содержание .. 29 30 31 32 ..
Рациональная антимикробная фармакотерапия - часть 31
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Альтернативные ЛС (схемы лечения):
Метронидазол в/в по 500 мг 3 р/сут.
Ампициллин в/в, в/м по 1 г 4 р/сут +
Длительность терапии: при отсутствии
Аминогликозид (гентамицин в/в 3—
факторов риска и симптомов СВР — 48—
5 мг/кг/сут в 1 введение +
72 ч.; при холангите — в зависимости от
Нетилмицин в/в 4—7,5 мг/кг/сут
клинико-лабораторной симптоматики (до
в1введение +
регресса признаков воспалительного про-
Тобрамицин в/в 3—5мг/кг/сут
цесса). Проведение интраоперационной про-
в1введение) +
филактики обязательно.
Метронидазол в/в по 500 мг 3 р/сут.
Длительность терапии: при отсутствии
РФТ абсцессa печени
факторов риска и симптомов СВР — 1—
(бактериальной
2 сут. Проведение интраоперационной про-
этиологии)
филактики обязательно.
ЛС выбора (схемы лечения):
Амоксициллин/клавуланат в/в по 1,2 г
РФТ острого
3—4 р/сут (ИП: в/в 1,2 г за 30—40 мин
холецистита / холангита
до разреза);
ЛС выбора (схемы лечения):
Ампициллин/сульбактам в/в по 1,5 г
В/в, при ИП — за 30—40 мин до разреза:
4 р/сут (ИП: в/в 1,5 г за 30—40 мин до
Амоксициллин/клавуланат по 1,2 г 3—
разреза);
4 р/сут (ИП: 1,2 г);
Ампициллин в/в по 1 г, в/м 4 р/сут +
Ампициллин/сульбактам по 1,5 г 4 р/сут
Аминогликозиды (гентамицин в/в 3—
(ИП: 1,5 г).
5 мг/кг/сут в 1 введение +
В/в, в/м:
тобрамицин в/в 3—5мг/кг/сут в
Цефоперазон/сульбактам по 2 г
1 введение + нетилмицин в/в 4—
2 р/сут +
7,5 мг/кг/сут в 1 введение) +
Метронидазол по 500 мг 3 р/сут;
Метронидазол в/в по 500 мг 3 р/сут.
Цефотаксим по 1—2 г 2—3 р/сут +
В/в, в/м:
Метронидазол по 500 мг 3 р/сут;
Цефоперазон по 2 г 2—3 р/сут +
Цефтриаксон 2 г 1р/сут +
Метронидазол в/в по 500 мг 3 р/сут;
Метронидазол по 500 мг 3 р/сут;
Цефотаксим по 2 г 3 р/сут;
Цефуроксим в/в, в/м по 1,5г 3 р/сут
Цефтриаксон 2 г 1 р/сут.
(ИП: в/в 1,5 г за 30— 40 мин до разреза,
Альтернативные ЛС (схемы лечения):
при оперативном вмешательстве
В/в:
дольше 3 час — повторно через 4 час) +
Левофлоксацин по 500 мг 2 р/сут +
Метронидазол по 500 мг 3 р/сут.
Метронидазол по 500 мг 3 р/сут;
Альтернативные ЛС (схемы лечения):
Пефлоксацин по 400 мг 2 р/сут +
:
Ампициллин в/в, в/м по 1 г 4 р/сут +
Метронидазол по 500 мг 3 р/сут;
Гентамицин в/в 240 мг/сут +
Моксифлоксацин по 200—400 мг
Метронидазол в/в по 500 мг 3 р/сут;
2 р/сут +
Левофлоксацин в/в 500 мг 1 р/сут;
Метронидазол по 500 мг 3 р/сут.
Пефлоксацин в/в по 400 мг 2 р/сут +
В/в, в/м:
Метронидазол в/в по 500 мг 3 р/сут;
Цефепим по 2 г 2 р/сут +
Цефепим в/в, в/м по 2 г 2 р/сут +
Метронидазол в/в по 500 мг 3 р/сут;
Метронидазол в/в по 7,5мг/кг
Цефоперазон/сульбактам по 2 г
3 р/сут;
2 р/сут.
Цефоперазон/сульбактам в/в, в/м по
Длительность терапии: при отсутствии
2 г 2 р/сут;
факторов риска и симптомов СВР — 3—
Моксифлоксацин в/в по 200—400 мг
5 сут. Проведение интраоперационной про-
2 р/сут +
филактики обязательно.
390
Глава 14. Хирургические инфекции
РФТ острого аппендицитa
РФТ дивертикулитa толстой
(без перитонита)
кишки, требующeго
оперативного вмешательства
Катаральный аппендицит
ЛС выбора (схемы лечения):
ЛС выбора (схемы лечения):
В/в, при ИП — за 30—40 мин до разреза:
В/в, при ИП — за 30—40 мин до разреза:
Амоксициллин/клавуланат по 1,2 г 3—
Амоксициллин/клавуланат 1,2 г (ИП:
4 р/сут (ИП: 1,2 г);
1,2 г);
Ампициллин/сульбактам по 1,5 г 4 р/сут
Ампициллин/сульбактам 1,5 г (ИП:
(ИП: 1,5 г).
