содержание .. 48 49 50 51 ..

Рациональная антимикробная фармакотерапия - часть 50

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

6. Garsia G., Keefe E.B. Acute liver failure. In:

Hepatology. Principles and practice.

Friedman L.S., Keeffe E.B. eds. Handbook

Springer 2002: 625—648.

of Liver Disease. New York: Churchill Liv-

8. Farci P., Mandas A., Coiana A., et al. Treat-

ingstone; 1998; 15—26.

ment of chronic hepatitis D with interferon

7. Chronic hepatitis. In: Kuntz E., Kuntz H.-D.

alpha-2a. New Engl J Med 1994; 330: 88—94.

618

Глава 24. Вирусные инфекции

Грипп и другие острые респираторные

вирусные инфекции

Эпидемиология

Указатель описаний ЛС

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ)

Нуклеозидные аналоги

являются широко распространенными болезнями, ко-

широкого спектра действия

торые на протяжении многих лет по численности пре-

Рибавирин

восходят все другие инфекционные заболевания вмес-

Производные амантана

те взятые. По данным ВОЗ, ОРВИ ежегодно болеет

Амантадин

каждый третий житель планеты. В России ежегодно

Римантадин

регистрируется около 30 млн. случаев ОРВИ, в том

числе в Москве — более 2 млн. В структуре заболева-

Противовирусные ЛС

разных групп

емости детей ОРВИ составляют не менее 70%. Однако

Озельтамивир

и эти высокие показатели не отражают истинной рас-

пространенности респираторной инфекции, поскольку

официальной регистрации подлежат лишь грипп и не-

которые другие ОРВИ (аденовирусная инфекция, па-

рагрипп, РС-инфекция).

По данным ВОЗ, грипп приводит к летальным исхо-

дам в 6% случаев. В целом с вирус-ассоциированными

респираторными болезнями связано около 60% случаев

смерти. Непосредственной причиной смерти обычно яв-

ляются тяжелые осложнения (пневмонии, бронхиты,

синуситы, отиты, энцефалопатия, бронхиальная астма).

По экономическим затратам ОРВИ занимают первое

место среди всех патологий. В России ежегодный сум-

марный экономический ущерб от гриппа оцениваeтся

примерно в 40 млрд. руб. Один случай респираторной

инфекции обходится государству в 3000—5000 руб.

Затраты больного, включающие стоимость базового

набора медикаментов, колеблются в пределах 450—

3000 рублей.

В России в период 1991—2000 гг. произошли суще-

ственные изменения в структуре ОРВИ. В настоя-

щее время менее четверти респираторных заболева-

ний приходится на грипп, а основную часть ОРВИ

(до 85%) составляют респираторные вирусные ин-

фекции негриппозной этиологии. Изменение струк-

туры заболеваемости в значительной степени связа-

но с достаточно широким применением вакцинации

против гриппа.

Этиология

В настоящее время описано более 200 респираторных

вирусов, способных вызывать острые инфекции дыха-

тельных путей. Наиболее распространенными среди

них являются вирусы гриппа, парагриппа, синцити-

альные вирусы, ринавирусы, коронавирусы, аденови-

русы. Эпидемии гриппа чаще обусловлены вирусами

619

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

типа А, среди которых в последние годы

развитию тяжелых форм заболевания с

доминирует вирус гриппа А (Н1 N1). Зна-

более длительной персистенцией вируса

чительно реже эпидемии обусловлены ви-

и развитием вторичных бактериальных

русом гриппа В. Грипп типа С встречается

осложнений.

в виде спорадических случаев, преимуще-

ственно среди детей.

Клинические признаки

и симптомы

Патогенез

Основные пути передачи ОРВИ:

Грипп

воздушно-капельный;

Характерно быстрое прогрессирование

контактно-бытовой.

симптоматики.

Патогенез большинства вирусных рес-

пираторных инфекций изучен плохо. Па-

Общие симптомы

тологический процесс при гриппе развива-

лихорадка (39—40°С) возникает в пер-

ется быстро и включает несколько фаз:

вые часы от начала болезни;

репликация и репродукция вируса в

признаки токсикоза

(озноб, головная

эпителиальных клетках слизистой обо-

боль, миалгии, артралгии, выраженная

лочки дыхательных путей;

слабость вплоть до адинамии, цианоз губ,

вирусемия (10—14 сут) с характерными

слизистой оболочки мягкого неба). При

токсическими и токсико-аллергически-

резком токсикозе возникает рвота, нару-

ми реакциями со стороны внутренних

шение сознания (1—3%).

