содержание .. 36 37 38 39 ..

Рациональная антимикробная фармакотерапия - часть 38

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Шигеллез

Дизентерия (шигеллез) — инфекционное заболе-

Указатель описаний ЛС

вание, характеризующееся общей инфекционной

интоксикацией и поражением ЖКТ, преимущест-

Нитрофураны

венно дистального отдела толстой кишки.

Нифуроксазид

838

Сульфаниламиды,

комбинированные

Этиология

с триметопримом

Дизентерию вызывают бактерии рода Shigella, вклю-

Ко-тримоксазол

794

чающие 4 вида (S. dysenteriae, S. flexneri, S. boydii,

Хинолоны и фторхинолоны

S. sonnei). При разрушении микробных клеток выде-

Моксифлоксацин

824

ляется эндотоксин, который играет большую роль в

Авелокс

700

патогенезе и обусловливает клинические проявления

Налидиксовая кислота

827

болезни. Кроме того, шигеллы продуцируют несколько

Норфлоксацин

839

видов экзотоксина:

Норбактин

838

цитотоксин, повреждающий мембраны эпителиаль-

Офлоксацин

846

ных клеток;

Заноцин

760

энтеротоксин, усиливающий секрецию жидкости и

Офлоксин

848

солей в просвет кишки;

Цефалоспорины

нейротоксин, обнаруживаемый в основном у бактерий

Цефтриаксон

946

Григорьева—Шига (S. dysenteriae 1 серовара).

Лендацин

803

В современных условиях наибольшее распрост-

Мегион

812

ранение имеют шигеллы Флекснера и Зонне. Ле-

Офрамакс

849

тальность в эпидемический период может достигать

2—7%.

Возбудители дизентерии, особенно шигеллы Зонне,

отличаются высокой выживаемостью во внешней сре-

де. В зависимости от температурно-влажностных ус-

ловий они сохраняют свои биологические свойства от

3—4 дней до 1—2 месяцев, а в ряде случаев до 3—4 ме-

сяцев и даже более.

Эпидемиология

Дизентерия относится к антропонозам.

Механизм передачи возбудителя — фекально-ораль-

ный.

Пути передачи возбудителя:

пищевой;

водный;

контактно-бытовой.

В условиях организованных коллективов наиболь-

шее значение имеют пищевой и водный пути.

Источники инфекции:

больные острой (наиболее контагиозны) и хрониче-

ской формой;

бактерионосители;

лица с субклинической формой инфекции.

Шигеллы выделяются во внешнюю среду с фека-

лиями.

474

Глава 19. Инфекции желудочно-кишечного тракта

После перенесенного заболевания или

Диагностически достоверным показате-

бессимптомной инфекции формируется

лем является увеличение титра антител не

непродолжительный видо- и типоспеци-

менее чем в 4 раза.

фический иммунитет.

Клинические рекомендации

Клинические признаки

Лечение больных дизентерией комплекс-

и симптомы

ное и строго индивидуализированное в за-

Инкубационный период составляет от 1 до

висимости от:

7 дней (чаще 2—3 дня). В типичных случа-

нозологической и клинической формы

ях заболевание начинается остро:

(варианта);

вначале развивается синдром общей ин-

тяжести и периода болезни;

токсикации;

наличия осложнений и сопутствующих

кишечные расстройства присоединяют-

заболеваний (в том числе глистных и

ся, как правило, в ближайшие 2—3 часа

протозойных инвазий);

после начала болезни;

индивидуальных особенностей больного

преобладают симптомы колита;

(например, переносимости отдельных

испражнения содержат патологические

ЛС).

примеси в виде слизи и прожилок крови (в

Выбор антимикробных средств прово-

тяжелых случаях при дефекации выделя-

дится с учетом возбудителя конкретного

ется небольшое количество слизи с про-

клинического варианта, тяжести и периода

жилками крови — "ректальный плевок").

болезни.

Взрослым:

ЛС выбора (схемы лечения):

Диагноз и рекомендуемые

Внутрь 2 р/сут 3—5 дней:

клинические исследования

Норфлоксацин по 0,4 г;

Диагностика дизентерии основывается на

Офлоксацин по 0,4 г;

результатах клинического обследования и

Моксифлоксацин по 0,5 г.

