содержание   ..  42  43  44  45   ..

Рациональная антимикробная фармакотерапия - часть 44

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Кандидозный ретинит, эндофтальмит

Клинические признаки

Указатель описаний ЛС

и симптомы

Азолы

Ухудшение зрения, боль в глазу. При осмотре глазного

Вориконазол

дна обнаруживаются бело-желтые очаги на сетчатке с

Флуконазол

905

нечеткими краями, диффузное помутнение стекло-

Дифлюкан

753

видного тела.

Медофлюкон

813

Микомакс

820

Диагноз и рекомендуемые

Флукозан

905

клинические исследования

Полиены

Офтальмоскопия с расширением зрачка.

Амфотерицин В

723

Биопсия.

Амфотерицин В

липосомальный

Микроскопия, посев, гистологическое исследование

биопсийного материала.

Противогрибковые ЛС

Повторный посев крови на среду Сабуро два раза в

разных групп

Каспофунгин*

сутки не менее двух дней.

Обязательная идентификация вида выявленных

возбудителей.

Обследование пациента для выявления источника

инфекции и других очагов диссеминации (См. статью

"Кандидемия и острый диссеминированный канди-

доз").

Критерии диагностики

Клинические и офтальмоскопические признаки рети-

нита, эндофтальмита в сочетании с выявлением Cand-

ida spp. из глаза (стекловидное тело), крови или дру-

гих очагов диссеминации.

Общие принципы фармакотерапии

Амфотерицин В 0,8—1,0 мг/кг/сут 6—12 нед;

Амфотерицин B липосомальный 3—5 мг/кг/сут

2—6 мес.

Каждые 12 ч:

Вориконазол в/в 6 мг/кг в первые сут, затем по

4 мг/кг

или перорально

по 200 мг/сут (масса тела < 40 кг) или 400 мг/сут

(масса тела > 40 кг);

Каспофунгин по 70 мг в первые сут, затем по

50 мг/сут;

Флуконазол 6—12 мг/кг/сут 6—12 нед.

Эффективность введения противогрибковых ЛС

внутрь стекловидного тела не определена. Может быть

эффективно хирургическое лечение.

546

Глава 23. Микозы

Кандидоз полости рта

Классификация

Указатель описаний ЛС

По локализации выделяют хейлит, глоссит, стоматит,

Азолы

гингивит, тонзиллит и фарингит. Клинико-морфоло-

Итраконазол

773

гические варианты: псевдомембранозный (налеты бе-

Ирунин

771

лого цвета, творожистого вида, снимающиеся с обна-

Клотримазол

793

жением ярко-красного основания, иногда с кровоточа-

Флуконазол

905

щей поверхностью), эритематозный (эритема с глад-

Дифлюкан

753

кой "лакированной" поверхностью, болезненность,

Медофлюкон

813

жжение, сухость в полости рта), гиперпластический

Микомакс

820

(белые пятна и бляшки, трудно отделяемые от подле-

Флукозан

905

жащего эпителия), эрозивно-язвенный.

Антисептики

и раневые покрытия

Диагноз и рекомендуемые

Гексетидин

клинические исследования

Полиены

Микроскопия соскоба с языка и отделяемого слизис-

Амфотерицин В

723

той щек, миндалин и десен.

Натамицин

828

Нистатин

834

Посев отделяемого слизистой щек, миндалин и десен.

Противогрибковые ЛС

Критерии диагностики

разных групп

Леворин

Клинические признаки в сочетании с выявлением

Candida spp. при микроскопии (псевдомицелий или

почкующиеся клетки) и/или посеве материала из по-

раженных участков слизистых оболочек.

Общие принципы фармакотерапии

Острый кандидоз полости рта:

ЛС выбора (схемы лечения):

Внутрь 3—14 сут:

Флуконазол 100 мг/сут.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

7—14 сут:

Амфотерицин В суспензия 100 мг/мл по 1 мл 4 р/сут;

Клотримазола р-р 1% по 1 мл 4 р/сут;

Леворина суспензия 20 000 ЕД/мл по 10—20 мл 3—

4 р/сут;

Натамицина суспензия 2,5% по 1 мл 4—6 р/сут;

Нистатина суспензия 100 000 ЕД/мл по 5—10 мл

4 р/сут.

Местно 7—14 сут:

Гексетидин (раствор 0,1%, спрей 0,2%).

