содержание .. 50 51 52 53 ..

Рациональная антимикробная фармакотерапия - часть 52

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Цель и режимы лечения

крови и ее компонентов, имеются особен-

Цель лечения: супрессия репликации ви-

ности клинического течения. Большинство

руса ниже предела определения. Опреде-

заразившихся половым путем в подрост-

ление ВН, количества CD4+ и мониторинг

ковом периоде имеют сравнительно ранние

токсичности необходимо проводить перед

стадии инфекции и, следовательно, явля-

началом лечения, через 4 недели и каждые

ются наиболее подходящей группой для

3—4 мес в последующем. Оптимальные

АРВТ. У подростков в раннем пубертатном

продолжительность и комбинации ЛС пока

возрасте необходимо придерживаться пе-

неизвестны.

диатрических доз, в позднем — взрослых

дозировок.

Рекомендуемые комбинации

Абакавир + ингибиторы протеазы;

Показания к АРВТ

Ампренавир или другие ингибиторы

для беременных женщин,

протеазы;

инфицированных ВИЧ

Зидовудин + диданозин + невирапин;

Зидовудин + залцитабин + ритонавир

Рекомендации по АРВТ беременных, ин-

или саквинавир;

фицированных ВИЧ, не отличаются от

Зидовудин + ламивудин + делавердин;

других для взрослых. Необходимо учиты-

Зидовудин + ламивудин + индинавир,

вать, что потенциальное влияние лечения

ритонавир или саквинавир;

на плод и ребенка неизвестно. Желательно

Зидовудин + ламивудин + нелфинавир,

длительное наблюдение за всеми детьми,

абакавир или ифавиренц;

родившимися от женщин, получавших

Индинавир + ифавиренц + ингибитор

АРВТ во время беременности.

обратной транскриптазы;

Женщинам в I триместре, не получав-

Нелфинавир (ритонавир) + ингибитор

шим до этого АРВТ, рекомендуется начи-

обратной транскриптазы;

нать лечение после 10—12-й недели бере-

Саквинавир + ритонавир + ингибитор

менности, так как в этот период эмбрион

обратной транскриптазы;

оказывается наиболее чувствительным к

Саквинавир + нелфинавир + ингибитор

возможным тератогенным эффектам ЛС.

обратной транскриптазы;

У некоторых женщин, которые уже по-

Ставудин + ламивудин + индинавир;

лучают АРВТ, беременность должна быть

Ставудин + нелфинавир + невирапин.

определена на ранних сроках. В этом слу-

чае во избежание потенциального терато-

Не рекомендуемые комбинации

генного эффекта может быть принято ре-

Делавердин + невирапин;

шение о прекращении АРВТ на период I

Залцитабин + диданозин, ставудин или

триместра.

ламивудин;

Мало данных о безопасности всех АРВП

Зидовудин + ставудин;

при беременности, за исключением зидо-

Ифавиренц + невирапин;

вудина (снижение риска перинатального

Ифавиренц + делавердин.

инфицирования на 66%).

До родов

Начинается на 14—34-й неделе беремен-

Показания к АРВТ

ности и продолжается до конца беремен-

для подростков,

ности:

инфицированных ВИЧ

Протокол PACTG 076: ZDV 100 мг 5 р/сут;

К подросткам, инфицированным половым

Альтернативный режим — ZDV 200 мг

или инъекционным путем в подростковом

3 р/сут или ZDV 300 мг 2 р/сут.

возрасте, должны применяться те же пра-

Во время родов

вила, что и для взрослых. У подростков,

При начале родов ZDV 2 мг/кг в/в 1 ч,

инфицированных перинатально или в ран-

затем постоянная инфузия 1 мг/кг в/в

нем детском возрасте путем трансфузии

до родоразрешения.

642

Глава 25. ВИЧ-инфекция и СПИД

Таблица 72. Изменение содержания в крови антиретровирусных ЛС при их

одновременном применении

Индинавир

Ритонавир

Саквинавир

Нелфинавир

(IND)

(RTV)

(SQV)

(NFV)

Ифавиренц

Уровень IND снижается

Уровень RTV снижает-

Уровень SQV снижа-

Уровень NFV снижа-

(IFV)

на 31 %

ся на 18 %, а IFV — на

ется на 62 %, а IFV —

ется на 20 %

21 %

на 12 %

Делавирдин

Уровень IND повышает-

Уровень RTV повыша-

Уровень SQV повы-

Уровень NFV повы-

(DLV)

