содержание .. 31 32 33 34 ..

Рациональная антимикробная фармакотерапия - часть 33

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Инфекции шунтов и трансплантатов

Постоянная или временная имплантация протезов и

Указатель описаний ЛС

трансплантатов сопряжена с высоким риском инфекции

(табл. 56). Кроме инфицирования протеза, бактериальная

Аминогликозиды

колонизация может приводить к нарушению его функци-

Гентамицин

742

онирования (даже при отсутствии клинических призна-

Линкозамиды

ков инфекции): непроходимости стентов в билиарной

Клиндамицин

789

системе, изменению формы трансплантатов молочных

Пенициллины

желез, повреждению зубных имплантантов и т. д.

Ампициллин

719

Бензилпенициллин

730

Таблица 56. Частота возникновения инфекций,

Прокаин пенициллин

связанных с протезами и трансплантатами в США

G 3 мега

857

Вид протеза

Количество транс-

Риск ин-

Цефалоспорины

или трансплантата

плантаций в год

фекции, %

Цефазолин

929

Центральный венозный катетер

5 000 000

3—8

Цефалексин

932

Катетеризация мочевого пузыря Десятки млн

10—30

Оспексин

845

Цефотаксим

940

Искусственный клапан сердца

85 000

1—3

Клафоран

785

Сосудистый трансплантат

45 000

2—10

Тиротакс

902

Кардиостимуляторы

400 000

1—5

Цефтриаксон

946

Искусственное сердце

700

50—100

Лендацин

803

Имплантанты полового члена

15 000

2—10

Мегион

812

Протезы суставов

600 000

1—3

Офрамакс

849

Фиксаторы переломов

2 000 000

5—10

Зубные имплантаты

1 000 000

5—10

Этиология инфекций, связанных с имплантацией ис-

кусственных протезов, существенно не отличается от

инфекций, связанных с катетеризацией сосудов (см.

выше). Принципы антимикробной профилактики и те-

рапии сходны с принципами лечения госпитальных

инфекций, связанных с катетеризацией сосудов.

Основные принципы забора органов

Забор органов, за исключением костного мозга, осу-

ществляется специальными бригадами у трупов. Как

правило, сердце и почки забирают у лиц моложе 50

лет, печень — в возрасте от 2 месяцев до 65 лет. При

трансплантации почек, сердца и печени обычно прово-

дится типирование по системе ABO. Типирование по

антигенам главного комплекса гистосовместимости

тканей (HLA) проводится в ограниченном числе случа-

ев, хотя является важнейшим фактором успеха лече-

ния при трансплантации костного мозга.

Основными противопоказаниями для забора донор-

ского органа являются:

онкологические заболевания;

инфекции (пневмония, инфекции верхних дыхатель-

ных путей, ветряная оспа, туберкулез, бактериемия).

414

Глава 15. Инфекции сердца и сосудов

Скрытая бактериемия выявляется с по-

ных антител, антитимических глобули-

мощью оценки анамнеза заболевания, со-

нов, мышиных моноклональных антител

стояния пациента и посева крови. Необхо-

OKT3.

димо исключить и другие инфекционные

На фоне иммуносупрессивной терапии

заболевания: сифилис, гепатиты В и С,

проявления инфекции могут быть неопре-

ВИЧ-инфекцию (ВИЧ-1, ВИЧ-2), инфек-

деленными и атипичными, признаки вос-

ции, вызванные Т-лимфотропным вирусом

паления выражены слабо.

1 типа и вирусом Эпштейна—Барра, опо-

ясывающий лишай, токсоплазмоз, цитоме-

Диагноз и рекомендуемые

галовирусную инфекцию. Первичная цито-

клинические исследования

мегаловирусная инфекция является фак-

тором риска смерти пациентов после

При осмотре пациента важно обращать

трансплантации сердца.

внимание на кожу и ротоглотку.

Показано проведение рентгенографии

грудной клетки, исследование мочи и по-

Отторжение трансплантата

сев крови.

Клинико-лабораторные признаки

Дифференциальный диагноз

У реципиентов солидных органов отторже-

ние трансплантата может иметь сходные

Реакции отторжения трансплантата следу-

клинико-лабораторные признаки:

ет дифференцировать с инфекцией. Диф-

лихорадка;

ференциальная диагностика очень сложна

миалгии;

из-за схожих клинико-лабораторных про-

артралгии;

явлений. Часто диагноз может быть уста-

лейкоцитоз.

