содержание .. 32 33 34 35 ..

Рациональная антимикробная фармакотерапия - часть 34

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Менингиты, вызванные Listeria monocy-

внутривенная наркомания;

togenes, составляют 2—3% (главным обра-

онкологические заболевания.

зом у новорожденных, при этом источни-

Другими причинами внебольничного

ком инфекции может быть мать), леталь-

стафилококкового менингита могут быть

ность — 22—29%. Более чем в 90% случаев

синусит, остеомиелит и пневмония. Ле-

встречаются серотипы Ia, Ib, Ivb.

тальность — 14—77%. У пациентов с це-

Факторы риска у взрослых:

ребральными шунтами наиболее часто

алкоголизм;

встречается S. epidermidis.

онкологические заболевания;

Nocardia spp. являются редкими возбуди-

иммунологические нарушения клеточно-

телями бактериального менингита у боль-

го звена после трансплантации органов и

ных:

иммуносупрессивной терапии;

с иммунными нарушениями;

пожилой и старческий возраст.

с открытой ЧМТ;

Стрептококки группы В обычно явля-

с онкологическими заболеваниями;

ются возбудителями менингита новорож-

с хроническим грануломатозом;

денных (3—6% случаев, летальность —

с саркоидозом;

12—27%). Риск передачи от матери возрас-

перенесших манипуляции на ликворо-

тает при высокой контаминации родовых

носных путях.

путей (15—40% женщин — бессимптомные

Энтерококки и анаэробы рассматрива-

носители). У большинства заболевших но-

ются как этиологически значимые возбу-

ворожденных выделяется субтип III.

дители только при наличии очагов инфек-

Факторы риска у взрослых пациентов:

ции:

пожилой возраст;

отита;

диабет, коллагенозы;

синусита;

сердечно-сосудистая патология;

фарингита, абсцесса мозга;

онкологические заболевания;

опухолей или недавних операций на го-

почечная и печеночная недостаточность;

лове, шее; раневой инфекции.

лечение кортикостероидами.

Дифтероиды могут быть причиной ме-

При инфицировании в результате от-

нингитов только у больных с шунтами

крытой черепно-мозговой травмы (ЧМТ)

ЦНС.

или нейрохирургических операций возбу-

дителями являются грамотрицательные

Патогенез

аэробы (Klebsiella spp., E. coli, S. mаrces-

cens, P. aeruginosa, Salmonella spp.).

Пути проникновения инфекции:

Факторы риска:

лимфогенный;

новорожденные;

гематогенный;

пожилой возраст;

контактный.

иммунные нарушения;

Лимфогенный — при первичных острых

грамотрицательный сепсис.

менингитах (менингококковый, пневмокок-

Стафилококковый менингит возникает

ковый и гемофильный): носительство фло-

в раннем послеоперационном периоде:

ры на слизистой верхних дыхательных пу-

после ЧМТ и нейрохирургических опе-

тей создает условия для ее проникновения

раций (35%);

в подслизистый слой и последующего лим-

у пациентов с вентрикулярными шунта-

фогенного распространения в субарахно-

ми или постоянными эпидуральными ка-

идальное пространство.

тетерами (20% — больные инфекцион-

В результате гематогенного (бактерие-

ным эндокардитом и эпидуритом).

мия) или контактного (синуситы, травмы,

Факторы риска:

операции, дренажи) распространения ин-

сахарный диабет;

фекции возникают вторичные менингиты.

алкоголизм;

При гематогенном распространении, как

хронический гемодиализ;

правило, имеется первичный очаг (пневмо-

426

Глава 16. Инфекции центральной нервной системы

ния, инфекции кожи и мягких тканей голо-

Ликворея (обычно при менингитах, вы-

вы и шеи, эндокардит). При гематогенной

званных S.pneumoniae).

диссеминации развиваются микроэмболии

У пожилых пациентов с тяжелыми хро-

коры головного мозга.

ническими заболеваниями, а также при

Контактное распространение менинги-

СПИДе клиника может быть стертой и

тов характерно для гнойных очагов в сину-

проявляться на начальных этапах сонли-

сах, среднем ухе, сосцевидном отростке.

востью, невысокой температурой тела и

Инфекция может распространяться из по-

минимальной неврологической симптома-

лости носа или среднего уха при наличии

тикой.

врожденной или приобретенной (перелом

У пациентов с закрытой ЧМТ могут быть

основания черепа) ликвореи. Инфицирова-

признаки менингизма; для исключения ме-

ние может происходить и в результате от-

нингита необходима люмбальная пункция.

крытой черепно-мозговой травмы, нейро-

хирургической операции, дренирования

Диагноз и рекомендуемые

или шунтирования субарахноидального

клинические исследования

пространства.

Попадание возбудителей в субарахно-

Люмбальная пункция (ЛП):

идальное пространство приводит к фаго-

— повышение ликворного давления;

цитозу их нейроглиальными клетками, ак-

— количество лейкоцитов СМЖ повы-

тивации, выделению цитокинов и повыше-

шено и составляет 1000—5000/мкл,

нию проницаемости эндотелия сосудов,

нейтрофильный цитоз, в 10% случа-

пропотеванию белков и хемотаксису лей-

ев — лимфоцитарный — при неона-

коцитов в СМЖ. Увеличение объема СМЖ

тальных менингитах, вызванных гра-

и интерстициального пространства мозга

мотрицательной флорой или L.mono-

ведет к повышению внутричерепного дав-

cytogenes. При низком цитозе (0—

ления (ВЧД), нарушению кровообращения,

20/мкл) и высокой концентрации бак-

грыжеобразованию и дислокации головно-

терий прогноз ухудшается. Крайне

го мозга, нарушению сознания, дыхания и

редко цитоз отсутствует — у ново-

кровообращения.