ся на 40 %, а DLV не из-

ется на 70 %, а DLV не

шается в 5 раз, а

шается в 2 раза, а

меняет ся

изменяется

DLV не изменяется

DLV снижается на 50

Невирапин

Уровень IND снижается

Уровень RTV снижает-

Уровень SQV снижа-

Уровень NFV повы-

(NVP)

на 28 %, а NVP не изме-

ся на 11 %, а NVR не

ется на 25 %***, а

шается на 10 %, NVP

няется

изменяется

NVP не изменяется

не эффективен

Ампренавир

Уровень АМР снижается

Уровень АМР повыша-

Уровень APV снижа-

(АМР)

на 33 %.

ется в 2,5 раза

ется на 32 %

ется в 1,5 раза

Нелфинавир

Уровень IND повышает-

Уровень RTV не изме-

Уровень SQV повы-

—

(NFV)

ся на 50 %, а NFV —на

няется, а NFV повыша-

шается в 3—5 раз, а

80 %

ется в 1,5 раза

NFV 20 %**

Саквинавир*

Уровень IND не изменя-

Уровень RTV не изме-

—

(SQV)

ется, а SQV повышается

няется, а SQV повыша-

в 4—7 раз***

ется в 20 раз***

Ритонавир

Уровень IND повышает-

—

(RTV)

ся в 2—5 раз

* Завершены исследования, в которых изучались лекарственные взаимодействия саквинавира (инвираза или

фортоваза). Результаты, полученные для инвираза, не применимы для фортоваза.

** Результаты получены при изучении инвираза.

*** Результаты получены при изучении фортоваза.

После родов

и ЛС не может применяться во время ро-

Пероральный прием ZDV

дов, курс лечения проводится новорож-

новорожденному (сироп ZDV, 2 мг/кг

денному. Зидовудин и ставудин не должны

каждые 6 ч) в течение первых 6 нед,

применяться одновременно из-за фарма-

начинать через 8—12 ч после рождения.

кологического антагонизма. Если ставудин

Данных о профилактическом действии

выбран для лечения беременной женщи-

других АРВП нет.

ны, рекомендуется антенатально не добав-

Если комбинированная АРВТ применя-

лять зидовудин, однако во время родов и в

ется у беременной женщины для лечения

неонатальном периоде зидовудин должен

инфекции ВИЧ, рекомендуется включать

быть применен обязательно.

зидовудин в антенатальный терапевтиче-

Необходимо, чтобы мониторинг и опре-

ский режим. Кроме того, применение ЛС

деление ВН для подбора ЛС при бере-

должно быть продолжено в родах женщи-

менности были такими же, как у небере-

не и ребенку после родов. Если женщина

менныx.

не получала зидовудин как компонент ан-

При подборе терапии необходимо учи-

тенатальной терапии, применение зидову-

тывать взаимовлияние антиретрови-

дина во время родов роженице и новорож-

русных ЛС на изменение содержания в

денному является обязательным. Если

крови при одновременном применении

применение зидовудина противопоказано,

(табл. 72).

643

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Глава 26. Паразитарные заболевания

Протозойные инфекции и гельминтозы встречаются

Амебиаз

645

практически повсеместно (хотя наиболее распростра-

нены в странах тропического и субтропического по-

Лямблиоз

649

ясов) и поражают более 4,5 млрд человек. На распрост-

раненность и характер течения ряда паразитарных

Малярия

652

заболеваний серьезное влияние оказывают ВИЧ-ин-

фекция, широкое применение иммунодепрессантов и

Лейшманиоз

ухудшение экологической обстановки.

