содержание .. 38 39 40 41 ..
Рациональная антимикробная фармакотерапия - часть 40
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
рифампицину) внутрь 1 р/сут в 830 ч
Внутрь после еды ежедневно:
утра натощак ежедневно 4 мес.
Ломефлоксацин 13,5 мг/кг 2 р/сут в 10
Фаза продолжения лечения (амбулатор-
и 1830 ч 3 мес;
но, санаторий, дневной стационар)
Пиразинамид 25 мг/кг 1 р/сут в 10 ч
Изониазид+рифампицин+пиразинамид
6 мес;
10 мг/кг (дозируется по рифампицину)
Протионамид 12,5 мг/кг 2 (в 10 и 14 ч)
внутрь 1 р/сут в 830 ч утра натощак
или 3 (в 10, 14 и 1830 ч ) р/сут 6 мес.
ежедневно или через день 2—4 мес.
Фаза продолжения лечения (амбулатор-
но, санаторий, дневной стационар)
Внутрь 1 р/сут ежедневно:
Лечение лекарственно-
Пиразинамид 25 мг/кг в 14 ч после еды
резистентного туберкулеза
3 мес;
Лечение впервые выявленного лекарствен-
Рифабутин 5 мг/кг в 14 ч после еды
но-резистентного туберкулеза требует на-
3 мес;
значения ПТЛС еще до микробиологиче-
Этамбутол 30 мг/кг в 17 ч до еды 3—
ского подтверждения устойчивости МБТ,
4 мес.
которое становится известным лечащему
врачу примерно через три месяца после
Режим химиотерапии туберкулеза при
поступления пациента. В связи с этим раз-
лекарственной устойчивости
работаны критерии прогнозирования ле-
микобактерии туберкулеза
карственной резистентности у впервые вы-
к изониазиду, рифампицину,
явленных пациентов с туберкулезом.
стрептомицину и этамбутолу
Фаза интенсивной терапии (стационар)
Прогностические критерии
В/м 1 р/сут:
лекарственной резистентности у впервые
Канамицин или амикацин 16 мг/кг в 10 ч
выявленных пациентов с туберкулезом
ежедневно 3—4 мес.
Эпидемиологические: пациенты, находив-
Внутрь после еды ежедневно:
шиеся в контакте с больными туберкуле-
Пиразинамид 25—30 мг/кг 1 р/сут в
зом (64,8% совпадений).
10 ч 6 мес;
Социальные: пациенты, освободившиеся из
Протионамид 12,5 мг/кг 2 (в 10 и 14 ч)
мест заключения, без определенного места
или 3 (в 10, 14 и 1830 ч) р/сут 6 мес;
жительства, с алкогольной и наркотической
Рифабутин 5 мг/кг 1 р/сут в 14 ч 3 мес;
зависимостью (78,0% совпадений).
Циклосерин 12,5 мг/кг 3 р/сут (в 10, 14
Клинико-рентгенологические: пациенты с
и 1830 ч ) 3—4 мес.
остро прогрессирующими формами тубер-
Фаза продолжения лечения (амбулаторно,
кулеза (59,8% совпадений).
санаторий, дневной стационар)
Клинические: пациенты с разными формами
Внутрь после еды ежедневно:
туберкулеза при отсутствии эффекта после
Пиразинамид 25—30 мг/кг 1 р/сут в
1 месяца лечения (86,7% совпадений).
10 ч 3 мес;
Микробиологические: пациенты с массивным
Протионамид 12,5 мг/кг 2 (в 10 и 14 ч)
бактериовыделением (49,9% совпадений).
или 3 (в 10, 14 и 1830 ч ) р/сут 3 мес;
Рифабутин 5 мг/кг 1 р/сут в 14 ч
Режим химиотерапии впервые
6 мес.
выявленных пациентов с остро
При остро прогрессирующих формах ту-
прогрессирующими формами туберкулеза
беркулеза и множественной лекарствен-
легких, выделяющих микобактерии
ной устойчивости МБТ абациллирование
туберкулеза, устойчивых к изониазиду,
достигается у:
рифампицину, стрептомицину
86—88% пациентов, лечившихся по ин-
Фаза интенсивной терапии (стационар)
дивидуальным схемам;
В/м 1 р/сут:
29,4% пациентов, получавших стандарт-
Канамицин 16 мг/кг в 10 ч ежедневно 3 мес.
ную терапию.