рожденных (15%) и детей в возрасте

до четырех лет;

— снижение глюкозы в ликворе (<40 мг%)

Клинические признаки

и соотношения "глюкоза СМЖ/кро-

и симптомы

ви" менее 0,31;

Лихорадка.

— повышение уровня белка СМЖ;

Головная боль с тошнотой и рвотой, не

Окраска мазков ликвора по Граму. При

приносящей облегчения (может умень-

концентрации возбудителя <103 КОЕ/мл

шаться после люмбальной пункции).

он выявляется в 25%, при концентрации

Менингеальный синдром.

>105 КОЕ/мл — в 97% случаев. Вероят-

Очаговая неврологическая симптомати-

ность выявления возбудителя после на-

ка

(поражение черепных нервов, ни-

чала антибактериальной терапии сни-

стагм, атаксия).

жается;

Судорожный синдром (наиболее часто

Методы экспресс-диагностики ликвора:

возникает при менингите, вызванном

Встречный иммуноэлектрофорез СМЖ

L.monocytogenes).

(выявление специфических антигенов

Нарушение сознания.

менингококков серотипов А, С, Y, W135;

Артериальная гипертензия.

H.influenzae типа b; пневмококков; стреп-

Брадикардия.

тококков группы В типа III; E. coli K1);

Характерная кожная сыпь — эритема-

Ко-агглютинация и латекс-агглютина-

тозная или пятнистая вначале, затем по-

ция (выявление антигенов H.influenzae

лиморфная геморрагическая (на конеч-

типа b, S.pneumoniae, N.meningitidis,

ностях).

E. coli K1, стрептококков группы В).

427

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Возраст 3 месяца — 18 лет:

Общие принципы

В/в:

фармакотерапии

Цефотаксим 200 мг/кг/сут каждые

Первый шаг — ЛП для снижения ВЧД и

6—8 ч (старше 14 лет — 2 г/сут

выявления цитоза СМЖ. При гнойном ме-

каждые 6—8 ч);

нингите эмпирическую антимикробную

Цефтриаксон 80—100 мг/кг/сут

терапию выбирают на основании окраски

(старше 14 лет — 4 г/сут) каждые 12 ч

мазков ликвора по Граму и методов экс-

Ампициллин 200—300 мг/кг/сут

пресс-диагностики. Однако если возбуди-

(старше 12 лет — 12 г/сут) каждые 6 ч +

тель не будет выявлен этими методами, или

Хлорамфеникол 75—100 мг/кг/сут

они не могут быть проведены в течение по-

каждые 6 ч.

лучаса после ЛП, эмпирическая антимик-

Возраст 18 — 50 лет:

робная терапия начинается неотложно и оп-

В/в:

ределяется на основании возраста пациента

Цефотаксим 8—12 г/сут каждые 4—6 ч;

и сопутствующих заболеваний.

Цефтриаксон 4 г/сут каждые 12 ч.

Возраст старше 50 лет:

В/в:

Эмпирическая

Ампициллин 12 г/сут каждые 4 ч +

антимикробная терапия

Цефотаксим 8—12 г/сут каждые 4—6 ч;

Возраст 0—4 недели:

Цефтриаксон 4 г/сут каждые 12 ч.

В/в:

Пациенты с нарушениями иммунитета

Ампициллин 200—300 мг/кг/сут

Ванкомицин в/в 2—3 г/cут каждые

каждые 6 ч +

8—12 ч +

Цефотаксим 200 мг/кг/сут каждые

Ванкомицин эндолюмбально 5—20 мг

6—8 ч;

каждые 24 ч) +

Ампициллин 200—300 мг/кг/сут

Цефтазидим в/в 6 г/сут каждые 8 ч +

каждые 6 ч +

Ампициллин в/в 12 г/сут каждые 4 ч.

Амикацин 20—30 мг/кг/сут каждые 8 ч.

При менингите, связанном с переломом

В/в и эндолюмбально:

основания черепа

Ампициллин в/в 200—300 мг/кг/сут

В/в:

каждые 6 ч +

Цефотаксим 8—12 г/сут каждые

Гентамицин в/в 7,5 мг/кг/сут каждые

4—6 ч;

8 ч ±

Цефтриаксон 4 г/сут каждые 12 ч.

Гентамицин эндолюмбально 4—8 мг

При менингитах вследствие открытой

каждые 24 ч;

ЧМТ, нейрохирургических операций или

Ампициллин в/в 200—300 мг/кг/сут

цереброспинального шунта

каждые 6 ч +

Ванкомицин в/в 2—3 г/сут каждые

Тобрамицин в/в 7,5 мг/кг/сут каждые

8—12 ч +

8 ч ±

Ванкомицин эндолюмбально 5—20 мг

Тобрамицин эндолюмбально 4—8 мг

каждые 24 ч ±

каждые 24 ч.

Рифампицин в/в 0,6—0,9 г/сут каждые

Возраст 4—12 недель:

12 ч.

