содержание   ..  45  46  47  48   ..

Рациональная антимикробная фармакотерапия - часть 47

Глава 23. Микозы

Кокцидиоидоз

Этиология и эпидемиология

Указатель описаний ЛС

Возбудитель — эндемичный диморфный гриб Coccidi-

Азолы

oides immitis. Распространение — отдельные регионы

Флуконазол

905

Северной, Центральной и Южной Америки.

Дифлюкан

753

Медофлюкон

813

Клинические признаки и симптомы

Микомакс

820

Флукозан

905

Инфицирование обычно происходит при вдыхании ко-

нидий. Через 1—3 недели после инфицирования при-

Полиены

мерно в 50% случаев развивается острая респиратор-

Амфотерицин В

723

ная инфекция, которая обычно быстро купируется без

лечения. У 5—10% пациентов развивается хрониче-

ское поражение легких. В результате гематогенной

диссеминации могут возникать экстрапульмональные

проявления заболевания, наиболее тяжелым из кото-

рых является поражение ЦНС.

Диагноз и рекомендуемые клинические

исследования

Микроскопия и посев мокроты, гноя, отделяемого

свищей и абсцессов, суставной жидкости, центрифу-

гата СМЖ (при подозрении на менингит), другого ма-

териала из очагов поражения с инкубацией при 25оС

и 37оС.

Гистологическое исследование биопсийного матери-

ала из очагов поражения при окраске PAS-методом,

импрегнации по методу Гомори—Грокотта.

Кожная проба с кокцидиоидином или сферулином.

Определение антител к Coccidioides immitis в сыво-

ротке крови, СМЖ.

Критерии диагностики

Клинические или рентгенологические (КТ, МРТ и пр.)

признаки локальной инфекции в сочетании с выявле-

нием C. immitis при микологическом исследовании ма-

териала из очагов поражения и/или положительными

результатами серологического исследования.

Общие принципы фармакотерапии

Выбор, доза и длительность применения антимикоти-

ка определяются локализацией процесса и состоянием

иммунитета пациента.

Первичный легочный кокцидиоидоз

При бессимптомном течении — наблюдение, антими-

котики не показаны.

583

Глава 23. Микозы

Гистоплазмоз

Этиология и эпидемиология

Указатель описаний ЛС

Возбудители — эндемичные диморфные грибы His-

Азолы

toplasma capsulatum var. capsulatum (североамери-

Итраконазол

773

канский гистоплазмоз) и Histoplasma capsulatum var.

Ирунин

771

dubosii (африканский гистоплазмоз). Распростране-

Флуконазол

905

ние — отдельные регионы Северной, Центральной и

Дифлюкан

753

Южной Америки, Африки, Австралии и Восточной

Медофлюкон

813

Азии.

Микомакс

820

Флукозан

905

Клинические признаки и симптомы

Полиены

Инфицирование обычно происходит при вдыхании

Амфотерицин В

723

конидий. У большинства (90%) людей клинических

проявлений заболевания не возникает. Наиболее

распространенным клиническим вариантом северо-

американского гистоплазмоза является пневмония.

У 5% пациентов, преимущественно женщин, разви-

вается артрит, узловатая или полиморфная эритема.

Хронический легочный гистоплазмоз обычно возни-

кает у пациентов с предшествующими заболевания-

ми легких. Экстрапульмональные (поражения кожи,

костей, ЦНС) и диссеминированные формы северо-

американского гистоплазмоза чаще возникают у им-

мунокомпрометированных пациентов. Для африкан-

ского гистоплазмоза поражение легких не харак-

терно; обычно развиваются поражения кожи и кос-

тей.

Диагноз и рекомендуемые клинические

исследования

Микроскопия и посев крови, мокроты, костного мозга,

гноя, другого материала из очагов поражении при 25 оС

и 37 оС.

Гистологическое исследование биопсийного матери-

ала из очагов поражения при импрегнации по методу

Гомори—Грокотта, PAS-методом, методом Бауэра.

Определение антигена H. capsulatum в крови, моче,

СМЖ.

Определение антител к H. capsulatum.

Критерии диагностики

Клинические или рентгенологические (КТ, МРТ и пр.)