498
Глава 21. Туберкулез
Внелегочный туберкулез
В соответствии с клиническими рекомендациями ле-
Указатель описаний ЛС
чения выделяют четыре группы пациентов с ВЛТ.
I группа
Аминогликозиды
Пациенты с впервые выявленными тяжелыми форма-
Стрептомицин
883
ми ВЛТ:
Производные ГИНК
туберкулезный менингит;
Изониазид
767
туберкулез позвоночника осложненный;
Протионамид
858
туберкулез мочеполовой системы распространен-
Рифамицины
ный, осложненный;
Рифабутин
туберкулез женских половых органов осложненный,
Рифампицин
865
распространенный;
Хинолоны и фторхинолоны
туберкулез абдоминальный осложненный, распрост-
Ломефлоксацин
807
раненный;
Моксифлоксацин
824
туберкулезный перикардит осложненный;
Авелокс
700
туберкулез надпочечников с гормональной недоста-
Офлоксацин
846
точностью;
Заноцин
760
генерализованный туберкулез (наличие наряду с ак-
Офлоксин
848
тивным ВЛТ активного легочного туберкулеза);
полиорганный туберкулез (наличие наряду с актив-
Противотуберкулезные ЛС
разных групп
ным ВЛТ 1, 2 и более локализаций неактивного ту-
Аминосалициловая кислота
712
беркулеза легких).
ПАСК
II группа
Капреомицин
Пациенты с перерывом лечения более двух месяцев
Пиразинамид
855
после одного месяца лечения:
Циклосерин
949
пациенты с рецидивом;
Этамбутол
пациенты с неудачей предыдущего лечения
(из
групп I, III);
пациенты после неадекватной терапии более одно-
го месяца (неправильная комбинация ЛС, недоста-
точные дозы, прием менее 80% запланированных
доз).
III группа
Пациенты с впервые выявленными менее тяжелыми
формами ВЛТ:
туберкулез позвоночника неосложненный;
туберкулез костей и суставов неосложненный;
туберкулез мочеполовой системы ограниченный, не-
осложненный;
туберкулез женских половых органов ограничен-
ный;
туберкулез периферических лимфатических узлов;
туберкулез абдоминальный ограниченный, неослож-
ненный;
туберкулез кожи;
туберкулез глаз;
туберкулезный перикардит неосложненный;
туберкулез надпочечников без явлений гормональ-
ной недостаточности.
499
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
IV группа
или
Пациенты с ВЛТ с неудачей контролируе-
10 мг/кг 3 р/нед;
мого лечения из группы II;
Пиразинамид 25 мг/кг/сут ежедневно
пациенты с множественной лекарствен-
или 35 мг/кг 3 р/нед;
ной устойчивостью из групп I—III.
Рифампицин 10 мг/кг/сут;
Стрептомицин 15 мг/кг/сут;
Этамбутол 15 мг/кг/сут ежедневно
Группа I
или 30 мг/кг 3 р/нед.
Фаза интенсивной терапии1,2
Продолжение терапии:
2 мес:
1 мес:
Изониазид 5 мг/кг/сут ежедневно или
Изониазид 5 мг/кг/сут ежедневно или
10 мг/кг 3 р/нед;
10 мг/кг 3 р/нед;
Пиразинамид 25 мг/кг/сут ежедневно
Пиразинамид 25 мг/кг/сут ежедневно
или 35 мг/кг 3 р/нед;
или 35 мг/кг 3 р/нед;
Рифампицин 10 мг/кг/сут;
Рифампицин 10 мг/кг/сут;
Этамбутол 15 мг/кг/сут ежедневно
Этамбутол 15 мг/кг/сут ежедневно
или 30 мг/кг 3 р/нед;
или 30 мг/кг 3 р/нед.
Стрептомицин 15 мг/кг/сут.
Вопрос о переходе на фазу продолже-
Фаза продолжения лечения
ния лечения решается через два месяца
При чувствительности МБТ к ПТЛС —
от начала терапии на основании данных и
продолжение лечения:
результатов:
5 мес:
микробиологического исследования;
Изониазид 5 мг/кг/сут ежедневно или
клинического исследования;
10 мг/кг 3 р/нед;
инструментального исследования;
Рифампицин 10 мг/кг/сут;
лабораторного исследования.
Этамбутол 15 мг/кг/сут ежедневно
или 30 мг/кг 3 р/нед.
