содержание .. 40 41 42 43 ..

Рациональная антимикробная фармакотерапия - часть 42

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Эпидемический паротит (ЭП)

Эпидемический паротит — острый воздушно-ка-

Указатель описаний ЛС

пельный антропоноз, характеризуется генерализо-

ванной вирусемией, поражением железистых орга-

Глюкокортикоиды

нов, нервной системы и других систем и органов.

Нередко дает вспышечную заболеваемость.

Этиология

Paramyxovirus — РНК-содержащий вирус эпидеми-

ческого паротита.

Эпидемиология

Инфекция распространена повсеместно; до 70% вирус-

ных менингитов в детском возрасте (5—14 лет) вызы-

вается вирусом ЭП.

Заболевание передается воздушно-капельным путем.

Основным источником инфекции является больной ЭП.

Клинические признаки и симптомы

Классическое течение ЭП характеризуется симптома-

ми интоксикации, признаками поражения слюнных

(одной или нескольких) желез.

Патогномоничные симптомы определяются по Мур-

су и Филатову.

Осложнения ЭП:

орхит;

аднексит;

панкреатит;

менингит.

Собственно менингит развивается через 3—6 дней от

начала болезни: отмечаются повторный подъем темпе-

ратуры тела до 38—39 С, сильная головная боль, тош-

нота, рвота, светобоязнь; выявляются менингеальные

симптомы.

Изменения СМЖ характеризуются лимфоцитарным

(в первые часы болезни — смешанным) плеоцитозом.

Течение болезни доброкачественное.

Диагноз и рекомендуемые

клинические исследования

Типичная клиническая картина ЭП с поражением од-

ной или нескольких слюнных желез, поджелудочной

железы, симптомами по Мурсу и Филатову при нали-

чии клинико-лабораторных признаков менингита не

требует лабораторного подтверждения этиологии за-

болевания.

522

Глава 22. Инфекционные заболевания

В случае диагностической сложности ис-

Ошибки

пользуют лабораторные методы — вирусо-

и необоснованные

логические тесты, ИФА, ретроспективно—

назначения

серологические тесты.

Назначение антибиотиков при менингите.

Клинические рекомендации

Профилактика

Этиотропное лечение не проводится.

Симптоматическое лечение:

В профилактических целях в детском воз-

назначение по показаниям глюкокорти-

расте проводят вакцинацию.

коидов.

умеренная дегидратация при менингите.

523

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Энтеровирусная инфекция (ЭВ)

Энтеровирусная инфекция — острый антропоноз с

Указатель описаний ЛС

воздушно-капельным и фекально-оральным путем

передачи; характеризуется интоксикацией, пораже-

Глюкокортикоиды

нием кожи, слизистых, нервной системы, мышц, мио-

карда.

Этиология

Возбудитель относится к семейству Picornaviridae, род

Enterovirus, представлен вирусами Коксаки (группа А и

группа В, вызывающая поражение ЦНС) и ЕСНО

(РНК-содержащий вирус, обладающий тропизмом к

нервной и мышечной тканям, эпителиальным клеткам).

Эпидемиология

Источником инфекции является человек. Заболевание

распространено повсеместно. Сезонность зависит от

климатического пояса (в России — лето—осень). Дает

спорадическую и вспышечную заболеваемость.

Клинические признаки и симптомы

Для ЭВ характерны острое начало заболевания, феб-

рильная лихорадка, головная боль, гиперестезия, тош-

нота, рвота; возможны миалгии, экзантема, реже энан-

тема (герпангина), признаки миокардита; изменения

СМЖ характеризуются смешанным плеоцитозом.

Возможно сочетанное поражение нервной системы в

виде менингомиелита (параличей), что напоминает па-

ралитические формы полиомиелита. Течение болезни

доброкачественное.

Диагноз и рекомендуемые клинические

исследования

Диагноз может быть поставлен при наличии разверну-

той клинической картины ЭВ-инфекции.

Серологическая диагностика имеет ретроспектив-

ное значение (3—4-я нед болезни). Выделение вируса

из кала может наблюдаться и у здоровых вирусоно-

сителей.

Клинические рекомендации

Этиотропная терапия не проводится.