При неэффективности лечения стандартными доза-

ми флуконазола:

Внутрь 3—14 сут:

Итраконазол 200—400 мг/сут;

Флуконазол 200 мг/сут.

547

Глава 23. Микозы

Кандидоз пищевода

Патогенез, клинические признаки

Указатель описаний ЛС

и симптомы

Азолы

Обычно это заболевание развивается у пациентов с са-

Итраконазол

773

харным диабетом, злокачественными опухолями, на

Ирунин

771

фоне длительного приема антимикробных ЛС, а также

Клотримазол

793

у пациентов с иммунодефицитом и нейтропенией. Кан-

Флуконазол

905

дидоз пищевода может осложниться его сужением,

Дифлюкан

753

кровотечением, перфорацией. У пациентов с выражен-

Медофлюкон

813

ным иммунодефицитом кандидоз пищевода может

Микомакс

820

быть источником диссеминированной инфекции.

Флукозан

905

Диагноз и рекомендуемые

Полиены

Амфотерицин В

723

клинические исследования

Эндоскопия, биопсия пораженных участков.

Микроскопия биоптатов, мазков-отпечатков с пора-

женных участков слизистых оболочек.

Посев биоптатов.

Гистологическое исследование биоптатов.

При высоком риске развития ОДК (наличие факто-

ров риска, клинических признаков) рекомендуется

дополнительное обследование (см. статью "Кандиде-

мия и острый диссеминированный кандидоз").

Критерии диагностики

Выявление характерных изменений при эндоскопии в

сочетании с выявлением мицелия, псевдомицелия,

почкующихся клеток Candida spp. в окрашенных маз-

ках и/или признаков инвазивного роста грибов в био-

псийном материале или выделение возбудителя при

посеве биопсийного материала.

Общие принципы фармакотерапии

Используются системные противогрибковые ЛС; при-

менение невсасывающихся антимикотиков (нистатин,

натамицин, леворин) обычно неэффективно.

ЛС выбора (схемы лечения):

В/в 2—4 нед:

Флуконазол по 100—200 мг/сут.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Внутрь 2—4 нед:

Итраконазол по 200—400 мг/сут;

Кетоконазол по 200—400 мг/сут;

Флуконазол по 100—200 мг/сут.

При кандидозе, рефрактерном к другим антимико-

тикам:

В/в 2—4 нед:

Амфотерицин В по 0,3—0,7 мг/кг/сут.

549

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Кандидоз кожи

Клинические признаки и симптомы

Указатель описаний ЛС

Чаще развивается интертригинозный дерматит (кан-

Азолы

дидоз крупных складок), у детей раннего возраста —

Бифоназол

735

пеленочный дерматит. Характерно наличие сливаю-

Микоспор

823

щихся, эритематозных, отечных участков с мелкими

Изоконазол

766

везикулами и пустулами. Они быстро вскрываются с

Кетоконазол

образованием эрозий, сливаются в крупные очаги с

Клотримазол

793

четко контурированными фестончатыми краями и

Миконазол

821

подрытым эпидермальным венчиком.

Оксиназол*

Флуконазол

905

Дифлюкан

753

Диагноз и рекомендуемые клинические

Медофлюкон

813

исследования

Микомакс

820

Микроскопия и посев материала с поверхности пора-

Флукозан

905

женных участков кожи.

Эконазол

960

Аллиламины

Критерии диагностики

Нафтифин

Клинические признаки микотического поражения ко-

Экзодерил

959

жи в сочетании с выявлением мицелия, псевдомице-

лия или почкующихся клеток Candida spp. при микро-

Полиены

Амфотерицин В

723

скопии кожных чешуек и/или выделение Candida spp.

Натамицин

828

при посеве материала с пораженных участков кожи

Нистатин

834

(при отсутствии дерматомицетов).

Противогрибковые ЛС

разных групп

Общие принципы фармакотерапии

Циклопирокс

948

Лечение проводится на фоне устранения или сниже-

ния выраженности факторов риска, гигиенических ме-

роприятий.

ЛС выбора (схемы лечения):

Местно 7—14 сут:

Амфотерицин В;

Бифоназол;

Изоконазол;

Кетоконазол;

Клотримазол;

Миконазол;

Нистатин;

Натамицин;

Нафтифин;

Оксиназол;

Циклопирокс;

Эконазол.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Внутрь:

Кетоконазол по 400 мг/сут 7—14 сут;

Флуконазол по 150 мг 1 р/нед 14 сут.

