содержание .. 41 42 43 44 ..

Рациональная антимикробная фармакотерапия - часть 43

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Кандидозный эндокардит развивается

Острый диссеминированный кандидоз

при протезировании сердечных клапанов

Кандидемия в сочетании с выявлением

или сосудов, а также у инъекционных нар-

Candida spp. при гистологическом иссле-

команов; при этом чаще поражаются аор-

довании и/или посеве материала из глу-

тальный и митральный клапаны. Основны-

боких тканей (включая подкожную клет-

ми клиническими проявлениями являют-

чатку).

ся лихорадка, сердцебиение, одышка и бо-

Выявление Candida spp. при гистологи-

ли в области сердца.

ческом исследовании и/или посеве мате-

При ОДК могут поражаться практически

риала из глубоких тканей двух и более

любые кости, но чаще в процесс вовлека-

локализаций.

ются позвонки. При этом возникают боль,

отек и покраснение кожи в области пора-

Общие принципы

жения, нарушение свободы движений.

фармакотерапии

Поражение кожи и подкожной клетчат-

ки возникает у 10—15% пациентов с ОДК и

Рекомендуются применение антимикоти-

характеризуется появлением папулезной

ков и устранение или снижение выражен-

сыпи диаметром 0,5—1,0 см или развитием

ности факторов риска

(удаление всех

подкожных абсцессов.

внутрисосудистых катетеров, купирова-

ОДК характеризуется чрезвычайно вы-

ние нейтропении и пр.). Выбор антимико-

сокой летальностью, достигающей

70%,

тика зависит от вида возбудителя и его

поэтому диагностические мероприятия

чувствительности к противогрибковым

должны проводиться незамедлительно.

ЛС, а также от клинического состояния па-

циента. Если пациент до развития заболе-

вания получал противогрибковую профи-

Диагноз и рекомендуемые

лактику азольными ЛС, назначается ам-

клинические исследования

фотерицин В.

Повторный посев крови на среду Сабуро

Продолжительность лечения должна

два раза в сутки не менее трех дней.

составлять не менее двух недель после ис-

Посев дистального фрагмента внутрисо-

чезновения всех клинических признаков и

судистого катетера.

последнего выявления Candida spp. из

Микроскопия и посев биосубстратов (ма-

крови (очага поражения). После заверше-

териал из зева, моча, кал, промывная

ния лечения показано наблюдение в тече-

жидкость бронхов, отделяемое из дрена-

ние не менее двух месяцев для исключе-

жей и ран) для определения степени по-

ния возникновения поздних очагов гемато-

верхностной колонизации.

генной диссеминации.

КТ или рентгенография легких.

КТ или УЗИ брюшной полости.

Схемы этиотропной терапии:

Офтальмоскопия с расширением зрачка.

C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis:

Биопсия очагов поражения.

Амфотерицин В по 0,6 мг/кг/сут.

Обязательное определение вида возбу-

Каждые 12 ч:

дителя, выявленного при посеве любого

Вориконазол в/в 6 мг/кг в первые сут,

стерильного в норме биосубстрата.

затем по 4 мг/кг

или перорально

Критерии диагностики

по 200 мг/сут (масса тела < 40 кг) или

400 мг/сут (масса тела > 40 кг);

Кандидемия

Каспофунгин по 70 мг в первые сут,

Однократное выделение Candida spp. при

затем по 50 мг/сут;

посеве крови, полученной у пациента в пе-

Флуконазол по 6 мг/кг/сут.

риод подъема температуры тела > 38°C,

или наличие других признаков системной

C. glabrata:

воспалительной реакции.

Амфотерицин В по 0,8—1,0 мг/кг/сут.

534

Глава 23. Микозы

Каждые 12 ч:

Возбудитель не определен:

Вориконазол в/в 6 мг/кг в первые сут

Амфотерицин В по 1,0 мг/кг/сут.

затем по 4 мг/кг

Каждые 12 ч:

или перорально

Вориконазол в/в 6 мг/кг на первые сут,

по 200 мг/сут (масса тела < 40 кг) или

затем по 4 мг/кг

400 мг/сут (масса тела > 40 кг);

или перорально

Каспофунгин по 70 мг в первые сут,

по 200 мг/сут (масса тела < 40 кг) или

затем по 50 мг/сут;

400 мг/сут (масса тела > 40 кг);

Флуконазол по 12 мг/кг/сут.