висцеральный

659

В человеческом организме может обитать множест-

во разных простейших, однако патогенные виды вхо-

Криптоспоридиоз

661

дят в состав только трех типов: Sarcomastigophora,

Apicomplexа и Ciliophora. В классе саркодовых на-

ибольшее значение имеет возбудитель амебиаза —

Entamoeba histolytica, среди жгутиконосцев — трихо-

монады, лямблии, лейшмании, трипаносомы, среди

споровиков — возбудители малярии, токсоплазмоза,

криптоспоридиоза и пневмоцистоза. Из инфузорий

опасность для человека представляет только Balanti-

dium coli. Образование промежуточных форм в раз-

личных хозяевах облегчает инфицирование воспри-

имчивых организмов. В большинстве случаев источ-

ником инфекции служит человек, реже — домашние

и дикие животные. Некоторые широко распростра-

ненные инфекции относятся к трансмиссивным забо-

леваниям, которые переносят теплолюбивые насеко-

мые. Этим объясняется их более высокая распростра-

ненность в тропических странах. Распространению

протозойных инфекций способствуют также низкий

уровень экономического развития, использование

для питья воды из открытых водоемов, отсутствие

сбалансированного питания с дефицитом белков и

витаминов и рост числа штаммов возбудителей, ус-

тойчивых к современным химиопрепаратам (прежде

всего это касается возбудителя малярии, Plasmodium

falciparum, в меньшей степени — возбудителей вис-

церального лейшманиоза, трипаносомозов и амеби-

аза).

644

Глава 26. Паразитарные заболевания

Амебиаз

Амебиаз — заболевание, вызываемое патогенными

Указатель описаний ЛС

штаммами Entamoeba histolytica. Оно характери-

зуется язвенным поражением толстой кишки, на-

Аминогликозиды

клонностью к хроническому рецидивирующему

Паромомицин**

течению и возможностью развития внекишечных

Нитроимидазолы

осложнений (абсцессов печени и других органов).

Метронидазол

816

Ниморазол

Тинидазол

Классификация

Противопротозойные ЛС

Выделяют следующие клинические формы амебиаза:

разных групп

Бессимтомная инфекция.

Дигидроэметин*

Манифестная инфекция:

Дилоксанид фуроат*

— кишечный амебиаз;

Хлорохин

Этофамид**

— внекишечный амебиаз.

Тетрациклины

Тетрациклин

898

Этиология

Возбудителем амебиаза является Entamoeba histolytica.

Ее жизненный цикл включает две стадии: вегетативную

(трофозоит) и стадию покоя (циста). Зрелые цисты имеют

четыре ядра (до 12 мкм в диаметре) и весьма устойчивы к

воздействиям внешней среды. Цисты амеб с водой или

пищевыми продуктами попадают через рот в кишечный

тракт, где превращаются в вегетативные просветные

формы — трофозоиты (размеры которых составляют

10—20 мкм), имеющие одно ядро. Просветная форма оби-

тает в верхних отделах толстой кишки, не причиняя вре-

да хозяину. Тканевые формы амеб обнаруживаются не-

посредственно в органах и имеют более крупные размеры

(30—40 мкм). Вегетативные формы амеб, выявляемые в

фекалиях больных острым кишечным амебиазом, могут

достигать 60 мкм. В их цитоплазме часто обнаруживают-

ся фагоцитированные эритроциты ("эритрофаги").

Эпидемиология

Амебиаз встречается во всем мире. Уровень заболева-

емости наиболее высок в тропических и субтропических

странах (в Азии и Африке он превышает 30%). В России

случаи амебиаза зарегистрированы в южных областях

(в кавказском и среднеазиатском регионах). Источником

инфекции служит человек, выделяющий с фекалиями

цисты амеб. Вегетативные формы во внешней среде не-

устойчивы и эпидемиологического значения не имеют.

Механизм передачи инфекции — фекально-оральный.

Факторы передачи: вода, пищевые продукты (преиму-

щественно сырые овощи и фрукты, не подвергавшиеся

термической обработке), предметы обихода. Восприим-

чивость к амебиазу варьирует.

645

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

развивается синдром амебной дизентерии,

Патогенез

для которого характерны острое начало,

Бессимптомное носительство просветных

схваткообразные боли в животе, тенезмы,

форм E. histolytica в толстом кишечнике мо-

жидкий стул с кровью и слизью. Высокая

жет продолжаться многие годы (у 90% инфи-

лихорадка и другие признаки интоксика-

цированных). Причины трансформации про-

ции (рвота, дегидратация), как правило,

светных форм в тканевые (инвазивные) до

отсутствуют (за исключением детей млад-

конца не изучены, однако определенное зна-

шего возраста).

чение имеют такие факторы, как инфицирую-

Молниеносный амебный колит (фуль-

щая доза, физико-химическая среда кишеч-

минантный колит) — тяжелая некроти-

ника (состав бактериальной флоры, характер

зирующая форма кишечного амебиаза,

секрета слизистой оболочки, нарушение пери-

которая характеризуется обширными и

стальтики), наличие иммунодефицита, го-

глубокими повреждениями стенки кишки.