550

Глава 23. Микозы

Кандидозная паронихия

Клинические признаки

Указатель описаний ЛС

и симптомы

Азолы

Эритематозное воспаление основания ногтя с эпизоди-

Итраконазол

773

ческим отделением гноя.

Ирунин

771

Кетоконазол

Диагноз и рекомендуемые

Флуконазол

905

клинические исследования

Дифлюкан

753

Медофлюкон

813

Микроскопия и посев отделяемого из-под ногтевого

Микомакс

820

валика.

Флукозан

905

Определение вида возбудителя и его чувствитель-

ности к антимикотикам показано при рецидивирую-

щем течении или резистентности к стандартной анти-

микотической терапии.

Критерии диагностики

Клинические признаки паронихии в сочетании с выяв-

лением Candida spp. при микроскопии (псевдомицелий

или почкующиеся клетки) и/или посеве отделяемого

из-под ногтевого валика.

Общие принципы фармакотерапии

Лечение проводится на фоне дренирования и обработ-

ки очага поражения антисептиками.

ЛС выбора (схемы лечения):

Флуконазол по 150 мг 1 р/нед 2—4 нед.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Итраконазол по 200 мг/сут 1—2 нед;

Кетоконазол по 200—400 мг/сут 2 нед.

551

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Кандидозный онихомикоз

Клинические признаки

Указатель описаний ЛС

и симптомы

Азолы

Помутнение и потускнение ногтевой пластинки. Она

Итраконазол

773

становится ломкой, крошится, приобретает желтова-

Ирунин

771

то-коричневый или бурый цвет, утолщается.

Флуконазол

905

Дифлюкан

753

Диагноз и рекомендуемые

Медофлюкон

813

клинические исследования

Микомакс

820

Флукозан

905

Микроскопия и посев материала с пораженного ногтя.

Определение вида возбудителя и его чувствитель-

ности к антимикотикам показано при рецидивирую-

щем течении или резистентности к стандартной анти-

микотической терапии.

Критерии диагностики

Клинические признаки онихомикоза в сочетании с вы-

явлением псевдомицелия, почкующихся клеток Cand-

ida spp. при микроскопии соскоба с пораженного ногтя

и/или выделение возбудителя при посеве материала с

пораженных участков ногтя (при отсутствии дермато-

мицетов).

Общие принципы фармакотерапии

Для лечения используются системные противогрибко-

вые ЛС; применение ЛС для наружного применения

обычно неэффективно.

ЛС выбора (схемы лечения):

Флуконазол по 150 мг 1 р/нед 3—6 мес.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Итраконазол по 400 мг/сут 1 нед, затем 1—2 по-

вторных курса через 3 нед.

552

Глава 23. Микозы

Хронический кандидоз кожи

и слизистых оболочек

Этиология

Указатель описаний ЛС

Возбудителем кандидоза почти всегда является C. al-

Азолы

bicans.

Итраконазол

773

Ирунин

771

Клинические признаки

Флуконазол

905

и симптомы

Дифлюкан

753

Медофлюкон

813

Хронический кандидоз кожи и слизистых оболочек

Микомакс

820

(ХККС) — группа сходных синдромов, для которых ха-

Флукозан

905

рактерен тяжелый, рецидивирующий, распространен-

ный поверхностный кандидоз. При ХККС часто выявля-

ются различные нарушения Т-клеточного иммунитета и

эндокринологические расстройства (гипопаратиреоз, не-

достаточность коры надпочечников, аутоиммунный

полиэндокринный синдром I типа и пр.). Как правило,

поражаются кожа, ногти и слизистые оболочки рото-

вой полости и пищевода. Гематогенная диссеминация с

поражением внутренних органов нехарактерна.

Диагноз и рекомендуемые

клинические исследования

Выявление очагов поражения (в том числе фиброэзо-

фагогастроcкопия).

Микроскопия и посев материала с пораженных уча-

стков слизистых оболочек, мокроты, БАЛ, кожи и ее

придатков.

Определение вида возбудителя и его чувствитель-

ности к антимикотикам.

Эндокринологическое обследование.

УЗИ печени, определение концентрации билируби-

на, АсАТ, АлАТ, ЛДГ, a-ГТП в сыворотке крови.

Иммунологическое обследование.

Обследование родителей, кровных родственников.

Критерии диагностики

Лабораторно подтвержденный рецидивирующий

кандидоз слизистых оболочек, кожи и ее придатков.

Начало заболевания в детском возрасте.

