содержание .. 46 47 48 49 ..

Рациональная антимикробная фармакотерапия - часть 48

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Поражение кистей

Поражение стоп

ЛС выбора (схемы лечения):

Тербинафин по 250 мг/сут 6 нед;

Тербинафин по 250 мг/сут 12 нед;

Флуконазол по 150 мг/нед 3—6 мес.

Флуконазол по 150 мг/нед 6—12 мес.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Итраконазол по 400 мг/сут 1 нед,

затем трехнедельный перерыв, два

затем трехнедельный перерыв, 3—

курса;

4 курса;

Итраконазол по 200 мг/сут 3 мес.

Итраконазол по 200 мг/сут 3—4 мес.

Противогрибковые ЛС для наружного

применения недостаточно эффективны.

594

Глава 23. Микозы

Микоз волосистой части головы

Этиология и патогенез

Указатель описаний ЛС

Основные возбудители — Trichophyton spp., преиму-

Азолы

щественно T. tonsurans, и Microsporum spp. как прави-

Итраконазол

773

ло, M. canis. Возбудитель передается от человека к че-

Ирунин

771

ловеку и, в случае , при контакте с домашними собака-

Флуконазол

905

ми или кошками.

Дифлюкан

753

Медофлюкон

813

Клинические признаки

Микомакс

820

и симптомы

Флукозан

905

Заболевание обычно развивается у детей в возрасте

Аллиламины

4—14 лет. Для трихофитии характерно присутствие

Тербинафин

артроконидий гриба внутри волоса (эндотрикс), для

Противогрибковые ЛС

микроспории — как внутри, так и снаружи (экто-

разных групп

трикс). На коже волосистой части головы появляются

Гризеофульвин

746

множественные эритематозно-сквамозные очаги ок-

руглой формы. Волосы обломаны на разном уровне.

Диагноз и рекомендуемые

клинические исследования

Осмотр с помощью УФЛ (лампы Вуда).

Микроскопия волос и кожных чешуек из очагов по-

ражения.

Посев материала из очагов поражения.

Критерии диагностики

Клинические признаки микоза волосистой части головы

в сочетании с выявлением дерматомицетов при микро-

скопии пораженных волос и/или выделением возбуди-

теля при посеве материала из очага поражения.

Общие принципы фармакотерапии

Идентификация возбудителя имеет клиническое значе-

ние, поскольку в случае M. canis показано более дли-

тельное применение антимикотиков. Проводится ме-

ханическая эпиляция пораженных волос. Использова-

ние противогрибковых ЛС для наружного применения

(например, кетоконазола) снижает вероятность зара-

жения окружающих.

ЛС выбора (схемы лечения):

Тербинафин по 62,5 мг/сут (масса тела < 20 кг),

125 мг/сут (масса тела 20—40 кг),

250 мг/сут (масса тела > 40 кг)

4—8 нед в зависимости от возбудителя

(Trichophyton spp. — 4 нед,

Microsporum spp. — 8 нед).

595

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Флуконазол по 6 мг/кг 1 р/нед 8—12 нед

Гризеофульвин по 10—20 мг/кг/сут 6—

в зависимости от возбудителя

12 нед;

(Trichophyton spp. — 8 нед,

Итраконазол по 5 мг/кг/сут 4 нед;

Microsporum spp. — 12 нед).

596

Глава 23. Микозы

Паразитарный сикоз

Этиология

Указатель описаний ЛС

Возбудителем заболевания обычно является Tricho-

Азолы

phyton spp.

Итраконазол

773

Ирунин

771

Диагноз и рекомендуемые клинические

Флуконазол

905

исследования

Дифлюкан

753

Медофлюкон

813

При осмотре с помощью УФЛ (лампы Вуда) наблюда-

Микомакс

820

ется яркая флуоресценция зеленовато-желтого цвета.

Флукозан

905

Микроскопия гноя, волос и кожных чешуек из очагов

поражения.

Аллиламины

Посев материала из очагов поражения.

Тербинафин

Противогрибковые ЛС

Критерии диагностики

разных групп

Клинические признаки паразитарного сикоза в соче-

Гризеофульвин

746

тании с выявлением при микроскопии пораженных

волос и/или выделением возбудителя при посеве ма-

териала из очага поражения.

Общие принципы фармакотерапии

Антимикотики используются на фоне механической

эпиляции пораженных волос.

