содержание .. 33 34 35 36 ..

Рациональная антимикробная фармакотерапия - часть 35

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

тяжести — до 6,0 г/сут, в тяжелых

Общие принципы фармакотерапии

случаях — до 12,0 г/сут) в 3—4 введения;

Один из главных и наиболее важных прин-

Гентамицин по 160 — 240 мг в/в 1 р/сут

ципов фармакотерапии сепсиса заключается

или

в следующем: чем тяжелее выраженность

Нетилмицин в/в по 4—6,5 мг/кг/сут в

генерализованной воспалительной реакции

1—2 введения;

(ССВР, сепсис, тяжелый сепсис, септический

Цефазолин в/в или в/м по 1,0—2,0 г

шок), тем более эффективный и безопасный

4 р/сут.

антибиотик должен быть использован.

При выявлении признаков органной не-

Антимикробная терапия сепсиса в начале

достаточности (2 и более баллов по шкале

лечения в подавляющем большинстве слу-

SOFA), свидетельствующих о тяжелом

чаев носит эмпирический характер. Вопрос

сепсисе, применяют антибиотики широко-

о преимуществах монотерапии антибиоти-

го спектра:

ком широкого спектра действия перед ком-

Имипенем по 0,5—1 г 3 р/сут;

бинированным лечением остается оконча-

Меропенем по 0,5—1 г 3 р/сут;

тельно не решенным. При выборе препарата

Цефепим в/в по 2 г 2 р/сут.

для эмпирической терапии учитывают:

При выборе антимикробного ЛС на фоне

локализацию инфекционного процесса

тяжелых нарушений функций внутренних

(система органов, орган, ткань);

органов и факторов защиты организма, на-

наиболее вероятный возбудитель по дан-

блюдающихся при полиорганной недоста-

ным клинического обследования;

точности, необходимо учитывать:

сапрофитную микрофлору, характер-

потенциальный токсический эффект ан-

ную для пораженного органа.

тибиотиков в отношении определенных

Забор материала для микробиологиче-

органов (аминогликозиды — почки, ри-

ского исследования

(окраска мазков по

фампицин — печень и т. д.);

Граму, различные биологические жидкос-

способность грамотрицательных микро-

ти, отделяемое из дренажей и т.д.) должен

организмов выделять под действием ан-

производиться до начала антимикробной

тибиотиков липополисахарид (эндоток-

терапии. Независимо от предшествующей

син), а грамположительных микроорга-

терапии и состояния больного, новый этап

низмов — тейхоевую кислоту (табл. 60).

лечения всегда должен начинаться с оцен-

Эндотоксин и тейхоевая кислота, явля-

ки микробиологического статуса. В процес-

ясь индукторами медиатоза, способны

се лечения необходимо регулярно осу-

серьезно усугублять органные дисфунк-

ществлять микробиологический и эпиде-

ции (прежде всего воздействуя на сер-

миологический мониторинг.

дечно-сосудистую систему).

Для успеха антимикробной терапии не-

обходима правильная вторичная хирурги-

Таблица 60. Свойства антибиотиков

ческая обработка очага инфекции. Только

усиливать или ослаблять

высвобождение эндотоксина

после ее выполнения антимикробная тера-

пия становится эффективной.

Антибиотик

Ингибирует вы-

Усиливает вы-

При диагнозе сепсиса (появлении систем-

свобождение

ных признаков инфекционного процесса)

Азтреонам

для эмпирической терапии применяют сле-

Аминогликозиды

дующие схемы лечения:

Меропенем

Амоксициллин/клавуланат внутрь по

Полимиксин

0,625 г каждые 8 ч;

Тейкопланин

Амоксациллин/клавуланат в/в по 1,2—

Тетрациклин

2,4 г каждые 6—8 ч;

Хинолоны

Хлорамфеникол

Ампициллин/сульбактам в/в

Цефотаксим

при легких формах инфекции по 1,5—

Цефтазидим

3,0 г/сут (при инфекциях средней

438

Глава 17. Сепсис

Ампициллин/сульбактам в/в при

РФТ тяжелого сепсиса

легких формах инфекции 1,5—3,0 г/сут

и септического шока

(при инфекциях средней тяжести — до

Диагностированный тяжелый сепсис и

6,0 г/сут, в тяжелых случаях — до 12,0

септический шок являются важным ос-

г/сут) в 3—4 введения;

нованием для сужения группы препара-

Клиндамицин по 0,3 г 4 р/сут +

тов. С этой целью используют комбина-

гентамицин 160—240 мг в/в 1 р/сут

цию цефепима с метронидазолом, а также

(или нетилмицин в/в 4—6,5 мг/кг/

карбапенемы (имипенем, меропенем).