новлен только после морфологического ис-

Все эпизоды возникновения лихорадки

следования ткани трансплантата.

следует рассматривать как вероятную ре-

акцию отторжения.

Лечение

Развитию инфекции способствует им-

муносупрессивная терапия (циклоспорин,

При появлении лихорадки показано ран-

азатиоприн, кортикостероиды), проводи-

нее (сразу после забора крови и отделяе-

мая для предотвращения отторжения

мого на микробиологическое исследование)

трансплантата. Риск инфекции еще боль-

эмпирическое назначение антимикробной

ше повышается при применении биологи-

терапии. Применение антибиотиков широ-

ческих ЛС, обладающих иммуносупрес-

кого спектра обосновано у пациентов с по-

сивной активностью: антилимфоцитар-

дозрением на бактериемию и сепсис.

415

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Цитомегаловирусная инфекция

Этиология и патогенез

Указатель описаний ЛС

Наиболее частый возбудитель инфекции после транс-

Аминогликозиды

плантации — цитомегаловирус. Заболевание возника-

Гентамицин

742

ет в течение шести месяцев после операции и прояв-

ляется в виде:

Линкозамиды

Клиндамицин

789

первичной инфекции у ранее неинфицированных

реципиентов органов или продуктов крови от серо-

Пенициллины

позитивных доноров;

Ампициллин

719

Бензилпенициллин

730

реактивации инфекции у ранее неинфицирован-

Прокаин пенициллин

ных реципиентов органов из-за неспособности по-

G 3 мега

857

давлять репликацию вируса в результате иммуно-

супрессии;

Цефалоспорины

реинфекции, наблюдаемой у серопозитивного реци-

Цефазолин

929

пиента после трансплантации от серопозитивного

Цефалексин

932

донора, имеющего вирус другого серотипа.

Оспексин

845

Цефотаксим

940

Клафоран

785

Клинические признаки и симптомы

Тиротакс

902

Лихорадка и недомогание.

Цефтриаксон

946

При первичной инфекции могут развиться пневмо-

Лендацин

803

ния, энцефалит, гепатит, вовлекаться другие орга-

Мегион

812

ны, в том числе трансплантат.

Офрамакс

849

Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) способна

усиливать иммуносупрессию и приводить к развитию

оппортунистических инфекций, вызванных пневмо-

цистами, нокардиями и листериями.

Диагноз

и рекомендуемые

клинические исследования

Всем пациентам с подозрением на ЦМВИ для под-

тверждения диагноза необходимо провести посев кро-

ви и исследование мочи, а также определить наличие

антигена или РНК-вируса. При лабораторном исследо-

вании крови наблюдается лейкопения.

Тактика эмпирической

антимикробной терапии

Решение о проведении антивирусной терапии (ган-

цикловир) принимается при наличии репликации ви-

руса.

Профилактика инфекции

у реципиентов солидных органов

Профилактика включает комплекс мероприятий.

416

Глава 15. Инфекции сердца и сосудов

Антимикробная

Применение

профилактика

цитомегаловирусного

хирургической инфекции

иммуноглобулина

Перед трансплантацией почек:

Применение цитомелаговирусного имму-

Цефотаксим (2 г в/в непосредственно

ноглобулина ЦМВ — серонегативным ре-

перед операцией, при

ципиентам почек от ЦМВ — серопозитив-

продолжительности операции более 3 ч —

ных доноров обосновано у данной катего-

повторное введение указанной дозы).

рии больных с экономической точки зре-

Перед трансплантацией сердца:

ния.

Цефазолин (1 г в/в перед операцией,

затем каждые 8 ч 1—2 сут);

Антимикробная профилактика

Цефуроксим (1,5 г в/в, затем каждые

оппортунистических

12 ч 2 сут).

инфекций

Санация полости рта

Антимикробная профилактика оппорту-

перед трансплантацией

нистических инфекций обычно не прово-

с профилактическим

дится. Однако имеются данные о:

применением антибиотиков

высокой эффективности ежедневного

(опасность бактериемии

приема ко-тримоксазола в течение шес-

и инфекционного эндокардита):

ти месяцев для снижения частоты ин-

Внутрь за час до начала процедуры:

фекций мочевыделительных путей, вы-

Ампициллин 2 г;

званных пневмоцистами, нокардиями и

Клиндамицин 300 мг;

листериями, у пациентов без уродинами-

Цефалексин 1 г.