признаки локальной инфекции в сочетании с выявле-

нием H. capsulatum при микологическом исследовании

материала из очагов поражения и/или положительны-

ми результатами серологического исследования.

585

Глава 23. Микозы

Паракокцидиоидоз

Этиология и эпидемиология

Указатель описаний ЛС

Возбудитель — эндемичный диморфный гриб Paracoc-

Азолы

cidioides brasiliensis. Распространение — отдельные

Итраконазол

773

регионы Центральной и Южной Америки.

Ирунин

771

Кетоконазол

778

Клинические признаки и симптомы,

Флуконазол

905

патогенез

Дифлюкан

753

Медофлюкон

813

Инфицирование обычно происходит при вдыхании ко-

Микомакс

820

нидий. У большинства (90%) людей клинических про-

Флукозан

905

явлений заболевания не возникает. Гриб может сохра-

няться в лимфатических узлах в течение нескольких

Полиены

лет, прежде чем возникают клинические проявления

Амфотерицин В

723

заболевания. Паракокцидиоидоз в 15 раз чаще разви-

вается у мужчин, чем у женщин. Наиболее распрост-

раненными клиническими формами заболевания яв-

ляются поражения слизистой оболочки полости рта,

кожи и подкожной клетчатки. Хронический паракок-

цидиоидоз легких напоминает туберкулез. Кроме того,

возможно поражение костей, ЖКТ, печени, селезенки,

а также ЦНС.

Диагноз и рекомендуемые

клинические исследования

Микроскопия и посев отделяемого язв кожи и слизис-

тых оболочек, мокроты, гноя, материала из других

очагов поражения при 25оС и 37°С.

Гистологическое исследование биопсийного матери-

ала из очагов поражения при окраске PAS-методом и

импрегнации по методу Гомори—Грокотта.

Определение антител к P. brasiliensis в сыворотке

крови.

Критерии диагностики

Клинические или рентгенологические (КТ, МРТ и

пр.) признаки локальной инфекции в сочетании с вы-

явлением P. brasiliensis при микологическом исследо-

вании материала из очагов поражения и/или поло-

жительными результатами серологического исследо-

вания.

Общие принципы фармакотерапии

Выбор, доза и длительность применения антимикоти-

ка определяются локализацией процесса и состоянием

иммунной системы пациента.

587

Глава 23. Микозы

Пенициллиоз

Этиология и эпидемиология

Указатель описаний ЛС

Возбудитель — эндемичный диморфный гриб Penicil-

Азолы

lium marneffei. Распространение — отдельные реги-

Итраконазол

773

оны Юго-Восточной Азии.

Ирунин

771

Полиены

Клинические признаки и симптомы

Амфотерицин В

723

Как правило, пенициллиоз развивается у ВИЧ-инфи-

цированных пациентов. Заражение обычно происхо-

дит ингаляционным путем. Заболевание проявляется

лихорадкой, снижением массы тела, пневмонией, гене-

рализованной лимфоаденопатией и гепатоспленомега-

лией, распространенной папулезной сыпью и выра-

женной анемией. Высокая частота рецидивов обуслов-

ливает необходимость проведения вторичной противо-

грибковой профилактики.

Диагноз и рекомендуемые

клинические исследования

Выявление P. marneffei при микологическом исследо-

вании материала из очагов поражения, аспиратов ко-

стного мозга, серологическое исследование (определе-

ние антител к P. marneffei в сыворотке крови), рентге-

нологическое исследование (КТ, МРТ и пр.).

Критерии диагностики

Клинические или рентгенологические (КТ, МРТ и пр.)

признаки локальной инфекции в сочетании с выявле-

нием P. marneffei при микологическом исследовании

материала из очагов поражения, аспиратов костного

мозга и/или положительными результатами серологи-

ческого исследования.

Общие принципы фармакотерапии

Заболевание средней тяжести:

Итраконазол по 200—400 мг/сут 12 нед.

Заболевание тяжелое:

Амфотерицин В по 0,6—1,0 мг/кг/сут 2 нед, за-

тем итраконазол по 400 мг/сут 10 нед.