Общие принципы фармакотерапии

Необходимы длительное повторное применение анти-

микотиков и коррекция иммунного дефекта. Использо-

вание противогрибковых ЛС для наружного примене-

ния обычно неэффективно.

553

Глава 23. Микозы

Кандидозный вульвовагинит

Классификация

Указатель описаний ЛС

Выделяют острый и хронический рецидивирующий

Азолы

кандидозный вульвовагинит.

Бифоназол

735

Микоспор

823

Клинические признаки и симптомы

Бутаконазол*

Изоконазол

766

Отечность и гиперемия слизистой сочетаются с нали-

Итраконазол

773

чием серовато-белых или творожистых наслоений.

Ирунин

771

Кетоконазол

Клотримазол

793

Диагноз и рекомендуемые клинические

Миконазол

821

исследования

Оксиназол*

Микроскопия и посев материала с пораженных уча-

Омоконазол

стков слизистых оболочек.

Флуконазол

905

рН-метрия вагинального содержимого (если рН ‡ 4,5,

Дифлюкан

753

рекомендуется обследование для исключения

Медофлюкон

813

ИППП).

Микомакс

820

Флукозан

905

Критерии диагностики

Эконазол

960

Острый кандидозный вульвовагинит: клинические

Аллиламины

признаки вульвовагинита в сочетании с выявлением

Нафтифин

Candida spp. при микроскопии (псевдомицелий или

Экзодерил

959

почкующиеся клетки) или посеве материала с пора-

женных участков слизистых оболочек.

Полиены

Амфотерицин В

723

Хронический рецидивирующий кандидозный вуль-

Натамицин

828

вовагинит: не менее четырех обострений кандидозного

Нистатин

834

вульвовагинита в течение одного года.

Противогрибковые ЛС

разных групп

Общие принципы фармакотерапии

Циклопирокс

948

Леворин

Лечение проводится на фоне устранения или сниже-

ния выраженности факторов риска.

Острый кандидозный вульвовагинит и

хронический рецидивирующий кандидозный

вульвовагинит в период обострения

ЛС выбора (схемы лечения):

:

Флуконазол 150 мг однократно.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

:

Внутрь однократно:

Итраконазол 400 мг/сут.

Внутрь 3 сут:

Итраконазол по 200 мг/сут.

Внутрь 5—10 сут:

Кетоконазол 400 мг/сут.

Интравагинально 7—14 сут:

Бутаконазол;

555

Глава 23. Микозы

Кандидоз мочевыводящих путей

Клинические признаки и симптомы

Указатель описаний ЛС

Варьируют от бессимптомной кандидурии до острой

Азолы

обструкции мочевыводящих путей мицелием гриба.

Флуконазол

905

Специфические клинические признаки отсутствуют,

Дифлюкан

753

за исключением рефрактерности к адекватной анти-

Медофлюкон

813

микробной терапии.

Микомакс

820

Флукозан

905

Диагноз и рекомендуемые

Полиены

клинические исследования

Амфотерицин В

723

Повторные (не менее двух) микроскопические иссле-

дования и посев правильно собранной мочи.

КТ или УЗИ почек (по показаниям).

Цистоскопия (по показаниям).

Определение вида возбудителя и его чувствитель-

ности к антимикотикам показано при рецидивирую-

щем течении и/или резистентности к стандартной ан-

тимикотической терапии.

При высоком риске развития ОДК (наличие фак-

торов риска, клинических признаков) рекоменду-

ется дополнительное обследование

(см. статью

"Кандидемия и острый диссеминированный канди-

доз").

Критерии диагностики

Кандидурия, т.е. выявление Candida spp. при по-

вторных (не менее двух) микологических исследова-

ниях правильно собранной мочи в сочетании с кли-

ническими признаками инфекции мочевыводящих

путей.

Кандидурия без клинических признаков инфекции

мочевыводящих путей у пациента с высоким риском

ОДК (после трансплантации почки, перед урологиче-

скими манипуляциями, при выраженной нейтропе-

нии, а также у новорожденных с массой тела менее

1500 г).

Общие принципы фармакотерапии

Применение антимикотиков показано только при на-

личии клинических признаков инфекции или высо-

ком риске развития инвазивного кандидоза. Важным

условием успешного лечения является устранение

факторов риска (удаление или замена мочевых кате-

теров и пр.).

ЛС выбора (схемы лечения):

Флуконазол по 3 мг/кг/сут 7—14 сут.

557

содержание   ..  42  43  44  45   ..