1,5 г).
В/в:
Альтернативные ЛС (схемы лечения):
Левофлоксацин по 500 мг 2 р/сут +
В/в, в/м, при ИП — за 30—40 мин до раз-
Метронидазол в/в по 500 мг 3 р/сут;
реза:
Офлоксацин по 200—400 мг 2 р/сут +
Цефуроксим 1,5 г (ИП: 1,5 г).
Метронидазол в/в по 500 мг 3 р/сут;
Пефлоксацин по 400 мг 2 р/сут +
Метронидазол в/в по 500 мг 3 р/сут;
РФТ деструктивного
Моксифлоксацин по 200—400 мг 2 р/сут +
аппендицитa
Метронидазол по 500 мг 3 р/сут.
ЛС выбора (схемы лечения):
В/в, в/м:
В/в, при ИП — за 30—40 мин до разреза:
Цефоперазон по 2 г 2—3 р/сут +
Амоксициллин/клавуланат по 1,2 г 3—
Метронидазол в/в по 500 мг 3 р/сут;
4 р/сут (ИП: 1,2 г);
Цефотаксим по 2 г 3 р/сут +
Ампициллин/сульбактам по 1,5 г 4 р/сут
Метронидазол в/в по 500 мг 3 р/сут;
(ИП: 1,5 г).
Цефтриаксон 2 г 1 р/сут +
В/в, в/м:
Метронидазол в/в по 500 мг 3 р/сут;
Цефотаксим по 2 г 3 р/сут +
Цефуроксим по 1,5 г 3 р/сут +
Метронидазол в/в по 500 мг 3 р/сут;
Метронидазол в/в по 500 мг 3 р/сут
Цефтриаксон 2 г 1 р/сут +
(ИП: 1,5 г за 30—40 мин до разреза, при
Метронидазол в/в по 500 мг 3 р/сут;
оперативном вмешательстве дольше
Цефуроксим по 1,5 г 3 р/сут +
3 час — повторно через 4 час).
Метронидазол в/в по 500 мг 3 р/сут
Альтернативные ЛС (схемы лечения):
(ИП: 1,5 г за 30—40 мин до разреза, при
Ампициллин в/в, в/м по 1 г 4 р/сут +
оперативном вмешательстве дольше
Аминогликозид (гентамицин в/в 3—
3 час — повторно через 4 час).
5 мг/кг/сут в 1 введение +
Альтернативные ЛС (схемы лечения):
Тобрамицин в/в 3—5мг/кг/сут
Ампициллин в/в, в/м по 1г 4 р/сут +
в1введение + Нетилмицин в/в 4—
Аминогликозид (гентамицин в/в 3—
7,5 мг/кг/сут в 1 введение) +
5 мг/кг/сут в 1 введение, тобрамицин
Метронидазол в/в по 500 мг 3 р/сут;
в/в 3—5 мг/кг/сут в 1 введение,
Цефепим в/в, в/м по 2 г 2 р/сут +
нетилмицин в/в 4—7,5 мг/кг/сут
Метронидазол в/в по 500 мг 3 р/сут.
в1введение) +
Парентеральное введение антибиотиков це-
Метронидазол в/в по 500 мг 3 р/сут;
лесообразно сочетать с селективной деконта-
Левофлоксацин в/в по 500 мг 2 р/сут +
минацией кишечника: фторхинолоны перо-
Метронидазол в/в по 500 мг 3 р/сут;
рально (если для парентерального введения ис-
Цефоперазон/сульбактам в/в, в/м по
пользуют другие препараты) или комбинацию
2 г 2 р/сут.
аминогликозида с полимиксином (per os, при
Длительность терапии: до полного рег-
парентеральном применении фторхинолонов).
ресса симптомов СВР (обычно 3—5 сут).
Обязательны интраоперационная про-
Проведение интраоперационной профи-
филактика за 30—40 мин до разреза и по-
лактики обязательно.
следующая терапия до 5—7 суток.
391
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Осложненные абдоминальные
хирургические инфекции
РФТ распространенного перитонита/
Указатель описаний ЛС
абсцесса
Азолы
Флуконазол
905
Дифлюкан
753
Первичный перитонит
Медофлюкон
813
ЛС выбора (схемы лечения):
Микомакс
820
Флукозан
905
Цефуроксим в/в, в/м по 1,5 г 3 р/сут +
Аминогликозиды
Аминогликозид (гентамицин в/в 3—5 мг/кг/сут в
Амикацин
708
1 введение + тобрамицин в/в 3—5мг/кг/сут в
Гентамицин
742
1 введение + нетилмицин в/в 4—7,5 мг/кг/сут в
Нетилмицин
832
1 введение).