сут);

Имипенем в/в по 0,5—1 г 3 р/сут;

Цефоперазон/сульбактам в/в 8 г/

Меропенем в/в по 0,5—1 г 3 р/сут;

сут в 2 введения.

Цефепим +

Метронидазол в/в по 2 г 2 р/сут

РФТ абдоминального сепсиса

Спланированная на основе данных бак-

териологических исследований (не эмпи-

Особенностью абдоминального сепсиса яв-

рическая!) антимикробная терапия при

ляется сохранение источника инфекцион-

инфекции, вызванной Streptococcus spp. и

ного процесса в послеоперационном пери-

Clostridium spp., должна включать натрие-

оде. Это значительно увеличивает роль ан-

вую соль бензилпенициллина.

тимикробной терапии в определении окон-

Бензилпенициллина натриевая соль в/в

чательного исхода.

12— 24 млн. ЕД/сут

Вторичный не панкреатогенный

абдоминальный сепсис

РФТ сепсиса при инфекциях

Наиболее часто возбудителем является

кожи и мягких тканей

внебольничная флора. ЛС выбора — инги-

Основные возбудители сепсиса при инфек-

биторозащищенные аминопенициллины

циях кожи и мягких тканей:

или комбинация линкозамидов с аминогли-

наиболее часто Streptococcus spp. и "не-

козидами II—III поколения:

клостридиальные" анаэробы

(Bacter-

Амоксициллин/клавуланат в/в по 1,2 г

oides, Peptostreptococcus и т.д.);

каждые 6—8 ч;

наиболее часто при локализованных

Ампициллин /сульбактам в/в 1,5—3,0

гнойно-воспалительных процессах в ко-

г/сут (при инфекциях средней

же и подкожной клетчатке (фурункулах,

тяжести — до 6,0 г/сут, в тяжелых

карбункулах, гидрадените и т. д.) — Sta-

случаях — до 12,0 г/сут) в 3—4 введения;

phylococcus spp.;

Клиндамицин по 0,3 г 4 р/сут +

при скомпрометированной за счет хро-

Гентамицин в/в 160 — 240 мг 1 р/сут

нической патологии резистентности и

(или нетилмицин в/в 4—6,5 мг/кг/

локализации инфекционного процесса на

сут);

нижних конечностях, в промежности,

Линкомицин по 0,6 г 3 р/сут +

ягодичных областях — в основном гра-

нетилмицин в/в 4—6,5 мг/кг/сут в 1—

мотрицательные палочки (энтеробакте-

2 введения.

рии, P. aeruginosa).

Основными ЛС при лечении сепсиса, ос-

Абдоминальный сепсис

ложнившего течение инфекционных про-

вследствие инфекционных

цессов в коже и мягких тканях остаются

процессов в поджелудочной железе

бета-лактамные антибиотики, клиндамицин

Основные возбудители

— грамотрица-

(линкомицин) с аминогликозидами, комби-

тельные возбудители (E. coli, Proteus spp.,

нация амоксициллина с клавулановой кис-

Enterobacter, Klebsiella и др.), примерно в

лотой и ампициллина с сульбактамом.

1/3 случаях — полимикробная флора.

Амоксациллин/клавуланат в/в по 1,2—

ЛС первого выбора при абдоминальном

2,4 г каждые 6—8 ч;

сепсисе панкреатогенной природы явля-

439

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ются фторхинолоны, особенно пефлокса-

Таблица 61. Результаты

цин.

бактериологического исследования

ЛС выбора (схемы лечения)

содержимого брюшной полости у

Пефлоксацин в/в капельно по 0,4 г

больных со вторичным и третичным

(нагрузочная доза 0,8 г) каждые 12 ч

перитонитом

(разводить только в 5%-ной глюкозе) +

Метронидазол в/в по 0,5 г 3 р/сут;

Возбудитель

Вторичный

Третичный

перитонит

Ципрофлоксацин в/в по 0,4 г 2—3 р/сут +

(%)

Метронидазол в/в по 0,5 г 3 р/сут.

Грамотрицательные аэробы и факультативные

Альтернативные ЛС (схемы лечения)

анаэробы

Цефепим в/в по 2 г 2 р/сут +

E.coli

48,9

34,3

Метронидазол в/в по 0,5 г 3 р/сут.

Enterobacter spp.

9,8

5,2

При развитии клинической картины тя-

Klebsiella spp.