Фаза продолжения лечения
При отсутствии негативации мазка/
6 мес:
культуры и невозможности исследования
Изониазид 5 мг/кг/сут ежедневно или
лекарственной чувствительности МБТ и/
10 мг/кг 3 р/нед;
или при отрицательной клинико-рентгено-
Рифампицин 10 мг/кг/сут или
логической динамике процесса пациента
Изониазид 5 мг/кг/сут ежедневно или
направляют в вышестоящее учреждение
10 мг/кг 3 р/нед;
для исследования лекарственной чувстви-
Этамбутол3 15 мг/кг/сут ежедневно
тельности и определения дальнейшей так-
или 30 мг/кг 3 р/нед.
тики ведения (в ожидании результатов па-
циента переводят в фазу продолжения ле-
чения).
Группа II.
Подгруппа II А
Подгруппа II Б
Фаза интенсивной терапии
2 мес:
Фаза интенсивной терапии
Изониазид 5 мг/кг/сут ежедневно
3 мес:
Изониазид 5 мг/кг/сут ежедневно или
1
Назначение стрептомицина вместо этамбутола
10 мг/кг 3 р/нед;
должно основываться на данных распростра-
Капреомицин 15 мг/кг/сут или
ненности устойчивости к стрептомицину в дан-
Канамицин4 15 мг/кг/сут;
ном регионе.
2
Применение аминогликозидов противопоказа-
4
но при поражении почек.
Использование канамицина/амикацина зави-
3
При туберкулезном менингите фаза продол-
сит от данных о лекарственной устойчивости в
жения лечения длится 8—12 мес.
данном регионе или у конкретного пациента.
500
Глава 21. Туберкулез
Пиразинамид 25 мг/кг/сут ежедневно
Амикацин 15 мг/кг/сут;
или 35 мг/кг 3 р/нед;
Пиразинамид 25 мг/кг/сут ежедневно
Протионамид 10—20 мг/кг/сут;
или 35 мг/кг 3 р/нед;
Рифампицин 10 мг/кг/сут;
Протионамид 10—20 мг/кг/сут;
Фторхинолоны1 (ломефлоксацин,
Этамбутол 15 мг/кг/сут ежедневно
офлоксацин, моксифлоксацин) 7,5—
или 30 мг/кг 3 р/нед.
15 мг/кг/сут;
Дополнительно могут быть назначены:
Этамбутол 15 мг/кг/сут ежедневно
Капреомицин 15 мг/кг/сут или
или 30 мг/кг 3 р/нед.
Фторхинолоны (ломефлоксацин,
офлоксацин, моксифлоксацин)
7,5—15 мг/кг/сут.
Группа III
При устойчивости к этамбутолу и/или
Фаза интенсивной терапии
другому ЛС возможна замена на:
2 мес 60 доз:
Рифабутин 3 мг/кг/сут;
Изониазид 5 мг/кг/сут ежедневно или
Циклосерин 10—20 мг/кг/сут и/или
10 мг/кг 3 р/нед;
Аминосалициловая к-та 200 мг/кг/сут.
Пиразинамид 25 мг/кг/сут ежедневно
При доказанной лекарственной чувстви-
или 35 мг/кг 3 р/нед;
тельности МБТ к рифабутину его можно
Рифампицин 10 мг/кг/сут;
назначать с другими резервными ЛС.
Этамбутол2 15 мг/кг/сут ежедневно
При положительной динамике перехо-
или 30 мг/кг 3 р/нед.
дят к фазе продолжения лечения.
При положительной динамике перехо-
дят на второй этап лечения.
Фаза продолжения лечения
Пиразинамид 25 мг/кг/сут ежедневно
Фаза продолжения лечения
или 35 мг/кг 3 р/нед;
4 мес:
Протионамид 10—20 мг/кг/сут;
Изониазид 5 мг/кг/сут ежедневно или
Этамбутол 15 мг/кг/сут ежедневно
10 мг/кг 3 р/нед;
или 30 мг/кг 3 р/нед.
Рифампицин 10 мг/кг/сут.
В случае лекарственной устойчивости к
6 мес:
одному или более ЛС данной комбинации
Изониазид 5 мг/кг/сут ежедневно или
происходит замена:
10 мг/кг 3 р/нед;
Аминосалициловая к-та
Этамбутол 15 мг/кг/сут ежедневно
200 мг/кг/сут;
или 30 мг/кг 3 р/нед.