анамнестических сведениях. При наличии

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

у больного синдрома энтероколита или га-

Внутрь 3—5 дней:

строэнтероколита с преобладанием при-

Ко-тримоксазол по 0,96 г 2 р/сут;

знаков колита в первую очередь следует

Нифуроксазид по 0,2 г 4 р/сут.

предполагать наличие острой дизентерии.

Детям:

Рекомендуемые исследования:

Внутрь:

бактериологическое (высев шигелл из

Ко-тримоксазол по 5 мг/кг

испражнений): при трехкратном иссле-

(по триметоприму) 2 р/сут 3 дня

довании обеспечивает подтверждение

(если возбудитель чувствителен);

диагноза у 40—60% больных;

Налидиксовая кислота по 55 мг/кг/сут

иммунологическое (для ускоренной ди-

5 дней;

агностики):

Нифуроксазид по 0,2 г 4 р/сут 3 дня.

— иммуноферментный анализ (ИФА);

В/в или в/м 3—5 сут:

— реакция агглютинации латекса

Цефтриаксон по 0,25—0,5 г/сут.

(РАЛ);

— реакции коагглютинации (РКА);

Ошибки и необоснованные

— реакция

иммунофлюоресценции

назначения

(РИФ);

— полимеразная цепная реакция (ПЦР);

Комбинации из двух и более антимикроб-

серологическое:

ных ЛС должны быть строго ограничены

— РНГА;

тяжелыми случаями заболевания.

— РПГА (реакция пассивной гемагглю-

Назначение повышенных дозировок ан-

тинации).

тимикробных препаратов и проведение по-

475

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

вторных курсов с целью нормализации

оде ранней реконвалесценции легкая дис-

функции кишечника и ликвидации про-

функция кишечника

(кашицеобразный

должающегося в периоде реконвалесцен-

стул до 2—3 р/сут, умеренные явления

ции бактериовыделения неоправданны.

метеоризма) не должна служить поводом

для продолжения этиотропного лечения.

Оценка эффективности лечения

Профилактика

Продолжительность курса этиотропной

терапии зависит от динамики улучшения

Медицинское наблюдение (7 дней) за лица-

состояния больного, нормализации темпе-

ми, находившимися в контакте с больными

ратуры тела и уменьшения кишечных рас-

дизентерией.

стройств.

Контрольное бактериологическое иссле-

При среднетяжелой форме диарейной

дование контактных лиц при выявлении

инфекции курс этиотропной терапии

больного дизентерией в организованном

обычно продолжается 3—4 дня, при тяже-

коллективе

(химиопрофилактика у кон-

лой — 4—5 дней. Сохраняющаяся в пери-

тактных лиц не проводится).

476

Глава 19. Инфекции желудочно-кишечного тракта

Диарея и гастроэнтерит

предположительно инфекционного

происхождения

Этиология

Указатель описаний ЛС

Причиной острого гастроэнтерита и энтероколита на-

Макролиды

ряду с бактериями (Bacillus cereus, Clostridium perf-

Эритромицин

964

ringens, Clostridium difficile, Staplylococcus aureus,

Salmonella spp., Escherichia coli, Yersinia enterocolitica,

Сульфаниламиды,

комбинированные

Campylobacter jejuni и др.) могут быть вирусы (энтеро-

с триметопримом

вирусы, ротавирусы, вирус Norwalk и родственные

Ко-тримоксазол

794

ему вирусы Hawaii, Snow Mountain, Taunton, кальци-

Хинолоны и фторхинолоны

вирусы, астровирусы и прочие мелкие круглые виру-

Моксифлоксацин

824

сы (Wollan, Ditchling, Cockle).

Авелокс

700

Норфлоксацин

839

Клинические признаки и симптомы

Норбактин

838

Офлоксацин

846

"Водянистая" (неинвазивная) диарея. Ее вызывают

Заноцин

760

энтеропатогенные эшерихии, некоторые сальмонеллы,

Офлоксин

848

продуцирующие энтеротоксины в организме человека,

а также B. cereus, C. perfringens, S. aureus, продуци-

Цефалоспорины

рующие токсины в продуктах питания. Их размноже-

Цефтриаксон

946

ние в кишечнике не имеет существенного значения

Лендацин

803

для дальнейшего развития заболевания.