16,3

13,1

желого сепсиса большинство авторов ре-

P. aeruginosa

6,5

26,3

комендует использование карбапенемов:

Proteus spp.

4,3

2,6

они способны проникать в ткань поджелу-

дочной железы, обладают ультрашироким

Candida spp.

—

5,2

спектром действия, а также минимальным

Грамположительные аэробы и факультативные

анаэробы

эффектом высвобождения липополисаха-

Streptococci

23,9

7,9

рида:

Enterococci

8,7

18,4

Имипенем в/в по 0,5—1 г 3 р/сут;

Меропенем в/в по 0,5—1 г 3 р/сут.

S. aureus

14,1

2,6

S. epidermidis

—

13,1

Абдоминальный сепсис на фоне

Анаэробные возбудители

третичного перитонита

B. fragilis

32,5

47,4

Возбудители

— в основном полирезис-

Bacteroides spp.

16,3

13,1

тентные коагулазонегативные стафило-

Fusobacterium spp.

13,0

5,2

кокки, энтерококки, палочка сине-зелено-

Peptococci/Streptococci

4,3

5,2

го гноя и энтеробактерии (табл. 61).

Схемы лечения и дозы препарата опре-

деляются результатами микробиологиче-

0,375—0,625 г каждые 8 ч;

ского исследования, которые зависят от

Амоксициллин/клавуланат в/в по 1,2 г

целого ряда причин (первичная нозология,

каждые 6—8 ч;

отделение в стационаре и т. д.).

Ампициллин/сульбактам в/в 1,5—

3,0 г/сут (при инфекциях средней

тяжести — до 6,0 г/сут, при тяжелых

РФТ остеомиелитa

инфекциях — до 12,0 г/сут) в 3—4

Антимикробная терапия при остеомиели-

введения;

тах должна проводиться длительно — в

Цефазолин в/в или в/м по 2 г 3 р/ сут +

течение 3—5 недель. Критерием отмены

Аминогликозиды II—III поколения

препарата является не нивелирование

(гентамицин в/в 160—240 мг 1 р/сут,

признаков ССВР, а динамика местного

нетилмицин в/в 4—6,5 мг/кг/сут в 1—

процесса с бактериологической верифика-

2 введения).

цией эффективности лечения.

Обострение хронического

Гематогенный остеомиелит

гематогенного остеомиелита

Основные возбудители — S.aureus, значи-

Возбудителем более чем в 75% является ме-

тельно реже — представители Streptococ-

тициллинрезистентный S. aureus (MSSA).

cus spp. и Enterobacteriaceae.

Выбор ЛС определяется после получе-

ЛС выбора (схемы лечения):

ния результатов микробиологического ис-

Амоксициллин/клавуланат внутрь по

следования:

440

Глава 17. Сепсис

При выделении метициллинорезистент-

Ошибки и необоснованные

ного S. aureus (MSSA):

назначения

Оксaциллин в/в по 2 г 4 р/сут;

Клиндамицин в/в по 0,5 г 4 р/сут;

Наиболее частые ошибки антибиотикоте-

Цефазолин в/в по 2 г 3 р/ сут.

рапии:

При выделении метициллиночувстви-

замена одного антибиотика на другой

тельного S. aureus (MSSA):

при прогрессировании инфекционного

Ванкомицин в/в по 1,0 г каждые 12 ч или

процесса вместо поиска других возмож-

по 0,5 г каждые 6 ч (развести в 100—

ных причин недостаточной эффектив-

200 мл 5%-го р-ра глюкозы или

ности лечения;

физиологического р-ра NaCl и вводить

необоснованно длительное использова-

не менее 1 ч);

ние антибиотиков (средний период про-

Линезолид внутрь (независимо от еды)

ведения антибиотикотерапии не должен

или в/в по 0,6 г каждые 12 ч;

превышать двух недель и только в слу-

Рифампицин внутрь или в /в по 0,45 г

чаях определенных локализаций инфек-

2 р/сут.

ций — эндокардит, остеомиелит и т.д.

может достигать нескольких недель и

Посттравматический

даже месяцев), что также способствует

остеомиелит

развитию антибиотикорезистентности;

Основные возбудители — анаэробы и си-

ошибочные показания для проведения

негнойная палочка.

антибиотикотерапии:

Для лечения применяют цефалоспорины

— терапия неинфекционных инфильт-

III поколения в комбинации с антианаэроб-

ративных изменений в легких;

ными препаратами или монотерапию це-

— профилактика инфекционных ослож-

фоперазон/сульбактамом:

нений при длительной ИВЛ;

Цефоперазон/сульбактам в/в 8 г/сут

— лейкоцитоз без инфекционного про-

в 2 введения;

цесса;

Цефтазидим в/в 6 г/сут в 3 введения +

— профилактика ангиогенного сепсиса и

Метронидазол в/в по 0,5 г 3 р/сут.

