содержание .. 43 44 45 46 ..

Рациональная антимикробная фармакотерапия - часть 45

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Бессимптомная кандидурия

При рефрактерности к лечению флуко-

у пациентов без факторов риска

назолом:

развития острого

Амфотерицин В по 0,3—1,0 мг/кг/сут

диссеминированного

1—7 сут.

кандидоза

Промывание мочевого пузыря амфоте-

Применение антимикотиков не рекоменду-

рицином В (50—200 мкг/мл) обычно сопро-

ется. Показано устранение или снижение

вождается временным прекращением кан-

факторов риска (удаление или замена мо-

дидурии, однако этот метод лечения неэф-

чевого катетера, оптимизация антимик-

фективен при поражении вышележащих

робной терапии, коррекция сахарного ди-

отделов мочевыделительной системы.

абета и т.д.).

558

Глава 23. Микозы

Инвазивный аспергиллез

Этиология

Указатель описаний ЛС

Основными возбудителями инвазивного аспергиллеза

Азолы

являются A. fumigatus (» 90% случаев), A. flavus (»

Вориконазол

10%) и A. niger (» 2%).

Итраконазол

773

Ирунин

771

Факторы риска:

Длительный агранулоцитоз, обусловленный цитоста-

Полиены

Амфотерицин В

723

тической терапией или гематологическим заболевани-

Амфотерицин В

ем, а также длительное применение глюкокортикосте-

липосомальный

роидов и иммуносупрессоров.

Противогрибковые ЛС

разных групп

Клинические признаки и симптомы

Каспофунгин*

При инвазивном аспергиллезе у 90% пациентов первично

поражаются легкие, у 5—10% — придаточные пазухи носа.

Вследствие гематогенной диссеминации могут поражаться

любые органы, наиболее часто — головной мозг (7—20%),

органы зрения, почки, кожа. Летальность без лечения до-

стигает 100%, при проведении лечения — около 50%.

Диагноз и рекомендуемые

клинические исследования

КТ или рентгенография легких, придаточных пазух

носа.

При наличии неврологической симптоматики

—

МРТ или КТ головного мозга (или других органов при

выявлении симптомов диссеминации).

Бронхоскопия БАЛ, биопсия очагов поражения.

Микроскопия БАЛ, мокроты, отделяемого из носа,

биопсийного материала.

Определение антигена Aspergillus (галактоманнана)

в сыворотке крови.

Критерии диагностики

КТ, МРТ или рентгенографические признаки инвазив-

ного микоза в сочетании с выявлением Aspergillus spp.

при микроскопии, гистологическом исследовании и/

или посеве материала из очагов поражения или выяв-

лением антигена Aspergillus.

Общие принципы фармакотерапии

ЛС выбора для лечения инвазивного аспергиллеза яв-

ляются амфотерицин В и вориконазол. Итраконазол

обычно назначается после стабилизации состояния па-

циента, амфотерицин B липосомальный — при нали-

чии показаний (см. статью "Кандидемия и острый дис-

семинированный кандидоз").

559

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Противогрибковую терапию продолжа-

Профилактика

ют до исчезновения клинических призна-

ков заболевания, эрадикации возбудите-

Важными условиями снижения летальнос-

ля из очага инфекции, купирования или

ти от инвазивного аспергиллеза являются

стабилизации радиологических призна-

противогрибковая профилактика рециди-

ков, а также завершения периода нейтро-

ва и эмпирическая противогрибковая те-

пении.

рапия. Эффективность первичной проти-

вогрибковой профилактики не доказана.

Инвазивный аспергиллез легких,

Профилактика рецидива проводится

придаточных пазух носа

после достижения ремиссии при каждом

ЛС выбора (схемы лечения):

последующем курсе цитостатической те-

Амфотерицин В по 1,0—1,5 мг/кг/сут

рапии:

до суммарной дозы 2,0—4,0 г;

Амфотерицин В по 1,0 мг/кг через сут

Амфотерицин В по 1,0—1,5 мг/кг/сут

с начала до завершения периода

до стабилизации состояния пациента,

нейтропении (> 1,0

109/л);

затем итраконазол по 400 мг/сут 2—

Итраконазол по 400 мг/сут с начала

6 мес;

цитостатической химиотерапии до

Амфотерицин B липосомальный по 3—

завершения периода нейтропении

5 мг/кг/сут.