Мегион

812

"Кровянистая"

(дизентериеподобная) диарея.

Офрамакс

849

Связана с поражением слизистой оболочки кишеч-

ника возбудителями, способными как к инвазии, так

и к токсинообразованию (E. coli, V. parahaemolyti-

cus, некоторые Salmonella, Y. enterocolitica, C. jejuni

и др.).

Диагноз и рекомендуемые

клинические исследования

Для диагностики используют те же методы, что и при

шигеллезе.

Клинические рекомендации

При "водянистой" диарее, протекающей без признаков

генерализации процесса:

антимикробная терапия не показана;

целесообразно назначение лоперамида, других симп-

томатических средств.

При "водянистой" диарее с признаками генерализа-

ции процесса и при дизентериеподобной диарее:

ЛС выбора (схемы лечения):

Внутрь 2 р/сут 3—5 дней:

Норфлоксацин по 0,4 г;

477

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Офлоксацин по 0,4 г;

Профилактика

Моксифлоксацин по 0,5 г.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Медицинское наблюдение (7 дней) за лица-

Ко-тримоксазол внутрь по 0,96 г 2 р/сут

ми, находившимися в контакте с больными

3—5 дней;

дизентерией.

Цефтриаксон в/в или в/м по 1—2 г

Контрольное бактериологическое иссле-

1 р/сут 5—7 дней.

дование контактных лиц при выявлении

При кампилобактериозе:

больного дизентерией в организованном

Эритромицин внутрь по 0,5 г 4 р/сут

коллективе

(химиопрофилактика у кон-

5 дней.

тактных лиц не проводится).

478

Глава 19. Инфекции желудочно-кишечного тракта

Заболевания, вызываемые Helicobacter pylori

H. pylori вызывает:

Указатель описаний ЛС

активный хронический антральный гастрит (типа В);

язвенную болезнь желудка;

Макролиды

язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки.

Кларитромицин

783

H. pylori считается основным фактором риска развития:

Биноклар

733

MALT (Mucosa associated lymphoid tissue) лимфомы;

Клабакс

783

Клацид

788

рака желудка.

Фромилид

909

Роль H. pylori в развитии функциональной диспеп-

сии и желудочно-пищеводного рефлюкса не доказана.

Нитроимидазолы

Метронидазол

816

Нитрофураны

Этиология и патогенез

Фуразолидон

916

H. pylori — спиралевидная грамотрицательная бакте-

Пенициллины

рия, которая в процессе эволюции адаптировалась к су-

Амоксициллин

715

ществованию на поверхности эпителия желудка, несмо-

Оспамокс

844

тря на наличие мощных бактерицидных механизмов. У

Хиконцил

919

H. pylori имеется несколько факторов вирулентности, к

наиболее важным из которых относится белок CagA.

Тетрациклины

Тетрациклин

898

Ген данного белка локализуется на особом участке хро-

мосомной ДНК — "островке патогенности", в состав ко-

Другие ЛС

торого входят около 30 генов; большая их часть отве-

Висмута субсалицилат

Висмута субцитрат*

чает за транспорт белка CagA внутрь клеток эпителия

Лансопрозол

желудка. Внутри клеток белок подвергается фосфори-

Омепразол

лированию, а затем связывается с тирозинфосфокина-

Рабепразол

зой. Образованный комплекс способствует повышению

Ранитидина висмута цитрат

продукции интерлейкина-8 (ИЛ-8) — цитокина, за-

пускающего воспалительную реакцию (включая экс-

травазацию нейтрофилов, выработку ими активных

метаболитов кислорода, агрегацию тромбоцитов, фор-

мирование тромбов в капиллярах слизистой оболочки

желудка и запуск цитокинового каскада). Кроме того,

происходит усиление секреции гастрина и, следова-

тельно, соляной кислоты.

Эпидемиология

Инфекция H. pylori относится к антропонозам. Она

встречается повсеместно, причем, как правило, инфи-

цирование происходит в детском возрасте. В разви-

вающихся странах ее распространенность среди лиц

£20 лет достигает 90%. В развитых странах этот пока-

затель не превышает 30—50% (заболевают люди более

старшего возраста).