Тобрамицин
Гликопептиды
Альтернативные ЛС (схемы лечения):
:
Ванкомицин
737
В/в:
Эдицин
957
Левофлоксацин по 500 мг 2 р/сут +
Карбапенемы
Имипенем/циластатин
768
Метронидазол по 500 мг 3 р/сут;
Меропенем
815
Офлоксацин по 200—400 мг 2 р/сут +
Эртапенем
Метронидазол по 500 мг 3 р/сут;
Нитроимидазолы
Метронидазол
816
Пефлоксацин по 400 мг 2 р/сут +
Оксазолидиноны
Метронидазол по 500 мг 3 р/сут;
Линезолид
805
Зивокс
761
Пиперациллин/тазобактам по 2,25—4,5 г 3—4 р/сут;
Пенициллины
Тикарциллин/клавуланат по 3,2 г 3—4 р/сут;
Ампициллин
719
Моксифлоксацин по 200—400 мг 2 р/сут +
Пиперациллин/тазобактам
853
Тикарциллин/клавуланат
901
Метронидазол по 500 мг 3 р/сут.
Рифамицины
В/в, в/м:
Рифампицин
865
Цефотаксим по 1—2 г 2—3 р/сут +
Хинолоны и фторхинолоны
Левофлоксацин
802
Аминогликозид (гентамицин в/в 3—5 мг/кг/сут
Таваник
894
в 1 введение, тобрамицин в/в
3—5м г/кг/сут
Офлоксацин
846
Заноцин
760
в1введение, нетилмицин в/в
4—7,5 мг/кг/сут
Офлоксин
848
в1введение);
Пефлоксацин
850
Цефтриаксон 2 г 1 р/сут +
Абактал
699
Ципрофлоксацин
952
Аминогликозид (гентамицин в/в 3—5 мг/кг/сут
Ципробай
951
в 1 введение; тобрамицин в/в
3—5 мг/кг/сут
Ципролет
954
в1введение;
Цифран
956
Цефалоспорины
нетилмицин в/в 4—7,5 мг/кг/сут в 1 введение).
Цефепим
935
При выделении грибов рода Candida: флуконазол
Максипим
810
Цефоперазон
938
или амфотерицин В.
Медоцеф
814
Цефобид
937
Цефоперазон/сульбактам
РФТ вторичного перитонитa
Сульперазон
885
Цефотаксим
940
(кроме послеоперационного)
Клафоран
785
ЛС выбора (схемы лечения):
Тиротакс
902
Цефтазидим
942
Ампициллин в/в, в/м по 1г 4 р/сут +
Цефтриаксон
946
Аминогликозид (гентамицин в/в 3—5 мг/кг/сут
Лендацин
803
Мегион
812
в 1 введение + тобрамицин в/в 3—5мг/кг сут
Офрамакс
849
в1введение + нетилмицин в/в 4—7,5 мг/кг/сут
Цефуроксим
946
в1введение) +
Аксетин
707
Метронидазол в/в по 500 мг 3 р/сут;
Кетоцеф
779
392
Глава 14. Хирургические инфекции
Аминогликозид (гентамицин в/в 3—
Тикарциллин/клавуланат по 3,2 г
5 мг/кг/сут в 1 введение, тобрамицин
3 р/сут ± аминогликозид;
в/в 3—5мг/кг/сут в 1 введение +
Цефоперазон по 2 г 3 р/сут +
нетилмицин в/в 4—7,5 мг/кг/сут
Метронидазол по 500 мг 3 р/сут;
в1введение + амикацин в/в
Цефтазидим по 2 г 3 р/сут +
15 мг/кг/сут в 1 введение) +
Метронидазол по 500 мг 3 р/сут;
Клиндамицин в/в, в/м по 0,6—0,9 г
Моксифлоксацин по 400 мг 2 р/сут +
3 р/сут;
Метронидазол по 500 мг 3 р/сут.
Тикарциллин/клавуланат в/в по 3,2 г
3—4 р/ сут;
РФТ третичного перитонитa
Цефалоспорины III поколения
(цефотаксим, цефтриаксон) +
ЛС выбора (схемы лечения):
Метронидазол в/в по 500 мг 3 р/сут.
В/в 3—4 р/сут:
Альтернативные ЛС (схемы лечения):
Имипинем/циластатин по 0,5 г;
В/в:
Меропенем по 0,5 г.
Левофлоксацин по 500 мг 2 р/сут +
В/в, в/м:
Метронидазол по 500 мг 3 р/сут;
Цефепим г по 2 г 2 р/сут +
Офлоксацин по 200—400 мг 2 р/сут +
Метронидазол в/в по 500 мг 3 р/сут;
Метронидазол по 500 мг 3 р/сут;
Цефоперазон/сульбактам по 2—4 г
Пефлоксацин по 400 мг 2 р/сут +
2 р/сут.
Метронидазол по 500 мг 3 р/сут;
Альтернативные ЛС (схемы лечения):
Цефепим по 2 г 2 р/сут +
В/в:
Метронидазол по 500 мг 3 р/сут;
Офлоксацин по 400 мг 2 р/сут +
Моксифлоксацин по 200—400 мг 2 р/сут +
Амикацин 15 мг/кг 1 р/сут +
Метронидазол по 500 мг 3 р/сут;
Метронидазол по 500 мг 3 р/сут;
Эртапенем в/в 1 г 1 р/сут.
Пефлоксацин по 400 мг 2 р/сут +
В/в, в/м:
Амикацин 15 мг/кг 1 р/сут +
Цефоперазон/сульбактам по 2 г 2 р/сут.