(> 1,0

109/л);

Каждые 12 ч:

Гранулоцитарный или

Вориконазол в/в 6 мг/кг в первые сут,

гранулоцитарно-макрофагальный

затем по 4 мг/кг

колониестимулирующие факторы с

или перорально

начала до завершения периода

по 200 мг/сут (масса тела < 40 кг)

нейтропении (> 1,0

109/л).

или

Показано также хирургическое удале-

400 мг/сут (масса тела > 40 кг).

ние одиночных очагов поражения.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

У клинически стабильных пациентов:

Эмпирическая

Итраконазол по 600 мг/сут 4 сут,

противогрибковая терапия

затем по 400 мг/сут 2—6 мес

При неэффективности или непереноси-

Она проводится при лихорадке неясной

мости перечисленных антимикотиков:

этиологии, резистентной к адекватной те-

Каспофунгин по 70 мг в первые сут,

рапии антибиотиками широкого спектра

затем по 50 мг/сут.

действия, продолжительностью более 4—6

Показано также хирургическое удале-

суток у пациента с агранулоцитозом (нейт-

ние пораженных тканей.

рофилы < 0,5

109/л):

Амфотерицин В по 0,6—0,7 мг/кг/сут.

Инвазивный аспергиллез

Каждые 12 ч:

головного мозга

Вориконазол в/в 6 мг/кг в первые сут,

Амфотерицин B липосомальный по

затем по 4 мг/кг

‡5мг/кг/сут.

или перорально

Каждые 12 ч:

по 200 мг/сут (масса тела < 40 кг) или

Вориконазол в/в 6 мг/кг в первые сут,

400 мг/сут (масса тела > 40 кг);

затем по 4 мг/кг

Амфотерицин B липосомальный

или перорально

по 1—3 мг/кг/сут.

по 200 мг/сут (масса тела < 40 кг)

Эмпирическая противогрибковая тера-

или

пия может быть прекращена через семь

400 мг/сут (масса тела > 40 кг).

дней после нормализации температуры те-

Показано также хирургическое удале-

ла, а также при завершении периода нейт-

ние пораженных тканей.

ропении (> 1,0

109/л).

560

Глава 23. Микозы

Хронический некротизирующий

аспергиллез легких

Клинические признаки и симптомы

Указатель описаний ЛС

Это заболевание развивается преимущественно у па-

Азолы

циентов с нарушениями Т-клеточного иммунитета.

Вориконазол

Выраженность и течение заболевания зависят от вы-

Итраконазол

773

раженности иммуносупрессии. Наиболее часто хрони-

Ирунин

771

ческий некротизирующий аспергиллез протекает с пе-

риодическими обострениями и прогрессирующим на-

Полиены

Амфотерицин В

723

рушением функции легких вследствие развития фиб-

роза.

Диагноз и рекомендуемые клинические

исследования

См. статью "Инвазивный аспергиллез".

Критерии диагностики

Сочетание указанных признаков:

КТ или рентгенографические признаки хроническо-

го некротизирующего аспергиллеза легких;

характерные изменения при бронхоскопии;

выявление мицелия Aspergillus spp. в окрашенных

мазках, и/или признаков инвазивного роста грибов в

биопсийном материале, или выделение Aspergillus

spp. при посеве БАЛ, биопсийного материала.

Общие принципы фармакотерапии

ЛС выбора (схемы лечения):

Итраконазол по 200—400 мг/сут 3—6 мес с по-

вторными курсами лечения в дальнейшем.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Амфотерицин В в/в по 0,6—1,0 мг/кг до суммарной

дозы 1,5—2,5 г с повторными курсами лечения в

дальнейшем.

Каждые 12 ч:

Вориконазол в/в 6 мг/кг в первые сут, затем по

4 мг/кг

или перорально

по 200 мг/сут (масса тела < 40 кг) или 400 мг/сут

(масса тела > 40 кг).

Показаны также хирургическое удаление очагов по-

ражения, коррекция иммунного дефекта.

561

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Аспергиллома

Клинические признаки и симптомы

Указатель описаний ЛС

Аспергиллома, или "грибной шар", представляет собой

Aзолы

массу мицелия Aspergillus spp., сапрофитирующих в

Итраконазол

773

ранее возникших полостях легких (например, вслед-

Ирунин

771

ствие туберкулеза, абсцедирующей пневмонии или

саркоидоза). Заболевание протекает хронически с воз-

Полиены

Амфотерицин В

723

можными спонтанными ремиссиями.