ческих нарушений (иногда такой же ре-

жим профилактики рекомендуют после

Соблюдение

трансплантации сердца и печени);

санитарно-гигиенических мер

снижении частоты ЦМВИ у ЦМВ — се-

Мытье рук персоналом.

ронегативных реципиентов почек от

Изоляция реципиентов от других паци-

ЦМВ — серопозитивных доноров при пе-

ентов и посетителей (опасность передачи

роральном прием ганцикловира;

ОРВИ, туберкулеза).

эффективности у реципиентов костного

Деконтаминация воды и воздушных

мозга для профилактики инфекции, вы-

фильтров (легионеллы, аспергиллы).

званной вирусом простого герпеса, перо-

Предотвращение контактов с птицами

рального применения ко-тримоксазола в

(хламидии) и кошками (токсоплазмы).

сочетании с неабсорбируемыми антиби-

Ношение масок реципиентами в течение

отиками (ванкомицин, неомицин) и ацик-

шести месяцев после трансплантации

ловиром

(400—600 мг/сут) в течение

(профилактика респираторных инфек-

шести месяцев.

ций).

Этиологическая структура оппортунис-

Контроль качества пищи (профилакти-

тических инфекций очень разнообразна.

ка кишечных инфекций, сальмонеллы).

Существуют определенные закономер-

ности или периоды, когда наиболее веро-

Вакцинация

ятно возникновение определенных ин-

Вакцинация проводится:

фекций:

против пневмококков и гриппа;

в первый месяц после трансплантации

против H. influenzae типа B — после

наиболее часто возникают нозокомиаль-

спленэктомии;

ные инфекции;

против ЦМВИ (живой ослабленной ЦМВ

со второго по шестой месяц — преимуще-

вакциной) — ЦМВ-серонегативным ре-

ственно оппортунистические инфекции;

ципиентам органов от ЦМВ-серопози-

после шести месяцев — внебольничные

тивных доноров.

инфекции.

417

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Инфекционный эндокардит

— бактериальное,

Указатель описаний ЛС

грибковое, риккетсиозное, хламидийное и, возмож-

но, вирусное поражение клапанов сердца и эндо-

Азолы

карда.

Флуконазол

905

Дифлюкан

753

В понятие инфекционного эндокардита включают так-

Медофлюкон

813

же инфекции сосудистого эндотелия, которые наблю-

Микомакс

820

даются у пациентов с артериальными протоками, ар-

Флукозан

905

териовенозными соустьями, коарктацией аорты и име-

Аминогликозиды

ют сходные клинические проявления.

Гентамицин

742

Тобрамицин

Классификация

Гликопептиды

Ванкомицин

737

Инфекционный эндокардит естественных клапанов.

Эдицин

957

Инфекционный эндокардит у внутривенных наркома-

нов.

Оксазолидиноны

Инфекционный эндокардит искусственных (протези-

Линезолид

805

Зивокс

761

рованных) клапанов.

В зависимости от этиологии выделяют:

Пенициллины

бактериальный эндокардит (наиболее частая фор-

Ампициллин

719

ма):

Ампициллин/сульбактам

721

— острый;

Бензилпенициллин

730

— подострый;

Прокаин пенициллин

грибковый эндокардит, который обычно встречается

G 3 мега

857

у внутривенных наркоманов и пациентов с искусст-

Оксациллин

840

Пиперациллин/тазобактам

853

венными клапанами.

Тикарциллин/клавуланат

901

Полиены

Этиология и патогенез

Амфотерицин В

723

Основные возбудители эндокардита представлены в

Рифамицины

таблице 57.

Рифампицин

865

Цефалоспорины

Таблица 57. Основные возбудители инфекционного

Цефазолин

929

эндокардита

Цефепим

935

Максипим

810

Возбудитель

Частота (%)

Цефтазидим

942

Стрептококки,

Цефтриаксон

946

в том числе:

Лендацин

803

зеленящие

Мегион

812

группы D

Офрамакс

849

Энтерококки

негемолитические, микроаэрофильные, анаэроб-

ные и др.

Стафилококки

Бактерии группы HACEK (Haemophilus, Actinomyces,

Cardiobacterium, Eikenella, Kingella), псевдомонады,

грамотрицательные бактерии кишечной группы,

пневмококки, гонококки и др.