Основным путем передачи инфекции считается фе-

кально-оральный, риск заражения зависит от соци-

альных и гигиенических условий.

В состав рода Helicobacter входят более 20 видов бак-

терий; помимо H. pylori определенное значение в раз-

витии заболеваний ЖКТ имеет H. heilmannii.

479

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Антимикробные ЛС назначают с учетом

Клинические признаки

чувствительности H. pylori.

и симптомы

H. pylori чувствительна к:

Инфицирование H. pylori у детей, как

бета-лактамным антибиотикам:

правило, протекает бессимптомно и со-

— пенициллинам,

провождается преходящей гипохлоргид-

— цефалоспоринам,

рией. Возможные варианты клинического

макролидам;

исхода при острой инфекции достаточно

тетрациклинам;

разнообразны. У подавляющего большин-

нитроимидазолам;

ства больных развивается бессимптом-

нитрофуранам;

ный неатрофический пангастрит. Даль-

фторхинолонам;

нейшее течение инфекционного процесса

рифамицинам.

во многом определяется преимуществен-

H. pylori устойчива к:

ной локализацией очагов поражения. Так,

цефалоспоринам (цефалексин, цефcуло-

поражение антрального отдела желудка

дин);

повышает риск развития язвенной болез-

полимиксину;

ни двенадцатиперстной кишки, а атрофи-

сульфаниламидам;

ческие изменения в теле желудка — яз-

триметоприму;

венной болезни и рака желудка. Причины

ванкомицину;

развития инфекции H. pylori по тому или

хинолонам (за исключением фторхино-

иному варианту не ясны.

лонов);

аминогликозидам;

противогрибковым препаратам.

Общие принципы

Несмотря на то что in vitro H. pylori чув-

фармакотерапии

ствительна ко многим антимикробным ЛС,

Согласно мнению экспертов из Европей-

монотерапия любым из них не обеспечива-

ской группы по изучению H. pylori, тера-

ет достаточно полного излечения инфек-

пия, направленная на излечение данной

ции. Это может быть обусловлено сниже-

инфекции, показана:

нием активности многих ЛС в кислой сре-

при язвенной болезни желудка и двенад-

де, их недостаточным проникновением в

цатиперстной кишки (в стадии обостре-

желудочную слизь, а также медленным

ния или ремиссии, включая осложнен-

ростом возбудителя. В результате прове-

ную язвенную болезнь);

дения клинических испытаний были опре-

при MALT лимфоме и атрофическом га-

делены эффективные комбинированные

стрите;

схемы лечения.

больным, перенесшим резекцию желуд-

Помимо антимикробных ЛС, при заболе-

ка по поводу рака, и их ближайшим род-

ваниях, вызванных H. pylori, показано при-

ственникам.

менение лекарственных средств, снижаю-

Терапия, направленная на излечение ин-

щих секрецию соляной кислоты (ингибито-

фекции H. pylori, целесообразна:

ры протонной помпы, блокаторы Н2-рецеп-

при функциональной диспепсии и на фо-

торов) и обладающих обволакивающим и

не приема нестероидных противовоспа-

гастропротективным действием (препара-

лительных средств;

ты висмута). Это способствует заживлению

при желудочно-пищеводном рефлюк-

очагов поражения и повышению эффектив-

се.

ности антибактериальной терапии.

В отсутствие излечения инфекции H. py-

lori рецидив язвенной болезни желудка

Схемы лечения

или двенадцатиперстной кишки в течение

1 года отмечается у ‡80% больных, в про-

Существуют двух-, трех- и четырехкомпо-

тивном случае частота рецидивирования

нентные схемы лечения инфекции H. py-

не превышает 20%.

lori.

480

Глава 19. Инфекции желудочно-кишечного тракта

ЛС выбора (двух- и трехкомпонентные

Оценка эффективности лечения

схемы лечения):

Внутрь 14 сут:

Неэффективность лечения может быть

Омепразол по 20 мг 1—2 р/сут;

обусловлена нарушением правил приема

Висмута субцитрат или

препаратов или развитием устойчивости

субсалицилат по 120 мг 4 р/сут;

H. pylori к тому или иному антибиотику.

Ранитидина висмута цитрат по 400 мг

Так, устойчивость H. pylori к кларитроми-

2 р/сут;

цину снижает эффективность терапии на

Амоксициллин по 1 г 2 р/сут;

50%, к метронидазолу — на 30%. В странах

Кларитромицин по 500 мг 2 р/сут.