Диагноз и рекомендуемые клинические

исследования

КТ или рентгенография легких.

Микроскопия и посев мокроты, БАЛ.

Определение антител к Aspergillus в сыворотке кро-

ви.

Общие принципы фармакотерапии

При бессимптомной аспергилломе показано наблюде-

ние.

При развитии или высоком риске осложнений (по-

вторное кровохарканье, легочное кровотечение, инва-

зивный рост при иммуносупрессии и пр.) рекомендует-

ся хирургическое удаление аспергилломы с приемом в

периоде удаления аспергилломы (5—10 суток) амфо-

терицина:

Амфотерицин В по 0,5—0,7 мг/кг/сут.

Альтернативные варианты лечения:

Амфотерицин В по 10—20 мг в 10—20 дистиллиро-

ванной воды;

Итраконазол по 200 мг/сут 3 месяца.

562

Глава 23. Микозы

Аллергический бронхолегочный аспергиллез

Клинические признаки и симптомы

Указатель описаний ЛС

Аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА) ха-

Азолы

рактеризуется развитием аллергической реакции на ан-

Итраконазол

773

тигены Aspergillus spp. При АБЛА специфического инва-

Ирунин

771

зивного поражения тканей грибами не происходит. Повы-

шенная частота развития АБЛА отмечена у пациентов с

Другие ЛС

Преднизолон

бронхиальной астмой и муковисцидозом. Заболевание

обычно протекает хронически с периодическими обо-

стрениями бронхообструктивного синдрома (БОС) и/

или эозинофильных пневмонитов. При длительном те-

чении АБЛА формируются проксимальные бронхоэк-

тазы и фиброз легких, дыхательная недостаточность.

Диагноз и рекомендуемые

клинические исследования

Общий анализ крови с определением абсолютного ко-

личества эозинофилов.

Определение функции внешнего дыхания.

Рентгенография легких.

Микроскопия и посев мокроты или бронхолегочного

лаважа (БЛЛ);

Определение общего IgE к Aspergillus в сыворотке

крови;

Определение IgG к Aspergillus в сыворотке крови;

Кожная проба с антигеном Aspergillus.

Критерии диагностики

Наличие не менее шести из указанных признаков:

БОС;

эозинофилия (> 0,4

109/л);

"летучие" инфильтраты на рентгенограмме легких;

проксимальные бронхоэктазы;

увеличение концентрации общего IgE в сыворотке

крови;

выявление специфического IgE к Aspergillus в сыво-

ротке крови;

выявление специфического IgG к Aspergillus в сыво-

ротке крови;

положительная кожная проба с антигеном Aspergillus.

Общие принципы фармакотерапии

Купирование и профилактика БОС и эозинофильных

пневмонитов проводятся с помощью глюкокортикосте-

роидов. Применение антимикотиков (итраконазол) по-

зволяет уменьшить дозу и длительность применения

глюкокортикостероидов.

563

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ЛС выбора (схемы лечения):

инфильтративных изменений в легких

Итраконазол по 200—400 мг/сут 2—

при рентгенографии, затем

4 мес после купирования БОС;

снижение дозы и прием ЛС через день

Преднизолон по 0,5 мг/кг/сут до

3—6 мес.

купирования БОС и исчезновения

564

Глава 23. Микозы

Криптококкоз

Этиология

Указатель описаний ЛС

Возбудителями криптококкоза являются дрожжевые

Азолы

грибы Cryptococcus spp., в подавляющем большинстве

Итраконазол

773

случаев C. neoformans.

Ирунин

771

Флуконазол

905

Факторы риска:

Дифлюкан

753

Выраженные нарушения клеточного иммунитета, обус-

Медофлюкон

813

ловленные СПИДом, лимфомой, хроническим лимфо-

Микомакс

820

лейкозом, Т-клеточным лейкозом, реакцией "транс-

Флукозан

905

плантат против хозяина" при трансплантации органов и

тканей, а также длительным применением глюкокорти-

Полиены

костероидов и иммуносупрессоров.

Амфотерицин В

723

Амфотерицин В

липосомальный

Клинические признаки и симптомы

Наиболее распространенными клиническими вариан-

тами криптококкоза являются пневмония (заражение

обычно происходит ингаляционным путем) и менин-

гит. Клинические проявления криптококковой пнев-

монии неспецифичны, ее диагностируют редко, пре-

имущественно у ВИЧ-инфицированных пациентов.