Каспофунгин по 70 мг в первые сут,

затем по 50 мг/сут.

C. krusei:

Амфотерицин В по 1,0 мг/кг/сут.

Состояние пациента

В/в каждые 12 ч:

нестабильно

Вориконазол 6 мг/кг в первые сут,

(шок, полиорганная

затем по 4 мг/кг

недостаточность):

или перорально

Амфотерицин В по 0,6 мг/кг/сут.

по 200 мг/сут (масса тела < 40 кг) или

Каждые 12 ч:

400 мг/сут (масса тела > 40 кг);

Вориконазол в/в 6 мг/кг на первые сут,

Каспофунгин по 70 мг в первые сут,

затем по 4 мг/кг

затем по 50 мг/сут.

или перорально

по 200 мг/сут (масса тела < 40 кг) или

C. lusitaniae, С. guilliermondii:

400 мг/сут (масса тела > 40 кг);

Каспофунгин по 70 мг в первые сут,

затем по 50 мг/сут.

Каждые 12 ч:

По показаниям амфотерицин В заменя-

Вориконазол в/в 6 мг/кг на первые сут,

ют липосомальным амфотерицином В по

затем по 4 мг/кг

3 мг/кг/сут. После стабилизации состоя-

или перорально

ния пациента и определения вида возбу-

по 200 мг/сут (масса тела < 40 кг) или

дителя амфотерицин В или амфотерицин

400 мг/сут (масса тела > 40 кг);

B липосомальный могут быть заменены

Флуконазол по 6 мг/кг/сут.

флуконазолом.

535

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Хронический диссеминированный

(гепатолиенальный) кандидоз

Этиология

Указатель описаний ЛС

Основными возбудителями хронического диссеминирован-

Азолы

ного кандидоза (ХДК) являются C. albicans и C. tropicalis.

Флуконазол

905

Наиболее часто поражаются печень и селезенка, возможна

Дифлюкан

753

генерализация процесса с вовлечением других органов.

Медофлюкон

813

Микомакс

820

Клинические признаки и симптомы

Флукозан

905

ХДК характеризуется болями в животе и лихорадкой,

Полиены

резистентной к антимикробным ЛС. Эти симптомы воз-

Амфотерицин В

723

никают после завершения периода нейтропении. При

проведении МРТ, КТ или УЗИ брюшной полости выяв-

ляются характерные признаки очагового поражения пе-

чени, селезенки, реже — почек. В анализах крови опре-

деляется повышенная концентрация щелочной фосфо-

тазы. Лабораторное подтверждение диагноза может

быть затруднительно в связи с частыми противопоказа-

ниями к пункции печени и селезенки у пациентов с ге-

мобластозами, а также в связи с низкой частотой выяв-

ления возбудителя при микологическом исследовании

биоптата. При этом ХДК отличается высокой летально-

стью и высокой частотой рецидивов при последующей

цитостатической терапии. Поэтому лечение показано не

только при "доказанном", но и при "вероятном" ХДК.

Диагноз и рекомендуемые клинические

исследования

МРТ, КТ или УЗИ брюшной полости.

Эндоскопическая или чрезкожная биопсия очагов

поражения в печени и селезенке с микологическим

исследованием биоптата.

Определение концентрации щелочной фосфaтазы в

сыворотке крови.

Обследование пациента для выявления источника

инфекции и других очагов диссеминации.

Повторные посевы крови; микологическое исследо-

вание других биосубстратов при наличии признаков

локальной инфекции.

Обязательное определение вида возбудителя, выявленно-

го при посеве любого стерильного в норме биосубстрата.

Критерии диагностики

"Вероятный" ХДК (у пациентов с факторами риска):

персистирующая лихорадка после завершения периода

нейтропении в сочетании с характерными УЗИ, КТ или

МРТ признаками поражения печени и/или селезенки.

536

Глава 23. Микозы

"Доказанный" ХДК: вышеуказанное в

грибковая профилактика рецидива после

сочетании с высевом Candida spp. из крови

достижения ремиссии:

до появления признаков поражения пече-

Амфотерицин В по 0,6—0,7 мг/кг/сут

ни и/или селезенки, или с выявлением

1—3 нед, затем флуконазол по 6 мг/кг/

возбудителя при гистологическом исследо-

сут 3—6 мес;

вании и/или посеве биопсийного матери-

Амфотерицин В по 0,6—0,7 мг/кг/сут

ала из очагов поражения.