Рифабутин 3 мг/кг/сут;
Циклосерин 10—20 мг/кг/сут.
Группа IV
При лечении туберкулеза глаз противо-
показано использование этамбутола из-за
Фаза интенсивной терапии
токсического воздействия препарата на сет-
6 мес (начальная фаза):
чатку и зрительный нерв. В таких клиниче-
Канамицин 15 мг/кг/сут или
ских случаях местно используют салюзид.
1
При лечении туберкулеза мочеполовых
Сочетанное назначение рифампицина и фтор-
хинолонов может быть неоптимальным.
органов у пациентов с сужением мочевых
2
Применение этамбутола противопоказано при
путей противопоказано применение стреп-
поражении сетчатки и зрительного нерва.
томицина и канамицина.
501
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Глава 22. Инфекционные заболевания
В практике лечения инфекционных заболеваний ис-
Чума
504
пользуется огромное количество этиотропных средств.
Это связано с тем, что появляются высокопатогенные
Туляремия
507
штаммы возбудителей, развивающие устойчивость к
антимикробным ЛС, а также с изменением резис-
Сибирская язва
509
тентности макроорганизма и вторичным иммуноде-
фицитом.
Бруцеллез
512
Основные положения лечения пациентов с инфекци-
онными заболеваниями, с точки зрения клинициста,
Лептоспироз
514
сформулированы еще А.Ф. Билибиным в 1958 г. На-
ибольшее внимание уделялось не только выбору анти-
Листериоз
516
биотика, методу его введения, но и, что особенно важ-
но, инфекционному процессу, подчиненному трем
Дифтерия
518
факторам: "возбудителю, макроорганизму и окру-
жающей среде".
Менингококковая
В настоящее время успехи микробиологии, достиже-
инфекция
520
ния фармакокинетики позволяют выбрать антибиотики
с выраженным противомикробным действием и "узкой"
Эпидемический
направленностью, что снижает опасность развития дис-
паротит (ЭП)
522
биотических нарушений.
Клиническая эффективность антибиотика во многом
Энтеровирусная
определяется его распределением в органах и тканях,
инфекция (ЭВ)
524
способностью проникать через физиологические и пато-
логические барьеры организма. Она может изменяться
Вирусные
при печеночно-клеточной недостаточности, при нару-
менингоэнцефалиты
526
шении выделительной функции почек и т.д. Судьба ан-
тибиотиков в организме определяется их метаболизмом
и степенью связывания белками. Предпосылкой для хо-
рошего терапевтического действия является также до-
статочная всасываемость. Кроме того, в организме анти-
биотики подвергаются ферментативному воздействию
(метаболизму), в результате чего образуются неактив-
ные, а иногда токсичные продукты.
Предлагаемые рекомендации о приеме антибиоти-
ков и химиопрепаратов не могут быть однозначными, а
должны быть использованы с учетом многих моментов
и, в частности, индивидуальных особенностей пациен-
та, характера болезни, функционального состояния
системы пищеварения, лекарственной формы и физи-
ко-химических свойств ЛС.
Основным показанием к антимикробной терапии па-
циента с инфекционным заболеванием является при-
сутствие в организме бактериального возбудителя, с
которым сам организм не в силах справиться, или при
котором возможны значительные осложнения. При
этом главное и решающее в выборе антимикробного
ЛС — это возбудитель и его чувствительность к из-
бранному препарату.
502
Глава 22. Инфекционные заболевания
Увеличивающийся с каждым годом арсе-
изменяют микробную характеристику
нал антимикробных ЛС, к сожалению, окон-
внутренней среды организма. В связи с
чательно не решает проблему этиотропной
этим возникает проблема дисбиозов, пато-
терапии пациентов с инфекционными забо-
логических состояний, вызванных услов-
леваниями. Помимо возникающей резис-
но-патогенной флорой, латентных инфек-
тентности микробов к широко и порою не-
ций. Использование новых антимикробных
контролируемо применяемым антибиотикам,
ЛС значительно повышает стоимость ле-
все актуальнее становятся проблемы их по-
чения пациентов с инфекционными забо-
бочного (нежелательного) воздействия, сов-
леваниями.
местимости с другими ЛС — как этиотроп-
Практикующий врач при определении
ными, так и патогенетическими.
тактики этиотропной терапии в каждом
Применение новых ЛС с широким спект-
конкретном случае обязан учесть все ас-
ром антимикробного воздействия и комби-
пекты сложной проблемы современной хи-
наций антибиотиков в значительной мере
миотерапии.