В/в:

При выявленном или предполагаемом ин-

Ампициллин 200—300 мг/кг/сут

фицировании синегнойной палочкой

каждые 6 ч +

Ванкомицин в/в 2—3 г/сут каждые

Цефотаксим 200 мг/кг/сут каждые

8—12 ч +

6—8 ч;

Ванкомицин эндолюмбально 5—20 мг

Ампициллин 200—300 мг/кг/сут

каждые 24 ч) +

каждые 6 ч +

Цефтазидим в/в 6 г/cут каждые 8 ч ±

Цефтриаксон 80—100 мг/кг/сут

Рифампицин в/в 0,6—0,9 г/сут каждые

каждые 12 ч.

12 ч;

428

Глава 16. Инфекции центральной нервной системы

Ванкомицин в/в 2—3 г/сут каждые

ЛС выбора (схемы лечения):

8—12 ч +

Ампициллин в/в 12 г/сут через 4 ч.

Ванкомицин эндолюмбально 5—20 мг

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

каждые 24 ч) +

В/в:

Меропенем в/в 6 г/cут каждые 8 ч ±

Хлорамфеникол 4—6 г/сут каждые 6 ч;

Рифампицин в/в 0,6—0,9 г/сут каждые

Цефепим 6 г/cут каждые 8 ч;

12 ч.

Цефотаксим 8—12 г/сут каждые 4—6 ч;

При менингитах вследствие сепсиса

Цефтриаксон 4 г/сут каждые 12 ч.

Ванкомицин в/в 2—3 г/сут каждые

При выявлении штаммов, устойчивых к

8—12 ч +

ампициллину:

Ванкомицин эндолюмбально

ЛС выбора (схемы лечения):

5—20 мг/cут каждые 24 ч) +

В/в:

Цефтазидим в/в 6 г/сут каждые 8 ч ±

Цефотаксим 8—12 г/сут каждые 4—6 ч;

Рифампицин в/в 0,6—0,9 г/сут каждые

Цефтриаксон 4 г/сут каждые 12 ч.

12 ч;

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Ванкомицин в/в 2—3 г/сут каждые 8—

В/в:

12 ч +

Азтреонам 6—8 г/сут каждые 6—8 ч;

Ванкомицин эндолюмбально

Меропенем в/в 6 г/cут каждые 8 ч;

5—20 мг/cут каждые 24 ч) +

Хлорамфеникол 4 —6 г/сут каждые 6 ч;

Цефепим в/в по 6 г/сут каждые 8 ч ±

Цефепим 6 г/сут каждые 8 ч.

Рифампицин в/в 0,6—0,9 г/сут каждые

12 ч;

N. meningitidis

Ванкомицин в/в 2—3 г/сут каждые

ЛС выбора (схемы лечения):

8—12 ч +

Бензилпенициллин в/в 24 млн ЕД/сут

Ванкомицин эндолюмбально

через 4 ч.

5—20 мг/cут каждые 24 ч) +

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Меропенем в/в 6 г/cут каждые 8 ч ±

В/в:

Рифампицин в/в 0,6—0,9 г/сут каждые

Хлорамфеникол 4—6 г/сут каждые 6 ч;

12 ч.

Цефотаксим 8—12 г/сут каждые 4—6 ч;

При отсутствии подозрения на синегной-

Цефтриаксон 4 г/сут каждые 12 ч.

ную инфекцию

Ванкомицин в/в 2—3 г/сут каждые

S. pneumoniae

8—12 ч +

Пенициллиночувствительные штаммы:

Ванкомицин эндолюмбально

ЛС выбора (схемы лечения):

5—20 мг/cут через 24 ч) +

В/в каждые 4 ч:

Цефотаксим в/в 8—12 г/сут каждые

Ампициллин 12 г/сут;

4—6 ч ±

Бензилпенициллин 24 млн ЕД/сут.

Рифампицин в/в 0,6—0,9 г/сут через 12 ч;

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Ванкомицин в/в 2—3 г/сут каждые

В/в:

8—12 ч +

Хлорамфеникол 4—6 г/сут каждые 6 ч;

Ванкомицин эндолюмбально

Цефотаксим 8—12 г/сут каждые 4—6 ч;

5—20 мг/cут через 24 ч) +

Цефтриаксон 4 г/сут каждые 12 ч.

Цефтриаксон в/в 4 г/сут каждые 12 ч ±

Штаммы с промежуточной резистентно-

Рифампицин в/в 0,6—0,9 г/сут через 12 ч.

стью к пенициллину:

ЛС выбора (схемы лечения):

В/в:

Этиотропная

Цефотаксим 8—12 г/сут каждые 4—6 ч;

антимикробная терапия

Цефтриаксон 4 г/сут каждые 12 ч.

H. influenzae

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

При выявлении штаммов, чувствительных

Ванкомицин в/в 2—3 г/сут каждые 8—

к ампициллину:

12 ч ±

429

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Ванкомицин эндолюмбально 5—20 мг

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

каждые 24 ч;

В/в:

Меропенем в/в 6 г/сут каждые 8 ч.

Азтреонам 6—8 г/сут каждые 6—8 ч;

Штаммы с высокой резистентностью к пе-

Ко-тримоксазол 10 мг/кг/сут (по

нициллину:

триметоприму) каждые 12 ч;

ЛС выбора (схемы лечения):

Меропенем 6 г/сут каждые 8 ч.