лодание, стресс и др. Инвазивные формы

Заболевание часто сопровождается ин-

амебиаза относительно часто развиваются у

токсикацией, кишечным кровотечением,

беременных и женщин в период лактации.

перфорацией язв и развитием перитони-

Под воздействием цитолизинов и проте-

та. Как правило, оно наблюдается у бере-

олитических ферментов амеб стенка толс-

менных и родильниц в послеродовом пе-

той кишки повреждается с образованием

риоде, а также у пациентов на фоне тера-

глубоких язв (которые могут достигать мы-

пии кортикостероидными препаратами.

шечной и даже серозной оболочки), посте-

Затяжной кишечный амебиаз (первич-

пенно увеличивающихся в размерах. Глубо-

но-хронический амебиаз) характеризуется

кий некротический процесс может приво-

послаблением стула, запорами или поноса-

дить к развитию перитонеальных спаек.

ми (могут чередоваться), болью в нижних

Амебные язвы, как правило, локализуются

отделах живота, тошнотой, слабостью, сни-

в слепой кишке, реже — в прямой и сигмо-

жением аппетита, нередко анемией. В ряде

видной кишке, аппендикулярном отростке и

случаев хронический кишечный амебиаз

терминальном участке подвздошной кишки.

является следствием перенесенной амебной

Поражение кишечника происходит посег-

дизентерии (постдизентерийный колит).

ментарно, достаточно медленно; интоксика-

ция практически отсутствует. В тяжелых

Осложнения кишечного амебиаза

случаях обширное поражение кишечника с

Перфорация кишки (чаще — слепой, ре-

распадом некротизированных тканей со-

же — ректосигмоидного участка).

провождается выраженной интоксикацией.

Перитонит и/или абсцесс брюшной по-

При хроническом амебиазе в стенке

лости.

кишки может сформироваться амебома —

Амебный аппендицит.

специфическое опухолевидное разраста-

Амебная стриктура кишечника.

ние тканей (встречается преимущественно

Кишечное кровотечение.

в восходящей, слепой и прямой кишке).

Формирование амебомы.

Вследствие проникновения амеб в крове-

носные сосуды стенки кишки они с током

Внекишечный амебиаз

крови заносятся в другие органы (печень,

Патологические изменения при внекишеч-

легкие, головной мозг, почки, поджелудоч-

ном амебиазе могут развиваться практиче-

ная железа), приводя к развитию абсцессов.

ски во всех органах, однако чаще всего по-

ражается печень.

Амебный абсцесс печени чаще встреча-

Клинические признаки

ется у взрослых, чем у детей. Мужчины

и симптомы

заболевают чаще женщин. Единичные или

Кишечный амебиаз

множественные абсцессы образуются в

Острый кишечный амебиаз (острый амеб-

основном в правой доле печени, в непо-

ный колит) проявляется диареей. Реже

средственной близости от диафрагмы, но

646

Глава 26. Паразитарные заболевания

встречаются и в нижней ее половине. Кли-

Дифференциальный

нические проявления: лихорадка с озно-

диагноз

бом и обильным потоотделением в ночное

время; увеличение печени; боль в правом

Кишечный амебиаз необходимо дифферен-

подреберье; умеренный лейкоцитоз; жел-

цировать с балантидиазом, шигеллезом,

туха

(при крупных абсцессах); высокое

кампилобактериозом, неспецифическим яз-

стояние купола диафрагмы, ограничение

венным колитом и некоторыми гельминто-

ее подвижности (при поддиафрагмальных

зами, сопровождающимися явлениями ко-

абсцессах). В 10—20% случаев отмечается

лита и появлением крови в кале (кишечный

длительное скрытое или нетипичное тече-

шистосомоз, трихоцефалез и др.).

ние абсцесса (лихорадка, псевдохолецис-

тит, желтуха), которое может осложниться

Общие принципы

его прорывом с развитием перитонита и

фармакотерапии

поражением органов грудной клетки.

Кожный амебиаз обычно развивается у

Все ЛС, применяемые для лечения амеби-

ослабленных и истощенных больных. Язвы

аза, можно разделить на две группы: "про-

локализуются в перианальной области, на

светные" амебоциды

(воздействуют на

месте прорыва абсцессов, у гомосексуалис-

просветные формы амеб) и системные тка-

тов — на половых органах.