Грибы

418

Глава 15. Инфекции сердца и сосудов

У небольшой части пациентов (5—15%)

миалгия;

не удается выделить возбудителя при по-

неврологические нарушения.

вторных исследованиях крови. В подав-

Характерные для эндокардита симпто-

ляющем большинстве случаев это — паци-

мы включают:

енты с подострым эндокардитом. Наиболее

сердечные шумы (у 85% пациентов);

распространенная причина — предшест-

спленомегалию;

вующая антимикробная терапия. Чаще

петехиальную или геморрагическую

всего в таких случаях возбудителями яв-

сыпь на ладонях и стопах.

ляются грибы или микроорганизмы, тре-

Вследствие эмболии сосудов могут раз-

бующие особых условий культивирования

виваться:

(Coxiella burnetii, Chlamydia spp.).

боль в животе (окклюзия мезентериаль-

Поврежденный клапан сердца обычно

ных или спланхнических артерий);

инфицируют бактерии с низкой вирулент-

боль в грудной клетке (окклюзия коро-

ностью (зеленящие стрептококки). Заболе-

нарных и легочных сосудов);

вание развивается медленно, имеет подо-

гематурия (окклюзия сосудов почек);

строе или хроническое течение. Образую-

слепота (окклюзия сосудов сетчатки);

щиеся в области поврежденного эндотелия

неврологические нарушения (окклюзия

стерильные тромбоцитарно-фибринные

сосудов головного мозга);

тромбы превращаются в потенциальный

бактериальный менингит, вызванный

очаг бактериальной инвазии.

S. aureus или S. pneumoniae (эмболия ин-

Более вирулентные микроорганизмы (S.

фицированных тромбов в сосуды голов-

aureus) способны инфицировать нормаль-

ного мозга).

ные клапаны, вызывать генерализованное

При подостром эндокардите обычно

воспаление и быструю деструкцию клапа-

трудно выяснить точную дату возникнове-

на. Самым распространенным возбудите-

ния симптомов. При остром эндокардите

лем острого эндокардита является S.au-

появление симптомов выражено более чет-

reus.

ко: возникает недомогание, боли в спине,

Если не учитывать эндокардиты, возни-

артралгии и миалгии.

кающие у наркоманов, то поражения мит-

рального и аортального клапанов встреча-

Диагноз и рекомендуемые

ются одинаково часто, у внутривенных

клинические исследования

наркоманов это в основном трикуспидаль-

ный клапан. Вторичное поражение клапа-

В анамнезе, по данным ретроспективного

нов "правого сердца" может возникать в

анализа, у пациентов, перенесших эндо-

результате инфекции центральных веноз-

кардит, имелись:

ных катетеров и катетеров в легочной ар-

пролапс митрального клапана — 10—

терии.

50%;

дегенеративные заболевания сердца —

10—20%;

Клинические признаки

ревматическое поражение клапанов —

и симптомы

менее чем у 15%;

Общие симптомы инфекционного эндокар-

врожденные заболевания сердца — 10%;.

дита лишены специфичности:

различные хронические заболевания —

лихорадка;

около 50%.

ознобы;

Значительное количество нозокомиаль-

слабость;

ных эндокардитов связано с бактериемией,

усталость;

развивающейся вследствие:

отсутствие аппетита;

инфекции внутривенных катетеров;

профузное потоотделение по ночам;

послеоперационной раневой инфекции;

потеря веса;

урогенитальных манипуляций;

артралгия;

парентерального питания;

419

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

гемодиализа через артериовенозные шун-

ций, состояние внутрисердечной гемоди-

ты;

намики, характер сопутствующей патоло-

имплантации водителей сердечного ритма.

гии сердца. Однако отсутствие характер-

Клиническая диагностика включает вы-

ных эхокардиографических признаков не

явление характерных симптомов. На высо-

позволяет исключить эндокардит у пациен-

кую вероятность эндокардита указывают

тов с сомнительными клиническими при-

симптомы, связанные с поражением сосу-

знаками.

дов в сочетании с лихорадкой и шумами в

сердце.