Ванкомицин 2—3 г/сут каждые 8—12 ч ±

Ванкомицин эндолюмбально 5—20 мг

P. aeruginosa

каждые 24 ч+

ЛС выбора (схемы лечения):

Цефотаксим 8—12 г/сут каждые 4—6 ч;

Цефтазидим в/в 6 г/сут через 8 ч.

Ванкомицин 2—3 г/сут каждые 8—12 ч ±

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Ванкомицин эндолюмбально 5—20 мг

В/в через 8 ч:

каждые 24 ч +

Меропенем 6 г/сут;

Цефтриаксон 4 г/сут каждые 12 ч.

Цефепим 6 г/сут.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Ванкомицин в/в 2—3 г/сут через 8—12 ч

S. aureus

(± эндолюмбально 5—20 мг через 24 ч) +

Метициллинчувствительные штаммы:

меропенем в/в 6 г/сут через 8 ч ±

ЛС выбора (схемы лечения):

рифампицин в/в 0,6—0,9 г/сут через

Оксациллин в/в 9—12 г/сут через 4 ч.

12 ч

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Линезолид в/в 1,2 г/сут через 12 ч.

Ванкомицин в/в 2—3 г/сут каждые

8—12 ч +

L. monocytogenes

Ванкомицин эндолюмбально

ЛС выбора (схемы лечения):

5—20 мг/cут каждые 24 ч.

В/в каждые 4 ч:

Ампициллин 12 г/сут;

Метициллинрезистентные штаммы:

Бензилпенициллин 24 млн ЕД/сут.

ЛС выбора (схемы лечения):

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Ванкомицин в/в 2—3 г/сут каждые

Ко-тримоксазол в/в 10 мг/кг/сут

8—12 ч +

(по триметоприму) через 12 ч.

Ванкомицин эндолюмбально

5—20 мг/cут каждые 24 ч.

S. agalactiae

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

ЛС выбора (схемы лечения):

Ванкомицин 2—3 г/сут каждые

В/в каждые 4 ч:

8—12 ч +

Ампициллин 12 г/сут;

Рифампицин 0,6—0,9 г/сут каждые 12 ч;

Бензилпенициллин 24 млн ЕД/сут.

Линезолид 1,2 г/сут каждые 12 ч.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

В/в:

B. fragilis

Ванкомицин 2—3 г/сут каждые 8—12 ч

ЛС выбора (схемы лечения):

(при аллергии на бета-лактамы);

Метронидазол в/в 30 мг/кг/сут через 6 ч.

Цефотаксим 8—12 г/сут каждые

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

4—6 ч;

Ко-тримоксазол в/в 10 мг/кг/сут

Цефтриаксон 4 г/сут каждые 12 ч.

(по триметоприму) через 12 ч

Хлорамфеникол в/в 4—6 г/сут через 6 ч.

Enterobacteriaceae

Продолжительность лечения опреде-

ЛС выбора (схемы лечения):

ляется индивидуально. При менингококко-

В/в:

вом менингите — в среднем 7 дней; пнев-

Цефепим 6 г/сут каждые 8 ч;

мококковом — 10—14 дней; листериозном,

Цефотаксим 8—12 г/сут каждые

стрептококковом, стафилококковом

—

4—6 ч;

14—21 день; при менингите, вызванном

Цефтриаксон 4 г/сут каждые 12 ч.

грамотрицательной флорой, — до трех не-

430

Глава 16. Инфекции центральной нервной системы

дель. Критерии прекращения антибиотико-

ся применять беременным женщинам при

терапии: клинические признаки выздоров-

контакте с инфицированными детьми, т. к.

ления, продолжительность стационарного

влияние ХП на плод не исследовано.

лечения не менее шести суток; нормальная

Иммунопрофилактика. Вакцинацию де-

температура тела в течение 24—48 часов;

тей старше 60 месяцев конъюгированной

отсутствие неврологических нарушений,

вакциной против H. influenzae type b следу-

судорожной активности, необходимости

ет проводить при асплении, серповид-

внутривенного введения жидкостей.

но-клеточной анемии, онкологических забо-

леваниях, иммуносупрессивной терапии.

Сопутствующее лечение:

дексаметазон

(внутривенно

0,15 мг/кг

N. meningitidilis

каждые 6 ч в течение четырех дней) де-

Химиопрофилактика. ХП рекомендуется

тям с бактериальными менингитами, вы-

лицам, контактировавшим с больными ге-

званными H. influenzae type b. У вакцини-

нерализованной инфекцией в быту, а так-

рованных больных эффективность корти-

же в детских учреждениях и организован-

костероидов может быть снижена. Взрос-

ных коллективах. ХП может потребо-

лым или пациентам с менингитами другой

ваться при выписке из стационара, т. к.

этиологии дексаметазон не рекомендует-

антимикробные препараты (высокие дозы

ся, за исключением случаев нарушения

пенициллина или хлорамфеникола) не

сознания, отека мозга, высокой внутриче-

приводят к эрадикации менингококков из

репной гипертензии. Применение декса-

носоглотки колонизованных пациентов.