3—6 мес;

Флуконазол по 6 мг/кг/сут 3—6 мес.

В период каждого последующего курса

Общие принципы

цитостатической или иммуносупрессивной

фармакотерапии

терапии проводится обязательная профи-

Важными условиями успешного лечения

лактика рецидива:

являются длительное (3—6 месяцев) при-

Флуконазол по 6 мг/кг/сут или

менение антимикотиков, а также противо-

амфотерицин В по 0,6—0,7 мг/кг/сут.

537

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Кандидозный менингит

Клинические признаки и симптомы

Указатель описаний ЛС

Клинические признаки и симптомы кандидозного ме-

Азолы

нингита встречаются преимущественно у недоно-

Вориконазол

шенных и маловесных детей с факторами риска раз-

Флуконазол

905

вития кандидоза, у пациентов с вентрикуло-перито-

Дифлюкан

753

неальными шунтами, инъекционных наркоманов и

Медофлюкон

813

пр. Течение обычно затяжное; преобладают признаки

Микомакс

820

гипертензионно-гидроцефального синдрома; очаго-

Флукозан

905

вая симптоматика появляется позже, в ликворе вы-

является умеренный плеоцитоз смешанного характе-

Полиены

ра, белково-клеточная диссоциация.

Амфотерицин В

723

Амфотерицин В

липосомальный

Диагноз и рекомендуемые клинические

исследования

МРТ или КТ головного мозга.

Люмбальная пункция с определением давления

СМЖ.

Общеклинический и биохимический анализы СМЖ.

Микроскопия СМЖ, других биологических жидкос-

тей, материала из очагов поражения с окраской

тушью, альциановым синим.

Посев СМЖ, крови, мочи, материала из очагов пора-

жения.

Обязательная идентификация вида выявленного

возбудителя.

Для исключения криптококкового менингита опре-

деление антигена Cryptococcus neoformans в СМЖ

или крови тестом латекс-агглютинации или тестом

ELISA;

Обследование пациента для выявления источника

инфекции и других очагов диссеминации

(См.

статью "Кандидемия и острый диссеминированный

кандидоз").

Критерии диагностики

Изменения в общеклиническом и/или биохимическом

анализе СМЖ, подтверждающие воспаление, в соче-

тании с выявлением Candida spp. при микроскопии и/

или посеве цереброспинальной жидкости.

Общие принципы фармакотерапии

Продолжительность применения антимикотиков —

не менее четырех недель после исчезновения всех

признаков инфекции. Обязательным условием лече-

ния являются удаление катетеров, шунтов и т. п. и

коррекция внутричерепного давления.

538

Глава 23. Микозы

ЛС выбора (схемы лечения):

или перорально

Амфотерицин В по 0,7—1,0 мг/кг/сут.

по 200 мг/сут (масса тела < 40 кг) или

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

400 мг/сут (масса тела > 40 кг).

Амфотерицин B липосомальный по 3—

После стабилизации состояния пациента

5 мг/кг/сут.

и при выявлении чувствительного возбу-

Каждые 12 ч:

дителя:

Вориконазол в/в 6 мг/кг на первые сут,

Флуконазол по 6—12 мг/кг/сут.

затем по 4 мг/кг

539

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Кандидозная пневмония

Классификация

Указатель описаний ЛС

Кандидозная пневмония может быть первичной, на-

Полиены

пример, образовавшейся при аспирации возбудителя в

Амфотерицин В

723

легкие, или вторичной, возникшей в результате гема-

тогенной диссеминации грибов из другого источника.

Клинические признаки и симптомы

Неотличимы от признаков и симптомов тяжелой пнев-

монии другой этиологии. Предположение о микотиче-

ской (кандидозной) пневмонии обычно возникает при

неэффективности адекватной антимикробной терапии.

Для постановки диагноза необходимо выявление Can-

dida spp. при исследовании стерильных в норме био-

субстратов. Обнаружение Candida spp. при микроско-

пии, посеве мокроты или бронхоальвеолярного лаважа

(БАЛ) не является признаком кандидозной пневмонии,

а обычно свидетельствует лишь о поверхностной коло-

низации дыхательного тракта или ротовой полости.

Диагноз и рекомендуемые клинические

исследования

КТ или рентгенография легких.

Биопсия очагов поражения

(чрезбронхиальная,

трансторакальная, открытая).