органов, прежде всего сосудистой и

Органы дыхания:

нервной систем;

гиперемия, цианотичность, сухость сли-

проникновение возбудителя во внутрен-

зистой оболочки полости носа, мягкого

ние органы.

неба и задней стенки глотки, дыхание

Вирусный антиген определяется в крови,

через нос обычно сохранено;

селезенке, лимфатических узлах, минда-

отсутствие выраженного экссудативного

линах и ткани головного мозга. В послед-

компонента воспаления; скудное отде-

ние годы получены данные о способности

ляемое серозного и серозно-слизистого

вируса гриппа инфицировать лимфоциты

характера;

и лейкоциты крови человека.

гиперемия конъюнктив;

Главным звеном в патогенезе гриппа

"запаздывание" катаральных симптомов

является поражение сосудистой системы,

от начала заболевания на несколько ча-

которое возникает вследствие токсиче-

сов или 1—2 дня;

ского действия вируса и проявляется по-

сухой (в ряде случаев — влажный, с вы-

вышением проницаемости сосудов, лом-

делением необильной слизистой мокро-

костью их стенок, нарушением микроцир-

ты) кашель;

куляции. Эти изменения обусловливают

при аускультации: дыхание жесткое, не-

появление у больных носовых кровотече-

редко прослушиваются сухие кратко-

ний, геморрагической сыпи на коже и

временные хрипы.

слизистых, кровоизлияний во внутренние

Сердечно-сосудистая система:

органы. Сосудистые изменения играют

снижение артериального давления, при-

ведущую роль и в развитии неврологиче-

глушенность сердечных тонов с нежным

ских синдромов.

систолическим шумом на верхушке;

Важная роль в патогенезе гриппа при-

относительная брадикардия (у 40% боль-

надлежит иммунным механизмам, осо-

ных гриппом).

бенно Т-лимфоцитам и их субпопуляци-

ЦНС:

ям, естественным киллерам (ЕК). Подав-

от легких функциональных расстройств

ление функциональной активности

до серозных менингитов и тяжелых ме-

Т-системы иммунитета, ЕК способствует

нингоэнцефалитов.

620

Глава 24. Вирусные инфекции

Осложнения

поражаются верхние дыхательные пути.

Пневмония — развивается у 10—15%

Характерен сильный насморк. Может так-

больных, чаще вызвана S. aureus, S. pneu-

же проявляться пневмонией, бронхитом,

moniae, H. influenzae.

фарингитом, конъюнктивитом.

Бронхит.

Поражения ЛОР-органов (ринит, сину-

Инфекции,

сит, отит) — встречаются у 8—12%.

вызванные респираторным

Миокардит (2—3%) и перикардит — ча-

синтициальным вирусом

ще у лиц пожилого возраста.

У взрослых обычно проявляется симпто-

Миозит и другие поражения мышц — мо-

мами простуды — насморком, кашлем,

гут развиться после гриппа типа В, чаще

болью в горле. Возможны общие симпто-

у детей, проявляются мышечными боля-

мы — недомогание, головная боль, лихо-

ми. Возможно развитие миоглобинурии с

радка. Иногда (чаще в пожилом возрасте)

острым нарушением функции почек.

развиваются бронхит и пневмония. Пнев-

Обострения хронических заболеваний

мония, трахеобронхит и бронхиолит также

(бронхиальная астма, хронический брон-

характерны для детей грудного возраста.

хит, сердечно-сосудистые заболевания,

Тяжело протекает у недоношенных детей,

нарушения обмена веществ, заболевания

детей с врожденными пороками сердца,

почек и др.).

лиц пожилого возраста и пациентов с им-

Синдром послевирусной астении (уста-

мунодефицитом.

лость, "эмоциональные нарушения", раз-

личные психические расстройства)

—

Диагноз и рекомендуемые

развивается у 65% больных в течение

клинические исследования

1 месяца после начала заболевания.

Клиническая картина ОРВИ недостаточно

Парагрипп

характерна, чтобы на основании ее можно

Встречается чаще всего у маленьких детей, в

было определить этиологию заболевания.

50—80% случаев протекает остро с высокой

Лабораторные диагностические методы

температурой тела. Другие симптомы: на-

предназначены для ранней (экстренной)

сморк, кашель, боль в горле. Возможно раз-

или ретроспективной диагностики.

витие крупа. У детей старшего возраста

Вирус гриппа может быть выделен в

обычно протекает по типу простудного забо-

мазках из горла и носоглотки в течение

левания. Тяжелое затяжное течение, приво-

трех дней после начала заболевания. Ви-

дящее в ряде случаев к летальному исходу,

рус выделяют в культуре тканей. Иногда

возможно у лиц с иммунодефицитом.