503
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Чума
Чума — острая инфекционная болезнь, характери-
Указатель описаний ЛС
зующаяся тяжелой интоксикацией, формировани-
ем болезненных бубонов, генерализацией инфек-
Аминогликозиды
ции, возможностью развития тяжелейших пер-
Гентамицин
742
вичных и вторичных легочных форм.
Стрептомицин
883
Является природно-очаговой инфекцией из груп-
Тетрациклины
пы бактериальных зоонозов, относится к каран-
Доксициклин
754
тинным инфекциям.
Тетрациклин
898
Фениколы
Хлорамфеникол
921
Этиология
Хинолоны и фторхинолоны
Возбудителем чумы является грамотрицательная па-
Ципрофлоксацин
952
лочка Y. pestis. Во внешней среде может сохраняться
Ципробай
951
несколько месяцев.
Ципролет
954
Цифран
956
Эпидемиология
Природные очаги:
первичные: хранители возбудителя — дикие грызуны;
вторичные: хранители возбудителя — домовые крысы.
Переносчиками чумы являются блохи.
Человек заражается:
через укус инфицированных блох;
при непосредственном контакте с больными грызу-
нами;
от больных легочной формой чумы.
Люди, больные бубонной формой чумы, представля-
ют опасность при генерализации инфекции. При бак-
териемии возбудитель может передаваться человече-
ской блохой (P. irritans).
Патогенез
Патогенез чумы определяется механизмом передачи
инфекции:
с током лимфы микроорганизмы попадают в бли-
жайшие лимфатические узлы, где развивается се-
розно-геморрагическое воспаление с образованием
бубона;
гематогенно возбудители разносятся в другие лим-
фатические узлы, внутренние органы, вызывая раз-
витие септических форм чумы.
Осложнения:
инфекционно-токсический шок (чаще всего);
тромбогеморрагический синдром с гангреной кожи
конечностей;
гнойный менингит;
острый респираторный дистресс-синдром взрослых;
острая дыхательная недостаточность.
504
Глава 22. Инфекционные заболевания
Критические состояния могут быть
раньше, не дожидаясь бактериологи-
связаны с инфекционно-токсическим шо-
ческого подтверждения диагноза. Это
ком и острой дыхательной недостаточно-
особенно важно при легочной форме
стью.
чумы, когда больного можно спасти
при условии, что антибактериальную те-
рапию начинают в первые 15 часов бо-
Клинические признаки
лезни.
и симптомы
ЛС выбора (схемы лечения):
На основании клинических проявлений
В/в или в/м 7—10 сут:
предложено выделять следующие формы:
Гентамицин по 5 мг/кг/сут в 2—3
кожную;
введения в сочетании с ампициллином
бубонную;
по 1 г 4—6 р/сут;
кожную и кожно-бубонную;
Стрептомицин по 1 г 3 р/сут (при
первично-септическую;
бубонной форме — 3 г/сут, при
вторично-септическую;
легочных и септических формах до 4—
первично-легочную;
5 г/сут).
вторично-легочную.
Альтернативные ЛС (схемы лечения):
В последние годы наблюдается легко
Внутрь 7—10 сут:
протекающая фарингеальная форма и
Доксициклин по 0,1 г 2 р/сут (в первые
бактерионосительство. Основными явля-
три дня), затем 0,1 г 1 р/сут в
ются бубонные и легочные формы. Кишеч-
последующие дни;
ную форму большинство авторов отверга-
Тетрациклин 0,5—1,0 г 4 р/сут
ют. Кожная и кожно-бубонная формы
(максимум 6 г/сут);
встречаются менее чем в 5% случаев.
Моксифлоксацин по 0,5 г 2 р/сут.
Инкубационный период:
В/в 7—10 сут:
при бубонной форме — 2—7 дней;
Моксифлоксацин по 0,4 г 2 р/сут.
при легочной — 1—2 дня.
При появлении симптомов менингита
назначают:
Хлорамфеникол в/в 12,5—25 мг/кг
Диагноз и рекомендуемые
4 р/сут.
клинические исследования
При снижении температуры тела и
Диагностика бубонной формы чумы обо-
улучшении самочувствия дозы антибиоти-
сновывается эпидемиологическими пред-
ков снижают (стрептомицин до 2 г/сут,
посылками (пребывание в зоне природного
тетрациклин до 2 г/сут, хлорамфеникол до
очага чумы, контакт с дикими животными)
3 г/сут).