Общие принципы

Лабораторными признаками, сопутст-

фармакотерапии

вующими эндокардиту, могут быть:

повышение СОЭ;

Для лечения эндокардита применяют бак-

нормохромная анемия;

терицидные антибиотики в высоких дозах

лейкоцитоз;

на протяжении длительного времени. Доза,

тромбоцитопения;

продолжительность применения антиби-

микрогематурия.

отика и необходимость комбинированной

Очень важными являются результаты

терапии определяются с учетом мини-

микробиологического исследования крови

мальной подавляющей (МПК) и минималь-

(позитивные у 85—95% пациентов):

ной бактерицидной (МБК) концентраций в

при подозрении на острый эндокардит —

отношении выделенного возбудителя.

до начала антимикробной терапии про-

Выделенные у больных возбудители эн-

водят посев крови, взятой путем венo-

докардита рекомендуют хранить в течение

пункции три раза из разных вен с интер-

нескольких месяцев для того, чтобы в слу-

валом в 15—30 мин в течение 1—2 ч (ис-

чае низкой эффективности стартовой ан-

пользовать питательные среды, подхо-

тимикробной терапии или развития ос-

дящие для роста аэробов и анаэробов);

ложнений можно было бы определить чув-

при подозрении на подострый эндокар-

ствительность к более широкому спектру

дит — в течение суток проводят трех-

антибактериальных ЛС.

кратный посев крови; при отсутствии

При тяжелом состоянии пациента требу-

роста флоры в течение 24—48 ч трех-

ется срочное эмпирическое назначение

кратный посев крови необходимо повто-

антибиотиков до получения результатов

рить.

бактериологического исследования. Ан-

Положительный результат посева мо-

тимикробную терапию начинают после

жет быть получен даже при относительно

повторных заборов крови (в течение 1 ч).

продолжительном (до двух недель) приме-

При подостром, хроническом течении

нении неадекватной антибактериальной

или нехарактерной клинической карти-

терапии. Из-за медленного роста некото-

не рекомендуют этиотропную антибак-

рых возбудителей микробиологическое ис-

териальную терапию. Лечение может

следование иногда продолжается в тече-

быть отсрочено на 24—48 ч (до получе-

ние трех недель.

ния результатов микробиологического

Для диагностики можно использовать

исследования).

посев и гистологическое исследование

Ниже представлены схемы фармакоте-

иссеченных участков кожи с эмболами.

рапии эндокардита взрослых больных с

При эхокардиографии вегетации опре-

нормальной функцией почек.

деляются:

— у 65% пациентов при трансторакаль-

Этиотропная фармакотерапия

ной ЭхоКГ;

— у 85—90% пациентов при трансэзо-

Группа S. viridans, S. bovis

фагеальной ЭхоКГ.

МПК бензилпенициллина < 0,2 мг/л

Эхокардиография дает возможность оп-

При высокой чувствительности зеленя-

ределить размер и локализацию вегета-

щих стрептококков рекомендовано:

420

Глава 15. Инфекции сердца и сосудов

В/в 4 нед:

Ванкомицин по 1 г 2 р/сут +

Бензилпенициллин по 2—3 млн ЕД

Гентамицин по 1—1,5 мг/кг 3 р/сут.

каждые 4 ч.

В/в или в/м 4 нед:

E. faecalis, чувствительный

Цефтриаксон 2 г 1 р/сут.

к ампициллину/пенициллину

Однократное введение в сутки позволяет

В случае позднего начала лечения (более

использовать цефтриаксон в амбулатор-

3 недель) проводят 6-недельный курс лече-

ной практике. Двухнедельный курс ком-

ния (пациентам со сниженной функцией по-

бинации цефтриаксона с нетилмицином

чек необходима коррекция доз):

внутривенно 1 раз в сутки в клинических

В/в 4—6 нед:

исследованиях был равен по эффективнос-

Ампициллин по 2 г 6 р/сут;

ти двухнедельному курсу пенициллина и

Бензилпенициллин по 4—5 млн ЕД

гентамицина.

6 р/сут +

При высокой чувствительности стрепто-

Гентамицин по 3 мг/кг 3 р/сут.

кокков, продолжительности заболевания

более трех месяцев или наличии осложне-

В случае чувствительности

ний пациентам без противопоказаний к

к ампициллину и высокой устойчивости

применению аминогликозидов (относитель-

к аминогликозидам

ное противопоказание — пожилой возраст,

(МПК стрептомицина > 2000 мг/л,

когда повышен риск почечной недостаточ-

МПК гентамицина > 500 мг/л)

ности, слуховых или вестибулярных рас-

В/в 6 р/сут 8—12 нед:

стройств) рекомендовано:

Ампициллин по 2 г;

В/в 2 недели:

Пенициллин по 4—5 млн ЕД.