проводят культурирование на

10—11-

дневных куриных эмбрионах (в амниоти-

Риновирусная

ческой или аллантоисной жидкости) в те-

и коронавирусная инфекции

чение 48 ч (таким образом, достигается не-

Имеют сходные клинические проявления.

обходимое для обнаружения количество

Протекают по типу простуды. В начале за-

вируса). Для определения типа вируса

болевания отмечаются ринорея, чиханье,

требуется 1—2 дня. Ввиду сложности и

заложенность в носу, часто — боль в горле

длительности процедуры, такая диагности-

(может быть первым симптомом). Общие

ка имеет смысл только для определения

симптомы выражены слабо, лихорадка

этиологии локальной эпидемии.

обычно отсутствует. Полное выздоровле-

Вирус парагриппа выявляют в культуре

ние в большинстве случаев наступает че-

клеток по цитопатическому действию. Для

рез 4—9 дней.

выделения риновируса используют зара-

жение культуры клеток носовой слизью

Аденовирусная инфекция

или носовыми смывами. Синтициальный

Чаще болеют дети (включая грудных), а

вирус выделяют в культуре клеток и иден-

также новобранцы. В большинстве случаев

тифицируют серологическими методами.

621

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С диагностическими целями также при-

гриппе типа А ЛС выбора является риман-

меняют:

тадин в связи с его высокой активностью

метод прямой и непрямой иммунофлу-

(эффективность подтверждена в контр-

оресценции;

олируемых исследованиях) и хорошей пе-

серологический тест;

реносимостью. В последние годы показана

реакцию связывания комплемента;

эффективность нового противовирусного

реакция торможения гемагглютинации

ЛС озельтамивир.

(HI);

прямое определение антигена.

Грипп, вызванный вирусом А

Рентгенологическое исследование лег-

ЛС выбора (схемы лечения):

ких при гриппе в ранние сроки показывает

Взрослым:

усиление сосудистого рисунка. Интерсти-

Римантадин1 внутрь по 0,1г 2 р/сут

циальные изменения не характерны для

5 сут.

гриппа, но могут отмечаться при сочетании

Детям:

с респираторно-синцитиальной или адено-

Римантадин2 внутрь по 5 мг/кг/сут

вирусной инфекцией.

(не более 0,15 г) в 2 приема 5 сут.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Взрослым:

Дифференциальный диагноз

Внутрь 2 р/сут 5 сут:

При постановке диагноза гриппа необходи-

Амантадин1 по 0,1г;

мо учитывать время года и вероятность

Озельтамивир по 0,075—0,15 г.

эпидемии гриппа.

Детям:

Для гриппа, в отличие от других ОРВИ,

Внутрь 5 сут:

характерны резко выраженные симптомы

Амантадин2 по 5 мг/кг/сут (не более

токсикоза.

0,15 г) в 2 приема;

Дифференциальную диагностику гриппа

Озельтамивир3 по 0,075—0,15 г 2 р/сут.

следует проводить прежде всего с другими

ОРВИ, протекающими с признаками пора-

Грипп, вызванный вирусами А и В

жения верхних дыхательных путей (параг-

Взрослым и детям старше 12 лет:

риппом, аденовирусной, респираторно-син-

Озельтамивир внутрь по 0,075—0,15 г

цитиальной, микоплазменной инфекциями).

2 р/сут 5 сут.

Грипп следует дифференцировать так-

Показания к госпитализации: тяжелые

же от других инфекционных заболеваний,

сопутствующие заболевания, дыхательная

характеризующихся лихорадкой и синд-

и сердечно-сосудистая недостаточность,

ромом интоксикации.

гипертермия выше 40°С, нарушение созна-

Необходимость раннего установления

ния, рвота, судорожный и геморрагиче-

диагноза до получения результатов лабо-

ский синдромы, менингеальные признаки.

раторного обследования обусловлена как

задачами противоэпидемического режи-

Ошибки и необоснованные

ма, так и выбором правильной тактики ле-

назначения

чения (своевременное назначение этиот-

ропной терапии при гриппе).

Несвоевременное назначение этиотропных

средств (позднее 48 ч от появления первых

признаков болезни).

Общие принципы

Лечение гриппа только с помощью

фармакотерапии

средств симптоматической или патогене-

Лечение необходимо начинать в первые

тической терапии.