Восточной Европы устойчивость к кларит-

Внутрь 7 или 14 сут:

ромицину наблюдается в 10%, а к метрони-

дазолу — в 40% случаев. Устойчивость к

Ингибитор протонной помпы:

амоксициллину и тетрациклину встреча-

Лансопразол по 30 мг 2 р/сут;

ется редко. При неэффективности основ-

Омепразол по 20 мг 1—2 р/сут;

ных и альтернативных схем лечения пока-

Рабепразол по 10—20 мг 1 раз/сут;

зана биопсия слизистой оболочки пора-

Ранитидина висмута цитрат по 400 мг

женного органа с проведением последую-

2 р/сут;

щего бактериологического исследования

Кларитромицин по 500 мг 2 р/сут;

(включая определение чувствительности

Амоксициллин по 1 г 2 р/сут;

возбудителя к антимикробным ЛС).

Метронидазол по 500 мг 2—3 р/сут.

Наиболее часто побочные эффекты раз-

Альтернативные ЛС (трех- и четырехком-

виваются вследствие приема препаратов

понентные схемы лечения):

висмута, реже всего — на фоне терапии

Внутрь 14 сут:

ингибиторами протонной помпы.

Амоксициллин по 1 г 2 р/сут;

Кларитромицин по 0,5 г 2 р/сут;

Препарат висмута (субцитрат или

Литература

субсалицилат) по 120 мг 4 р/сут.

1. Bazzoli F. Key points from the revised

Внутрь 14 сут:

Maastricht Consensus Report: the impact

Амоксициллин по 1 г 2 р/сут;

on general practice. Eur J Gastroenterol

Висмута субцитрат или

Hepatol 2001; 13: Suppl 2 : S3—S7.

субсалицилат по 120 мг 4 р/сут;

2. Performance standards for antimicrobial

Фуразолидон по 100 мг 4 р/сут.

susceptibility testing: ninth informational

Внутрь 14 сут:

supplement. Wayne, Pa.: National Com-

Ингибитор протонной помпы:

mittee for Clinical Laboratory Standards,

Лансопразол по 30 мг 2 р/сут;

1999.

Омепразол по 20 мг 1—2 р/сут;

3. Calvet X., Garcia N., Lopez T., Gisbert J.P.,

Рабепразол по 10—20 мг 1 раз/сут;

Gene E., Roque M. A metaanalysis of short

Метронидазол по 500 мг 2—3 р/сут;

versus long therapy with a proton pump

Препарат висмута (субцитрат или

inhibitor, clarithromycin and either metro-

субсалицилат) по 120 мг 4 р/сут;

nidazole or amoxycillin for treating Helico-

Тетрациклин по 500 мг 4 р/сут.

bacter pylori infection. Aliment Pharmacol

Выбор препарата, снижающего секре-

Ther 2000;14:603—9.

цию соляной кислоты или обладающего

4. Coelho L.G., Leon-Barua R., Quigley E.M.

обволакивающим и гастропротективным

Latin-American Consensus Conference on

действием, как правило, зависит от его

Helicobacter pylori infection. Am J Gastro-

переносимости и стоимости. В недавно

enterol 2000;95: 2688—91.

опубликованном исследовании было по-

5. Boyanova L., Mentis A., Gubina M., et al.

казано, что схемы лечения, включающие

The status of antimicrobial resistance of

ингибиторы протонной помпы, более эф-

Helicobacter pylori in Eastern Europe. Clin

фективны.

Microbiol Infect 2002; 8: 388—396

481

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

6. Ell C.; Schoerner C.; Solbach W.; Stolte

pylori. Eur J Gastroenterol Hepatolol

M.; Vieth M.; Ridl W.; Moser W. The

2001; 13:685—691

AMOR study: a randomized, double-

7. Buring S.M.; Winner L.H.; Hatton R.C.; Doer-

blinded trial of omeprazole versus raniti-

ing P.L. Discontinuation rates of Helicobacter

dine together with amoxycillin and met-

pylori treatment regimens: a meta-analysis.

ronidazole for eradication of Helicobacter

Pharmacotherapy. 1999. 19. 324—332.