ЛС выбора (схемы лечения):

Тербинафин 250 мг/сут 4—8 нед.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Гризеофульвин по 10 мг/кг/сут 6—12 нед;

Итраконазол по 5 мг/кг/сут 4 нед;

Флуконазол по 6 мг/кг 1 р/нед 8—12 нед.

597

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Отрубевидный лишай

Отрубевидный лишай — это поверхностная ин-

Указатель описаний ЛС

фекция кожи, вызываемая дрожжевыми грибами

рода Malassezia.

Азолы

Бифоназол

735

Микоспор

823

Этиология

Изоконазол

766

Возбудители — M. furfur, M. sympodialis, M. globosa.

Итраконазол

773

Ирунин

771

Кетоконазол

Клинические признаки и симптомы

Клотримазол

793

Миконазол

821

Наиболее часто развивается у подростков в период по-

Оксиконазол

842

лового созревания. Характерно рецидивирующее те-

Флуконазол

905

чение заболевания, требующее повторного примене-

Дифлюкан

753

ния антимикотиков. Очаги поражения обычно окраши-

Медофлюкон

813

ваются в лучах лампы Вуда. На коже тела, конечнос-

Микомакс

820

тей выявляются резко ограниченные пятна светло-

или темно-коричневого цвета с мелкоотрубевидным

Флукозан

905

шелушением на поверхности. При смазывании пятна и

Эконазол

960

окружающей кожи спиртовым раствором йода пора-

Аллиламины

женная кожа окрашивается значительно ярче, чем

Тербинафин

здоровая.

Диагноз и рекомендуемые

клинические исследования

Malassezia spp. хорошо растут только на содержащих

липиды питательных средах. Для подтверждения ди-

агноза достаточно выявления возбудителя при микро-

скопии материала из очага поражения.

Критерии диагностики

Клинические признаки поверхностного микоза кожи в

сочетании с выявлением Malassezia spp. при микроско-

пии материала из очагов поражения кожи.

Общие принципы фармакотерапии

Для лечения обычно используются противогрибковые

ЛС для наружного применения. Системные антимико-

тики показаны при резистентном течении заболева-

ния.

ЛС выбора (схемы лечения):

Местно 7—14 сут, затем 1 р/мес 6 мес:

Бифоназол;

Изоконазол;

Кетоконазол;

Клотримазол;

Миконазол;

Нафтифин;

598

Глава 23. Микозы

Оксиконазол;

10.

Groll A.H., Walsh T.J. Uncommon oppor-

Тербинафин;

tunistic fungi: new nosocomial threats.

Эконазол.

Clin Microbiol Infect 2001; 7 (Supplement

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

2):8—24.

Итраконазол по 200—400 мг 3—7 сут;

11.

Hay R. Dermatophytosis and other superfi-

Кетоконазол по 200 мг 5—10 сут;

cial mycoses. In: Mandell, Douglas, and

Флуконазол по 400 мг однократно.

Bennett’s Principles and practice of infec-

tious diseases. Fifth edn. Churchill Living-

stone, 2000.

Литература

12.

Hughes W.T., Armstrong D., Bodey G.P., et

Климко Н.Н, Васильева Н.В., Елинов Н.П.

al. 2002 Guidelines for the use of the antimi-

и др. Перечень основных методов и кри-

crobial agents in neutropenic patients with

териев диагностики микозов. — С-Пб

cancer. Clin Infect Dis 2002; 34:730—51.

МАПО, 2001, 24 с.

13.

Kauffman C.A., Hajjeh R., Chapman S.W.,

Ajello L., Hay R.J. (eds). Medical mycology.

et al. Practice guidelines for the manage-

Vol. 4 of Topley & Wilson’s Microbiology

ment of patient with sporotrichosis. Clin

and microbial infections. London: Arnold,

Infect Dis 2000; 30: 684—7.

1998.

14.

Kibbler C.C., Mackenzie D.W.R., Odds F.C.

Anaissie E.J., McGinnis M.R., Pfaller M.A.

Principles and practice of clinical mycolo-

Clinical mycology. New York, Edinburgh,

gy. Chichester, New York: John Wiley &

London, Philadelphia: Churchill Living-

Sons, 1996.

stone, 2002.

15.

Kontoyiannis D.P., Bodey G.P., Mantzoros

Centers for Disease Control and Preven-

C.S. Fluconazole vs. amphotericin B for the

tion. Guidelines for preventing opportunis-

management of candidemia in adults: a me-

tic infections among hematopoietic stem

ta-analysis. Mycoses. 2001; 44(5):125—35.

cell transplant recipients: recommenda-

16.