Микроскопия биопсийного материала с обработкой

калькофлюором белым.

Посев крови, биопсийного материала.

Обязательная идентификация вида выявленного

возбудителя.

Гистологическое исследование биопсийного матери-

ала.

Микроскопия и посев БАЛ и мокроты для определе-

ния степени поверхностной колонизации Candida

spp.

Обследование пациента для выявления источника

инфекции и других очагов диссеминации (См. статью

"Кандидемия и острый диссеминированный кан-

дидоз").

Критерии диагностики

Выявление Candida spp. при гистологическом иссле-

довании и/или посеве биоптата легкого.

Кандидемия и ОДК в сочетании с КТ или рентгено-

графическими признаками инвазивного микоза лег-

ких.

540

Глава 23. Микозы

признаков инфекции, эрадикации

Общие принципы

возбудителя.

фармакотерапии

Вторичная пневмония вследствие гемато-

Первичная кандидозная пневмония:

генной диссеминации:

Амфотерицин В по 0,6—1,0 мг/кг/сут

Схема лечения аналогична схеме лече-

не менее двух нед после исчезновения

ния ОДК ( См. статью "Кандидемия и ост-

клинических и рентгенологических

рый диссеминированный кандидоз").

541

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Кандидозный остеомиелит

и кандидозный артрит

Клинические признаки и симптомы

Указатель описаний ЛС

Клинические признаки и симптомы кандидозного остео-

Азолы

миелита и кандидозного артрита не имеют типичных

Вориконазол

черт, за исключением торпидности течения и отсутст-

Флуконазол

905

вия эффекта от проводимой антимикробной терапии.

Дифлюкан

753

Медофлюкон

813

Диагноз и рекомендуемые клинические

Микомакс

820

исследования

Флукозан

905

МРТ, КТ или рентгенография.

Полиены

Биопсия или получение аспирата из очага поражения.

Амфотерицин В

723

Микроскопия и посев аспирата или биопсийного ма-

Противогрибковые ЛС

териала.

разных групп

Гистологическое исследование биопсийного материала.

Каспофунгин*

Повторные посевы крови на среду Сабуро два раза в

сутки не менее двух дней.

Обязательная идентификация вида выявленного

возбудителя.

Обследование пациента для выявления источника

инфекции и других очагов диссеминации.

Критерии диагностики

Остеомиелит: рентгенологические или КТ признаки

остеомиелита в сочетании с выявлением Candida spp.

при микроскопии и/или посеве аспирата или биопсий-

ного материала.

Артрит: клинические и рентгенологические или эндо-

скопические признаки артрита в сочетании с выявле-

нием Candida spp. при микроскопии и/или посеве ас-

пирата или биопсийного материала.

Общие принципы фармакотерапии

Внутрисуставное введение амфотерицина В не реко-

мендуется. Обязательными являются хирургическое

удаление пораженных тканей, удаление протеза,

адекватное дренирование пораженного сустава.

Амфотерицин В 0,5—1,0 мг/кг/сут 2—3 нед,

затем флуконазол по 6 мг/кг/сут 6—12 мес;

Амфотерицин В 0,5—1,0 мг/кг/сут 6—10 нед.

Каждые 12 ч:

Вориконазол в/в 6 мг/кг в первые сут, затем

4 мг/кг или перорально 200 мг/сут (масса тела

< 40 кг) или 400 мг/сут (масса тела > 40 кг);

Каспофунгин 70 мг в первые сут, затем по 50 мг/сут;

Флуконазол 6 мг/кг/сут 6—12 мес.

542

Глава 23. Микозы

Кандидозный перитонит

Клинические признаки и симптомы

Указатель описаний ЛС

Клинические проявления не имеют типичных черт, за

Азолы

исключением отсутствия эффекта от антимикробной

Вориконазол

терапии.

Флуконазол

905

Дифлюкан

753

Диагноз и рекомендуемые

Медофлюкон

813

клинические исследования

Микомакс

820

Флукозан

905

Микроскопия и посев перитонеальной жидкости,

интраоперационного материала.

Полиены

Повторные посевы крови на среду Сабуро два раза в

Амфотерицин В

723

сутки не менее двух дней.

Амфотерицин В

липосомальный

Обязательная идентификация вида выявленного

возбудителя.