метазона нежелательно больными, полу-

ЛС выбора (схемы лечения):

чающим ванкомицин, из-за снижения

Рифампицин через 12 ч 2 сут

концентрации ванкомицина в СМЖ;

взрослым — 600 мг;

снижение ВЧД — гиперосмолярные рас-

новорожденным — 10 мг/кг;

творы (маннитол); кортикостероиды; пе-

детям старше одного месяца — 5 мг/кг.

роральный прием глицерина; гипервенти-

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

ляция с уровнем PaCO2 27—30 мм рт. ст.

Цефтриаксон (250 мг в/м взрослым,

При неэффективности указанных мето-

125 мг детям)

дов лечения могут применяться высокие

Моксифлоксацин (только взрослым

дозы барбитуратов.

однократно 500 или 750 мг).

Иммунопрофилактика. Вакцинацию че-

тырехвалентной менингококковой вакци-

Профилактика бактериальных

ной (против серогрупп A, C, Y, и W135)

менингитов

проводят дополнительно к ХП при дефи-

ците терминальных компонентов компле-

H. influenzae

мента и пропердина, асплении, перед по-

Химиопрофилактика (ХП). В отсутствие ХП

ездкой в эндемичные или эпидемические

риск инфекции повышен в течение одного

очаги, новобранцам.

месяца после контакта с больным. Он наибо-

лее высок у детей младше двух лет. Препа-

S. pneumoniae

ратом выбора для взрослых и детей младше

Иммунопрофилактика. 23-валентную пнев-

двух лет, не посещающих детские дошколь-

мококковую вакцину назначают с профилак-

ные учреждения, является рифампицин (20

тической целью пациентам старше двух лет

мг/кг/сут, максимальная доза 600 мг в тече-

с высоким риском пневмококкового сепсиса;

ние четырех дней). ХП не рекомендуется де-

пациентам старше 65 лет; больным сахарным

тям двух лет и старше при контакте в яс-

диабетом, сердечной недостаточностью; ли-

лях, если возникает не более двух случаев

цам с заболеваниями печени и почек, тяже-

заболевания в течение 60 дней. Для детей

лыми заболеваниями сердца и легких, алко-

младше двух лет вопрос о ХП решается ин-

голизмом, аспленией, множественной миело-

дивидуально. Рифампицин не рекомендует-

мой, ликвореей, инфицированным ВИЧ.

431

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Бактериальные абсцессы мозга

Этиология

Указатель описаний ЛС

Наиболее частыми (60—70%) возбудителями абсцес-

Аминогликозиды

са мозга являются стрептококки — S. milleri (или S.

Амикацин

708

intermedius), являющиеся нормальной флорой полос-

Гентамицин

742

ти рта, червеобразного отростка, полового тракта

Гликопептиды

женщин. S. aureus выделяется в 10—15% случаев

Ванкомицин

737

абсцессов мозга у больных с эндокардитом или че-

Эдицин

957

репно-мозговой травмой. Bacteroides spp. выделяют в

20—40% случаев, часто в смешанной культуре. Ки-

Карбапенемы

Меропенем

815

шечную грамотрицательную флору (E. coli, Klebsiella

spp., Pseudomonas spp.) выделяют в 23—33% у паци-

Нитроимидазолы

ентов с гнойным отитом или иммунологическими на-

Метронидазол

816

рушениями. Другие бактерии выделяются реже (ме-

Пенициллины

нее 1% случаев).

Ампициллин

719

Бензилпенициллин

730

Прокаин пенициллин

Клинические признаки и симптомы

G 3 мега

857

Оксациллин

840

Бактериальные абсцессы мозга могут протекать в ост-

Сульфаниламиды

рой и хронической формах.

комбинированные

Клинические проявления в большей степени зави-

с триметопримом

сят от величины абсцесса, чем от системных проявле-

Ко-тримоксазол

794

ний инфекции):

Цефалоспорины

головная боль;

Цефепим

935

тошнота и рвота;

Максипим

810

судорожный синдром;

Цефотаксим

940

ригидность затылочных мышц;

Клафоран

785

отек соска зрительного нерва;

Тиротакс

902

нарушение сознания;

Цефтриаксон

946

Лендацин

803

очаговая неврологическая симптоматика;

Мегион

812

лихорадка.

Офрамакс

849

Клинические признаки, характерные для абсцессов

определенной локализации:

лобной доли — головная боль, сонливость, невнима-

ние и нарушение сознания; гемипарезы и моторная

афазия;

мозжечка — атаксия, нистагм, рвота, дисметрия;

теменной области — головная боль, афазия, наруше-

ние полей зрения (верхняя гемианопсия);

ствола мозга — парез лицевого нерва, лихорадка, го-

ловная боль, гемипарез, дисфагия, рвота.

Диагноз и рекомендуемые

клинические исследования

Существенное значение для диагностики абсцессов

мозга имеют рентгенологический и микробиологиче-

ский методы диагностики.

432

Глава 16. Инфекции центральной нервной системы

Рентгенологическая диагностика.