невые амебоциды. Для лечения неинвазив-

ного амебиаза

(бессимптомных "носите-

лей") используют просветные амебоциды;

Диагноз и рекомендуемые

их также назначают после завершения те-

клинические исследования

рапии тканевыми амебоцидами для элими-

Наиболее простым и надежным методом

нации просветных форм амеб, способных

диагностики кишечного амебиаза остается

привести к развитию рецидива заболева-

микроскопическое исследование свежих

ния. При инвазивном кишечном амебиазе и

фекалий для выявления вегетативных

абсцессах любой локализации назначают

форм (трофозоитов) и цист. Трофозоиты ча-

системные тканевые амебоциды.

ще обнаруживаются в жидком, а цисты —

в оформленном стуле. Обнаружение толь-

Цистоносительство

ко цист не позволяет ставить диагноз "ки-

ЛС выбора (схемы лечения):

шечный амебиаз".

Внутрь 10 сут:

В случае предполагаемого поражения

Дилоксанида фуроат по 500 мг 3 р/сут;

кишечника рекомендовано выполнение

Паромомицин по 10 мг/кг 3 р/сут.

ректороманоскопии с немедленным мик-

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

роскопическим исследованием мазков.

Внутрь 5—7 сут:

Для выявления специфических антител

Этофамид по 10 мг/кг 2 р/сут.

при внекишечном амебиазе применяют

Внутрь 5—10 сут:

иммунологические тесты, т.к. в данных

Метронидазол по 10 мг/кг 3 р/сут;

случаях инвазивные формы E. histolytica в

Тетрациклин по 250 мг 4 р/сут.

фекалиях часто отсутствуют.

Локализацию абсцессов, их число и раз-

Инвазивный кишечный амебиаз

меры позволяют оценить ультразвуковое

ЛС выбора (схемы лечения):

исследование и компьютерная томогра-

Внутрь 5—10 сут:

фия. При необходимости содержимое абс-

Метронидазол по 10 мг/кг 3 р/сут.

цесса аспирируют под ультразвуковым

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

контролем.

Внутрь 3 сут:

Рентгенологическое исследование дает

Орнидазол 30 мг/кг 1 р/сут;

возможность выявить высокое стояние ку-

Тинидазол 30 мг/кг 1 р/сут.

пола диафрагмы, наличие выпота в плев-

Внутрь 15 сут:

ральной полости, абсцессы в легких.

Тетрациклин по 250 мг 4 р/сут.

647

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В/м или п/к 5 сут:

угроза разрыва абсцесса;

Дегидроэметин 1—1,5 мг/кг/сут (не

отсутствие эффекта от химиотерапии в

более 90 мг).

течение 48 ч.

Амебный абсцесс печени

Ошибки и необоснованные

ЛС выбора (схемы лечения):

назначения

Внутрь 8—10 сут:

Метронидазол по 10 мг/кг 3 р/сут.

Не рекомендуется применение эметина

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

(из-за высокой токсичности).

Дегидроэметин в/м или п/к 1—

1,5 мг/кг/сут (не более 90 мг) 5 сут +

Оценка эффективности лечения

Тинидазол внутрь 30 мг /кг 1 р/сут 5—

10 сут.

О клиническом излечении больных кишеч-

Внутрь:

ным амебиазом свидетельствуют отсутст-

Хлорохина фосфат по 600 мг/сут —

вие характерных симптомов и нормали-

2 сут, затем по 300 мг/сут — 14 сут.

зация стула. Микроскопическое исследо-

вание фекалий (или ректальных мазков,

взятых во время ректороманоскопии) про-

Хирургическое лечение

водится для подтверждения элиминации

Показания к аспирации (или чрескожному

возбудителя.

дренированию) абсцесса печени:

При внекишечном амебиазе на 3—5 день

размеры > 5 см;

лечения метронидазолом обычно нормали-

локализации в левой доле или высоко в

зуется температура тела, купируется боле-

правой доле печени;

вой синдром; для подтверждения эффек-

сильная боль в животе и напряжение пе-

тивности терапии выполняют ультразвуко-

редней брюшной стенки;

вое исследование органов брюшной полости.

648

Глава 26. Паразитарные заболевания

Лямблиоз

Лямблиоз — протозойная инфекция, вызываемая

Указатель описаний ЛС

Giardia lamblia. Иногда она сопровождается функ-

циональными расстройствами кишечника, но чаще

Комбинированные ЛС

протекает бессимптомно.

с нитрофуранами

Нистатин/Нифурател

Нитроимидазолы

Классификация

Метронидазол

816

Лямблиоз подразделяют на:

Нитроимидазолы

Латентный.