Rex J.H., Walsh T.J., Sobel J.D., et al. Prac-

tions of CDC, the Infectious Disease Socie-

tice guidelines for the treatment of candi-

ty of America, and American Society of

diasis. Clin Infect Dis 2000; 30:662—78.

Blood and Marrow transplantation. Morb

17.

Richardson M.D., Kokki M. Therapeutic

Mort Wkly Rep 2000; 49 (RR-10):1—128.

guidelines in systemic fungal infections.

Chapman S.W., Bradsher R.W., Campbell

2nd edn. London: Current Medical Litera-

G.D. et al. Practice guidelines for the man-

ture, 2001.

agement of patient with blastomycosis.

18.

Saag M.A., Graybill R.J., Larsen R.A., et al.

Clin Infect Dis 2000; 30:679—83.

Practice guidelines for the management of

Edwards J.E., Jr., Bodey G.P., Bowden

cryptococcal disease. Clin Infect Dis. 2000;

R.A., et al. International conference for the

30:710—8.

development of a consensus on the man-

19.

Stevens D.A., Kan V.L., Judson M.A., et al.

agement and prevention of severe candidal

Practice guidelines for diseases caused by As-

infections. Clin Infect Dis 1997; 25:43—59.

pergillus. Clin Infect Dis 2000; 30:676—709.

Eggimann P., Francioli P., Bille J., et al.

20.

Sugar A. Agents of mucormycosis and re-

Fluconazole prophylaxis prevents intra-

lated species. In: Mandell, Douglas, and

abdominal candidiasis in high-risk surgi-

Bennett’s Principles and practice of infec-

cal patients. Crit Care Med 1999; 27:1066—

tious diseases. Fifth edn. Churchill Living-

72.

stone, 2000.

Fisher F., Cook N. Fundamentals of Diag-

21.

Sugar A., Lyman C.A. A practical guide to

nostic Mycology. Philadelphia: W.B. Saun-

medically important fungi and diseases

ders Company, 1998.

they cause. Hagerstown: Lippincott-Raven

Galgiani J.N., Ampel N.M., Catanzaro A., et

Publishers, 1997.

al. Practice guidelines for the treatment of

22.

Sutton D.A., Fothergill A.W., Rinaldi M.G.

coccidioidomycosis. Clin Infect Dis 2000;

Guide to clinically significant fungi. Balti-

30:658—61.

more: Williams & Wilkins, 1998.

599

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

23. USPHS/IDSA Guidelines for the Preven-

25. Wheat J., Sarosi G., McKinsey D., et al.

tion of Opportunistic Infections in Persons

Practice guidelines for the management of

Infected with Human Immunodeficiency

patient with histoplasmosis. Clin Infect Dis

Virus 2002. Morb Mort Wkly Rep 2002; 51

2000; 30:688—95.

(RR-08):1—46.

26. Winston D.J., Hathorn J.W., Schuster M.G., et

24. Wagner K.F. Agents of chromomycosis. In:

al. A multicenter, randomized trial of flucona-

Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles

zole versus amphotericin B for empiric anti-

and practice of infectious diseases. Fifth

fungal therapy of febrile neutropenic patients

edn. Churchill Livingstone, 2000.

with cancer. Am J Med. 2000; 108:282—9.

Дифлюкан в профилактике

и лечении грибковых инфекций

Частота нозокомиальных и внебольничных

хофития, эпидермофития), кокцидиомико-

грибковых инфекций значительно увели-

за, паракокцидиомикоза, споротрихоза,

чилась за последние 10 лет и продолжает

гистоплазмоза, бластомикоза.

постоянно расти. К факторам, способст-

Дифлюкан обладает высокой биодоступ-

вующим их развитию, относятся: старение

ностью (95%), приводящей к созданию со-

населения, увеличение числа иммунно-

поставимых концентраций в крови при пе-

компрометированных больных (вследствие

роральном и внутривенном введении; дли-

успехов в онкологии и трансплантации),

тельным периодом полувыведения (более

распространение ВИЧ-инфекции, повсе-

суток), позволяющим принимать препарат 1

местное использование катетеров и анти-

р/сут; равномерным распределением в ор-

биотиков широкого спектра действия.