двое суток после появления клинических

симптомов заболевания. Наиболее эффек-

Лицам старше 65 лет — не более 0,1 г/сут

тивна противовирусная терапия, начатая в

Детям старше 1 года

первые часы от начала заболевания. При

Детям старше 12 лет

622

Глава 24. Вирусные инфекции

фичный. В России зарегистрированы субъе-

Оценка эффективности лечения

диничные и сплит-вакцины. В связи с изме-

Критерием эффективности терапии явля-

нением вируса каждый год ВОЗ дает реко-

ется исчезновение симптоматики. Продол-

мендации компаниям-производителям по

жительность лихорадки при гриппе более

штаммовому составу вакцин на предстоя-

5 суток может свидетельствовать о нали-

щий сезон. Все вакцины проходят сертифи-

чии осложнений (См. статью "Клинические

кацию и обязаны соответствовать этому

признаки и симптомы").

требованию. При заражении иммунизиро-

ванных лиц другими разновидностями ви-

руса гриппа заболевание протекает в более

Лечение других ОРВИ

легкой форме. У привитых против гриппа

Тяжелые формы респираторно-

детей отмечено снижение частоты ОРВИ.

синтициальной инфекции у детей

Химиопрофилактику проводят лицам,

ЛС выбора (схемы лечения):

тесно контактирующим с больным (вклю-

Рибавирин ингаляционно (через

чая членов семьи и медицинских работни-

небулайзер) по 20 мг/мл/сут

ков), лицам с факторами риска (возраст

(6 г в 300 мл стерильной воды)

старше 65 лет, тяжелые сопутствующие

в течение 18 ч 3—7 сут.

заболевания), детям, длительно, получав-

При других ОРВИ — лечение симптома-

шим ацетилсалициловую кислоту (риск

тическое.

синдрома Рейя). Химиопрофилактика не

заменяет вакцинации. Пациентам с фак-

торами риска рекомендуется сочетанное

Профилактика гриппа

проведение вакцинации и химиопрофи-

Вакцинопрофилактика

лактики. Продолжительность химиопро-

Эффективность иммунопрофилактики при

филактики у иммунизированных лиц —

гриппе доказана многолетним мировым

14 суток. Химиопрофилактика наиболее

опытом и является единственной мерой

эффективна в случае, когда ее проводят

профилактики, рекомендованной ВОЗ. Для

на протяжении всего периода эпидемии

других ОРВИ этот метод не имеет серьез-

гриппа.

ных перспектив в связи с полиэтиологич-

ЛС выбора (схемы лечения):

ностью возбудителей. В список прививок

Взрослым:

МЗ РФ, проводимых по эпидпоказаниям,

Римантадин1 внутрь по 0,1г 2 р/сут не

включены лица с высоким риском разви-

менее 14 сут.

тия гриппа, его осложненного течения или

Детям:

летального исхода:

Римантадин2 внутрь по 5 мг/кг/сут

старше 60 лет;

(не более 0,15 г) в 2 приема не менее 14 сут.

страдающие хроническими соматически-

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

ми заболеваниями, часто болеющие ОРЗ

Взрослым (до 65 лет):

дети дошкольного возраста, школьники;

Внутрь 2 р/сут:

медицинские работники;

Амантадин1 по 0,1г не менее 10 сут;

работники сферы обслуживания, транс-

Озельтамивир3 по 0,075—0,15 г 5 сут.

порта, учебных заведений;

Детям:

воинские контингенты.

Внутрь:

Вакцинацию против гриппа также реко-

Амантадин2 по 5 мг/кг/сут (не более

мендуют как средство индивидуальной за-

0,15 г) в 2 приема не менее 10 сут;

щиты от заболевания. Эффект вакцинации

Озельтамивир3 по 0,075—0,15 г 2 р/сут

составляет 70—90%. У привитых лиц забо-

4—6 нед.

левание протекает в легкой форме и без ос-

ложнений. После вакцинации иммунитет

Лицам старше 65 лет — не более 0,1 г/сут

вырабатывается через

14—28 суток, он

Детям старше 1 года

кратковременный (6—12 мес) и типоспеци-

Детям старше 12 лет

623

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Литература

ров у больных гриппом. Вопросы вирус.

1988; 3: 290—2.

Ващенко М.А., Тринус Е.К. Поражение

Слепушкин А.Н., Бурцева Е.И., Беляев А.Л.

нервной системы при гриппе и других

Тактика вакцинопрофилактики грип-

респираторных вирусных инфекциях.

па на современном этапе. Вопр. вирус.

Киев: Здоровье; 1977.

1996; 1: 34—6.

Гендон Ю.З. Вакцинация 2001; 5 (17):

10.

Фридман Э.А. и др. Эффективность

4—5.