Тинидазол

Манифестный:

Нитрофураны

— кишечная форма;

Фуразолидон

916

— билиарно-панкреатическая форма;

— смешанная форма;

— форма течения заболевания с внекишечными про-

явлениями.

Этиология

Возбудитель лямблиоза — Giardia lamblia (Lamblia in-

testinalis). Его вегетативная форма обладает двумя

симметрично расположенными ядрами и имеет вид

груши с вытянутым задним концом. Размеры парази-

та: 8—18 мкм в длину и 5—10 мкм в ширину (на уровне

локализации ядер). Передняя, косо срезанная часть

тела представлена присасывательным диском, с по-

мощью которого лямблия прикрепляется к клеткам

эпителия кишечных ворсинок. Ее движение осуществ-

ляется с помощью четырех пар жгутиков. Питание

паразита происходит осмотическим путем, размно-

жение — продольным делением. Лямблии образуют

цисты овальной формы (8—14 мкм в длину и 6—9 мкм

в ширину). В цисте могут быть два или четыре ядра.

Эпидемиология

Лямблиоз распространен повсеместно. Заболевание

поражает лиц всех возрастных групп, однако чаще

всего заболевают дети дошкольного возраста. Источ-

ником инфекции служит человек. Инфицирование жи-

вотных эпидемиологического значения не имеет. Зара-

жение происходит при проглатывании цист паразита.

Цисты лямблий устойчивы к факторам внешнего воз-

действия. Решающее значение в распространенности

лямблиоза имеет степень загрязнения фекалиями ок-

ружающей среды. Групповые вспышки инфекции

обычно обусловлены фекальным загрязнением воды и

пищи. G. lamblia также передается через загрязнен-

ные руки и предметы обихода; данным путем обычно

происходит инфицирование детей младшего возраста.

649

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Некоторые больные предрасположены к

Патогенез

повторному инфицированию и персисти-

Развитие клинических проявлений зависит

рующему течению лямблиоза (возможно,

от инфицирующей дозы (для развития за-

что инвазия паразитов оказывает аллерги-

болевания достаточно попадания в кишеч-

зирующее действие). В данных случаях

ник 10 цист) и вирулентности возбудителя,

заболевание протекает месяцами или года-

а также состояния ЖКТ и иммунной систе-

ми с периодически появляющимися симп-

мы макроорганизма. Как правило, трофозо-

томами гастродуоденита, еюнита, дискине-

иты лямблий обитают в двенадцатиперст-

зии желчного пузыря. Для нее характерны

ной кишке, прикрепляясь к эпителиальным

умеренно выраженный абдоминальный бо-

клеткам ворсинок и крипт с помощью при-

левой синдром, диспепсия, астено-невро-

сасывательных дисков. Они не проникают в

тические проявления. У больных лямбли-

слизистую оболочку, однако присасыва-

озом, проживающих в тропических и суб-

тельные диски образуют углубления на

тропических странах, возможно развитие

микроворсинчатой поверхности эпители-

выраженной мальабсорбции и дисбиоза

альных клеток. Паразиты питаются про-

кишечника.

дуктами мембранного пищеварения и могут

размножаться в кишечнике в огромных ко-

Диагноз и рекомендуемые

личествах. Лямблиоз сопровождается нару-

клинические исследования

шением всасывания питательных веществ,

особенно жиров, углеводов и витаминов. Эти

Проводят микроскопическое исследова-

изменения обратимы; после элиминации

ние фекалий или дуоденального содержи-

возбудителя процесс всасывания нормали-

мого. В фекалиях обычно выявляются цис-

зуется. К характерным морфологическим

ты лямблий, однако при диарее или после

изменениям относят укорочение ворсинок,

назначения слабительного можно обнару-

гипертрофию крипт, ускорение процесса

жить и вегетативные формы. Для обнару-

митоза. В некоторых случаях патологиче-

жения трофозоитов исследуют дуоденаль-

ские изменения выявляют в слизистой обо-

ное содержимое.

лочке желудка и дистальных отделов тон-

Изучают также мазки-отпечатки сли-

кой кишки. Лямблии не могут быть перво-

зистой оболочки тонкой кишки и биопсий-

причиной поражения желчевыводящих пу-

ный материал, полученный во время эндо-

тей. Как правило, массивная инвазия

скопического исследования. Иногда для

лямблий и развитие клинических проявле-

диагностики лямблиоза применяют имму-

ний происходят на фоне нарушения имму-

ноферментный анализ (ИФА).