инфекций при катетеризации;

— профилактика инфекций мочевыво-

дящих путей при длительно стоящем

Оценка

мочевом катетере;

эффективности

— лечение субфебрилитета;

лечения

ошибки при назначении антимикробных

Критерием эффективности лечения явля-

препаратов:

ется нивелирование признаков сепсиса.

— неадекватная широта спектра (не пе-

Инфекционный процесс, напротив, про-

рекрывает всех возможных возбуди-

грессирует, если:

телей);

сохраняются признаки системной воспа-

— чрезмерно широкое и не всегда обосно-

лительной реакции;

ванное использование цефалоспоринов

развиваются признаки органной недо-

III поколения привело к значительному

статочности — то есть переход процесса

снижению активности препаратов

в фазу тяжелого сепсиса.

этой группы, поэтому стратегия их

Прогрессирование инфекционного про-

применения нуждается в изменении

цесса на фоне выбранной с учетом всех не-

(временное выведение из использова-

обходимых факторов схемы антимикроб-

ния, назначение только при верифи-

ной терапии чаще всего свидетельствует

цированной чувствительности микро-

не об неэффективности антибиотика, а не-

организмов и т. д.);

адекватном хирургическом пособии или

— невозможность создания эффектив-

развитии недиагностированного осложне-

ной концентрации в очаге (абсцесс,

ния.

инородное тело, биопленки и т.д.);

441

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

— проявление антагонизма или несов-

Toronto Hospital ICU Research Group:

местимости с другими антибиотиками

Quantification of the multiple organ dys-

или другими препаратами;

function syndrome (MODS) as a risk fac-

— суперинфекция (бактериальная или

tor, outcome desсriptor, and surrogate

грибковая);

measure of morbidity in the ICU. Crit Care

— заболевания, не связанные с бактери-

Med 1996; v.24, A53.

альной инфекцией (вирусные, гриб-

National Nosocomial Infections Surveil-

ковые, риккетсии и т. д.);

lance (NNIS) report, data summary from

— лечение колонизации, а не инфекци-

October 1986 — April 1997, issued May

онного процесса;

1997. A report from the NNIS System. Am

— лекарственные осложнения.

J Infect Control, 1997; 25: p.477—487.

Возобновившаяся лихорадка не всегда

Vincent J.L., Moreno R., Takala J, et al. The

указывает на неэффективность проводи-

sepsis related organ failure assessment

мой антимикробной терапии. У пациента с

(SOFA) score to describe organ dysfunc-

сепсисом существует много причин для со-

tion/failure. Intensive Care Med 1996; v 22

хранения температурной реакции, не всег-

p: 707 — 710.

да адекватной основному процессу. При

Barie P.S., Coppa G., Cryer H.G. et al.

соблюдении всех правил назначения анти-

Roundtable Discussion of Antibiotic Thera-

биотиков чаще всего причиной лихорадки

py in Surgical Infections. SURGICAL IN-

является недренированный очаг инфекции

FECTIONS Volume 1 2000; 1: 79—89.

(абсцесс, задержка отделяемого по дрена-

10.

Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Бурневич

жу и т. д.), а также развитие псевдомемб-

С.З. и соавт. Антимикробная терапия

ранозного колита.

абдоминальной хирургической инфекции,

М.: ООО "ЗеркалоМ", 2000; 144 стр.

11.

Гельфанд Е.Б., Белоцерковский Б.З.,

Литература

Алексеева Е.А. и соавт. Эффективность

1. Barie P.S., Coppa G., Cryer H.G. et al.

цефепима (максипима) в лечении абдо-

Roundtable Discussion of Antibiotic Thera-

минального сепсиса у хирургических

py in Surgical Infections. SURGICAL IN-

больных. — Антибиотики и химиоте-

FECTIONS Volume 1 2000; 1: 79—89.

рапия, 1999; 44 (11): 17—23.

2. Bochud PY, Glauser MP, Calandra T. Anti-

12.

Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Гологорский

biotics in sepsis. Intensive Care Med 2001;

В.А., Филимонов М.И., Бурневич С. 3. Аб-

27 (suppl 1): S33—S48.