Симптоматическое лечение:

назначение по показаниям кортикостероидов;

умеренная дегидратация при менингите.

524

Глава 22. Инфекционные заболевания

Ошибки

Профилактика

и необоснованные

Специфической профилактики нет. Осу-

назначения

ществляется изоляция больных и контакт-

Назначение антибиотиков при менинги-

ных в течение 2 недель. Проводятся проти-

те.

воэпидемические мероприятия в очагах.

525

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Вирусные менингоэнцефалиты

Этиология

Указатель описаний ЛС

Наиболее значимыми возбудителями являются гер-

Ингибиторы ДНК-полимеразы

песвирусы, вирусы кори и краснухи.

Видарабин**

Из герпесвирусов для человека патогенны Alphaher-

pesviruses (вирус простого герпеса (ВПГ) 1-го и 2-го ти-

Противовирусные ЛС

разных групп

пов, вирус Varicella zoster), Betaherpesviruses, цитоме-

Фоскарнет натрия*

галовирус (ЦМВ) и Gammaherpesviruses (вирус Эпш-

тейна—Барра (ЭБВ)), входящие в семейство Herpes-

Средства, селективно

активируемые вирусной

viridae.

Наиболее часто менингоэнцефалиты

тимидинкиназой

вызываются вирусами простого герпеса — ДНК-со-

Ацикловир

727

держащим вирусом.

Ганцикловир

739

Возбудитель кори — Morbillivirus, входящий в се-

Другие ЛС

мейство Paramyxoviridae, —является РНК-вирусом.

Иммуноглобулин против

Возбудитель краснухи — Rubivirus — относится к

цитомегаловируса (Immunoglobulin

РНК-содержащим вирусам.

cytomegalovirus)

Празиквантел

Феносал*

Эпидемиология

Инфицирование происходит в детском возрасте.

Источниками инфекции являются:

больные различными формами болезни;

вирусоносители.

Пути заражения:

контактный;

воздушно-капельный.

Возможна персистенция вирусов в нервных гангли-

ях, лимфоидной ткани, клетках крови. Активация про-

исходит при снижении иммунитета.

Клинические признаки и симптомы

Поражения ЦНС, вызванные ВПГ 1/2 типа, характе-

ризуются крайне тяжелым течением с коротким лихо-

радочным периодом и быстрым прогрессированием

неврологических нарушений, грубыми некротически-

ми изменениями вещества головного мозга (корковые и

подкорковые структуры); они приводят к высокому

проценту инвалидизации больных и летальности.

Герпетическая инфекция протекает с поражением

ЦНС, кожи, слизистых, органов кроветворения и кле-

ток крови, лимфоидной ткани. Однако поражение ЦНС

может быть единственным проявлением инфекции.

Энцефалиты, вызванные вирусом Varicella zoster, как

правило, осложняют течение ветряной оспы или рас-

пространенной формы опоясывающего лишая. На-

ибольшую опасность представляют те случаи послед-

него, при которых кожные проявления заболевания

имеют локализацию высыпаний на голове и шее. Для

526

Глава 22. Инфекционные заболевания

varicella-zoster-инфекции более характе-

В/в капельно 14 сут:

рен менингит. Поражения ЦНС, вызванные

Ацикловир 30—45 мг/кг/сут в 3 введения.

цитомегаловирусом и вирусом Эпштейна—

В/в 10 сут:

Барра, чаще протекают в виде менингита, и

Видарабин 15 мг/кг/сут в 2 введения;

нередко эти заболевания сопровождаются

Схема "ацикловир + видарабин" с

типичными для них экстраневральными

введением каждого препарата через

проявлениями (спленогепатомегалия, пора-

день.

жение лимфоузлов, гематологические из-

ЦМВ-менингоэнцефалиты (схемы лече-

менения). Наиболее тяжело цитомегалови-

ния):

русная инфекция протекает у больных

Ганцикловир в/в 10—15 мг/кг/сут в

СПИДом и у онкологических больных.

3 введения 2—3 нед,

Клиническая картина кори и краснухи

затем внутрь 6 мг/кг/сут 5 дней/нед

проявляется характерной интоксикацией,

несколько мес.

наличием типичной стадийности и вида эк-

В педиатрической практике не исполь-

зантемы, катаральными проявлениями

зуется.