Пациенты со СПИДом:

Лечение заболевания, как в указанных выше схе-

мах, затем пожизненная профилактика рецидива:

Итраконазол по 200 мг/сут.

Профилактика может быть отменена при эффектив-

ной в течение шести месяцев ВААРТ (количество СD4+

Т-лимфоцитов > 200 кл/мкл).

589

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Мицетома

Мицетома — синдром, для которого характерно

Указатель описаний ЛС

хроническое поражение кожи, подкожной клет-

чатки, фасций и костей, как правило, нижних ко-

Aзолы

нечностей.

Итраконазол

773

Ирунин

771

Этиология

Возбудителями мицетомы могут быть как грибы, так и

бактерии. Наиболее распространенными грибами—

возбудителями мицетомы являются Candida spp.,

Acremonium spp., Aspergillus spp., Fusarium oxyspo-

rum, Scopulariopsis brevicaulis, Onychocola canadensis

и Scytalidium dimidiatum.

Клинические признаки и симптомы

Инфицирование возникает в результате травмы. Ха-

рактерны образование абсцессов, гранулем и свищей на

месте первичного инфицирования, а также выражен-

ный отек пораженной конечности. При исследовании от-

деляемого свищей и пораженных тканей выявляются

специфические гранулы, состоящие из микроколоний

грибов и белкового воспалительного материала.

Диагноз и рекомендуемые клинические

исследования

Выявление специфических гранул при микроскопии

отделяемого из свищей, материала из очага пораже-

ния, выделение грибов—возбудителей мицетомы при

посеве отделяемого из свищей, материала из очага по-

ражения.

Критерии диагностики

Клинические признаки мицетомы в сочетании с выяв-

лением специфических гранул при микроскопии отде-

ляемого из свищей, материала из очага поражения и/

или выделением грибов—возбудителей мицетомы при

посеве отделяемого из свищей, материала из очага по-

ражения.

Общие принципы фармакотерапии

Большинство возбудителей мицетомы отличаются ни-

зкой чувствительностью к антимикотикам. Для успеш-

ного лечения мицетомы необходимо хирургическое

удаление пораженных тканей в сочетании с длитель-

ной противогрибковой терапией:

Итраконазол по 200—400 мг/сут 3—12 мес.

590

Глава 23. Микозы

Хромомикоз

Хромомикоз — это хроническое поражение кожи

Указатель описаний ЛС

и подкожной клетчатки.

Азолы

Итраконазол

773

Этиология

Ирунин

771

Возбудители — темно-окрашенные грибы Fonsecaea

Аллиламины

pedrosoi, Fonsecaea compacta, Cladosporium carrionii,

Тербинафин

Phialophora verrucosa, Botryomyces caespitosus, Rhino-

cladiella aquaspersa, Exophiala jeanselmei и Exophiala

spinifera.

Клинические признаки и симптомы

Инфицирование обычно происходит в результате

травмы. Хромомикоз характеризуется бородавчаты-

ми, иногда язвенными поражениями кожи; описаны

узловатые, гиперкератотические и сквамозные фор-

мы. Течение хроническое с постепенным прогрессиро-

ванием. Поражение обычно локализованное, но у им-

мунокомпрометированных пациентов возможна гема-

тогенная диссеминация с поражением внутренних ор-

ганов.

Диагноз и рекомендуемые клинические

исследования

Необходимо выявление характерных признаков при

микроскопии и гистологическом исследовании матери-

ала из очагов поражения (гранулемы с наличием микро-

абсцессов, содержащих темные тканевые формы гриба),

выделение возбудителя хромомикоза при посеве мате-

риала из очага поражения. Для определения возбудите-

ля обычно требуется длительное (4—6 недель) культи-

вирование материала из очага поражения.

Общие принципы фармакотерапии

Основой лечения на ранних стадиях заболевания яв-

ляется хирургическое иссечение пораженных тканей.

Для успешного лечения распространенного хромоми-

коза необходима длительная противогрибковая тера-

пия в сочетании с хирургическим вмешательством.

ЛС выбора (схемы лечения):

Итраконазол по 100—300 мг/сут 12—24 мес.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Тербинафин по 500 мг/сут 6—12 мес.