Ванкомицин в/в 2—3 г/сут каждые

компьютерная томография (КТ) с контр-

8—12 ч;

астированием

— снижение плотности

Цефепим в/в 6 г/cут каждые 8 ч) +

мозговой ткани, окруженной капсулой;

Ванкомицин в/в 2—3 г/сут каждые

магнитно-резонансная томография

—

8—12 ч +

дифференцировка областей отечного и

Метронидазол 30 мг/кг/сут каждые 6 ч;

интактного мозгового вещества, распро-

Цефотаксим в/в 8—12 г/сут каждые

странение воспаления на желудочки и

4—6 ч +

субарахноидальное пространство. При-

Ванкомицин в/в 2—3 г/сут каждые

менение специальных контрастов позво-

8—12 ч +

ляет более детально дифференцировать

Метронидазол 30 мг/кг/сут каждые 6 ч;

собственно абсцесс, перифокальное вос-

Цефтриаксон в/в 4 г в сутки каждые

паление и отек мозга.

12 ч +

Микробиологическая диагностика

Ванкомицин в/в 2—3 г/сут каждые

Стереотаксическая аспирация из зоны

8—12 ч +

абсцесса под контролем КТ с окраской ас-

Метронидазол 30 мг/кг/сут каждые 6 ч.

пирата:

по Граму — для выявления бактерий;

Одонтогенный сепсис

по Цилю—Нильсену — для выявления

Вне отделений реанимации и интенсивной

микобактерий;

терапии:

серебром — для выявления грибов.

Бензилпенициллин в/в 24 млн ЕД/сут

Посев аспирата производится в аэроб-

каждые 4 ч +

ные и анаэробные условия. Для выявления

Метронидазол 30 мг/кг/сут через 6 ч.

Nocardia, микобактерий и грибов исполь-

Как вне, так и в отделениях реанимации

зуют специальные среды.

и интенсивной терапии:

Цефепим в/в 6 г/cут каждые 8 ч +

Метронидазол 30 мг/кг/сут каждые 6 ч;

Эмпирическая

Меропенем в/в 6 г/сут каждые 8 ч.

антимикробная терапия

Должна начинаться сразу после диагнос-

Врожденные заболевания сердца

тики абсцесса в зависимости от его предпо-

Вне отделений реанимации и интенсивной

лагаемого источника.

терапии:

Бензилпенициллин в/в 24 млн ЕД/сут

Средний отит или мастоидит

через 4 ч.

Вне отделений реанимации и интенсивной

Как вне, так и в отделениях реанимации

терапии:

и интенсивной терапии:

Бензилпенициллин в/в 24 млн ЕД/сут

В/в:

каждые 4 ч +

Цефепим 6 г/сут каждые 8 ч;

Метронидазол 30 мг/кг/сут каждые 6 ч.

Цефотаксим 8—12 г/сут каждые

Как вне, так и в отделениях реанимации

4—6 ч;

и интенсивной терапии:

Цефтриаксон 4 г/сут каждые 12 ч.

Цефепим в/в 6 г каждые 8 ч) +

Метронидазол 30 мг/кг/сут каждые 6 ч;

Бактериальный эндокардит

Цефотаксим в/в 8—12 г/сут каждые

Ванкомицин в/в 2—3 г/cут каждые

4—6 ч +

8—12 ч ±

Метронидазол 30 мг/кг/сут каждые 6 ч;

Ванкомицин эндолюмбально 5—20 мг

Цефтриаксон в/в 4 г/сут каждые 12 ч +

каждые 24 ч ±

Метронидазол 30 мг/кг/сут каждые 6 ч.

Гентамицин 7,5 мг/к/сут каждые 8 ч;

Оксациллин в/в 12 г/сут каждые 4 ч ±

Синусит

Ампициллин в/в 12 г/сут каждые 4 ч ±

Меропенем в/в 6 г/сут каждые 8 ч +

Гентамицин 7,5 мг/кг/сут каждые 8 ч.

433

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Абсцесс легкого, эмпиема плевры,

Антимикробная терапия

бронхоэктазы

абсцессов мозга, вызванных

Вне отделений реанимации и интенсивной

Nocardia asteroids

терапии:

ЛС выбора (схемы лечения):

Бензилпенициллин в/в 24 млн ЕД/cут

Ко-тримоксазол в/в или внутрь 800 мг

каждые 4 ч +

(по триметоприму) 2—3 р/сут.

Метронидазол 30 мг/кг/cут каждые

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

6ч+

Амикацин в/в 7,5 мг/кг каждые 12 ч ±

Ко-тримоксазол в/в 10 мг/кг/сут

Амикацин эндолюмбально 5—7,5 мг

(по триметоприму) каждые 12 ч.

каждые 24 ч +

Как вне, так и в отделениях реанимации

Ко-тримоксазол в/в по 1 г каждые 12 ч;

и интенсивной терапии:

Амикацин в/в 7,5 мг/кг каждые 12 ч ±

Цефепим в/в 6 г/сут каждые 8 ч) +

Амикацин эндолюмбально 5—7,5 мг

Метронидазол 30 мг/кг/сут каждые

каждые 24 ч +

6ч+

Цефтриаксон в/в 2 г каждые 12 ч;

Ко-тримоксазол в/в 10 мг/кг/сут

Амикацин в/в 7,5 мг/кг каждые 12 ч ±

(по триметоприму) каждые 12 ч;

Амикацин эндолюмбально 5—7,5 мг

Цефотаксим в/в 8—12 г/сут каждые

каждые 24 ч +

4—6 ч +

меропенем в/в 2 г каждые 8 ч.

Метронидазол 30 мг/кг/сут каждые 6 ч +

Большинству больных требуется хирур-

Ко-тримоксазол в/в 10 мг/кг/сут (по

гическое лечение — аспирация абсцессов с

триметоприму) каждые 12 ч;

помощью стереотаксической техники под

Цефтриаксон в/в 4 г/сут каждые 12 ч +

контролем КТ.