гриппозных вакцин и пути ее совершен-

Грищенко С.В., Савицкий Г.И., Крылов В.Ф.

ствования. В сбор. научн. трудов НИИ

и др. Клеточный иммунитет при грип-

гриппа Проблемы конструирования

пе, осложненном пневмонией. Сов. Мед.

гриппозных вакцин. — Л., 1988: 59—62.

1983; 11: 7—10.

11.

Calfee D.P., Hayden F.G. New approaches

Исаева Е.И., Ровнова З.И., Полякова Т.Г.,

to influenza chemotherapy. Neuraminidase

Вязов С.О. Частота выявления антигенов

inhibitors. Drugs 1998; 56: 537—53.

вирусов гриппа в лимфоцитах перифери-

12.

Nichol K.L., et al. The efficacy and cost ef-

ческой крови доноров в зависимости от

эпидемической активности вирусов грип-

fectiveness of vaccination against influen-

па А и В. Вопросы вирус. 1993; 4: 146—9.

za among elderly persons living in the com-

Князева Л.Д., Кетиладзе Е.С., Крылов В.Ф.

munity. New Engl J Medicine 1994; 22:

Течение пневмоний у больных гриппом

778—84.

при разных бактериальных ассоциаци-

13.

Oxford J.S., et al. Targeting influenza vi-

ях. Сов. мед. 1982; 2: 92—4.

rus neuraminidase — a new strategy for

Лещинская Е.В., Мартыненко И.Н. Ост-

antiviral therapy. Drug Discovery Today

рые вирусные энцефалиты у детей. — М.:

1998; 13: 448—56.

Медицина; 1990.

14.

Pevear D.C., Tull T.M., Siepel M.E., et al.

Рудометов Ю.П., Уманский К.Г. и др.

Activity of pleconaril against enterovirus-

Энцефалиты, связанные с гриппозной

es. Antimicrob Agents Chemother 1999; 43:

инфекцией у взрослых. Журнал невро-

2109—15.

пат. и психол. 1983; 3: 49—59.

15.

Stephenson I., Nicholson K.G. Chemother-

Савицкий Г.И., Грищенко С.В., Крылов В.Ф.

apeutic control of influenza. J Antimicrob

и др. Активность естественных килле-

Chemother 1999; 44: 6—10.

624

Глава 24. Вирусные инфекции

Герпетические инфекции

Эпидемиология

Указатель описаний ЛС

Герпетические инфекции — одни из наиболее рас-

Средства, селективно

пространенных инфекций человека — имеют раз-

активируемые вирусной

личные клинические проявления. По данным ВОЗ,

тимидинкиназой

около 0,03% новорожденных инфицированы вируса-

Ацикловир

727

ми простого герпеса (ВПГ) и 1,5% — цитомегалови-

Валацикловир

736

русами (ЦМВ).

Фамцикловир

Генитальный герпес встречается все чаще, предпо-

Противовирусные ЛС

ложительно им инфицировано более 15% населения

разных групп

России. Ветряная оспа поражает преимущественно

Пенцикловир

детей в возрасте от 1 до 14 лет. Чаще оно протекает по

типу эпидемических вспышек в организованных дет-

ских коллективах. Опоясывающий лишай носит спо-

радический характер, встречается среди лиц любого

возраста, но наиболее часто — после 50 лет. Зараже-

ние вирусом Эпштейна—Барра обычно наблюдается в

раннем детском возрасте, антитела к нему имеют бо-

лее 90% взрослых людей.

По данным ВОЗ, смертность от герпеса среди всех

вирусных заболеваний находится на втором месте пос-

ле гепатита (15 и 35,8% соответственно).

Этиология

Известно более 80 представителей семейства виру-

сов герпеса (ВГ) (Herpesviridae), из которых 8 типов

патогенны для людей (табл. 65). Все они представле-

ны ДНК-содержащими вирусами с единой морфоло-

гией, не дифференцируемой при электронной микро-

скопии.

Наиболее широко распространены ВПГ-1, ВПГ-2,

ВЗВ и ЦМВ. Предполагают, что ВПГ-2 является эти-

ологическим фактором карциномы шейки матки. В ка-

честве потенциально онкогенного агента рассматрива-

ют также ЦМВ.

В последние годы все чаще встречаются смешан-

ные (микст) инфекции, вызванные ассоциацией воз-

будителей.

Патогенез

Основные пути передачи инфекции:

контактно-бытовой;

половой;

трансфузионный;

трансплантационный;

воздушно-капельный (вирус V. zoster).