доминальный сепсис: современная кон-

3. Bone R.C., Balk R.A.B., Cerra F.B. et al.

цепция и вопросы классификации. — Ан-

American College of Chest Physicians/So-

налы Хирургии, 1999; 6: 15—19.

ciety of Critical Care Medicine Consensus

13.

Сидоренко С.В., Яковлев С.В. Инфекции в

Conference: Definitions for sepsis and or-

интенсивной терапии. — М.: ООО "Зер-

gan failure and guidelines for the use of in-

калоМ", 2000; 144 стр.

novative therapies in sepsis. Crit Care Med

14.

Шляпников С.А., Ефимова И.С. // Вто-

1992; Vol.20,N 6.-P: 864—874.

ричный и третичный перитонит: роль

4. Crabtree T.D., Pelletier S.J., Gleason T.G.,

антимикробной терапии в комплекс-

Pruett T.L., Sawyer R.G., Analysis of

ном лечении. — Антибиотики и химио-

Aminoglycosides in the Treatment of

терапия, 2001; 12, 46: 35—42.

Gram-negative Infections in Surgical Pa-

15.

Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Бурневич

tients Arch. SURG. 1999 VOL 134, Dec

С.З. и соавт. Антимикробная терапия

1999, 1293—1300

абдоминальной хирургической инфекции,

5. Cunha B.A., Gill M.V. Antimicrobial thera-

М.: ООО "ЗеркалоМ", 2000; 144 стр.

py in sepsis. In: Sepsis and multiorgan

16.

Яковлев С.В. Проблемы оптимизации

failure Eds: Fein A.M., Abraham E.M., Balk

антимикробной терапии внутриболь-

R.A. et al P.483—493.

ничного сепсиса. — Consilium medicum,

6. Marshall J., Foster D, McKenna C., et al.

экстра выпуск, 2001; сепсис: 3—6.

442

Глава 18. Инфекционные заболевания глаз

Глава 18. Инфекционные

заболевания глаз

Воспалительные поражения глаз инфекционной и

Блефариты

445

реже неинфекционной природы относятся к числу

наиболее распространенных заболеваний. Пациен-

Конъюнктивиты

ты с глазной инфекцией составляют основную

бактериальные

448

группу на амбулаторном приеме офтальмологов

(40,2%) (7) с внезапно возникшим так называемым

Конъюнктивиты

"синдромом красного глаза". С воспалительными

вирусные

450

заболеваниями связано до 80% случаев временной

нетрудоспособности, до 50 — госпитализаций, до

Конъюнктивиты

10—30% — слепоты (2).

хламидийные

452

Классификация

Кератиты

455

По локализации глазной инфекции выделяют следую-

Эндофтальмиты

464

щие клинические формы:

конъюнктивиты (66,7%);

блефариты (23,3%);

кератиты (4,2%);

эндофтальмиты (увеиты);

другие поражения глаз (5,8%).

Этиология

Практически любые условно-патогенные микроорга-

низмы могут вызывать заболевания органа зрения. К

микроорганизмам, которые поражают только глаза,

относятся Koch-weeks bacillus, Moraxella lacunata, Co-

rynebacterium xerosis. Все остальные бактерии вызы-

вают воспаление не только глаз, но и других органов.

Факторы риска

Нарушение режима при использовании контактных

линз (с этим связывают до 85—86% акантамебных ке-

ратитов и 19—42% всех бактериальных кератитов (16).

Травма роговицы (10,5% всех случаев герпетических

кератитов, 23,7 — бактериальных кератитов, 17,5% ке-

ратомикозов).

Хирургические вмешательства на роговице.

Синдром сухого глаза.

Местная длительная лекарственная терапия (корти-

костероиды, антибиотики).

Общие принципы фармакотерапии

Особенности уникального анатомического расположе-

ния и строения глаза определяют выбор методов лечения.

443

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Преимущественно используют местную

Современная стратегия проведения ан-

терапию: капли, мази, глазные пленки,

тимикробной терапии глазных инфекций

субконъюнктивальные и парабульбарные

заключается в использовании:

инъекции, введение ЛС в переднюю каме-

новых антибиотиков, к которым мало ре-

ру глазного яблока и в стекловидное тело.

зистентных штаммов;

В тяжелых случаях глазной инфекции ЛС

глазных лекарственных форм и методик,

применяют системно: внутрь, внутримы-

обеспечивающих максимальную актив-

шечно, внутривенно. Трудности в лечении

ность ЛС для ликвидации возбудителя в

бактериальной инфекции глаза обусловле-

очаге инфекции (4).