(корь), поражениями лимфоузлов; все это

Фоскарнет 20 мг/кг/сут в 3 введения

не представляет большой сложности в

2—3 нед.

плане диагностики коревых и краснушных

Лекарственная форма препарата для

энцефалитов.

внутривенного введения в России не заре-

гистрирована. В педиатрической практике

не используется.

Диагноз и рекомендуемые

Цитотект 2 мл/кг (100 ЕД

клинические исследования

IgG-антител к вирусу ЦМВ) через день

Диагностика менингоэнцефалитов, вы-

(до клинического улучшения).

званных герпесвирусами, заключается в

Назначение антибиотиков показано толь-

анализе фоновых состояний, выявлении

ко при документированной бактериальной

кожно-слизистых проявлений герпети-

суперинфенкции.

ческой инфекции. Менингоэнцефалиты,

вызванные ЦМВ и ЭБВ, особенно при ми-

Ошибки и необоснованные

нимальных экстраневральных проявле-

назначения

ниях, требуют сложной иммунологиче-

ской и ПЦР-диагностики, а также тонкой

Назначение недостаточных доз препаратов.

вирусологической диагностики. Обнару-

Недостаточный мониторинг нежелатель-

жение некротических очагов с наличием

ных токсических эффектов терапии, преж-

зоны перифокального отека в тканях

де всего нефротоксических.

мозга при МР-томографии на ранних

Несвоевременная коррекция доз пре-

сроках болезни (3—5-е сут) зачастую по-

паратов, особенно у пожилых пациентов.

зволяет заподозрить поражение ЦНС,

вызванное ВПГ.

Профилактика

Изоляция и ограничение контактов с боль-

Клинические рекомендации

ными манифестными формами герпетиче-

ВПГ-менингоэнцефалиты и менингоэнце-

ской инфекции.

фалиты вызываемые varicella-zoster (схе-

Обследование и лечение женщин, плани-

мы лечения):

рующих беременность.

527

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Глава 23. Микозы

Микозы, т. е. инфекции, обусловленные различны-

Кандидозы

529

ми микроскопическими грибами — микромицета-

Кандидемия и острый

ми, — стали актуальной проблемой в практической

диссеминированный

медицине за последние два десятилетия. Это обус-

кандидоз

533

Хронический

ловлено значительным увеличением количества

диссеминированный

иммунокомпрометированных пациентов в связи с

кандидоз

536

внедрением новых медицинских технологий и пан-

Кандидозный

демией ВИЧ-инфекции. Спектр возбудителей ми-

менингит

538

козов быстро расширяется: в настоящее время из-

Кандидозная

пневмония

540

вестно более 400 видов грибов, вызывающих забо-

Кандидозный

левания у человека.

остеомиелит и

кандидозный артрит

542

В данной главе представлены критерии диагностики,

Кандидозный

перитонит

543

показания к проведению лечения наиболее распростра-

Кандидозный

ненных микозов, главные направления лечения, дозы

эндокардит,

противогрибковых ЛC и продолжительность их примене-

перикардит и флебит

544

Кандидозный ретинит,

ния. Кроме того, даны рекомендации по эмпирическому и

эндофтальмит

546

профилактическому применению антимикотиков у паци-

Кандидоз полости рта

547

ентов с высоким риском развития инвазивных микозов.

Кандидоз пищевода

549

Кандидоз кожи

550

Знание критериев диагностики позволяет диффе-

Кандидозный

ренцировать требующий лечения микоз от поверхно-

вульвовагинит

551

стной колонизации или контаминации грибами иссле-

Кандидоз

мочевыводящих путей

552

дуемых биосубстратов, при которых применение анти-

Аспергиллезы

микотиков не показано.