нитета.

Общие принципы

Клинические признаки

фармакотерапии

и симптомы

Специфическое лечение назначают при

Во время эпидемических вспышек симпто-

лабораторном обнаружении лямблий и на-

мы заболевания появляются через

5—

личии клинических признаков заболева-

10 дней после заражения. К ним относятся:

ния.

тошнота, анорексия, неприятные ощуще-

ЛС выбора (схемы лечения):

ния в эпигастрии (вплоть до появления

Внутрь однократно:

схваткообразных болей), метеоризм, уча-

Тинидазол 2 г.

щенный, зловонный, жироподобный, пе-

Внутрь 5 —7 сут:

нистый стул, рвота. При соблюдении пра-

Метронидазол по 400 мг 3 р/сут.

вил гигиены данная форма лямблиоза из-

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

лечивается в течение нескольких дней, од-

Внутрь 7 сут:

нако без специфического лечения может

Макмирор по 400 мг 2—3 р/сут;

приобретать затяжной характер.

Фуразолидон по 100 мг 4 р/сут.

650

Глава 26. Паразитарные заболевания

2. Основные методы лабораторной диаг-

Оценка эффективности лечения

ностики паразитарных болезней. ВОЗ,

После окончания курса лечения проводят

1994; 131 с.

контрольное паразитологическое исследо-

3. Профилактика кишечных паразитар-

вание.

ных инвазий и борьба с ними. Сер. техн.

докл. ВОЗ, 1988; 749.

4. Bassilys S., Farid Z., El-Masry N.A.,

Литература

Michail E.M. Treatment of intestinal E.

1. Лысенко А.Я., Владимова М.Г., Кондра-

histolytica and G. lamblia with metroni-

шин А.В., Майори Дж. Клиническая па-

dazole, tinidazole and ornidazole: a com-

разитология. Руководство, Женева,

parative study. J Trop Med Hyg 1987; 90:

ВОЗ: 2002, 752 с.

9—12.

651

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Малярия

Малярия — острая протозойная инфекция, вызы-

Указатель описаний ЛС

ваемая малярийным плазмодием

(Plasmodium).

Она характеризуется циклическим рецидивирую-

Противопротозойные ЛС

щим течением со сменой эпизодов лихорадки и

разных групп

межприступных периодов, гепатоспленомегалией

Артеметер*

Артесунат*

и анемией.

Мефлохин

Примахин

Классификация

Хинин

Хлорохин

В соответствии с видом возбудителя заболевания вы-

Сульфаниламиды

деляют трехдневную, тропическую, четырехдневную

комбинированные

малярию и малярию, вызванную Plasmodium ovale. В

с диаминопиридиминами

клиническом течении малярии выделяют первичную

Сульфадоксин/пириметамин

атаку, ранний и отдаленный рецидив.

Тетрациклины

Доксициклин

754

Этиология

Известны четыре вида возбудителей малярии чело-

века:

P. vivax — возбудитель трехдневной малярии, ши-

роко распространенной в странах Азии, Океании,

Южной и Центральной Америки;

P. falciparum — возбудитель тропической малярии,

распространенной в тех же регионах (особенно в

странах Экваториальной Африки);

P. malariae — возбудитель четырехдневной маля-

рии;

Р. ovale — возбудитель малярии, ареал которого ог-

раничен Экваториальной Африкой, хотя отдельные

случаи регистрируются на островах Океании, во

Вьетнаме и в Таиланде.

Возбудитель малярии проходит сложный жизнен-

ный цикл со сменой хозяев: половое развитие (споро-

гония) происходит в организме самки комара рода

Anopheles, бесполое (шизогония) — в организме чело-

века. Человек обычно заражается через укус комара,

вследствие которого в кровь попадают спорозоиты.

С током крови и лимфы они заносятся в печень и вне-

дряются в гепатоциты, где происходит тканевая (экзо-

эритроцитарная) шизогония. В результате многократ-

ного деления из одного спорозоита образуются тысячи

(а у P. falciparum — десятки тысяч) мерозоитов. Про-

должительность преэритроцитарной шизогонии со-

ставляет 6 суток у P. vivax, 8 суток — у P. falciparum,

9 суток — у P. ovale и 15 суток — у Р. malariae.