591

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Микоз гладкой кожи, кистей и стоп

Этиология

Указатель описаний ЛС

Микоз гладкой кожи, кистей и стоп наиболее часто вы-

Азолы

зывается T. rubrum, T. mentagrophytes и E. floccosum.

Бифоназол

735

Микоспор

823

Патогенез

Изоконазол

766

Итраконазол

773

Заражение происходит при контакте с больными, их

Ирунин

771

одеждой или обувью, а также при посещении бань,

Клотримазол

793

бассейнов, гимнастических залов и пр. Взрослые боле-

Миконазол

821

ют чаще детей, мужчины — чаще женщин. Заболева-

Оксиназол*

ние обычно протекает хронически, с периодическими

Флуконазол

905

обострениями.

Дифлюкан

753

Медофлюкон

813

Диагноз и рекомендуемые

Микомакс

820

клинические исследования

Флукозан

905

Эконазол

960

Микроскопия кожных чешуек и пушковых волос из

очагов поражения.

Аллиламины

Посев материала из очагов поражения.

Тербинафин

Нафтифин

Критерии диагностики

Экзодерил

959

Клинические признаки микоза кожи в сочетании с вы-

Полиены

явлением мицелия дерматомицетов при микроскопии

Натамицин

828

кожных чешуек и/или выделением возбудителя при

Противогрибковые ЛС

посеве материала из пораженных участков кожи.

разных групп

Гризеофульвин

746

Общие принципы фармакотерапии

При ограниченном поражении

Местно 2—3 нед:

Бифоназол;

Изоконазол;

Кетоконазол;

Клотримазол;

Миконазол;

Оксиназол;

Натамицин;

Нафтифин;

Тербинафин;

Эконазол.

При распространенном поражении

ЛС выбора (схемы лечения):

Тербинафин по 250 мг/сут 2 нед;

Флуконазол по 150 мг в неделю 2—4 нед.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Гризеофульвин по 500 мг/сут 4—6 нед;

Итраконазол по 200 мг/сут 2—4 нед.

592

Глава 23. Микозы

Онихомикоз

Этиология

Указатель описаний ЛС

Основные возбудители — T. rubrum, T. mentagrophytes

Азолы

и E. floccosum. Значительно реже онихомикоз вызы-

Итраконазол

773

вается другими дерматомицетами: Candida spp., Acre-

Ирунин

771

monium spp., F. oxysporum, Scopulariopsis brevicaulis,

Флуконазол

905

Onychocola canadensis и Scytalidium dimidiatum.

Дифлюкан

753

Медофлюкон

813

Факторы риска:

Микомакс

820

Пожилой возраст.

Флукозан

905

Мужской пол.

Сахарный диабет.

Аллиламины

Травмы ногтей.

Тербинафин

Заболевания сосудов конечностей.

Микоз кистей и стоп.

Иммунодефициты.

Клинические признаки и симптомы

Онихомикоз выявляется у 4—13% населения (у 25—

35% людей старше 60 лет). У детей онихомикоз встре-

чается в 25—30 раз реже, чем у взрослых. При онихо-

микозах ногтевая пластинка становится желтова-

то-серой, утолщается, может быть частично разруше-

на, поверхность ее неровная, наблюдается выражен-

ный подногтевой гиперкератоз.

Диагноз и рекомендуемые клинические

исследования

Микроскопия соскоба с пораженного ногтя.

Посев материала из очагов поражения.

Критерии диагностики

Клинические признаки онихомикоза в сочетании с выяв-

лением мицелия дерматомицетов при микроскопии со-

скоба с пораженного ногтя и/или выделением возбудите-

ля при посеве материала из пораженных участков ногтя.

Общие принципы фармакотерапии

Наиболее эффективным методом лечения онихомикоза

является применение системных антимикотиков. Про-

тивогрибковые ЛС для наружного применения эффек-

тивны лишь при начальных проявлениях заболевания.

Хирургическое удаление ногтей в настоящее время

обычно не применяется; оно может быть показано при

невозможности использования системных антимикоти-

ков или резистентном возбудителе онихомикоза.

593

содержание   ..  45  46  47  48   ..