Для криптококкового менингита характерно подо-

строе прогрессирующее течение. Без лечения леталь-

ность при криптококковом менингите достигает 100%;

при адекватной терапии у 80—90% пациентов может

быть достигнута ремиссия.

Диагноз и рекомендуемые

клинические исследования

Выявление первичного очага инфекции и очагов дис-

семинации, получение материала из очагов поражения

(МРТ или КТ головного мозга, рентгенография легких

и пр.).

Люмбальная пункция с определением давления СМЖ

(при любом клиническом варианте криптококкоза).

Общеклинический и биохимический анализ СМЖ.

Микроскопия СМЖ, других биологических жид-

костей, материала из очагов поражения (окраска

тушью, альциановым синим).

Посев СМЖ, крови, мочи, простатической жидкости,

материала из очагов поражения.

Определение антигена Cryptococcus spp. в СМЖ и

сыворотке крови (ложноположительные результаты

теста возможны при инфекциях, обусловленных Tri-

chosporon spр. и Stomatococcus mucilaginosis, наличии

ревматоидного фактора и злокачественном новообра-

зовании).

565

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Рутинное определение антигена Crypto-

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

coccus spp. у ВИЧ-инфицированных паци-

Амфотерицин В по 0,5—1,0 мг/кг/сут

ентов без клинических признаков крипто-

до суммарной дозы 1—2 г;

коккоза не рекомендуется.

Итраконазол по 200—400 мг/сут 3—

12 мес1.

Критерии диагностики

Менингит:

Иммунокомпрометированные

Выявление Cryptococcus spp. при микро-

пациенты

скопии или посеве СМЖ или определение

ЛС выбора (схемы лечения):

антигена Cryptococcus spp. в СМЖ.

Флуконазол по 200—400 мг/сут

Пневмония:

пожизненно1.

КТ или рентгенографические признаки

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

микоза легких в сочетании с выявлением

Итраконазол по 200—400 мг/сут

Cryptococcus spp. при микологическом ис-

пожизненно1 .

следовании мокроты, БАЛ, биоптата из оча-

Противогрибковая терапия может быть

га поражения или обнаружение антигена

прекращена при эффективной в течение

Cryptococcus spp. в cыворотке крови.

шести месяцев ВААРТ (количество СD4+

Криптококкоз другой локализации:

Т-лимфоцитов > 100—200 кл/мкл).

Клинические, рентгенологические

(КТ,

МРТ и пр.) признаки локальной инфекции в

Внелегочный, неменингеальный

сочетании с выявлением Cryptococcus spp.

криптококкоз

при микологическом исследовании матери-

Продолжительность лечения зависит от

ала из очага поражения.

выраженности заболевания. Хирургиче-

ское лечение может быть показано при по-

ражении костей, абсцессах головного мозга

Общие принципы фармакотерапии

и пр.

Выбор и продолжительность применения

ЛС выбора (схемы лечения):

антимикотиков определяются состоянием

Флуконазол по 200—400 мг/сут.

пациента и локализацией процесса. Кро-

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

ме ранней диагностики и противогрибко-

Амфотерицин В по 0,3—0,6 мг/кг/сут;

вой терапии обязательными условиями

Итраконазол по 200—400 мг/сут.

успешного лечения криптококкового ме-

нингита являются снижение внутриче-

Криптококковый менингит

репного давления (повторные люмбаль-

Пациенты без иммунодефицита

ные пункции, шунтирование), проти-

ЛС выбора (схемы лечения):

вогрибковая профилактика рецидива, а

Амфотерицин В по 0,7—1,0 мг/кг/сут

также устранение или снижение выра-

2 нед, затем флуконазол по 400 мг/сут

женности факторов риска, например, вы-

не менее 10 нед;

сокоактивная антиретровирусная тера-

Амфотерицин В по 0,7—1,0 мг/кг/сут

пия (ВААРТ) при СПИДе.

6—10 нед.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Криптококковая пневмония

Амфотерицин B липосомальный

Пациенты без иммунодефицита

по 3—6 мг/кг/сут 6—10 нед (при

Продолжительность лечения зависит от

наличии показаний — см. статью

выраженности заболевания.

"Кандидемия и острый

ЛС выбора (схемы лечения):

диссеминированный кандидоз").

Флуконазол по 200—400 мг/сут 3—

12 мес1.