Противогрибковые ЛС

Обследование пациента для выявления источника

разных групп

Каспофунгин*

инфекции и других очагов диссеминации (См. статью

"Кандидемия и острый диссеминированный канди-

доз").

Критерии диагностики

Клинические, эндоскопические признаки перитонита

в сочетании с выявлением Candida spp. при микроско-

пии и/или посеве перитонеальной жидкости, интра-

операционного материала.

Общие принципы фармакотерапии

Интраперитонеальное введение амфотерицина В не

рекомендуется в связи с высокой вероятностью разви-

тия химического перитонита. Обязательно хирургиче-

ское лечение с дренированием брюшной полости, уда-

ление катетера для перитонеального диализа.

Амфотерицин В 0,6—1,0 мг/кг/сут 2—4 нед;

Амфотерицин B липосомальный

по 3—5 мг/кг/сут.

Каждые 12 ч:

Вориконазол в/в 6 мг/кг в первые сут, затем

4 мг/кг

или перорально

200 мг/сут (масса тела < 40 кг) или 400 мг/сут

(масса тела > 40 кг);

Каспофунгин по 70 мг в первые сут, затем по

50 мг/сут;

Флуконазол 6 мг/кг/сут 2—4 нед.

543

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Кандидозный эндокардит, перикардит и флебит

Клинические признаки

Указатель описаний ЛС

и симптомы

Азолы

Имеется сходство между клиническими признаками и

Вориконазол

симптомами кандидозного эндокардита и эндокар-

Флуконазол

905

дита бактериальной этиологии. Появляются:

Дифлюкан

753

аускультативная картина поражения клапанов;

Медофлюкон

813

нарастающая сердечная недостаточность:

Микомакс

820

лихорадка, резистентная к антибиотикам;

Флукозан

905

при ЭхоКГ — признаки бородавчатого эндокар-

дита.

Полиены

Перикардит и флебит встречаются редко, не име-

Амфотерицин В

723

ют клинических особенностей, за исключением от-

Амфотерицин В

липосомальный

сутствия эффекта от проводимой антимикробной те-

рапии.

Противогрибковые ЛС

разных групп

Каспофунгин*

Диагноз и рекомендуемые

клинические исследования

Повторные посевы крови на среду Сабуро два раза в

сутки не менее трех дней.

Посев дистального фрагмента внутрисосудистого

катетера.

Микроскопия и посев биосубстратов (материал из

зева, моча, кал, промывная жидкость бронхов, отде-

ляемое из дренажей и ран) для определения степени

поверхностной колонизации.

Выявление очагов поражения (КТ или рентгеногра-

фия органов грудной полости, ЭхоКГ, допплерогра-

фия сосудов).

Офтальмоскопия с расширением зрачка.

Биопсия очагов поражения.

Микроскопия, посев, гистологическое исследование

биопсийного материала.

Обязательное определение вида возбудителя, выяв-

ленного при посеве любого стерильного в норме био-

субстрата.

Обследование пациента для выявления источника

инфекции и других очагов диссеминации (См. статью

"Кандидемия и острый диссеминированный канди-

доз").

Критерии диагностики

Клинические и инструментальные (ЭхоКГ и пр.) при-

знаки эндокардита, перикардита или флебита в соче-

тании с выявлением Candida spp. при посеве крови,

перикардиальной жидкости или при гистологическом

исследовании и посеве биоптата.

544

Глава 23. Микозы

Каспофунгин по 70 мг в первые сут,

Общие принципы

затем по 50 мг/сут;

фармакотерапии

Флуконазол 10—12 мг/кг/сут 2—6 мес.

Амфотерицин В 1,0—1,5 мг/кг/сут не

Необходимы: раннее хирургическое уда-

менее 6 нед после хирургического лечения;

ление инфицированных клапанов сердца,

Амфотерицин B липосомальный 3—

резекция пораженных участков перифе-

5 мг/кг/сут 2—6 мес.

рических вен и перикарда. При невозмож-

Каждые 12 ч:

ности удаления пораженных клапанов

Вориконазол в/в 6 мг/кг в первые сут,

необходима пожизненная профилактика

затем по 4 мг/кг

рецидива флуконазолом по 3 мг/кг/сут.

или перорально

После завершения лечения показано на-

по 200 мг/сут (масса тела < 40 кг) или

блюдение за пациентами, как минимум, в

400 мг/сут (масса тела > 40 кг);

течение одного года.

545

содержание .. 41 42 43 44 ..