ганизме и созданием высоких концентраций

Грибковые инфекции занимают ведущие

в органах и тканях. Хорошее проникновение

позиции в структуре заболеваемости и

через гематоэнцефалический барьер (уро-

смертности. В США грибы рода Candida

вень в спинномозговой жидкости достигает

вышли на шестое место по распространен-

80% от сывороточного) обеспечивает успех

ности среди возбудителей нозокомиаль-

терапии при менингитах. Экскреция почка-

ных инфекций. Смертность вследствие

ми в неизмененном виде позволяет доби-

грибковых заболеваний достигает 40-50% и

ваться высоких показателей эффективнос-

находится на 7-ом месте среди причин

ти при лечении осложненных и неослож-

смертности от всех инфекций.

ненных грибковых инфекций мочевыводя-

Важной вехой в борьбе с грибковыми ин-

щих путей. Накопление (концентрации в

фекциями явилось внедрение в медицин-

10—51 раз превосходят сывороточные) и

скую практику триазолов. Среди них вы-

длительное сохранение на высоком уровне в

деляется благоприятным соотношением

ногтях является основой для применения

эффективность/безопасность флуконазол,

препарата при онихомикозах. Создание те-

ставший наиболее широко используемым

рапевтических концентраций в эпидермисе

противогрибковым препаратом в мире.

и дерме позволяет использовать дифлюкан

Препарат флуконазола был разработан

для лечения дерматомикозов.

1990 г. фармацевтической компанией

Избирательность действия по отношению

Пфайзер (США) и получил торговое на-

к микроорганизмам и высокое сродство к их

именование Дифлюкан.

ферментным системам, в 10000 раз превы-

Он имеет широкий спектр действия,

шающее таковое для человека, обеспечивает

включающий дрожжевые грибы, дермато-

очень хорошую переносимость препарата.

фиты, возбудителей оппортунистических

По данным клинических испытаний, вклю-

и эндемичных микозов. Применяется для

чавших более 4000 больных, лечение было

лечения всех форм кандидоза и крипто-

прекращено из-за побочных эффектов лишь

коккоза, микозов кожи (микроспория, три-

у 1,5% больных. Большая безопасность флу-

600

Глава 23. Микозы

коназола в сравнении с другими триазолами

дозе ЦНС составляла 83-86% и достигала

также определяется невысоким потенциалом

80% при генерализованной и диссеминиро-

клинически значимых лекарственных взаи-

ванной формах.

модействий, что важно у больных, получаю-

Результаты мультицентрового исследо-

щих сопутствующую терапию.

вания подтвердили, что применение флуко-

Низкая токсичность препарата позволя-

назола в дозе 150 мг 1 р/нед позволяет до-

ет использовать его у разных категорий

стигнуть высоких стабильных показателей

пациентов, включая новорожденных и лиц

излечения при онихомикозе. Излечение или

пожилого возраста, особенно подвержен-

улучшение наблюдалось соответственно у

ных риску грибковых инфекций.

97% и 88% больных при онихомикозе ногтей

Применение флуконазола у беременных

пальцев ног и рук. При этом по активности

при потенциально угрожающих жизни

флуконазол превосходил гризеофульвин и

грибковых инфекциях допускается в слу-

имел лучшее соотношение польза/риск.

чаях, когда ожидаемая польза лечения

Высокие показатели излечения также

превышает возможный риск для плода.

достигнуты в клинических испытаниях

Хорошая переносимость препарата, мно-

препарата при микозах кожи: дерматофи-

гообразие лекарственных форм в сочетании

тии стоп, туловища и ног, отрубевидном

с удобным режимом дозирования обеспечи-

лишае. В многоцентровом рандомизиро-

вают высокую степень приверженности па-

ванном двойном слепом исследовании у

циентов лечению. Эффективность флукона-

больных с отрубевидным лишаем флуко-

зола была доказана в крупных многоцент-

назол не уступал по эффективности кето-

ровых рандомизированных клинических

коназолу, но вызывал меньше изменений

испытаниях. Следует подчеркнуть, что изу-

лабораторных показателей. Флуконазол

чение эффективности и переносимости

отличался очень хорошей переносимостью.

флуконазола проводилось с препаратом

Частота побочных эффектов составляла

"Дифлюкан" (США). Полученные данные не

6%, лечение было прервано из-за побочных

могут автоматически распространяться на

реакций лишь у одного пациента.