Пенициллин по 2—3 млн ЕД каждые 4 ч +

Гентамицин по 1 мг/кг каждые 8 ч,

E. faecalis,

затем 2 нед только пенициллин.

продуцирующий бета-лактамазы;

При неосложненном эндокардите, высо-

чувствительный к гентамицину

кой чувствительности возбудителя паци-

В/в 4—6 нед:

ентам без факторов риска токсических

Ампициллин/сульбактам по 3 г 4 р/сут +

эффектов (противопоказания — шок, вну-

Гентамицин по 1—1,5 мг/кг 3 р/сут;

трисердечные абсцессы, внесердечные оча-

Ампициллин/сульбактам по 3 г 4 р/сут +

ги инфекции и длительность заболевания

Ванкомицин по 15 мг/кг или 1 г 2 р/сут.

более 3 мес) рекомендовано:

В/в 2 нед:

E. faecalis,

Бензилпенициллин по 2—3 млн ЕД

непродуцирующий бета-лактамазы;

каждые 4 ч +

чувствительный к аминогликозидам;

Гентамицин по 1 мг/кг каждые 8 ч.

МПК пенициллина > 16 мг/л

МПК пенициллина 0,2—0,4 мг/л

В/в 4—6 нед:

В/в 4 нед:

Ванкомицин по 15 мг/кг или по 1 г

Бензилпенициллин по 3—4 млн ЕД

2 р/сут +

каждые 4 ч +

Гентамицин по 1—1,5 мг/кг 3 р/сут.

Гентамицин по 1 мг/кг каждые 8 ч;

Высок риск нефротоксичности: необхо-

Ванкомицин по 15 мг/кг или по 1 г

дим мониторинг концентрации ЛС в крови

каждые 12 ч.

и мониторинг функции почек.

МПК пенициллина 1 мг/л и выше

В/в 4—6 нед:

E. faecalis, E. faecium, резистентные

Ампициллин по 2 г 6 р/сут +

к пенициллину/ампициллину,

Гентамицин по 1—1,5 мг/кг 3 р/ сут;

аминогликозидам, ванкомицину

Бензилпенициллин по 4—5 млн ЕД

При выделении резистентной флоры следу-

каждые 4 ч +

ет незамедлительно решить с кардиохирур-

Гентамицин по 1—1,5 мг/кг 3 р/ сут

гом вопрос о необходимости оперативного

421

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

лечения. Клиническая эффективность ан-

ной терапии рифампицином (по 300 мг

тимикробной терапии не превышает 50%:

2 р/сут) и моксифлоксацином (по 750 мг

В/в 4—6 нед:

2 р/сут) в течение 4 недель.

Линезолид по 600 мг 2 р/ сут.

При высокой степени резистентности к

HACEK (H. parainfluenzae, H. aphrophilus,

аминогликозидам применяют большие до-

Cardiobacterium, Eikenella, Kingella)

зы бета-лактамов, продолжительность ле-

В/в или в/м 4 нед:

чения увеличивают до 8—12 недель.

Цефтриаксон 2 г 1 р/сут.

В/в 4 нед:

S. aureus, коагулазонегативные

Ампициллин/сульбактам по 3 г 4 р/сут +

стафилококки

Гентамицин по 1 мг/кг 3 р/сут.

Оксациллинчувствительный S. aureus

В/в 4 нед:

P. aeruginosa

Оксациллин по 2 г 6 р/сут.

В/в 6 нед:

В/в:

Тобрамицин 5—8 мг/кг/сут +

Оксациллин по 2 г 6 р/сут +

Тикарциллин/клавуланат по 3,2 г

Гентамицин по 1 мг/кг 3 р/сут 3—5 сут,

4 р/сут;

затем до 4—6 нед только оксациллин.

Тобрамицин 5—8 мг/кг/сут +

Цефазолин по 2 г 3 р/сут +

Пиперациллин/тазобактам по 3,375 г

Гентамицин по 1 мг/кг 3 р/сут 3—5 сут,

4 р/сут или по 4,5 г 3 р/сут;

затем до 4—6 нед только цефазолин.