Инвазивный

Выбор, доза и продолжительность применения анти-

аспергиллез

559

Хронический

микотиков зависят от нескольких факторов (рода и вида

некротизирующий

возбудителя, локализации и тяжести микоза, общего со-

аспергиллез легких

561

стояния пациента и чувствительности возбудителя к

Аспергиллома

562

Аллергический

антимикотикам in vitro). Помощь в выборе антимикоти-

бронхолегочный

ка может оказать знание морфологических особеннос-

аспергиллез

563

тей возбудителя. Например, большинство дрожжевых

Криптококкоз

565

Зигомикозы

568

возбудителей распространенных микозов чувствитель-

Споротрихоз

570

но к флуконазолу, в то время как большинство мицели-

Гиалогифомикозы

572

альных (плесневых) — нечувствительно. В отличие от

Феогифомикозы

575

Редкие системные

бактериальных инфекций, определение чувствитель-

микозы

577

ности грибов к антимикотикам in vitro имеет ограничен-

Пневмоцистоз

579

ное клиническое значение.

Эндемичные микозы

Бластомикоз

581

В настоящее время четкая корреляция эффективности

Кокцидиоидоз

583

применения антимикотиков и их активности in vitro уста-

Гистоплазмоз

585

Паракокцидиоидоз

587

новлена лишь у пациентов с некоторыми вариантами кан-

Пенициллиоз

589

дидоза. Поскольку микозы обычно развиваются у паци-

Мицетома

590

ентов с теми или иными нарушениями в системе противо-

Хромомикоз

591

инфекционной защиты (факторами риска), их устранение

Дерматомикозы

Микоз гладкой кожи,

или снижение выраженности должно быть обязательным

кистей и стоп

592

компонентом лечения и профилактики рецидива микозов.

Онихомикоз

593

Кроме применения противогрибковых ЛС и устранения

Микоз волосистой

части головы

595

факторов риска, обязательным условием эффективного

Паразитарный сикоз

597

лечения некоторых инвазивных микозов является свое-

Отрубевидный лишай

598

временное хирургическое удаление пораженных тканей.

528

Глава 23. Микозы

Кандидозы

Классификация

Указатель описаний ЛС

Общепринятой классификации нет. Для клинициста

Противогрибковые

важно различать поверхностный и инвазивный кан-

дидоз. Кроме того, выделяют отдельные клинические

Азолы

Вориконазол

формы в зависимости от локализации патологического

Флуконазол

905

процесса.

Дифлюкан

753

Медофлюкон

813

Этиология

Микомакс

820

Возбудители: дрожжевые грибы C. albicans, C. tropica-

Флукозан

905

lis, C. parapsilosis, C. glabrata и C. krusei. Значительно

Полиены

реже встречаются C. lusitaniae, C. guilliermondii, C. ru-

Амфотерицин В

723

gosa и пр. Несмотря на то, что наиболее распростра-

Амфотерицин В

ненным возбудителем остается C. albicans, за послед-

липосомальный

ние 20 лет отмечено значительное увеличение количе-

ства инфекций, вызываемых C. tropicalis, C. parapsilo-

sis, C. glabrata и C. krusei.

Факторы риска:

снижение количества и нарушение функции нейтро-

фильных лейкоцитов и Т-лимфоцитов различного

генеза;

эндокринопатии;

злокачественные новообразования;

использование катетеров (сосудистых, мочевых, пе-

ритонеальных и пр.);

травмы, распространенные ожоги и хирургические

вмешательства;

применение антибиотиков широкого спектра дейст-

вия, глюкокортикостероидов, иммуносупрессоров и

парентерального питания;

недоношенность новорожденных;

трансплантация органов и тканей.

Помимо этого известны факторы риска развития от-

дельных клинических вариантов кандидоза; они ука-

заны в соответствующих разделах.

Клинические признаки и симптомы

Клинические проявления инфекций, обусловленных

Candida spp., широко варьируют от относительно без-

обидных поверхностных поражений слизистых оболо-

чек и кожи до угрожающих жизни инвазивных мико-

зов, при которых могут поражаться практически лю-

бые органы. Краткая клиническая характеристика в

зависимости от локализации представлена в соответ-

ствующих разделах.

529

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

и специфичности и не имеют самостоя-

Диагноз и рекомендуемые

тельного диагностического значения.

клинические исследования

Применение полимеразной цепной ре-

Диагностика кандидоза заключается в вы-

акции для клинической работы в настоя-

явлении очагов поражения с помощью

щее время не рекомендуется в связи с от-

клинического, инструментального обсле-

сутствием общедоступных стандартных

дования и лабораторного подтверждения

методов.