Метронидазол по 500 мг 3 р/сут;
Тикарциллин/клавуланат по 3,2 г 3—
4 р/сут +
РФТ послеоперационного
Амикацин 15 мг/кг 1 р/сут;
перитонитa
Моксифлоксацин по 400 мг 2 р/сут +
ЛС выбора (схемы лечения):
Амикацин 15 мг/кг 1 р/сут +
В/в 3 р/сут:
Метронидазол по 500 мг 3 р/сут.
Имипинем/циластатин по 0,5 г;
Меропенем по 0,5 г.
При выделении
В/в, в/м:
метициллинорезистентных
Цефепим 2 г 1 р/сут +
стафилококков
Метронидазол в/в по 500 мг 3 р/сут;
В/в 2 р/сут:
Цефоперазон/сульбактам по 2—4 г
Ванкомицин по 1 г;
2 р/сут.
Линезолид по 0,6 г;
Альтернативные ЛС (схемы лечения):
Рифампицин по 0,3 г +
В/в:
Моксифлоксацин по 400 мг.
Левофлоксацин по 500 мг 2 р/сут +
Метронидазол по 500 мг 3 р/сут;
При выделении P. aeruginosa
Офлоксацин по 400 мг 2 р/сут +
В/в 3 р/сут:
Метронидазол в/в по 500 мг 3 р/сут;
Меропенем по 0,5—1 г;
Пефлоксацин по 400 мг 2 р/сут +
Цефтазидим по 2 г.
Метронидазол по 500 мг 3 р/сут;
В/в 2 р/сут:
Пиперациллин/тазобактам по 4,5 г
Цефепим по 2 г.
3 р/сут ± аминогликозид;
Все ЛС следует сочетать с амикацином
393
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
в/в 15 мг/кг 1 р/сут (другие аминоглико-
APACHE II менее 13 баллов/Ranson менее
зиды можно назначать только при доку-
4 баллов
ментированной чувствительности возбу-
В/в 3 р/сут:
дителя).
Пефлоксацин по 400 мг +
Метронидазол по 500 мг.
Стерильные и инфицированные
APACHE II более 13 баллов/Ranson более
формы панкреонекроза,
4 баллов
панкреатогенный абсцесс
В/в 3 р/сут:
ЛС выбора (схемы лечения):
Имипинем/циластатин по 0,5 г;
В/в 3 р/сут:
Меропенем по 0,5 г.
Имипинем/циластатин по 0,5—1 г;
В/в, в/м:
Меропенем по 0,5—1 г.
Цефепим по 2 г 2 р/сут +
В/в, в/м:
Метронидазол в/в по 500 мг 3 р/сут.
Цефепим по 2 г 2 р/сут +
При распространенных стерильных и
Метронидазол в/в по 500 мг 3 р/сут.
инфицированных формах панкреонекро-
Альтернативные ЛС (схемы лечения):
за, а также в условиях многоэтапного хи-
В/в 3 р/сут:
рургического лечения продолжительность
Пефлоксацин по 400 мг +
антимикробной профилактики и терапии
Метронидазол по 500 мг;
может составлять 3—4 недели.
Пиперациллин/тазобактам по 4,5 г.
При панкреонекрозе частота интраабдо-
В/в 3—4 р/сут:
минального кандидоза достигает 30%, что
Тикарциллин/клавуланат по 3,2 г 3—
является показанием к проведению анти-
4 р/сут.
фунгальной терапии.
В/в, в/м 2 р/сут:
Показания к профилактическому (уп-
Цефоперазон/сульбактам по 2—4 г.
реждающему) назначению антимикотиче-
Антимикробная профилактика при сте-
ских ЛС:
рильном панкреонекрозе (с момента гос-
панкреонекроз и оперативные вмеша-
питализации) и антимикробная терапия
тельства на поджелудочной железе;
при инфицированных формах панкре-
перфорация толстой кишки;
онекроза, включая панкреатогенный абс-
несостоятельность анастомозов ЖКТ;
цесс и инфицированный перитонит, прово-
постспленэктомический синдром.
дится с учетом степени тяжести состояния
Флуконазол в/в или внутрь 400 мг
пациента по шкалам APACHE II/Ranson:
1 р/сут.
394
Глава 14. Хирургические инфекции
Инфекции костей и суставов
Указатель описаний ЛС
Остеомиелит
Азолы
Остеомиелит (ОМ) — инфекционно-воспалитель-
Флуконазол
905
ное заболевание, поражающее все слои кости: ко-
Дифлюкан
753
стный мозг, компактную и губчатую часть кости,
Медофлюкон
813
Микомакс
820
надкостницу.
Флукозан
905
Гликопептиды
Ванкомицин
737
Классификация
Эдицин
957
Карбапенемы
По этиологическому принципу выделяют:
Имипенем/циластатин
768
Неспецифический ОМ
(вызывается гноеродными
Меропенем
815
Линкозамиды
бактериями, реже — грибами).
Клиндамицин
789
Специфический ОМ (туберкулезный, лепрозный,
Линкомицин
805
сифилитический, бруцеллезный).