Пациенты со СПИДом

ЛС выбора (схемы лечения):

Продолжительность лечения зависит от выра-

Амфотерицин В по 0,7—1,0 мг/кг/сут

женности заболевания

6—10 нед;

566

Глава 23. Микозы

Амфотерицин В по 0,7—1,0 мг/кг/сут

Профилактика

2 нед, затем флуконазол по 400 мг/сут

не менее 10 нед;

Рутинная первичная противогрибковая

Амфотерицин B липосомальный

профилактика у ВИЧ-инфицированных

по 3—6 мг/кг/сут 2 нед, затем

пациентов не рекомендуется.

флуконазол по 400 мг/сут 10 нед;

Профилактика рецидива проводится по-

Флуконазол по 400—800 мг/сут

жизненно после достижения ремиссии. Она

10—12 нед.

может быть отменена при эффективной в

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

течение шести месяцев ВААРТ (количество

Амфотерицин B липосомальный

СD4+ Т-лимфоцитов > 100—200 кл/мкл) и

по 3—6 мг/кг/сут 6—10 нед

возобновлена при снижении количества

(при наличии показаний — См. статью

СD4+ Т-лимфоцитов < 100—200 кл/мкл.

"Кандидемия и острый

ЛС выбора (схемы лечения):

диссеминированный кандидоз");

Флуконазол по 3—6 мг/кг/сут.

Итраконазол по 400 мг/сут

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

10—12 нед.

Амфотерицин В по 1 мг/кг/сут 1—

3 р/нед;

Итраконазол по 2—5 мг/кг/сут.

567

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Зигомикозы

Классификация

Указатель описаний ЛС

Выделяют следующие формы зигомикозов:

Полиены

риноцеребральную (» 50%);

Амфотерицин В

723

легочную (» 10%);

Амфотерицин В

с первичным поражением кожи и подкожной клет-

липосомальный

чатки (» 10%);

диссеминированную (» 10%).

Этиология

Зигомикозы (мукормикозы) вызываются мицелиаль-

ными грибами Rhizopus spp., Rhizomucor spp., Mucor

spp., Cunninghammella spp., Absidia spp. и некоторыми

реже встречающимися сходными возбудителями.

Факторы риска:

декомпенсированный сахарный диабет;

выраженная нейтропения;

СПИД;

длительное применение высоких доз глюкокорти-

костероидов;

распространенные глубокие ожоги;

длительное лечение дефероксамином.

Клинические признаки и симптомы

Инфицирование обычно происходит при вдыхании

или травматической имплантации возбудителя. Воз-

будители зигомикозов могут поражать артерии с по-

следующим развитием тромбозов, инфарктов и гема-

тогенной диссеминацией. Зигомикозы характеризуют-

ся очень быстро прогрессирующим течением и без ле-

чения обычно заканчиваются летальным исходом в

течение нескольких дней с момента появления клини-

ческих признаков.

Диагноз и рекомендуемые клинические

исследования

КТ или рентгенография легких.

МРТ, КТ или рентгенография придаточных пазух

носа, при неврологической симптоматике — МРТ или

КТ головного мозга.

Микроскопия и посев материала из очагов пораже-

ния, отделяемого из придаточных пазух носа, мокро-

ты, БАЛ, биопсийного материала.

Гистологическое исследование биопсийного мате-

риала.

568

Глава 23. Микозы

Критерии диагностики

азолам и эхинокандинам. Обязательными

Клинические или рентгенологические (КТ,

условиями успешного лечения мукормико-

МРТ и пр.) признаки локальной инфекции

зов являются ранняя диагностика, высоко-

в сочетании с выявлением возбудителей

дозная противогрибковая терапия, устране-

зигомикозов при микроскопии, гистологи-

ние или снижение выраженности факторов

ческом исследовании и/или посеве мате-

риска (коррекция диабетического ацидоза,

риала из очага поражения.

отмена цитостатиков и глюкокортикоидов и

пр.) и активное хирургическое удаление

пораженных тканей.

Общие принципы

Амфотерицин В по 1,0—1,5 мг/кг/сут

фармакотерапии

до суммарной дозы более 30—50 мг/кг;

Возбудители мукормикозов малочувстви-

Амфотерицин B липосомальный

тельны к амфотерицину В, резистентны к

по ‡ 5,0 мг/кг/сут .

569

содержание .. 43 44 45 46 ..