Цефепим по 2 г 3 р/сут;

Имеющиеся данные об укорочении пе-

Цефтазидим по 2 г 3 р/сут.

риода бактериемии и степени разруше-

ния клапанов при сочетанном примене-

Другие грамотрицательные

нии бета-лактамов и аминогликозидов не

микроорганизмы

подтверждены в клинических исследова-

Для лечения эндокардитов, вызванных

ниях.

другой грамотрицательной микрофлорой,

Для лечения неосложненных эндокар-

применяют комбинацию бета-лактамных

дитов правых отделов сердца у наркома-

антибиотиков, активных в отношении оп-

нов применялись короткие курсы лечения

ределенного возбудителя, и гентамицина в

(2 недели) комбинацией ингибитор-защи-

течение 4—6 недель.

щенных пенициллинов и аминогликози-

дов.

Эндокардит, вызванный грибами

Оксациллинрезистентный S. aureus

При грибковых эндокардитах в большин-

Вне зависимости от чувствительности in

стве случаев показано раннее хирургиче-

vitro к бета-лактамным антибиотикам на-

ское лечение.

значают ванкомицин (ЛС выбора, однако

Основным противогрибковым ЛС являет-

его применение ограничивают плохая пе-

ся амфотерицин В:

нетрационная способность, высокая часто-

В/в 1 р/сут 14 сут:

та токсических реакций, необходимость

Амфотерицин В 0,5 мг/кг.

продолжительной капельной инфузии)

Затем — внутрь 14 сут:

или линезолид (имеет фармакодинамиче-

Флуконазол 400 мг.

ские преимущества перед ванкомицином,

Общая продолжительность лечения за-

однако его эффективность требует даль-

висит от динамики эхокардиографических

нейшего изучения в клинических исследо-

данных и повторных исследований гемо-

ваниях).

культуры.

В/в 2 р/сут 4—6 нед:

Имеется опыт монотерапии флуконазолом:

Ванкомицин по 15 мг/кг или по 1 г;

В/в 1 р/сут 7 сут:

Линезолид по 600 мг.

Флуконазол 400 мг.

Имеются отдельные сообщения об эф-

Затем — внутрь 14 сут:

фективности комбинированной перораль-

Флуконазол 400 мг.

422

Глава 15. Инфекции сердца и сосудов

Бензилпенициллин по 3—4 млн ЕД

Эмпирическая терапия

6 р/сут +

Острый инфекционный эндокардит

Гентамицин по 1 мг/кг 3 р/ сут.

Антимикробную терапию следует начи-

При нормализации температуры в тече-

нать незамедлительно (после трехкратного

ние недели после начала антимикробной

забора крови для микробиологического ис-

терапии лечение следует продолжить в те-

следования в течение 1—2 ч). ЛС выбора

чение четырех недель. При неэффектив-

являются антибиотики, активные в отно-

ности лечения и/или сомнении в диагнозе

шении S. aureus (основного возбудителя):

необходимо обсудить показания к хирур-

В/в:

гическому лечению.

Оксациллин по 2 г 6 р/сут;

Цефазолин по 2 г 3 р/сут 4—6 нед +

Подострый инфекционный эндокардит

Гентамицин по 1 мг/кг 3 р/сут

трику спидального клапана

3—5 сут.

(у внутривенных наркоманов)

При подозрении на острый бактериаль-

ЛС выбора (схемы лечения):

ный эндокардит, вызванный резистент-

В/в 2—4 нед:

ными стафилококками или энтерококка-

Оксациллин по 2 г 6 р/сут +

ми, назначают

Гентамицин по 1 мг/кг 3 р/сут.

В/в:

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Ванкомицин по 1 г 2 р/сут +

В/в 3 р/сут 2—4 нед:

Гентамицин по 1 мг/кг 3 р/сут.

Цефазолин по 2 г +

Больным с высоким риском нефроток-

Гентамицин по 1 мг/кг.

сического эффекта вместо ванкомицина

В/в 4 нед:

можно применять:

Ванкомицин по 1 г 2 р/сут +

Рифампицин в/в по 300—450 мг 2 р/сут.

Гентамицин по 1 мг/кг 3 р/сут.

После получения результатов микроби-

В/в или внутрь 4 нед:

ологического исследования возможно про-

Линезолид по 0,6 г 2 р/сут.