625

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Таблица 65. Герпесвирусы и вызываемые ими заболевания

Типы герпесвирусов

Вызываемые заболевания

ВПГ-1 (вирус простого герпе-

Поражение: кожи, слизистой оболочки ротовой полости, конъюнктивы или роговицы

са 1-го типа)

глаза; энцефалиты

ВПГ-2 (вирус простого герпе-

Поражение слизистых оболочек половых органов, у новорожденных — центральной

са 2-го типа)

нервной системы

ВЗВ (вирус ветрянки)

Ветряная оспа, опоясывающий лишай, постгерпетическая невралгия; язвенно-не-

кротическая форма опоясывающего герпеса (СПИД-индикаторный признак)

ЦМВ (цитомегаловирус)

Патология новорожденных; осложнения после трансплантации органов и костного

мозга: интерстициальная пневмония, гастроинтестинальные расстройства, гепатиты

ВЭБ (вирус Эпштейна—Барра)

Инфекционный мононуклеоз, лимфома Беркитта, рак носоглотки

ВГ-6

Фатальные интерстициальные пневмонии и инфекционные розеолы новорожденных

ВГ-7

Выделен у больных с синдромом хронической усталости

ВГ-8

Выделен из биоптата больного саркомой Капоши, ассоциирован с лимфопролифе-

ративными заболеваниями

Попадая в организм человека, вирус

угнетение одним агентом размножения

простого герпеса (ВПГ) пожизненно пер-

других (интерференция). Так, при инфек-

систирует в нем, периодически вызывая

ции, вызванной генитальным герпесом и

рецидивы различной тяжести. ВГ (ВПГ и

хламидиями, выделяется эндогенный ин-

ЦМВ) находятся в латентном состоянии в

терферон (ИФН), снижающий или полно-

виде L-PREP частиц в паравертебральных

стью подавляющий репродукцию вируса,

сенсорных ганглиях. В период обострения

что и обусловливает более легкое или даже

вирусы активизируются.

латентное течение инфекции.

Персистенция ВГ в организме человека

Реактивация ВПГ может происходить

связана со способностью вирусов "усколь-

многократно, причем как на фоне моноин-

зать" от иммунного пресса. ЦМВ и ВПГ

фекции, так и на фоне других инфекций

обладают способностью повреждать кле-

(смешанная инфекция). Нарушения иммун-

точный иммунитет, оказывая иммуносуп-

ной системы прогрессируют по мере по-

рессивное воздействие и проявляя свой он-

вторных реактиваций. Длительная персис-

когенный потенциал. Длительная персис-

тенция вирусов приводит к необратимости

тенция вирусов приводит ко вторичному

клеточных и тканевых процессов в органах

иммунодефициту, который, в свою оче-

и системах с последующим апоптозом. По

редь, способствует активации вирусов. В

последним данным, реактивация ВГ в ганг-

связи с этим в патогенезе заболевания

лиях тройничного нерва и антигенемия кор-

большое значение имеет иммунокомпе-

релируют с повышением уровня цитокинов,

тентность организма.

в том числе ИФН-g, ИЛ-6, ИЛ-10, ФНО-a.

Длительный хронический процесс приво-

Это является еще одним доказательством

дит к негативной иммунной перестройке:

вовлеченности в патогенез реактивации ла-

развитию вторичной иммунной недоста-

тентных герпесвирусных инфекций (ВПГ,

точности, угнетению реакций клеточного

ЦМВ) системы ИФН и каскада цитокинов.

иммунитета, снижению неспецифической

защиты, выражающемуся в снижении a и

Клинические признаки

g ИФН-продуцирующей способности лей-

и симптомы

коцитов, гипоиммуноглобулинемии и сен-

сибилизации к антигенам вируса.

У иммунокомпетентных лиц герпесвирусы

При смешанной инфекции инфекцион-

могут циркулировать в организме бес-

ные агенты могут вступать в различные

симптомно, но у людей с иммуносупресси-

взаимоотношения. Возможны как взаимо-

ей способны вызвать тяжелые заболева-

стимуляция (аддитивный эффект), так и

ния со смертельным исходом.

626

Глава 24. Вирусные инфекции

Герпетическая инфекция проявляется

инфекционных агентов, вызывающих уро-

разнообразной клинической картиной, ло-

генитальные заболевания.

кализацией и тяжестью течения. Основные

Несмотря на достаточно большое коли-

клинические проявления представлены в

чество специфических противовирусных

таблице 65.