и характерной клинической симптомати-
кой. Для лабораторного подтверждения
Ошибки и необоснованные
диагноза используется обнаружение и
назначения
выделение возбудителя. Применяются раз-
личные серологические реакции
(РТГА,
Проведение коротких курсов антибактери-
РЭМА и др.). Нарастание титра антител
альной терапии.
происходит к 14-му дню болезни. Сероло-
Использование при менингите препара-
гические реакции используются лишь
тов, не проникающих через гематоэнцефа-
для предварительной диагностики
(они
лический барьер.
могут быть положительными и у приви-
тых).
Профилактика
Профилактика осуществляется противо-
Клинические рекомендации
чумными и другими учреждениями здра-
Этиотропную терапию при подозрении
воохранения и включает в себя следующие
на чуму необходимо начинать как можно
мероприятия:
505
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
предупреждение заболеваний людей в
Экстренная профилактика:
природных очагах;
Внутрь 7 сут:
предупреждение заболеваний лиц, рабо-
Доксициклин по 0,1 г 2 р/сут;
тающих с заразным материалом;
Тетрациклин по 0,5 г 2 р/сут.
предупреждение завоза чумы на тер-
В/м 7 сут:
риторию страны из-за рубежа. Меро-
Стрептомицин (при непереносимости
приятия по предупреждению завоза
тетрациклина) по 0,5 г 2 р/сут;
чумы из-за рубежа предусмотрены
Профилактическая вакцинация;
"Международными санитарными пра-
Живая сухая вакцина внутрикожно в
вилами".
область дельтовидной мышцы по 0,1 мл.
506
Глава 22. Инфекционные заболевания
Туляремия
Туляремия — инфекционная болезнь, характери-
Указатель описаний ЛС
зующаяся воспалительными изменениями в об-
ласти ворот инфекции, регионарным лимфадени-
Аминогликозиды
том, лихорадкой, симптомами общей интоксика-
Гентамицин
742
ции и склонностью к затяжному течению.
Стрептомицин
883
Туляремия относится к зоонозам с природной оча-
Тетрациклины
говостью.
Тетрациклин
898
Фениколы
Хлорамфеникол
921
Этиология
Возбудителями туляремии являются грамотрицатель-
ные коккоподобные палочки F. tularensis. Известны
два типа возбудителя:
Тип А — вызывает более тяжелые формы болезни у
человека и патогенен для кроликов. Встречается толь-
ко в Северной Америке.
Тип В — вызывает более легкие формы заболевания
человека и не патогенен для кроликов. Встречается в
Северной Америке, Европе, Азии.
Возбудитель устойчив во внешней среде: в воде, зер-
не, соломе. Сохраняется в течение 3—6 мес. Чувстви-
телен к стрептомицину, хлорамфениколу, тетрацик-
линам.
Эпидемиология
Природные очаги туляремии существуют во всех ре-
гионах нашей страны, чаще в умеренном поясе Север-
ного полушария. Возбудитель туляремии выделен бо-
лее чем от 80 видов диких и домашних животных.
Пути передачи инфекции человеку:
контактный;
алиментарный;
воздушно-пылевой;
трансмиссивный.
Переносчиками инфекции являются:
клещи;
комары;
слепни.
Патогенез
Кожно-бубонная форма возникает при проникновении
возбудителя через микротравмы кожи.
Ангинозно-бубонная и кишечная формы возникают
при употреблении загрязненной грызунами воды или
продуктов.
Глазо-бубонная форма развивается при попадании
воды на конъюнктиву глаз.
507
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Легочная форма развивается при зара-
вание в природных очагах, сезон, контакты
жении аэрогенным путем (вдыхание инфи-
с грызунами и др.), а также клиническая
цированной пыли).
симптоматика. Большое значение имеет
Осложнения:
формирование бубонов.
менингиты;
Для лабораторного подтверждения диаг-
энцефалит;
ноза используются серологические методы
абсцесс легкого;
(реакция агглютинации, РПГА, ИФА) и
перикардит;
кожная аллергическая проба. Диагности-
перитонит.
ческим является нарастание титра анти-
Критические состояния могут быть обус-
тел в четыре раза и более (ко 2—3-й нед
ловлены энцефалопатией и развитием ин-
болезни). Внутрикожная аллергическая
фекционно-токсического шока.