генерические препараты флуконазола. Ре-

Высокая эффективность и безопасность

зультаты специально проведенного в

позволяют рассматривать флуконазол в ка-

Санкт-Петербурге сравнительного исследо-

честве препарата выбора для пожизненной

вания показали, что многие генерики, нахо-

супрессивной терапии криптококкового ме-

дящиеся на российском рынке, уступают

нингита. В сравнительном исследовании с

дифлюкану по активности в 2 раза.

амфотерицином В частота рецидивов при

Препарат широко используется для ле-

применении флуконазола составляла 2%,

чения генитального кандидоза у женщин и

при применении амфотерицина В — 17%.

мужчин. В специально проведенных иссле-

У больных нейтропенической лихорад-

дованиях было выявлено, что пациенты отда-

кой, по данным систематического обзора,

ют предпочтение однократной пероральной

основанного на результатах 21 клиническо-

дозе флуконазола перед средствами местно-

го исследования с участием нескольких ты-

го применения. С позиций эффективности и

сяч пациентов, производные азола, включая

безопасности однократная доза флуконазола

флуконазол, проявляли равную эффектив-

может рассматриваться как терапия выбо-

ность по сравнению с дорогостоящей липо-

ра при вагинальном кандидозе.

сомальной формой амфотеррицина В, но

Флуконазол зарекомендовал себя высо-

лучше переносились больными

коэффективным препаратом для лечения

В связи с большей эффективностью при-

хронического диссеминированного канди-

менение дифлюкана не только клинически

доза. По данным российских исследований,

обосновано, но и экономически более вы-

клиническая эффективность у детей при

годно, чем использование генерических

висцеральных формах кандидоза и канди-

препаратов флуконазола.

601

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Глава 24. Вирусные инфекции

В последние годы отмечается тенденция к росту вирус-

Вирусные гепатиты

603

ных инфекций в структуре заболеваемости населения.

Среди них особое место занимают вирусные гепатиты,

Грипп

герпетические инфекции, ЦМВИ, а также грипп и ОРВИ.

и другие острые

Среди вирусных гепатитов большую роль играют ге-

респираторные

патиты В и С. В России распространенность HBV-ин-

вирусные инфекции

619

фекции составляет ок. 7% при существующей тенден-

ции к росту.

Герпетические

Носителями HBV в мире являются 300—350 млн чел.;

инфекции

625

серопозитивность населения Земли по анти-HCV со-

ставляет в среднем 1,9% (в 75—85% случаев инфекция

Цитомегаловирусная

приобретает хроническое течение). Из числа всех хро-

инфекция

629

нически инфицированных HBV 70—80% становятся

бессимптомными носителями, у 10—30% формируется

хронический гепатит. Распространенность хронической

HCV-инфекции в мире составляет 0,5—2%. У 20—30%

нелеченных больных ХГ В развивается цирроз. Частота

развития цирроза печени у больных ХГ С в среднем со-

ставляет 20—25%. На фоне цирроза значительно воз-

растает риск развития гепатоцеллюлярной карциномы.

Герпетические инфекции являются одними из наи-

более распространенных у человека. Около 0,03% но-

ворожденных (здесь и далее во введении к главе при-

ведены данные ВОЗ) инфицировано вирусами просто-

го герпеса (ВПГ) и 1,5% — цитомегаловирусами (ЦМВ).

Все большую актуальность приобретает генитальный

герпес, которым предположительно инфицировано бо-

лее 15% населения России. Заражение вирусом Эпш-

тейна-Барра обычно наблюдается в раннем детском

возрасте, антитела к нему имеют более 90% взрослых

людей. Антитела к ЦМВ обнаруживают в среднем у

90—95% взрослого населения. Врожденная ЦМВИ

(пренатальная и перинатальная) является наиболее

частой врожденной инфекцией. Постнатальная ЦМВИ

встречается у детей первых лет жизни в разных стра-

нах с частотой от 8—13% до 42—55%.

Смертность от герпеса (15,8%) находится на втором

месте после гепатита (35,8%) среди всех вирусных за-

болеваний.

ОРВИ ежегодно болеет каждый третий житель плане-

ты. Грипп приводит к летальным исходам в 6% случаев.

В России ежегодно регистрируется около 30 млн. случа-

ев ОРВИ. В структуре заболеваемости детей ОРВИ со-

ставляют не менее 70%. Однако и эти высокие показате-

ли не отражают истинной распространенности респира-

торной инфекции, поскольку официальной регистрации

подлежат лишь грипп и некоторые другие ОРВИ (аде-

новирусная инфекция, парагрипп, РС-инфекция).