диагноза. Однако она невозможна только

Методы диагностики отдельных вариан-

на основании клинических и инструмен-

тов кандидоза представлены в соответст-

тальных методов исследования. Лабора-

вующих разделах.

торная диагностика кандидоза включает в

себя микроскопическое исследование ма-

Инвазивный кандидоз

териала из очагов поражения, посев на

среду Сабуро, а в некоторых случаях —

Адекватность антимикотической терапии

серологические исследования.

у пациентов с инвазивным кандидозом

Обнаружение Candida spp. в стерильных

имеет особое значение, поскольку это забо-

в норме биосубстратах

(кровь, ликвор,

левание характеризуется тяжестью кли-

превральная и перитонеальная жидкость,

нических проявлений и высокой летально-

аспират, биоптат и пр.) в сочетании с кли-

стью (30—70%).

ническими признаками инфекции, как

Основными антимикотиками для лече-

правило, свидетельствует о наличии инва-

ния инвазивного кандидоза являются ам-

зивного кандидоза.

фотерицин В, флуконазол, вориконазол и

При диагностике поверхностного канди-

каспофунгин. Если пациент до развития

доза следует учитывать, что Candida spp.

заболевания получал противогрибковую-

являются обитателями организма челове-

ную профилактику азольными ЛС, на-

ка (сапрофитная микрофлора). Они выяв-

значается амфотерицин В. Роль других

ляются при посевах со слизистой полости

системных азольных ЛС (кетоконазол и

рта и ЖКТ у 30—50% здоровых людей и со

итраконазол) менее значима в связи с их

слизистой гениталий у 20—30% здоровых

вариабельной биодоступностью при перо-

женщин.

ральном приеме и относительно неболь-

Для дифференциации требующих лече-

шом опыте в лечении различных вариан-

ния различных вариантов кандидоза и по-

тов инвазивного кандидоза. Применение

верхностной колонизации, при которой

вместо амфотерицина В его липосомаль-

применение антимикотиков обычно не

ных ЛС рекомендуется при наличии у па-

только бесполезно, но и вредно, поскольку

циента:

ведет к селекции резистентных штаммов

почечной недостаточности

(концент-

грибов, необходимо знание критериев ди-

рация креатинина в сыворотке крови

агностики, указанных в соответствующих

‡ 221 мкмоль/л для взрослых и ‡ 133

разделах.

мкмоль/л для детей или клиренс кре-

В практической работе определение ви-

атинина < 25 мл/мин);

да возбудителя рекомендуется проводить

неэффективности амфотерицина В пос-

у пациентов со всеми вариантами инвазив-

ле его применения в суммарной дозе

ного кандидоза, а также при рецидиви-

‡7мг/кг веса;

рующем течении и/или резистентности

проявлений нефротоксичности амфоте-

поверхностного кандидоза к стандартной

рицина В;

антимикотической терапии.

некупируемых премедикацией выра-

Серологические реакции (определение в

женных инфузионных реакциях при ин-

различных биосубстратах противогрибко-

фузии амфотерицина В.

вых антител и антигена), а также выявле-

При назначении лечения следует учиты-

ние метаболитов грибов характеризуются

вать вид возбудителя и его чувствитель-

низкими показателями чувствительности

ность к антимикотикам. Вид Candida spp.

530

Глава 23. Микозы

Таблица 62. Чувствительность основных

Эмпирическая противогрибковая

возбудителей кандидоза

терапия у пациентов с резистентной

к противогрибковым лекарственным

к антибиотикам фебрильной

средствам

нейтропенией

Candida spp. Флукона-

Итракона-

Амфоте-

Продолжительность лечения — не менее

зол

рицин В

семи дней после нормализации температу-

C. albicans

ры тела, а также до завершения периода

C. tropicalis

нейтропении (> 1,0  109/л). Показанием к

C. parapsilosis

проведению лечения служит сочетание

следующих признаков:

C. glabrata

Ч — ДЗ* Ч — ДЗ, У** Ч, С***

агранулоцитоз

(количество палочко-

C. krusei

Ч — ДЗ, У**

Ч, С***

ядерных и сегментоядерных нейтро-

C. lusitaniae

Ч, У****

фильных гранулоцитов в перифериче-

Ч — чувствительность;

ской крови менее 0,5  109/л);

Ч—ДЗ — дозозависимая чувствительность;

С — средняя чувствительность;

лихорадка неясной этиологии, резистент-

У — устойчивость;

ная к адекватной терапии антибиотиками

* 15% изолятов C. glabrata устойчивы к флуконазо-

широкого спектра действия, продолжи-

лу;

** 46% изолятов C. glabrata и 31% изолятов C. krusei

тельностью более 4—6 суток.