482

Глава 20. Инфекции в онкогематологии

Цитостатическая терапия опухолей системы крови

Указатель описаний ЛС

сопряжена с высоким риском развития тяжелых ин-

Азолы

Итраконазол

773

фекционных осложнений, частота которых достигает

Ирунин

771

более 80%. Основными факторами, определяющими

Флуконазол

905

Дифлюкан

753

возникновение инфекций при химиотерапии, явля-

Медофлюкон

813

Микомакс

820

ются развитие нейтропении (число нейтрофилов ме-

Флукозан

905

Аминогликозиды

нее 500 в 1 мкл) и длительный период ее сохранения

Амикацин

708

(более 10 дней).

Гентамицин

742

Канамицин

775

Неомицин

831

Нетилмицин

832

Тобрамицин

Этиология

Гликопептиды

Ванкомицин

737

Спектр микроорганизмов, способных вызвать инфек-

Эдицин

957

Карбапенемы

ционные осложнения у больных со сниженным имму-

Имипенем/циластатин

768

Меропенем

815

нитетом, крайне разнообразен (бактерии, грибы, виру-

Линкозамиды

сы, простейшие). Нередко в период нейтропении ин-

Клиндамицин

789

Линкомицин

805

фекция носит смешанный характер.

Макролиды

Азитромицин

703

В последние 20 лет отмечается изменение спектра

Азитрокс

701

Зитролид

764

бактериальных патогенов. В 70-е годы преобладали ин-

Сумамед

891

Хемoмицин

918

фекции, вызванные грамотрицательными бактериями,

Кларитромицин

783

в основном Е. coli, P. aeruginosa, Klebsiella spp., которые

Биноклар

733

Клабакс

783

составляли 60—70%. Частота инфицирования грампо-

Клацид

788

Фромилид

909

ложительными бактериями была около 30%, среди них

Монобактамы

Азтреонам

706

преобладал S. aureus.

Нитроимидазолы

Метронидазол

816

В настоящее время на долю грамотрицательных

Пенициллины

микроорганизмов приходится около 30%, а частота

Ампициллин/сульбактам

721

Мезлоциллин**

выявления грамположительных бактерий достигает

Оксациллин

840

Пиперациллин

852

60—70%. Из грамположительных бактерий домини-

Пиперациллин/тазобактам

853

Тикарциллин/клавуланат

901

руют коагулазонегативные стафилококки (S. epider-

Полиены

midis). Наблюдается увеличение числа стрептокок-

Амфотерицин В

723

Полимиксины

ковых инфекций, причем частота S. pneumoniae не-

Полимиксин В

856

Средства, селективно активируемые

значительна, в основном это представители группы

вирусной тимидинкиназой

Ацикловир

727

S. viridans, среди которых чаще встречаются S. mitis

Ганцикловир

739

и S. sanguis. Большая частота инфекций, вызванных

Сульфаниламиды,

комбинированные с триметопримом

S. viridans, наблюдается при проведении курсов хи-

Ко-тримоксазол

794

Хинолоны и фторхинолоны

миотерапии, приводящих к развитию тяжелых муко-

Гатифлоксацин*

Левофлоксацин

802

зитов (лечение высокими дозами цитарабина, этопо-

Таваник

894

Моксифлоксацин

824

зида, трансплантация костного мозга), а также при

Авелокс

700

использовании фторхинолонов внутрь в программе

Офлоксацин

846

Заноцин

760

селективной деконтаминации кишечника. Леталь-

Офлоксин

848

Ципрофлоксацин

952

ность при стрептококковой инфекции высокая, до-

Ципробай

951

Ципролет

954

стигает 17% и более.

Цифран

956

Цефалоспорины

Инфекции, вызванные S. aureus, частые в 70-х годах,

Цефепим

935

в настоящее время встречаются редко, но для них так-

Максипим

810

Цефоперазон

938

же остается характерной высокая летальность. Обычно

Медоцеф

814

Цефобид

937

проникновение бактерий происходит через централь-

Цефоперазон/сульбактам

Сульперазон

885

ный венозный катетер. В этих случаях типичным явля-

Цефтазидим

942

Цефтриаксон

946

ется развитие тяжелых осложнений, таких как септи-

Лендацин

803

ческие тромбозы, возникновение очагов (отсевов) в па-

Мегион

812

Офрамакс

849

ренхиматозных органах, сепсис.