ны ростом:

Наибольшие трудности в лечении пред-

числа антибиотикорезистентных возбу-

ставляют кератиты (язва роговицы) (2) и

дителей;

увеиты (эндофтальмиты), которые почти

удельного веса грамотрицательных воз-

всегда заканчиваются потерей зрения в

будителей (в том числе синегнойной па-

той или иной степени.

лочки).

444

Глава 18. Инфекционные заболевания глаз

Блефариты

Блефарит — воспаление краев век.

Указатель описаний ЛС

Блефарит является одним из наиболее распространен-

Фузидины

ных поражений глаз. Это хроническое, склонное к реци-

Фузидиевая кислота

911

дивам, изнуряющее больного заболевание, даже если

Другие

оно протекает без осложнений и не угрожает понижени-

антибактериальные ЛС

ем или потерей зрения. Блефариты характеризуются

Гентамицин/Дексаметазон

неприятными ощущениями в области глаз, влияют на

Неомицин/Полимиксин В/

самочувствие больного, снижают его работоспособность,

Дексаметазон

а при отсутствии настойчивости в лечении, приводят к

Другие ЛС

постепенному ухудшению состояния глаз, а в тяжелых

Гидрокортизон

случаях — к поражению роговицы и нарушению зре-

ния. Заболевание может протекать многие годы.

Классификация

По анатомическому признаку различают:

передний краевой блефарит (при котором поражает-

ся только ресничный край века);

задний краевой блефарит (поражение краев век со-

провождается воспалением мейбомиевых желез в

толще век, что может постепенно приводить к пора-

жению конъюнктивы и роговицы).

Выделяют также язвенный и демодекозный блефариты.

Этиология

Различные виды микробов (стафилококки и другие),

грибов (Aspergillus, Candida spp.), клещей (Demodex

folliculorum, Demodex brevis). Поражение клещами

встречается у 29% обследованных в возрасте до 25 лет,

у 53% — в возрасте 26—50 лет и у 67% — в возрасте

51—90 лет (11). Часто наблюдается носительство кле-

щей без явления блефарита (до 80% случаев).

Факторы риска

Блефарит развивается при:

нарушении слезного покрытия роговицы — синдро-

ме сухого глаза (упорный блефарит),

неисправленной очками дальнозоркости,

плохих гигиенических условиях труда и быта.

Патогенез

Язвенный блефарит развивается при хронической

стафилококковой инфекции волосяного мешочка рес-

ниц, что приводит ко вторичному дермальному и эпи-

дермальному изъязвлению и деструкции ткани (15).

445

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При демодекозном блефарите клещи

ной терапии демодекозный блефарит

Demodex folliculorum поражают реснич-

нередко сопровождается лекарственным

ные фолликулы, Demodex brevis — мейбо-

дерматитом. Первоначально малосимптом-

миевые железы и железы Цейса. Клещи

ное заболевание — демодекоз век — мо-

также обнаруживаются у корня удален-

жет в отдельных случаях при длительном

ных ресниц.

течении сопровождаться более опасным

поражением самого глаза.

Клинические признаки

и симптомы

Диагноз и рекомендуемые

клинические исследования

Блефарит язвенный

Учитывают длительность заболевания,

Ресницы могут слипаться у основания с

анамнестические данные (диабет, аллер-

образованием желтоватых струпов, кожа

гия, неисправленная очками дальнозор-

под ними изъязвлена, на месте язвочек

кость), безрезультатность медикаментоз-

образуются рубцы. В тяжелых случаях

ного лечения, ношение контактных линз. В

ресницы выпадают (мадароз), отдельные

жалобах больного обращают внимание на

ресницы становятся белыми (полиоз), пе-

такие симптомы, как зуд, резь под веками,

редний край века может становиться

отделяемое по утрам, быстрая утомля-

морщинистым, иссеченным, гипертрофи-

емость глаз при работе. Особое значение

рованным (тилз). При рубцевании кожи

имеет обследование с щелевой лампой

ресницы растут неправильно (трихиаз).

краев век: положение ресниц, отделяемое

Если они оказываются повернутыми к

на ресницах, воспаление, корочки, муф-

глазу и касаются роговицы, то может воз-

точки, состояние мейбомиевых желез и

никнуть эрозия роговицы, а при ее инфи-

слезной точки. Исследуется также конъ-

цировании — язва роговицы, угрожаю-

юнктива: гиперемия, сосочки, фолликулы,

щая потерей зрения.