Метронидазол 30 мг/кг/сут каждые 6 ч +

Продолжительность антимикробной те-

Ко-тримоксазол в/в 10 мг/кг/сут

рапии. Антибиотики вводят парентерально

(по триметоприму) каждые 12 ч.

в течение 4—6 недель, затем (при необхо-

димости) — внутрь. После хирургического

лечения абсцессов продолжительность ан-

Этиотропная

тибиотикотерапии может быть меньше

антимикробная терапия

(3—4 недели).

Этиотропная терапия абсцесса головного

При абсцессах, вызванные Nocardia spp.,

мозга осуществляется по тем же принципам,

необходимо применение антибиотиков в

что и бактериального менингита (см. выше).

течение 3—12 месяцев.

434

Глава 17. Сепсис

По современным представлениям, сепсис является

Указатель описаний ЛС

осложнением того или иного первичного заболева-

ния (нозологической единицы).

Аминогликозиды

Гентамицин

742

Патогенетические механизмы сепсиса едины, несмот-

Нетилмицин

832

ря на различие в базисном патологическом процессе

(пневмония, аппендицит, эндокардит и т. д.) и многооб-

Гликопептиды

Ванкомицин

737

разие возбудителей (бактерии, грибы и т.д.).

Эдицин

957

Однако лечение сепсиса невозможно без учета па-

тогенетических особенностей первичного заболевания

Карбапенемы

и знания микрофлоры, участвующей в его развитии.

Имипенем/циластатин

768

В данной главе сформулированы общие принципы ан-

Меропенем

815

тимикробной терапии сепсиса в зависимости от тяжес-

Линкозамиды

ти и локализации первичного очага.

Клиндамицин

789

Нитроимидазолы

Классификация, клинические признаки

Метронидазол

816

и симптомы

Оксазолидиноны

Линезолид

805

В клинической практике рекомендовано использовать

Зивокс

761

следующие термины и понятия.

Синдром системной воспалительной реакции (Sys-

Пенициллины

temic Inflammation Response Syndrome; ССВР) — пато-

Амоксициллин/клавуланат

717

логическое состояние, обусловленное одной из форм хи-

Амоксиклав

709

рургической инфекции или альтерацией тканей агентом

Аугментин

726

неинфекционной природы

(травмой, панкреатитом,

Медоклав

813

ожогом, ишемией или аутоиммунным повреждением

Ампициллин/сульбактам

721

тканей и др.) и характеризующееся наличием как мини-

Бензилпенициллин

730

мум двух из четырех клинических признаков:

Прокаин пенициллин

температура тела выше 38С или ниже 36С;

G 3 мега

857

частота сердечных сокращений свыше 90 ударов в 1 мин;

Рифамицины

частота дыхания свыше 20 в 1 мин (при ИВЛ раСО2 л

Рифампицин

865

меньше 32 мм рт. ст.);

Хинолоны и фторхинолоны

количество лейкоцитов больше 12 · 109 л или меньше

Пефлоксацин

850

4·109л или количество незрелых форм превышает 10%.

Абактал

699

Сепсис — развитие и прогрессирование ССВР в ре-

зультате установленного инфекционного начала.

Цефалоспорины

Цефазолин

929

Инфекция — микробиологический феномен, харак-

Цефепим

935

теризующийся воспалительным ответом на присутст-

Максипим

810

вие микроорганизмов или на их инвазию в поврежден-

Цефоперазон/сульбактам

ные ткани организма-хозяина.

Сульперазон

885

Бактериемия — присутствие живых бактерий в крови

Цефтазидим

942

(присутствие вирусов, грибов или паразитов должно обо-

значаться иначе: вирусемия, фунгемия, паразитемия).

Септицемия в прошлом определялась как присутст-

вие микробов или их токсинов в кровеносном русле при

наличии клинической картины сепсиса. Однако этот

термин в силу своей неопределенности вносит большие

трудности в интерпретацию данных. В связи с этим его

435

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

применение рекомендуется исключить из

Таблица 58. Возбудители, наиболее

врачебной практики.

часто выделяемые у больных с тяжелым

Тяжелый сепсис характеризуется разви-

сепсисом и септическим шоком

тием одной из форм органно-системной недо-

Возбудители

Частота

статочности (респираторный дистресс, синд-

E. coli

ром взрослых, кардиогенная недостаточ-

S. aureus

ность кровообращения, острая почечная не-

Klebsiella spp.

достаточность — ОПН, коагулопатия и др.)

при наличии установленного инфекционного

P. aeruginosae

очага и двух или более признаков ССВР.

Enterococcus species

Септический шок — обусловленное сеп-

Staphylococci CN*

сисом снижение давления (систолическое

Enterobacter spp.

АД < 90 мм рт. ст.) в условиях адекватно

Грибы

восполненного объема циркулирующей

Анаэробы

крови и невозможность подъема АД выше

* CN — коагулазонегативные

90 мм рт. ст. путем использования симпато-

миметиков. Септический шок рассматри-

ных выше четырех признаках; три признака

вается как одна из форм тяжелого сепсиса,

при которой отмечается несостоятельность

обозначаются как ССВР3 (SIRS3), четыре —

сосудистой регуляции. Выделяют две фа-

как ССВР4 (SIRS4). Признаки инфекцион-

зы септического шока:

ной природы прогрессирования ССВР:

устойчивая бактериемия (с выделением

ранний септический шок — систоличе-

ское АД <90 мм рт. ст. (или на 40 мм рт.