483

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Энтерококки при инфекциях кровотока

сохраняющейся нейтропенией она дости-

занимают третье место, среди них чаще

гает 100%.

встречается E. faecium. В основном это ка-

Инфекции, обусловленные вирусом

тетер-ассоциированный сепсис. Наряду с

простого герпеса, наиболее часто встреча-

увеличением частоты энтерококковых ин-

ются у больных лимфопролиферативными

фекций, регистрируется их устойчивость к

заболеваниями, острыми лейкозами, а так-

ванкомицину. Летальность при инфекци-

же в течение первых 2—3 недель после

ях, вызванных ванкомицинрезистентными

трансплантации костного мозга. Реактива-

штаммами энтерококка, достигает 40% и

ция вируса простого герпеса наблюдается

более.

примерно у 25% больных острым лейкозом.

Среди грамотрицательных бактерий, на-

Реактивация цитомегаловируса может

ряду с выявлением P.aeruginosa, Е.coli,

быть у 70% реципиентов аллогенного кост-

Klebsiella spp., регистрируются инфекции,

ного мозга, если не проводится профилак-

вызванные A.baumanii, другими псевдомо-

тика цитомегаловирусной инфекции. Ве-

надами — Stenotrophomonas maltophilia,

роятность развития цитомегаловирусной

Burkholderia cepacia, Pseudomonas stut-

инфекции увеличивается с возрастом

zery. Отмечается рост резистентности этих

больных, при развитии болезни "транс-

микроорганизмов ко многим антибиотикам

плантат против хозяина", при лечении

(аминогликозидам, цефалоспоринам III по-

циклоспорином.

коления, антипсевдомонадным пеницил-

В последнее время возрастает частота

линам, фторхинолонам, в части случаев —

микобактериальных инфекций. Наряду с

к карбапенемам). Частота обнаружения

M. tuberculosis выявляются другие виды

полирезистентных штаммов синегнойной

микобактерий: M. fortuitum, M. chelonae,

палочки в отделениях гематологии дости-

M. abscessus, M. avium и другие, часто их

гает 60%.

обнаруживают в ассоциации с иными мик-

Анаэробные инфекции возникают зна-

роорганизмами. Среди M. tuberculosis от-

чительно реже, составляя менее 5% случа-

мечается рост резистентности к рифампи-

ев бактериемии, но часто анаэробы выде-

цину, изониазиду, стрептомицину, в связи

ляются в ассоциации с другими возбудите-

с чем все чаще возникает необходимость

лями при поражении слизистой полости

присоединения к лечению препаратов из

рта или перианальной области. Среди ана-

группы фторхинолонов.

эробов наиболее часто определяются C. per-

fringens и C. septicum.

Патогенез

В течение последнего десятилетия на-

блюдается увеличение частоты микотиче-

Снижение числа нейтрофилов у больных

ских инфекций, которые в основном пред-

после химиотерапии приводит к беспре-

ставлены грибами Candida spp. и Aspergil-

пятственному размножению микроорга-

lus spp. Одновременно с расширением

низмов, тяжелому течению инфекционного

спектра возбудителей микотических ин-

процесса и его быстрому прогрессирова-

фекций увеличивается число штаммов

нию в отсутствие эффективного лечения.

грибов, резистентных к системным анти-

Подобное развитие инфекции происходит

микотическим препаратам, в том числе и к

на фоне сниженного гуморального (опосре-

амфотерицину В. Летальность при инва-

дованного В-лимфоцитами) или клеточно-

зивных микозах остается высокой. Даже

го (опосредованного Т-лимфоцитами) им-

при своевременном назначении противог-

мунного ответа.