препаратов, герпетические заболевания

Инфекции, вызываемые вирусами

остаются плохо контролируемыми, причи-

ВПГ-1, ВПГ-2, ВЗВ и ЦМВ, имеют тенден-

ны этого:

цию к прогрессированию и рецидивирова-

разнообразие клинических поражений;

нию. При генитальном герпесе инфекция

отсутствие радикальных способов тера-

часто персистирует пожизненно, а рециди-

пии (невозможность полного удаления

вы отмечаются в 50—75% случаев.

вируса из организма);

вариабельность чувствительности боль-

ных к используемым препаратам;

Диагноз и рекомендуемые

развитие резистентности вируса к ле-

клинические исследования

карственным средствам;

Диагноз герпетической инфекции в боль-

выработка механизмов, способствую-

шинстве случаев основывается на клини-

щих собственному выживанию ВГ путем

ческих данных и анамнезе заболевания. К

модификации эффективности иммунно-

лабораторной диагностике прибегают

го ответа хозяина (молекулярная мимик-

лишь в трудных случаях.

рия, т.е. общие антигены вируса и тканей

Методы лабораторной диагностики

хозяина).

включают:

Чувствительность ВГ к противовирусным

обнаружение морфологических измене-

препаратам представлена в таблице

66.

ний в инфицированных клетках;

Максимальная эффективность антигерпе-

обнаружение вирусного антигена;

тической терапии достигается при предва-

тесты для определения антигена или

рительном выявлении индивидуальной

ДНК ВГ с помощью полимеразной цеп-

чувствительности лейкоцитов пациента к

ной реакции;

химиотерапевтическим средствам с по-

серологические методы идентификации

мощью определения интерферонового и

и определение титра герпесвирусных

цитокинового статуса. Штаммы, устойчи-

антител.

вые к ацикловиру, также устойчивы к ва-

лацикловиру и фамцикловиру, поэтому в

этом случае следует использовать фоскар-

Общие принципы

нет.

фармакотерапии

В комплексной терапии иногда применя-

Эффективность лечения во многом опре-

ют индукторы интерферона и другие им-

деляется своевременностью диагностики.

муномодуляторы, однако их эффектив-

В частности, успех терапии при гениталь-

ность не доказана в клинических исследо-

ном герпесе зависит от раннего выявления

ваниях.

Таблица 66. Чувствительность ВГ к противовирусным химиопрепаратам

ТК вирусов/

ЛС/ трифосфатные формы соответствующих ЛС (ФФФ)

ДНК-поли-

мераза

Ацикловир/ФФФ Пенцикловир/ФФФ Ганцикловир/ФФФ Соривудин/ФФФ Фоскарнет/ФФФ

ВПГ-1

-/+

+/+

-/+

+/-

+/+

ВПГ-2

-/+

+/-

-/-

+/+

ВЗВ

-/+

-/-

+/+

ЦМВ

-/+

-/-

-/+

- //

+/+

ВЭБ

-/+

-/-

- //

+/+

627

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Простой герпес (ВПГ I и II)

тус в норме и патологии [диссерта-

Первичный клинический эпизод

ция]. — М., 1992.

Внутрь 5 сут:

Джумиго П.А. Интерферонообразова-

Ацикловир по 200 мг 5 р/сут;

ние и продукция специфических анти-

Фамцикловир по 250 мг 3 р/сут.

тел в процессе комбинированной тера-

Внутрь 7 сут:

пии реафероном и антиоксидантами у

Валацикловир по 500 мг 2 р/сут.

больных простым рецидивирующим

При тяжелом течении длительность ле-

герпесом [диссертация]. — М., 1990.

чения может быть увеличена до 10 дней.

Ершов Ф.И., Чижов Н.П. Лечение вирус-

ных инфекций. Клиническая фармако-

Рецидивирующий герпес

логия и терапия 1995; 4. 75—8.

(обострение)

Козлова В.И., Пухнер А.Ф. Вирусные,

Внутрь 10 сут:

хламидийные и микоплазменные заболе-

Ацикловир по 200 мг 5 р/сут;

вания гениталий. — М., 1995, 314.

Валацикловир по 500 мг 2 р/сут.

Маслюкова Т.М., Ванько Л.В., Атаева Г.Б.

Внутрь 5 сут:

и др. Клинико-иммунологическая характе-

Фамцикловир по 125 мг 2 р/сут.

ристика новорожденных у матерей с ци-

томегаловирусной инфекцией и гениталь-

Профилактическое лечение

ным герпесом. Российский Вестник пери-

(супрессивная терапия

натологии и педиатрии. 1993; 38(5): 6—9.

для профилактики клинически

Матвеева Н.К., Файзуллин Л.З. и др.