отделяемое. Пробы на выявление синдрома

Гиперчувствительность к стафилококку

сухого глаза: проба Ширмера, определение

иногда ведет ко вторичным осложнениям:

времени разрыва слезной пленки и окра-

хроническому папиллярному или фол-

ска роговицы бенгальским розовым. Лабо-

ликулярному конъюнктивиту;

раторная диагностика включает мазок с

токсической эпителиопатии роговицы;

конъюнктивы, окраска по Граму, посев с

краевому инфекционно-аллергическому

конъюнктивы на элективные питательные

кератиту.

среды. Выделенная микрофлора исследу-

ется на чувствительность к антибиотикам.

Блефарит демодекозный

При подозрении на микоз делается посев

В начальной стадии больные жалуются на

на среду Сабуро.

постоянный, иногда нестерпимый зуд, осо-

Лабораторная диагностика демодикоза

бенно после сна. Днем беспокоят чувство

основана на выявлении клещей в содержи-

рези, едкое, липкое отделяемое, непреодо-

мом волосяных фолликулов. Эпилирован-

лимое желание почесать, вытереть глаза.

ные ресницы исследуют под микроскопом

В дальнейшем развивается выраженное

в капле раствора глицерина. Считается,

воспаление ресничных краев век, которые

что 1—2 клеща на 16 ресниц (по четыре

становятся утолщенными, покрасневши-

ресницы с каждого века) не требуют лече-

ми, нередко развивается мейбомит. Секрет

ния.

сальных желез и обрывки клеток образуют

"воротничок" у основания ресниц. Засох-

Основные принципы

шее отделяемое скапливается в виде че-

фармакотерапии

шуек между ресницами, придавая им не-

опрятный "заиндевелый" вид. При дли-

Используют комплексные ЛС, содержа-

тельном использовании антибактериаль-

щие противовоспалительные и антибакте-

446

Глава 18. Инфекционные заболевания глаз

риальные ЛС (кортикостероид + антиби-

РФТ блефарита демодекозного

отик). Предпочтение отдается глазным ма-

зям. Выбор лекарственной терапии и так-

Основная цель лечения — снизить уровень

тики лечения зависят от клинической

поражения клещами до субклинического и

формы блефарита.

устранить сопутствующие проявления бак-

териального блефарита, мейбомита, конъ-

юнктивита. Терапия включает:

РФТ блефаритa язвенного

Гигиенический уход за веками:

Тщательная гигиена век. Корочки и отде-

2 р/сут (протирание тампоном):

ляемое удаляют влажным ватным тампо-

Натрия хлорид 0,9% р-р, разбавленный

ном. При грубых корках их предваритель-

в детском шампуне или в р-ре 70%

но размягчают влажной примочкой или

этилового спирта с эфиром.

смазыванием краев век мазью. Комплекс-

Смазывание краев век глазной мазью.

ная мазь наносится на края век пальцем

В случае мейбомита целесообразно до

или стеклянной палочкой.

обработки век проводить массаж век.

2 р/сут 2—3 нед:

Схемы лечения :

Гентамицин/дексаметазон;

Глазные мази или гель. Важно, чтобы пе-

Неомицин/полимиксин В/

ред сном края век были обильно покрыты

дексаметазон.

мазью или гелем, это нарушает жизнен-

При явлениях конъюнктивита или крае-

ный цикл клещей.

вого кератита дополнительно закапывают

Гидрокортизон, мазь 2,5% 2 р/сут 2 нед

глазные капли:

Неомицин/полимиксин В/

Фузидиевая к-та 1% 2 р/сут 2 нед.

Дексаметазон, мазь 2 р/сут 2 нед.

При роговичной эпителиопатии или изъ-

язвлении роговицы дополнительно назна-

При стафилококковой инфекции:

чают глазные капли с репаративным дей-

Фузидиевая кислота 1% (гель) 2 р/сут

ствием.

2 нед.

447

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Конъюнктивиты бактериальные

Конъюнктивит бактериальный — это воспали-

Указатель описаний ЛС

тельная реакция конъюнктивы (соединительной

оболочки глаза) на возбудителя инфекции, харак-

Антисептики

теризующаяся гиперемией и отеком слизистой,

Борная кислота

отеком и зудом век, отделяемым с конъюнктивы,

Пиклоксидин

образованием фолликулов или сосочков на конъ-

Аминогликозиды

юнктиве; иногда сопровождается поражением ро-

Гентамицин

742

говицы с нарушением зрения.