идентичной флоры);

ст. ниже обычного уровня), сохраняю-

наличие достаточного очага воспали-

щееся до 1 ч, несмотря на проводимую

тельной альтерации.

адекватную терапию;

ССВР может быть вызван большим ко-

рефрактерный септический шок — сис-

личеством клинических ситуаций. В прак-

толическое АД <90 мм рт. ст. (или на

тике хирурга наиболее часто встречаются

40 мм рт. ст. ниже обычного уровня), со-

панкреатит, травма (в том числе и опера-

храняющееся более 1 ч, несмотря на про-

ционная), ожоги (рис. 15). Все перечислен-

водимую адекватную терапию.

ные клинические формы могут протекать

как с клиникой ССВР, так и без нее. Диаг-

ноз сепсиса может быть поставлен только в

Этиология

случае развития инфекции, которая явля-

Основные возбудители, выделенные у боль-

ется индуктором ССВР.

ных с тяжелым сепсисом и септическим шо-

ком в период с 1988 по 1998 гг., приведены в

таблице 58. В последние десять лет в эти-

ологической структуре заболевания возрос-

ла доля грамположительных микроорганиз-

мов. Так, при тяжелом сепсисе и септиче-

ском шоке доля грамотрицательных возбу-

дителей уменьшилась с

85 до

42%, а

грамположительных — выросла с 12 до 34%.

Диагноз, дифференциальный

диагноз и рекомендуемые

клинические исследования

Рисунок 15. Взаимоотношения синдрома

Диагностика синдрома системной воспали-

системной воспалительной реакции, инфекции

тельной реакции строится на перечислен-

и сепсиса

436

Глава 17. Сепсис

Таблица 59. Система оценки тяжести полиорганной недостаточности при сепсисе

(SOFA) (J.-L. Vincent, 1996)

Система SOFA

Дыхание

Pa02/Fi02

>400

<400

<300

<200*

<100*

Коагуляция

Тромбоциты х 103 /л

>150

<150

<100

<50

<20

Печень

Билирубин мг/дл

<1,2

1,2—1,9

2,0—5,9

6,0—11,9

>12

Билирубин мкмоль/л

<20

20—32

33—101

102—204

>204

Сердечно-сосудистая система

Гипотензия

нет ср.АД<70 мм.

Допамин<5 или

Допамин>5 или адре-

Допамин >15 или

добутамин в той

налин<0,1или но-

адреналин > 0,1 или

же дозе**

радреналин <0,1

норадреналин >0,1

ЦНС

Шкала Глазго

13—14

10—12

6—9

Почки

Креатинин, мг/дл

<1,2

1,2—1,9

2,0—3,4

3,5—4,9

>5,0

Креатинин, мкмоль/л

<110

110—170

171—299

300—440

>400

Мочевыделение, мл/сут

<500

<200

* С респираторной поддержкой

** Применение симпатомиметиков по крайней мере в течение часа, доза в мгк/кг/мин

При наличии двух и более симптомов

(рентгенологическое, ультразвуковое ис-

ССВР, надо установить его происхождение.

следование и т. д.);

Прежде всего необходимо доказать (или иск-

радионуклидные исследования (при не-

лючить) инфекционную природу системной

обходимости);

воспалительной реакции, к развитию клини-

определение концентрации прокальци-

ческих признаков которой чаще всего приво-

тонина в сыворотке крови (новый метод,

дят следующие состояния, требующие диф-

еще не получивший широкого распрост-

ференциальной диагностики с сепсисом:

ранения в России).

острый панкреатит (асептическое течение);

Сепсис диагностируется, когда признаки

спинальная травма;

инфекции сочетаются с клиническими

кровотечение;

признаками ССВР. Бактериемия, которая

эмболия легких;

может выявляться как при сепсисе, так и

диабетический кетоацидоз;

без него, перестала рассматриваться в ка-

инфаркт миокарда;

честве облигатного критерия (а зачастую и

системные васкулиты;

синонима) сепсиса.

системная красная волчанка;

Критерии для постановки диагноза тя-

желого сепсиса:

массивная аспирация.

наличие синдрома СВР (при трех и более

Определение природы ССВР необходимо

признаках);

для правильного выбора лечения, посколь-

верифицированный очаг инфекционного

ку назначение антибиотиков не по показа-

процесса (в том числе доказанная бакте-

ниям может принести значительный, иног-

риемия);

да непоправимый ущерб. С целью оконча-

тельного установления причины развития

признаки органной несостоятельности

ССВР необходимо провести все доступные

(хотя бы один балл по шкалам SOFA или

диагностические мероприятия:

MODS)1 (табл. 59).

оценку анализа крови в динамике (нарас-

тание лейкоцитоза, увеличение "сдвига

В настоящее время принята балльная оценка

тяжести нарушения органов и систем — шкалы

формулы влево");

SOFA (Sepsis Oriented Failure Assessment) и

инструментальные методы диагностики

MODS (Multiple Organs Dysfunction Score)

437

содержание .. 32 33 34 35 ..