602

Глава 24. Вирусные инфекции

Вирусные гепатиты

Острый вирусный гепатит (ОВГ) может являться

Острый вирусный

как самостоятельной нозологической формой (гепа-

гепатит А

605

титы А, B, C, D, E), так и синдромом при генерализо-

ванных вирусных инфекциях (герпетической, аде-

Острый вирусный

новирусной, инфекционном мононуклеозе и др.).

гепатит B

607

Хронический гепатит (ХГ) — воспаление печени,

Острый вирусный

продолжающееся более 6 месяцев без тенденции к

гепатит C

609

улучшению. Хронический вирусный гепатит (ХВГ)

вызывается вирусами В, С и D, передающимися

Острый вирусный

парентеральным путем.

гепатит B + D

611

Этиология ОВГ

Острый вирусный

гепатит E

612

По механизму заражения и характеру течения ОВГ

могут быть разделены на две группы: в первую входят

Хронический

гепатиты А, Е и, возможно F, передающиеся фекаль-

вирусный гепатит B

613

но-оральным путем и протекающие без формирования

вирусоносительства, во вторую — гепатиты B, D, C,

Хронический

передающиеся парентеральным путем и обладающие

вирусный гепатит C

615

склонностью к хронизации.

Хронический

Клинические формы ОВГ

вирусный гепатит D

617

Самоограничивающийся

(циклический) гепатит

Клиническая картина варьирует от субклинических

до тяжелых форм.

Независимо от этиологии заболевания его начало ха-

рактеризуется продромальными симптомами (асте-

ния, снижение аппетита, тошнота, рвота, тяжесть в

правом подреберье, изменения стула). Гриппоподоб-

ный синдром, кожная сыпь, артралгии, миалгии на-

блюдаются преимущественно у больных ОВГ В. Дли-

тельность этого периода — 7—10 дней.

Выраженность указанных проявлений уменьшается

с появлением желтухи, которому предшествует по-

темнение мочи. В крови повышается концентрация

АЛТ и АСТ в 10—100 раз, билирубина — в 2—10 раз,

наблюдается лейкопения с относительным лимфоци-

тозом или без него. Показатели синтетической функ-

ции печени (альбумин, протромбиновое время), а так-

же уровень ЩФ остаются в пределах нормы.

Фаза реконвалесценции длится от 1 до 6 (иногда до 12)

мес и сопровождается остаточными астеновегетативными

и диспепсическими симптомами. При отсутствии норма-

лизации клинико-лабораторных показателей в течение

трех месяцев заболевание рассматривают как ОВГ за-

тяжного течения.

603

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Лечение заключается в ограничении фи-

частые причины смерти: отек мозга, ин-

зических нагрузок и соблюдении диеты

фекционные осложнения, желудочно-ки-

(исключение алкоголя и ограничение пи-

шечные кровотечения.

щевых жиров). Специфической терапии

обычно не требуется (кроме ОВГ С). При

Лечение

ОВГ С, учитывая высокую частоту хрони-

При печеночной энцефалопатии — лак-

зации, показано назначение a-интерферо-

тулоза.

на. Рекомендуемые дозы варьируют от 3

При отеке мозга (требуется мониторинг

МЕ трижды в неделю до 6 МЕ ежедневно;

внутричерепного давления) — полный

продолжительность курса

— 3 месяца.

покой, маннитол, принудительная гипер-

Имеются также данные об эффективности

вентиляция.

комбинированной терапии a-интерферо-

При метаболических расстройствах (ги-

ном и рибавирином.

поволемии, ацидозе, алкалозе, гипоксе-

мии) — введение соответствующих элек-

тролитных растворов, оксигенотерапия.

Фульминантный гепатит

При коагулопатии — инфузии плазмы,

Отражает острый массивный лизис инфи-

тромбоцитарной массы, ингибиторы про-

цированных клеток с ускоренной элимина-

тонной помпы.

цией вируса на фоне чрезмерно выражен-

При почечной недостаточности — допа-

ного иммунного ответа. Сроки развития —

мин, гемодиализ, гемофильтрация.

2—8 недель от начала ОВГ. Данные о час-

При септических осложнениях — анти-

тоте развития фульминантного гепатита в

биотики широкого спектра действия.