устойчивы к итраконазолу;

ЛС выбора (схемы лечения):

*** Значительное число штаммов C. glabrata и C. kru-

sei имеют сниженную чувствительность к амфоте-

Амфотерицин В 0,6—0,7 мг/кг/сут;

рицину В;

Амфотерицин B липосомальный 1—

* Часть штаммов C. lusitaniae устойчиво к амфотери-

3 мг/кг/сут.

цину В.

Каждые 12 ч:

Вориконазол в/в 6 мг/кг в первые сут,

весьма четко коррелирует с чувствитель-

затем 4 мг/кг

ностью к антимикотикам (табл. 62).

или перорально

Вместе с тем следует учитывать воз-

200 мг/сут (масса тела < 40 кг) или

можность развития устойчивости этих

400 мг/сут (масса тела > 40 кг).

возбудителей к антимикотикам при дли-

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

тельном лечении кандидоза у иммуно-

Флуконазол 6 мг/кг/сут.

компрометированных пациентов.

Флуконазол применяется только при от-

сутствии клинических и рентгенологиче-

Эмпирическая

ских признаков инфекции, которая может

противогрибковая

быть обусловлена мицелиальными возбу-

терапия

дителями (например, пневмонии или сину-

Она проводится больным до лабораторного

сита).

подтверждения инвазивного кандидоза

при высоком риске его развития. Эмпири-

Эмпирическая противогрибковая

ческая терапия рекомендована пациентам

терапия при высоком риске

с резистентной к антибиотикам фебриль-

развития острого

ной нейтропенией, а также при высоком

диссеминированного кандидоза

риске развития острого диссеминирован-

у пациентов без нейтропении

ного кандидоза (ОДК) у некоторых катего-

Продолжительность лечения — не менее

рий пациентов без нейтропении.

пяти дней после нормализации темпера-

Неоправданное эмпирическое примене-

туры тела. Показанием к проведению ле-

ние антимикотиков в группах с низким ри-

чения служит сочетание следующих при-

ском инвазивного кандидоза может сопро-

знаков:

вождаться побочными эффектами и спо-

лихорадка неясной этиологии продолжи-

собствовать селекции рефрактерных к

тельностью более 4—6 сут, резистентная

противогрибковым ЛС штаммов Candida

к адекватной терапии антибиотиками

spp.

широкого спектра действия;

531

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

распространенная (‡двух локализаций)

ТКСК до завершения периода

колонизация Candida spp.;

нейтропении.

наличие двух и более факторов риска

развития острого диссеминированного

Реципиенты трансплантатов печени

кандидоза.

Показания к проведению профилактики:

ЛС выбора (схемы лечения):

трансплантация печени.

Флуконазол 6 мг/кг/сут.

Амфотерицин B липосомальный по

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

1 мг/кг/сут 5 сут;

Амфотерицин В 0,6—0,7 мг/кг/сут;

Флуконазол по 400 мг/сут 10 нед.

Амфотерицин B липосомальный

1—3 мг/кг/сут.

Профилактика после хирургических

операций

Противогрибковая профилактика

Показания к проведению профилактики:

Применение антимикотиков для первич-

повторные перфорации ЖКТ.

ной профилактики инвазивного кандидо-

Флуконаз ол по 400 мг/сут до стойкой

за рекомендуется только для пациентов с

стабилизации состояния пациента.

высоким риском (не менее 10%) возник-

новения этого осложнения. В настоящее

РФТ поверхностного кандидоза

время в контролируемых клинических

испытаниях доказана эффективность

Лечение поверхностных форм может про-

противогрибковой профилактики инва-

водиться антимикотиками для наружного

зивного кандидоза у реципиентов транс-

(местного) применения или системными

плантатов кроветворных стволовых кле-

противогрибковыми ЛС в зависимости от

ток (ТКСК) и печени, а также у хирурги-

распространенности процесса.