Монобактамы
По клинико-патогенетическому принципу выде-
Азтреонам
706
Нитроимидазолы
ляют:
Метронидазол
816
Гематогенный ОМ.
Оксазолидиноны
ОМ позвоночника.
Линезолид
805
Зивокс
761
Вторичный ОМ у пациентов без сосудистых пораже-
Пенициллины
ний (включает травматический, огнестрельный, воз-
Амоксициллин/клавуланат
717
никающий в результате перехода на кость гнойного
Амоксиклав
709
воспаления с окружающих тканей).
Аугментин
726
Медоклав
813
Вторичный ОМ у пациентов с поражениями сосу-
Ампициллин/сульбактам
717
дов.
Оксациллин
840
По клиническому течению выделяют две формы:
Пиперациллин/тазобактам
853
Тикарциллин/клавуланат
901
острую, продолжительностью до 2—4 недель, и хрони-
Полиены
ческую, возникающую как исход острого ОМ со второ-
Амфотерицин В
723
го—третьего месяца от начала заболевания либо как
Рифамицины
Рифампицин
865
первично-хронический ОМ (в частности — склерози-
Хинолоны и фторхинолоны
рующий ОМ Гарре, альбуминозный ОМ Оллье, абс-
Ципрофлоксацин
952
цесс Броди)1.
Ципробай
951
Ципролет
954
Цифран
956
Эпидемиология
Цефалоспорины
Цефазолин
929
Гематогенный остеомиелит встречается преимуще-
Цефепим
935
Максипим
810
ственно у детей и подростков (90%), чаще у мальчи-
Цефоперазон
938
ков. Возрастная структура заболеваемости ГОМ вы-
Медоцеф
814
глядит следующим образом: дети до 5 лет — 20—
Цефобид
937
30%, от 5 до 14 лет — 70—75%. За последние 15—20
Цефтазидим
942
Цефтриаксон
946
лет отмечено двукратное увеличение среднего воз-
Лендацин
803
раста пациентов с ГОМ и доли лиц старше 50 лет.
Мегион
812
Вторичный ОМ у пациентов без сосудистых пораже-
Офрамакс
849
Цефуроксим
946
ний чаще отмечается у лиц в возрасте 20—50 лет, а у
Аксетин
707
пациентов с поражениями сосудов — старше 50 лет.
Кетоцеф
779
Хронический ОМ чаще возникает после негемато-
генного ОМ.
1
Первично-хронические формы ОМ в данной главе не рассматриваются.
395
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Полимикробная этиология отмечается у
Этиология
30—40% пациентов.
Гематогенный остеомиелит
Остеомиелит с прилегающих
S. aureus — 40—60%.
очагов инфекции
S. epidermidis — менее 5%.
S. aureus — преимущественно при ОМ
S. pyogenes — у детей.
трубчатых костей, тазобедренного сус-
H. influenzae — у детей младше 6—8 лет.
тава, позвонков, часто в ассоциации с
Грамотрицательные бактерии
(E. coli,
другими возбудителями.
Salmonella spp., Klebsiella spp. и др.) —
S. epidermidis
— при протезировании
10—15% (группы риска: хроническая по-
суставов.
чечная недостаточность, сахарный ди-
Enterobacteriaceae — при ОМ нижней че-
абет, неопластические процессы при ал-
люсти, костей таза, мелких костей.
коголизме).
P. aeruginosa — при колотых ранах.
P. aeruginosa — преимущественно у ге-
Pasterella multocida — при укусах ко-
роиновых наркоманов.
шек, собак.
Анаэробные возбудители нетипичны для
Анаэробы — роль не изучена, зафикси-
ГОМ, однако при бактериемии Bacter-
рованы при ОМ костей черепа, лица,
oides spp. могут поражать кости в месте
нижней челюсти, поясничной области
перелома.
(особенно при пролежнях), кисти при
Нетуберкулезные микобактерии — ред-
укусах человеком, таза после внутри-
ко, в основном поражают позвонки.
брюшинных абсцессов.
Грибы (чаще кандиды)1 — вялое течение
с преимущественным поражением мелких
Вторичный остеомиелит у
костей, позвонков.
пациентов с поражениями сосудов
Преобладают стафилококки, стрептокок-
Остеомиелит позвоночника
ки, энтеробактерии, анаэробы (до 1/3 слу-
S. aureus.
чаев).
Грамотрицательные аэробы — 30%.
P. aeruginosa и Serratia marcescens —
Хронический остеомиелит
преимущественно у наркоманов.
Преобладают S. aureus и грамотрицатель-
ные аэробные бактерии.
Вторичный остеомиелит
Отмечается увеличение частоты сме-
у пациентов без сосудистых
шанных инфекций, включая аэробно-ана-
поражений
эробные микробные ассоциации.
При ОМ травматического и огнестрельно-
го происхождения спектр микробов, про-
никающих в рану в момент ее нанесения,
Патогенез
зависит от условий и места событий, а на
ГОМ возникает в результате проникнове-
этапах оказания медицинской помощи (во
ния микроорганизмов в костномозговой ка-
время операции, перевязок) нередко про-
нал из первичного очага (фурункул, кар-
исходит вторичное микробное загрязне-
бункул, панариций, флегмона, абсцесс, ро-
ние раны экзогенной и эндогенной микро-
жистое воспаление, инфицированная рана,
флорой.