ведение коррекции режима антибактери-

альной терапии.

Инфекционный эндокардит

искусственного клапана

Подострый инфекционный эндокардит

4—6 нед:

(нативный клапан)

Ванкомицин в/в по 1 г 2 р/сут +

В/в 4 нед:

Гентамицин в/в по 1 мг/кг 3 р/сут +

Ампициллин по 2 г 6 р/сут +

Рифампицин в/в или внутрь

Гентамицин по 1 мг/кг 3 р/сут;

по 0,3—0,45 г 2 р/сут.

423

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Глава 16. Инфекции центральной

нервной системы

Инфекции центральной нервной системы

(ЦНС)

Бактериальный

представляют угрозу жизни, требуют госпитализа-

менингит

425

ции, проведения этиотропной и патогенетической те-

рапии. Они могут быть как самостоятельными забо-

Бактериальные

леваниями, так и следствием других бактериальных

абсцессы мозга

432

инфекций, сопровождающихся бактериемией, либо

контаминации мозга при открытых травмах черепа,

нейрохирургических операциях, имплантации ино-

родных тел (вентрикулярные дренажи и т. п.). Лече-

ние инфекций ЦНС обязательно включает антимик-

робную терапию, осуществляемую препаратами, про-

никающими в ликвор.

424

Глава 16. Инфекции центральной нервной системы

Бактериальный менингит

Менингит — воспаление оболочек мозга, проявляю-

Указатель описаний ЛС

щееся характерной клинической картиной и со-

провождающееся повышением количества лейко-

Аминогликозиды

цитов в спинномозговой жидкости (СМЖ, ликвор).

Амикацин

708

Гентамицин

742

Тобрамицин

Классификация

Гликопептиды

Ванкомицин

737

Бактериальные менингиты подразделяются на:

Эдицин

957

острые;

хронические.

Карбапенемы

Меропенем

815

первичные;

вторичные.

Монобактамы

Азтреонам

706

Эпидемиология

Нитроимидазолы

Метронидазол

816

По различным данным, эти заболевания встречаются с

Оксазолидиноны

частотой 3—4 случая на 100 тыс. населения. Значи-

Линезолид

805

тельная часть менингитов (около 40%) развивается в

Зивокс

761

стационарах и характеризуется наиболее высокой ле-

Пенициллины

тальностью (35%).

Ампициллин

719

Бензилпенициллин

730

Прокаин пенициллин

Этиология

G 3 мега

857

Наиболее частым возбудителем менингита у детей 1—

Оксациллин

840

5 лет и у взрослых молодого возраста является Neisse-

Рифамицины

ria meningitidis (до 50%). Чаще спорадическая заболе-

Рифампицин

865

ваемость связана с менингококками серогруппы В,

Сульфаниламиды

однако эпидемиологическое значение принадлежит и

комбинированные

менингококкам серогрупп А и С.

с триметопримом

Пневмококковый менингит чаще возникает у взрос-

Ко-тримоксазол

794

лых (30% гнойных менингитов, летальность — 19—26 %).

Фениколы

Как правило, имеются очаги первичной пневмококковой

Хлорамфеникол

921

инфекции: пневмония, средний отит, мастоидит, сину-

Хинолоны и фторхинолоны

сит и другие. Пневмококки — наиболее частые возбуди-

Ципрофлоксацин

952

тели менингитов, связанных с ликвореей (врожденной,

Ципробай

951

в результате травмы — перелома основания черепа).

Ципролет

954

Цифран

956

Факторы риска:

спленэктомия;

Цефалоспорины

миеломная болезнь;

Цефепим

935

Максипим

810

гипогаммаглобулинемия, алкоголизм;

Цефотаксим

940

хроническая почечная и печеночная недостаточность;

Клафоран

785

сахарный диабет;

Тиротакс

902

злокачественные новообразования.

Цефтазидим

942

Haemophilus influenzae — наиболее частый возбуди-

Цефтриаксон

946

тель менингита у детей первого года жизни (10%, ле-

Лендацин

803

тальность — 3—6%). Обычно это капсульные штаммы

Мегион

812

Офрамакс

849

серотипа b. Выделение этого возбудителя у старших

детей указывает на высокую вероятность хронической

или сопутствующей патологии: синусита, среднего

отита, эпиглоттита.

425

содержание .. 31 32 33 34 ..