ческих пациентов с повторной перфора-

Основными ЛС для лечения кандидоза

цией ЖКТ.

слизистых оболочек, кожи и ее придатков

Неоправданное профилактическое при-

являются азольные антимикотики (флуко-

менение антимикотиков в группах с ни-

назол, итраконазол и кетоконазол). Эти ЛС

зким риском инвазивного кандидоза не

характеризуются высокой эффектив-

только бесполезно, но и вредно, поскольку

ностью и низкой токсичностью. Они могут

может сопровождаться побочными эффек-

применяться как местно, так и системно.

тами и способствовать селекции рефрак-

Существенную проблему представля-

терных к противогрибковым ЛС штаммов

ют рецидивы кандидоза слизистых оболо-

Candida spp.

чек у отдельных категорий пациентов. У

некоторых пациентов причина высокой

Реципиенты трансплантатов

частоты рецидивов определена (напри-

кроветворных стволовых клеток

мер, рецидивы орофарингеального канди-

Показания к проведению профилакти-

доза у пациентов со СПИДом), в других

ки: аллогенная ТКСК; аутологичная

случаях она остается неясной (рецидивы

ТКСК у пациентов с гемобластозами, с

кандидозного вагинита у иммунокомпе-

риском продолжительного агранулоцито-

тентных женщин).

за и/или мукозита, а также у получав-

Лечение должно включать в себя не

ших флударабин или 2-хлородеоксиаде-

только рациональное применение антими-

нозин.

котиков, но и устранение или снижение

Флуконазол по 400 мг/сут с момента

выраженности факторов риска.

532

Глава 23. Микозы

Кандидемия

и острый диссеминированный кандидоз

Этиология

Указатель описаний ЛС

Основные возбудители и факторы риска и кандиде-

Азолы

мии, и ОДК совпадают. Основными источниками ин-

Вориконазол

фекции являются ЖКТ пациента и катетеры в цент-

Флуконазол

905

ральных сосудах.

Дифлюкан

753

Медофлюкон

813

Клинические признаки и симптомы

Микомакс

820

Флукозан

905

Кандидемия (циркуляции Candida spp. в кровеносном

русле) наиболее часто развивается у пациентов отде-

Полиены

лений реанимации и интенсивной терапии, гематоло-

Амфотерицин В

723

гических и онкологических отделений, у недоношен-

Противогрибковые ЛС

ных новорожденных, а также у пациентов с распрост-

разных групп

раненными ожогами.

Каспофунгин*

Клинические проявления кандидемии неспецифич-

ны (лихорадка, резистентная к лечению антибиотика-

ми широкого спектра действия, нестабильность гемо-

динамики со склонностью к гипотензии, сердцебиение,

одышка и пр.), поэтому для своевременного ее выявле-

ния у пациентов с факторами риска необходимо прово-

дить повторные посевы крови. Летальность у пациен-

тов с кандидемией варьирует от 30 до 70%; значение

этого показателя преимущественно определяется

своевременностью и адекватностью применения анти-

микотиков.

ОДК возникает в результате гематогенного рас-

пространения Candida spp. в организме. При ОДК

могут поражаться практически все органы и ткани

организма, но наиболее часто в процесс вовлекаются

почки, органы зрения, ЦНС, сердце, кости, легкие, а

также кожа и подкожная клетчатка.

Поражение почек развивается у 30—60% пациентов

с ОДК; оно обычно сопровождается развитием микро-

абсцессов. У пациентов появляются лихорадка, озноб,

боль в пояснице или животе, изменения в анализах мо-

чи, признаки почечной недостаточности.

Поражение органов зрения (кандидозный эндоф-

тальмит) развивается у 5—15% пациентов с ОДК и ха-

рактеризуется выраженной болью, нарушением и по-

терей зрения.

Поражение ЦНС может проявляться в виде менин-

гита или абсцессов головного мозга. При этом возника-

ют головная боль, светобоязнь, тошнота, рвота и очаго-

вые неврологические симптомы.

533

содержание .. 40 41 42 43 ..