кариозные зубы, тонзиллит, хронический
Преобладают грамотрицательные аэроб-
воспалительный процесс в придаточных
ные бактерии и стафилококки, клостриди-
полостях носа и уха)2 гематогенным путем
альная инфекция встречается как ослож-
нение открытой травмы.
2
Не всегда первичный источник инфекции
столь очевиден. У 30% больных детского и под-
1
Группу риска составляют больные с диссеми-
росткового возраста ГОМ возникает в резуль-
нированной грибковой инфекцией.
тате тупой травмы кости.
396
Глава 14. Хирургические инфекции
с последующим образованием очага гной-
реднем направлении — паравертебраль-
ного расплавления. Гной распространяется
ных, медиастинальных, заглоточных, под-
по пронизывающим кость сосудистым ка-
диафрагмальных, ретроперитонеальных
налам наружу и вовлекает в процесс над-
или подвздошных абсцессов.
костницу. В эти же сроки (1,5—3 недели)
Вторичный ОМ у пациентов без сосу-
появляются рентгенологические признаки
дистых поражений возникает в результа-
распада кости. Пенетрация возбудителя
те внедрения патогена непосредственно в
через надкостницу ведет к развитию абс-
кость при травме или из прилежащих очагов
цессов мягких тканей с образованием сви-
инфекции. Предрасполагающие факторы:
ща. Тромбоз кровеносных сосудов, питаю-
открытые переломы костей;
щих кость, вызывает некроз и секвестра-
хирургические операции на костях
цию (отторжение) костной ткани, что через
(внутрикостная фиксация при перело-
1—2 месяца после начала воспаления за-
мах);
вершается образованием так называемой
хронические инфекции мягких тканей.
"секвестральной коробки", окружающей
Вторичный ОМ у пациентов с пораже-
участок отторгающейся кости.
ниями сосудов (в мелких костях стопы).
К развитию ГОМ могут приводить сер-
Предрасполагающие факторы:
повидно-клеточная анемия (наиболее час-
гипоперфузия тканей (при диабетиче-
тый возбудитель ГОМ — сальмонелла), а
ской ангиопатии, тяжелом атеросклеро-
также внутривенные инфузии и гемоди-
зе и васкулитах);
ализ.
мелкие травмы стопы;
Поражаются преимущественно длин-
инфекции ногтевого ложа;
ные трубчатые кости (бедренная и больше-
целлюлит;
берцовая), реже — плоские (кости таза,
трофические язвы.
верхняя челюсть) и короткие (кости сто-
Хронический ОМ характеризуется соче-
пы). У новорожденных и детей до 1 года в
танием гнойной инфекции, некроза кост-
силу особенностей кровоснабжения кости
ной ткани с образованием "секвестральной
инфекция быстро распространяется в эпи-
коробки" и поражения прилежащих мяг-
физ и область сустава с исходом в септиче-
ких тканей. Любой ОМ может перейти в
ский артрит с нарушением роста кости. У
хронический.
инъекционных наркоманов локализация
инфекции может быть нетипичной, напри-
Клинические признаки
мер, в ключице, а при поражении позво-
и симптомы
ночника чаще вовлекаются шейные по-
звонки и существенно реже — грудные.
ГОМ имеет 3 формы течения: токсиче-
ОМ позвоночника у взрослых обычно
скую, септикопиемическую и местноочаго-
носит гематогенный характер, но может
вую.
быть следствием травмы или развиться из
Токсическая форма характеризуется
прилегающего очага инфекции, возникше-
внезапным началом и молниеносным раз-
го после операции на межпозвоночном ди-
витием заболевания, крайне тяжелым те-
ске. В дополнение к артериальному рас-
чением с преобладанием общих септиче-
пространению инфекции возможно рет-
ских проявлений (потерей сознания и ади-
роградное ее попадание в тела позвонков
намией), а также лихорадкой.
из мочевого тракта или малого таза за счет
Клинические проявления со стороны
связи между тазовыми венами и венозной
костей и мягких тканей не успевают сфор-
системой позвоночного столба (сплетение
мироваться, так как большинство пациен-
Ботсона). Инфекция распространяется на
тов погибает к исходу 1—3 суток.
соседние позвонки через венозные сети.
Септикопиемическая форма наблюдает-
Распространение инфекции в заднем на-
ся у 40% пациентов: начало острое с вне-
правлении может привести к развитию
запным резким ознобом и температурой до
эпи- или субдуральных абсцессов, а в пе-
39оС и выше (ремиттирующий характер).
397
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Преобладают общие симптомы интоксика-
Диагноз и рекомендуемые
ции и признаки тяжелого септического со-
клинические исследования
стояния. Наблюдается выраженный лейко-
цитоз с резким сдвигом формулы влево
Клинический анализ крови.
(появление юных форм лейкоцитов) и ане-
Посев крови в аэробных и анаэробных
мия. Скоро в пораженной конечности появ-
условиях (гемокультура при ГОМ).