зависимости от этиологии представлены в

Неэффективность терапевтических ме-

таблице 63.

роприятий служит показанием к транс-

Клиническая картина характеризуется

плантации печени.

быстрым нарастанием печеночной (желту-

ха, энцефалопатия, коагулопатия, асцит) и

Холестатический гепатит

полиорганной недостаточности (респира-

Наиболее часто развивается при HAV-ин-

торный дистресс-синдром, гипотензия, на-

фекции.

рушения сердечного ритма, гепатореналь-

Характерный клинический синдром —

ный синдром), а также септических ослож-

выраженная желтуха, сохраняющаяся в

нений.

течение 2—5 мес и сопровождающаяся зу-

При лабораторном исследовании выяв-

дом, а у многих пациентов также лихорад-

ляют тяжелую коагулопатию, лейкоцитоз,

кой, анорексией и диареей.

гипонатриемию, гипокалиемию, гипогли-

В крови значительно повышены кон-

кемию. Уровни билирубина и трансаминаз

центрации билирубина и ЩФ, в то время

значительно повышены

(последний при

как активность трансаминаз умеренная и

нарастании печеночной недостаточности

обычно нормализуется до разрешения хо-

может снижаться).

лестаза. Прогноз этой формы заболевания,

Летальность при фульминантных фор-

как правило, благоприятный.

мах ОВГ составляет около 60%. Наиболее

Для уменьшения зуда и ускорения

разрешения холестаза применяются урсо-

Таблица 63. Частота фульминантного

дезоксихолевая кислота и холестирамин.

течения ОВГ

Вирус

Частота, %

Рецидивирующий гепатит

Основной этиологический фактор

—

HAV

0,1

HAV. На фоне или после выздоровления

HBV

1—2

повторно появляются клинико-лабора-

HCV

0,1

торные признаки, наблюдающиеся в ост-

HBV + коинфекция HDV

ром периоде. Заканчивается выздоровле-

HBV + суперинфекция HDV

нием.

604

Глава 24. Вирусные инфекции

Острый вирусный гепатит А

Возбудитель — безоболочечный РНК-содержащий

Указатель описаний ЛС

вирус из группы Picornaviridae диаметром 27—30 нм.

Вакцины и сыворотки

HAV-вакцинa

Эпидемиология

Источником заражения служит больной ОВГ А. Вирус

Иммуноглобулины

выделяется в течение 1—2 нед преджелтушного и по

меньшей мере 1 нед желтушного периода. Механизм

передачи преимущественно фекально-оральный (опи-

саны случаи заражения парентеральным и половым

путем). Вертикальная передача не установлена.

Восприимчивость к инфекции высокая. В странах

Восточной Европы заболеваемость составляет в сред-

нем 250 случаев на 100 000 населения в год, повышаясь

в осенне-зимний период. ОВГ А регистрируется спора-

дически, в виде вспышек или эпидемий, возникающих

в развивающихся странах с периодичностью 4—5 лет.

Инкубационный период в среднем 30 (5—15) дней.

Патогенез

Из пищеварительного тракта вирус попадает в гепато-

циты, где реплицируется и выделяется с желчью.

По-видимому, HAV не обладает значительной цитопа-

тогенностью, и патогенез заболевания обусловлен цито-

токсическим Т-клеточным иммунным ответом и реак-

циями антителозависимой клеточной цитотоксичности.

Клинические признаки и симптомы

У детей в 90% случаев ОВГ А протекает субклиниче-

ски, часто под маской гастроэнтерита, в то время как у

взрослых — преимущественно в манифестной форме.

В продромальном периоде возможно появление лихо-

радки, кореподобной или уртикарной сыпи, хотя час-

тота внепеченочных проявлений относительно низка.

Появление желтухи сопровождается улучшением са-

мочувствия. Для ОВГ А типичны холестатические и

рецидивирующие формы.

Диагноз и рекомендуемые

клинические исследования

В крови и кале в остром периоде может быть обнару-

жен HAAg, однако для клинической практики наибо-

лее существенное значение имеет определение анти-

тел к HAV класса IgM, которые появляются в начале

продромального периода и сохраняются на протяже-

нии 3—6 (до 12) мес после исчезновения желтухи. Ан-

ти-HAV IgG обеспечивают стойкий иммунитет и со-

храняются пожизненно.

605

содержание .. 46 47 48 49 ..