выраженных и латентно протекающих

Особенности состояния иммунной сис-

рецидивов герпетической инфекции)

темы у женщин с воспалительными за-

Внутрь (длительность терапии опреде-

болеваниями гениталий хламидийной и

ляется индивидуально):

вирусной этиологии. Акушерство и ги-

Ацикловир по 400 мг 2 р/сут;

некология. 1995; 1: 45—8.

Валацикловир по 500 мг 1 р/сут;

Оспельникова Т.П., Григорян С.С., Евсеев

Фамцикловир по 250 мг 2 р/сут.

А.А., Бесаева Т.П., Денисова Е.Н., Коваленко

А.Л., Ершов Ф.И. Эффективность цикло-

Наружная терапия при простом герпесе

ферона в лечении вирусассоциированных

в любой клинической стадии

воспалительных гинекологических заболе-

Ацикловир (крем 3% и 5%) 5 р/сут 5—

ваний. Вопр. вирус. 1999; 3: 130—3.

10 сут;

Посевая Т.А., Цукерман В.Г. и др. Роль

Пенцикловир каждые 2 ч днем 4 сут.

герпетической инфекции при эпители-

альных дисплазиях шейки матки и

Герпес Varicella zoster

опыт лечения противогерпетическими

При инфекциях, вызываемых вирусом

препаратами. Вопр. вирус. 1991; 1: 78.

V. zoster (в том числе боли при острой и

Сухих Г.Т., Ванько Л.В., Кулаков В.И.

постгерпетической невралгии), показано:

Иммунитет и генитальный герпес. —

Внутрь 3 р/сут 7 сут:

Н. Новгород—Москва; 1997.

Валацикловир по 1000 мг.

10.

Agut H. Le cytomegalovirus en pediatrie.

Фамцикловир по 250 мг

Semin hop Paris 1988; 64 (16):1103—9.

(при постгерпетической невралгии —

11.

Kinghorm G.R. Epidemiology of genital

по 500 мг).

herpes. J Internat Med Res 1994; 22 (Suppl

1): 14—23.

12.

Reyburn H.T., Mandelboim O., et al. The

Литература

class I MHC homologue of human cytomeg-

1. Григорян С.С. Индукторы интерферо-

alovirus inhibits attack by natural killer

на: действие на интерфероновый ста-

cells. Nature 1997; 386 (3): 514—7.

628

Глава 24. Вирусные инфекции

Цитомегаловирусная инфекция

Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) относит-

Указатель описаний ЛС

ся к широко распространенным антропонозным

вирусным заболеваниям и имеет многообразные

Противовирусные ЛС

клинические проявления.

разных групп

Фоскарнет натрия*

Средства, селективно

Эпидемиология

активируемые вирусной

Антитела к цитомегаловирусам (ЦМВ) обнаруживают

тимидинкиназой

Ганцикловир

в среднем у 90—95% взрослого населения. Из органов

мочеполовой системы ЦМВ выделяют у 3—35% муж-

чин и женщин. Врожденная ЦМВИ (пренатальная и

перинатальная) является наиболее частой врожденной

инфекцией. В США ее диагностируют у 0,2—2% (30

000—40 000) новорожденных. Постнатальная ЦМВИ

встречается у детей первых лет жизни в разных стра-

нах с частотой от 8—13% до 42—55%. Инфицирование

наиболее часто происходит в возрасте до 5—6 лет. Вто-

рым критическим периодом инфицирования является

возраст 16—30 лет.

Этиология и патогенез

Возбудителем заболевания является цитомегаловирус.

Группы высокого риска инфицирования ЦМВ:

новорожденные;

пациенты после трансплантации органов или кост-

ного мозга/стволовых клеток;

больные СПИДом;

реципиенты крови и ее препаратов.

Пути передачи инфекции:

вертикальный (от матери ребенку в период беремен-

ности);

через молоко матери при грудном вскармливании;

контактно-бытовой;

половой;

трансфузионный.

Во время беременности возможно первичное инфи-

цирование

(0,7—4%, в среднем

2%), реактивация

ЦМВИ или реинфекция. Наибольший риск для плода

представляет первичная инфекция на ранних сроках

гестации. При первичном инфицировании вирус пе-

редается плоду в 35—50% случаев, при реактивации

ЦМВИ или реинфекции — в 0,2—2% случаев. В пере-

даче инфекции значительную роль играет состояние

иммунной системы матери, титр материнских анти-

тел, а также локализация и вирулентность вируса.

Материнский иммунитет не только ограничивает пе-

редачу инфекции, но и определяет течение ЦМВИ у

плода.

629

содержание .. 48 49 50 51 ..