ляется острая боль, сопровождающаяся
Рентгенологические признаки (при ГОМ
рефлекторным сокращением мышц (полу-
появляются не ранее 10—15 дня). При
согнутое положение). В последующие 1—2
негематогенных ОМ рентгенодиагности-
суток появляются признаки воспаления
ка не всегда информативна, при хрони-
мягких тканей. К исходу второго дня фор-
ческой форме ОМ рентгенограммы срав-
мируется субпериостальный абсцесс, на
нивают в динамике для выявления но-
5—7 сутки в области поражения появляет-
вых или прогрессирующих старых изме-
ся флуктуация (межмышечная флегмона).
нений.
Рентгенологические признаки ОМ появля-
Сканирование с радиоактивным техне-
ются у маленьких детей через 3—5 дней от
цием при ГОМ — наиболее точный и бы-
начала заболевания, а в более старшем
стрый (не позднее 24 ч от начала заболе-
возрасте — через 12—15 дней.
вания) метод определения поражения
Местноочаговая форма отличается бо-
кости.
лее легким началом и стабильным течени-
КТ и ЯМР (при хроническом ОМ).
ем заболевания. При этом местные воспа-
Гистологическое исследование и посев
лительные явления преобладают над об-
гноя или крови, полученные из костно-
щими симптомами, воспалительный про-
мозгового канала под давлением путем
цесс не всегда разрешается нагноением, а
пункции кости на всем протяжении.
рентгенологическая картина может запаз-
Исследование суставной жидкости (ци-
дывать.
тологический анализ, химический со-
ОМ позвоночника имеет следующие
став, бактериоскопия мазков, посев с оп-
симптомы: постоянная, тупая боль в спине,
ределением чувствительности к антиби-
судороги в паравертебральных мышцах и
отикам).
болезненность тела пораженного позвонка.
Допплерография и ангиография.
Течение болезни вялое.
Контрастная фистулография.
Вторичный ОМ у пациентов без сосу-
Исследование аспирата из кости на
дистых поражений во многих случаях ди-
аэробные и анаэробные бактерии, мико-
агностируется поздно. Отмечаются лихо-
бактерии туберкулеза и грибы.
радка, признаки воспаления мягких тка-
Открытая биопсия кости или позвонка
ней в области поражения кости, боль в
в случае, когда пациенту невозможно про-
трубчатых костях, а также гнойные выде-
вести аспирацию материала иглой, прово-
ления из раны или свища.
дится при отсутствии эффекта антимик-
Вторичный ОМ у пациентов с пораже-
робной терапии и для дифференциальной
ниями сосудов характеризуется наличием
диагностики.
воспаления мягких тканей, целлюлита или
У пациентов с поражениями сосудов
длительно незаживающих язв. Отмечены
процедуры взятия костного материала
диабетические осложнения: нейропатия,
связаны с риском развития некроза кости
ослабление или отсутствие артериальной
и его контаминации микрофлорой пора-
пульсации в конечности, патологическое
женных мягких тканей. Материалы из
изменение кожи и ногтей, ретинопатия и
дренажа или свищей не исследуют.
нефропатия.
Хронический ОМ часто протекает без
Дифференциальный диагноз
лихорадки и других общих проявлений, а
местные симптомы выражены слабо, за
Проводится при туберкулезе (рентгеногра-
исключением свищей.
фия грудной клетки, кожные туберкулино-
398
Глава 14. Хирургические инфекции
вые пробы), а также при опухоли Эвинга и
Цефтриаксон 2,0 г/сут (детям 50 мг/кг,
метастазах опухоли в кость (гистологиче-
но не более 2 г/сут);
ское исследование биопсийного материала).
Моксифлоксацин по 0,4—0,6 г 2 р/сут +
Рифампицин по 0,6 2 р/сут.
При ступенчатой терапии:
Общие принципы
Внутрь 2 р/сут:
фармакотерапии
Моксифлоксацин по 0,75 г +
Лечение должно быть комплексным — хи-
Рифампицин по 0,6 г.
рургические методы дополняются анти-
Детям до 6 лет:
микробной терапией.
Цефуроксим в/в или в/м 30—100 мг/
Принципы применения антибиотиков
кг/сут в 3—4 введения.
при ОМ:
При аллергии на пенициллины и цефа-
парентеральное введение препаратов в вы-
лоспорины:
соких дозах (концентрация их в кости долж-
Клиндамицин в/в или в/м по 0,6 г 3—
на превышать МПК для возбудителя);
4 р/сут (новорожденным 15—20 мг/
уровень антибиотика в пораженной кос-
кг/сут, детям старше 1 мес — 20—
ти должен быть выше нормы (проникно-
40 мг/кг/сут);
вение препарата в кость зависит от сте-
Линезолид в/в или внутрь по 0,6 г 2 р/
пени ее васкуляризации);
сут;
монотерапия, за исключением обосно-
Линкомицин в/в или в/м по 0,6—0,9 г
ванных ситуаций (например, синегной-
2—3 р/сут (детям 10—20 мг/кг
ная инфекция);
каждые 8—12 ч).