При четырехдневной и тропической малярии по

окончании экзоэритроцитарной шизогонии все пара-

зиты полностью выходят из печени в кровь; их даль-

нейшее развитие происходит только в эритроцитах.

652

Глава 26. Паразитарные заболевания

Для P. vivax и в меньшей степени для P.

жизненного цикла. При тропической маля-

ovale характерны два типа тканевых ши-

рии в периферической крови присутству-

зонтов. Наряду со штаммами, быстро поки-

ют только молодые трофозоиты P. falci-

дающими печень, существуют шизонты,

parum (имеющие вид "колец") и зрелые га-

которые длительно сохраняются в гепато-

метоциты, т. к. шизонты развиваются в ка-

цитах в состоянии покоя

(гипнозоиты).

пиллярах внутренних органов. Выход в

Гипнозоиты активизируются либо через

периферическую кровь плазмодиев, нахо-

6—8 мес после первичной атаки заболева-

дящихся на других стадиях жизненного

ния, либо через 10—14 мес после инфици-

цикла, наблюдается, как правило, при

рования. Гипнозоиты становятся причиной

"злокачественном" течении тропической

развития отдаленных рецидивов малярии.

малярии из-за нарушения микроциркуля-

Таким образом, при тропической и четы-

ции и проницаемости капилляров.

рехдневной малярии плазмодии быстро

покидают печень, но присутствуют в крови

Эпидемиология

больных на протяжении всего заболевания.

При трехдневной малярии и малярии, вы-

В настоящее время малярия — наиболее

званной P. ovale, паразиты в течение дли-

распространенное в мире тропическое за-

тельного времени не обнаруживаются в

болевание. Она остается одной из серьез-

крови, персистируя в это время в гепато-

нейших проблем здравоохранения почти в

цитах.

100 странах Азии, Африки и Южной Аме-

Эритроцитарная шизогония начинается

рики. Во многих эндемичных регионах ма-

после проникновения экзоэритроцитарных

лярийные плазмодии (особенно P. falci-

мерозоитов в эритроциты, где они увели-

parum) устойчивы ко многим противома-

чиваются в размерах и превращаются в

лярийным препаратам.

бесполые формы — трофозоиты (молодые

Источником инфекции служит больной

растущие паразиты с одним ядром), а за-

человек или паразитоноситель, а перенос-

тем — в шизонты (делящиеся паразиты).

чиком — самка комара рода Anopheles. Че-

В результате деления шизонтов возника-

ловек, инфицированный P. falciparum,

ют мерозоиты, покидающие пораженный

становится опасным для окружающих че-

эритроцит после разрыва его оболочки.

рез 7—10 дней от начала паразитемии, а

Мерозоиты внедряются в новые эритроци-

при других видах малярии — после двух и

ты, после чего начинается новый цикл ши-

более приступов. В отсутствие этиотропно-

зогонии. Длительность эритроцитарной

го лечения паразиты могут существовать в

шизогонии постоянна и зависит от вида па-

организме человека длительное время:

разита. При трехдневной, тропической ма-

P. falciparum

— до 1,5 лет, P. vivax и

лярии и малярии, вызванной P. ovale, от

P. оvale — до четырех лет, P. malariae —

момента внедрения паразита в эритроцит

десятки лет (или даже пожизненно). Поми-

до его разрушения проходит 48 ч, а при че-

мо инфицирования при укусе комара мо-

тырехдневной — 72 ч.

жет наблюдаться внутриутробное зараже-

Со временем из эритроцитарных форм

ние малярией (врожденная малярия ха-

паразита формируется особый вид клеток,

рактерна для гиперэндемичных районов) и

которые называются гамонтами (или гаме-

заражение в процессе родов. Заражение

тоцитами). Эти клетки участвуют в про-

малярией любого типа

(чаще четырех-

цессе полового размножения, для реализа-

дневной) возможно во время переливания

ции которого они должны попасть в орга-

крови, полученной от доноров-паразитоно-

низм незараженного комара.

сителей, и посредством загрязненных игл

Развитие P. vivax, P. malariae и P. ovale

и шприцов (у наркоманов). Восприимчи-

происходит в циркулирующей крови боль-

вость человека к возбудителям малярии

ного, поэтому в мазках и при исследовании

составляет практически 100%. Лишь у не-

"толстой капли" крови можно обнаружить

которых групп людей имеется генетически

паразитов, находящихся на всех стадиях

обусловленный естественный иммунитет.

653

содержание .. 50 51 52 53 ..