В области полости рта, пищевода,

туации, когда больные из групп риска уже

дыхательных путей (в скобках указаны

получают по другим показаниям антибак-

дозы приема для детей до 12 лет)

териальные препараты, используемые для

Стандартная схема:

профилактики ИЭ. В подобных случаях

Амоксициллин внутрь 2 г (50 мг/кг) за

целесообразно не увеличивать дозу при-

1 ч до процедуры.

меняемого препарата, а назначать антиби-

При невозможности перорального

отик другой группы.

приема:

Если позволяют обстоятельства, пред-

Ампициллин в/в или в/м 2 г (50 мг/кг)

полагаемую процедуру желательно про-

за 30 мин до процедуры.

вести через 9—14 дней после окончания

При аллергии к пенициллинам:

антимикробной терапии, что позволяет

Внутрь за 1 ч до процедуры:

восстановиться обычной микрофлоре.

Азитромицин/кларитромицин 500 мг

Схема приема антибиотиков, назначае-

(15 мг/кг);

мых с целью профилактики рецидивов

Клиндамицин 600 мг (20 мг/кг);

острой ревматической лихорадки, не соот-

Цефалексин/цефадроксил 2 г (50 мг/кг).

ветствует таковой для предупреждения ИЭ.

При аллергии к пенициллинам и невоз-

У больных, длительно получавших препа-

можности перорального приема:

раты пенициллина внутрь для профилакти-

За 30 мин до процедуры:

ки рецидивов острой ревматической лихо-

Клиндамицин в/в 600 мг (20 мг/кг);

радки, существует высокая вероятность но-

Цефазолин в/м или в/в 1 г (25 мг/кг).

сительства зеленящих стрептококков, отно-

сительно устойчивых к антибиотикам этой

В области желудочно-кишечного и

группы. Этим больным для профилактики

урогенитального трактов у больных

ИЭ рекомендуются макролиды (азитроми-

разных групп риска (в скобках указаны

цин, кларитромицин) или клиндамицин.

дозы приема для детей до 12 лет)

Группа высокого риска:

Предупреждение инфекций по

За 30 мин до процедуры:

эпидемиологическим показаниям

Ампициллин в/м или в/в 2 г (50 мг/кг) +

Гентамицин в/м или в/в 1,5 мг/кг (не

При эпидемических вспышках или угрозе

более 120 мг).

их возникновения адекватная антимикроб-

665

содержание .. 51 52 53 54 ..