Тобрамицин

Сульфаниламиды

Сульфацетамид

891

Этиология

Фениколы

Любой из широко распространенных возбудителей

Хлорамфеникол

921

гнойной инфекции может вызвать воспаление конъ-

Фузидины

юнктивы. Кокки и, прежде всего, стафилококки, явля-

Фузидиевая кислота

911

ются наиболее частой причиной конъюнктивальной

инфекции, которая протекает благоприятно. Наиболее

Хинолоны и фторхинолоны

Левофлоксацин

802

опасными являются синегнойная палочка и гонококк,

Таваник

894

вызывающие тяжелый острый конъюнктивит, нередко

Ломефлоксацин

807

поражающий и роговицу. Возбудителем конъюнктивы

Офлоксацин

846

являются также вирусы и хламидии.

Заноцин

760

Офлоксин

848

Клинические признаки

Ципрофлоксацин

952

и симптомы

Ципробай

951

Основным признаком заболевания является покрас-

Ципролет

954

нение глаза, однако встречается оно при многих глаз-

Цифран

956

ных болезнях и является тревожным сигналом. По-

Цефалоспорины

этому прежде всего необходимо исключить другие

Цефтазидим

942

заболевания, сопровождающиеся покраснением гла-

Другие ЛС

за: острый ирит, приступ глаукомы, язву или травму

Антазолин/тетризолин

роговицы, склерит, эписклерит, эндофтальмит. По

Кромогликат натрия

течению выделяют острые и хронические конъюнк-

Лодоксамид

тивиты.

Диагноз и рекомендуемые

клинические исследования

Те же, что и при блефаритах.

РФТ острыx и хроническиx

конъюнктивитов,

вызываемыx стафилококком

Инфекция обычно заносится руками. Чаще это заболе-

вание встречаются у детей, реже — у пожилых людей,

еще реже — у людей среднего возраста. Конъ-

юнктивит может быть связан с заболеванием носоглот-

ки, с отитом, синуситом. У взрослых часто диагностиру-

ется на фоне хронического блефарита, синдрома сухого

448

Глава 18. Инфекционные заболевания глаз

глаза, поражения слезоотводящих путей.

РФТ острого конъюнктивита,

Конъюнктивит протекает как слизисто-

вызываемого синегнойной

гнойный, сначала поражается один глаз,

палочкой

через 2—3 дня — другой. Характерно по-

краснение глаз, слезотечение, гнойное от-

Заболевание начинается остро, с появления

деляемое. Конъюнктива умеренно гипере-

умеренного или обильного гнойного отделяе-

мирована, разрыхлена, по краю век — за-

мого, отека век. При этом конъюнктива век

сохшее отделяемое, корочки.

резко гиперемирована, отечна, разрыхлена.

ЛС выбора (схемы лечения):

Необходима срочная и интенсивная ан-

Ломефлоксацин, капли глазные 0,3%

тимикробная терапия, поскольку промед-

3—4 р/сут;

ление на 1—2 дня может привести к разви-

Пиклоксидин, капли глазные 0,05%

тию язвы роговицы и глаза.

2—4 р/сут;

ЛС выбора (схемы лечения):

Сульфацил натрия, капли глазные

Местно 5—6 р/сут 2—3 нед:

10—20% 3—4 р/сут;

Ломефлоксацин, капли глазные, 0,3%;

Тобрамицин, капли глазные 0,3%

Тобрамицин, капли глазные 0,3%;

3—4 р/сут;

Моксифлоксацин, капли глазные 0,3%;

Фузидиевая кислота, гель глазной 1%

Тобрамицин +

2 р/сут.

Ломефлоксацин 3 р/сут.

При отсутствии признаков улучшения в

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

первые пять дней ЛС следует сменить.

5—6 р/сут:

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Гентамицин, капли глазные 0,3%;

Борная кислота, капли глазные 2%

Офлоксацин, капли глазные 0,3%.

2—3 раза;

При угрозе распространения на роговицу:

Гентамицин, капли глазные 0,3%

Левофлоксацин внутрь 0,5 г 1 р/сут;

3—4 раза;

Тобрамицин, парабульбарные инъекции

Хлорамфеникол, капли глазные 0,25%

по 20 мг/сут;

3—4 раза.

Цефтазидим, парабульбарные

Антиаллергические ЛС (схемы лечения):

инъекции по 100 мг/сут.

2 р/сут:

Антиаллергические ЛС (схемы лечения):

Кромогликат натрия, капли глазные

Антазолин/Тетризолин, капли глазные

2%;

2 р/сут 7 сут.

Лодоксамид, капли глазные 0,1%.

Затем при уменьшении воспалительной

реакции перейти на прием:

2 р/сут:

Кромогликат натрия, капли глазные;

Лодоксамид, капли глазные 0,1%.

449

содержание .. 33 34 35 36 ..