проба становится положительной уже в
конце 1-й недели болезни (появляется ги-
перемия и инфильтрация кожи диаметром
Клинические признаки
0,5 см и более).
и симптомы
Основные клинические формы болезни:
Клинические рекомендации
кожно-бубонная;
глазо-бубонная;
Продолжительность курса антимикробной
ангинозно-бубонная;
терапии составляет 7—10 дней.
абдоминальная;
ЛС выбора (схемы лечения):
легочная;
Гентамицин в/в по 1,7 мг/кг 3 р/сут;
генерализованная.
Стрептомицин в/м по 7,5—10 мг/кг
Инкубационный период чаще продолжа-
2 р/сут.
ется 3—7 дней (может варьировать от 1 до
Альтернативные ЛС (схемы лечения):
14 дней). Заболевание начинается остро
Внутрь 7—10 сут:
или даже внезапно. Температура тела по-
Тетрациклин по 500 мг 4 р/сут;
вышается до 38—40о С. В начальном пери-
Хлорамфеникол по 500—750 мг 4 р/сут.
оде основными являются симптомы общей
интоксикации, в дальнейшем на первый
Ошибки и необоснованные
план выступают локальные изменения в
назначения
области ворот инфекции. Температурная
кривая чаще ремиттирующая или непра-
Назначение препаратов с бактериостати-
вильно интермиттирующая. Без антимик-
ческим эффектом должно проводиться
робной терапии лихорадка может продол-
лишь при непереносимости аминогликози-
жаться до 2 недель, а в периоде реконва-
дов.
лесценции возможен длительный субфеб-
рилитет.
Общая продолжительность
Профилактика
болезни при затяжных и хронических
формах может затянуться до нескольких
Работники, подвергающиеся риску инфи-
месяцев. К концу первой недели болезни
цирования, должны соблюдать правила
увеличиваются печень и селезенка.
техники безопасности, а также ограничи-
вать контакты с грызунами.
По эпидемиологическим показаниям про-
Диагноз и рекомендуемые
водят плановую вакцинацию живой проти-
клинические исследования
вотуляремийной вакциной (детей вакцини-
При постановке диагноза учитываются
ровать можно с семи лет, ревакцинация —
эпидемиологические предпосылки (пребы-
каждые пять лет).
508
Глава 22. Инфекционные заболевания
Сибирская язва
Сибирская язва — острая инфекционная болезнь,
Указатель описаний ЛС
протекающая преимущественно в виде кожной
формы, реже наблюдаются легочная и кишечные
Пенициллины
формы. Относится к зоонозам.
Амоксициллин
715
Оспамокс
844
Хиконцил
919
Этиология
Бензилпенициллин
731
Возбудителем сибирской язвы является грамположи-
Прокаин пенициллин
тельная палочка B. anthracis.
G 3 мега
857
Вегетативные формы быстро погибают без доступа
Тетрациклины
воздуха, при нагревании, под воздействием дезинфи-
Доксициклин
754
цирующих средств. Споры возбудителя весьма устой-
Хинолоны и фторхинолоны
чивы во внешней среде (сохраняются в почве до 10 лет
Ципрофлоксацин
952
и более).
Ципробай
951
Возбудитель чувствителен к пенициллину, тетра-
Ципролет
954
циклинам, хлорамфениколу, стрептомицину и фтор-
Цифран
956
хинолонам.
Эпидемиология
Источником инфекции являются домашние животные
(крупный рогатый скот, овцы, козы, верблюды,
свиньи).
Заражение может наступить:
при уходе за больными животными;
при забое скота;
при обработке мяса;
при контакте с продуктами животноводства (шкуры,
кожи, меховые изделия, шерсть, щетина);
аэрогенным путем (вдыхание инфицированной пы-
ли, костной муки и др.);
через укусы кровососущих насекомых (в странах
Африки).
Заражение носит преимущественно профессиональ-
ный характер. Передачи инфекции от человека чело-
веку не наблюдается. В настоящее время известны
случаи заражения людей сибирской язвой в результа-
те биотерроризма.
Патогенез
Основными входными воротами инфекции являются
микротравмы кожи.
При алиментарном инфицировании (употреблении
зараженных продуктов) возникает кишечная форма.
В случаях аэрогенного заражения возникают легоч-
ные и генерализованные формы сибирской язвы.
Осложнения:
инфекционно-токсический шок;
509
содержание .. 38 39 40 41 ..