рибковых препаратов при кандидемии по-

гибает около 40% больных. В тех случаях,

Клинические признаки

когда лечение кандидоза не проводится

и симптомы

или ЛС используются поздно, летальность

достигает 85%. При аспергиллезе леталь-

Низкий уровень нейтрофилов значительно

ность значительно выше, а у пациентов с

ослабляет иммунный ответ макроорганиз-

484

Глава 20. Инфекции в онкогематологии

ма на инфекцию, в связи с чем клиниче-

тальных случаях культуральное исследо-

ские проявления инфекционных осложне-

вание крови на среду Сабуро проводится

ний бывают крайне скудными. Озноб, боль,

на 3—5 дни лихорадки, сохраняющейся на

гиперемия, отек при воспалительном про-

фоне антимикробной терапии, или в случа-

цессе могут отсутствовать совсем или их

ях ее возврата (вторая "волна" лихорадки).

проявления бывают минимальными. При

Бактериологическое исследование мочи

пневмонии в период нейтропении кашель

проводится у больных с симптомами ин-

возникает не более чем у 60% больных,

фекции мочевыводящих путей, при дли-

продукция воспалительной (гнойной) мок-

тельной лихорадке, при наличии мочевого

роты выявляется лишь у 8% больных с

катетера.

критической нейтропенией (число нейтро-

Посевы со слизистой рта, прямой кишки

филов менее 100 в 1 мкл). Аускультатив-

относятся к исследованиям, которые начи-

ная симптоматика при этом бывает скуд-

нают проводить в отсутствие лихорадки

ной, а проявления на рентгенограмме мо-

при высокодозной химиотерапии, в дина-

гут вообще отсутствовать.

мике, в качестве контроля над проводимой

Зачастую

(примерно у

50% больных)

профилактикой инфекционных осложне-

единственным признаком инфекции при

ний. Подобный микробиологический мони-

нейтропении может быть повышение тем-

торинг со слизистых следует осуществ-

пературы.

лять, прежде всего, у пациентов гемоблас-

Лихорадка при нейтропении расценива-

тозами в возрасте старше 60 лет; у боль-

ется как инфекционная при подъеме тем-

ных, перенесших предшествующий курс

пературы телa выше 38С, которая сохра-

химиотерапии с тяжелыми инфекционны-

няется в течение 2 ч и не связана с введе-

ми осложнениями. В остальных случаях

нием пирогенных препаратов (например,

посевы со слизистой рта проводят при на-

компонентов крови, факторов роста и др.).

личии признаков стоматита (налет, язвы

Наличие лихорадки и/или очага инфек-

на слизистой рта), прямой кишки — при

ции в период нейтропении служит основа-

симптомах воспаления или повреждения

нием для назначения антимикробных ЛС.

слизистой (трещина, парапроктит и пр.).

Клиницисты должны обращать внимание:

при выявлении бактерий в посевах со

Диагноз и рекомендуемые

слизистых оболочек — на колонизацию

клинические исследования

полости носа оксациллинорезистентны-

Микробиологическое подтверждение ин-

ми штаммами S. аureus, пенициллиноре-

фекции удается получить не более чем в

зистентными штаммами S. pneumoniae

20% случаев. У 20—30% больных диагноз

или аспергиллами;

ставится на основании выявления очага

при выявлении бактерий в посевах кала —

инфекции, микробиологической верифи-

P.aeruginosa, полирезистентных грамот-

кации при этом достигнуть не удается.

рицательных бактерий, грибов, особенно

При лихорадке в период нейтропении до

Candida krusei, Candida glabrata, ванко-

назначения антибиотиков следует провес-

мицинорезистентных энтерококков;

ти микробиологическое исследование

при выявлении бактерий в посевах со

крови. Кровь в объеме не менее 10 мл бе-

слизистой полости рта — P.aeruginosa,

рут дважды с интервалом в 1 ч из перифе-

устойчивых грамотрицательных бакте-

рической вены (исследование на аэробы,

рий, дрожжевых грибов, S. viridans (в

анаэробы); при подозрении на инфициро-

случае мукозита).

вание центрального венозного катетера од-

Выявление данных микроорганизмов

новременно берется кровь и из катетера. У

имеет значение, прежде всего, в период

больных с диссеминированным кандидо-

нейтропении и в случаях сохраняющейся

зом в анамнезе проводится первичный до-

лихорадки.

полнительный посев крови и на селектив-

При диарее в период нейтропении про-

ную среду для грибов (среду Сабуро). В ос-

водят исследование, прежде всего, на на-

485

содержание .. 36 37 38 39 ..