смена антибиотика при отсутствии поло-
При грибковой этиологии:
жительной динамики в течение 2—3 сут;
Амфотерицин В в/в 0,6—1 мг/кг/сут
ступенчатая терапия (чаще фторхиноло-
(максимальная доза для взрослых
нами в высоких дозах) при отсутствии про-
50 мг/сут, для детей — 1 мг/кг/сут)
тивопоказаний1 и установленном возбуди-
2 р/нед.
теле (его сохраняют для мониторинга бак-
При кандидозной инфекции
терицидной активности сыворотки крови);
Флуконазол в/в 0,4—0,8 г/сут (детям
сроки лечения при острой форме ОМ —
6—12 мг/кг/сут).
4—6 недель, при хронической форме
При ступенчатой терапии:
ОМ — не менее 3 месяцев.
Флуконазол внутрь 0,1—0,2 г/сут 6—
12 мес.
Остеомиелит у наркоманов
РФТ гематогенного
или вследствие гемодиализа
остеомиелита (включая
В/в:
остеомиелит позвоночника)
Амоксициллин/клавуланат по 1,2 г
3 р/сут;
В/в 4—6 нед:
Ванкомицин по 1,0 г 2 р/сут;
Ванкомицин по 1,0 г 2 р/сут (детям
Оксациллин по 2,0 г 4 р/сут +
40 мг/кг/сут в 2 введения, но не более
Моксифлоксацин по 0,4—0,6 2 р/сут.
2 г/сут);
Оксациллин по 2,0 г 4—6 р/сут (детям
с массой тела до 40 кг по 25 мг/кг
РФТ вторичного
каждые 6 ч);
остеомиелита у пациентов
Цефазолин по 2,0 г 3 р/сут (детям
без сосудистых поражений
40 мг/кг/сут в 2—3 введения);
В/в:
1
Ванкомицин по 1,0 г 2 р/сут +
Сопутствующие заболевания, снижение имму-
Цефепим по 2,0 г 2 р/сут (или
нитета, выделение грамотрицательных бакте-
рий, детский возраст, беременность и кормле-
Цефоперазон по 2,0 г 2—3 р/сут, или
ние грудью.
Цефтазидим по 1,0—2,0 г 3 р/сут).
399
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Оксациллин по 2,0 г 4—6 р/сут +
При туберкулезной этиологии процесса
Моксифлоксацин по 0,4—0,6 г 2 р/сут
проводят специфическую противотубер-
или внутрь по 0, 75 г 2 р/сут.
кулезную терапию, а по показаниям — хи-
рургическое лечение.
При грибковой этиологии ОМ проводят
РФТ вторичного
антигрибковую терапию.
остеомиелитa у пациентов
с поражениями сосудов
Оценка эффективности лечения
Нетяжелое течение
Амоксициллин/клавуланат в/в по 1,2 г
Выздоровление сопровождается исчезно-
3 р/сут;
вением субъективных и объективных при-
Амоксициллин/клавуланат внутрь по
знаков заболевания к концу длительного
0,625 г 3 р/сут;
(минимум год) лечения.
Ампициллин/сульбактам в/в по 3,0 г
О неэффективности лечения свидетель-
4 р/сут.
ствуют:
наличие незаживающего свища или ре-
Тяжелое течение
цидивы свищей;
В/в:
сохранение общих признаков инфекции
Имипинем/циластатин по 1,0 г
(ознобы, лихорадка, потеря веса тела,
3 р/сут;
боль в пораженной кости);
Меропенем по 1,0 г 3 р/сут;
прогрессирование инфекции костной
Пиперациллин/тазобактам по 2,25 г
ткани.
4 р/сут или по 4,5 г 3 р/сут;
Прогноз при ГОМ обычно благоприят-
Тикарциллин/клавуланат по 3,2 г 3—
ный. При адекватной длительной паренте-
4 р/сут;
ральной антимикробной терапии рециди-
или
вы возникают у 2% пациентов, а при лече-
Азтреонам по 2,0 г 3 р/сут +
нии менее 3 недель — в 19% случаев. При
Ванкомицин по 1,0 г 2 р/сут +
ОМ позвоночника постепенное выздоров-
Метронидазол по 0,5 г 4 р/сут;
ление отмечается у 82—91% пациентов.
Цефепим по 2,0 г 2 р/сут +
При негематогенных формах ОМ лечение
Метронидазол по 0,5 г 4 р/сут.
менее успешно, чем при ГОМ, а частота
рецидивов достигает 40—50%. Недостаточ-
ность периферических сосудов ухудшает
РФТ хронического остеомиелитa
прогноз, а пациенты многократно госпита-
ЛС назначают на основе результатов бак-
лизируются в связи с рецидивами заболе-
териологических исследований.
вания.
400
Глава 14. Хирургические инфекции
Инфекционный артрит
Инфекционный артрит — инфекционное пораже-
Указатель описаний ЛС
ние синовиальной ткани.
Аминогликозиды
Гентамицин
742
Классификация
Гликопептиды
По клиническому течению выделяют острый и хрони-
Ванкомицин
737
ческий артрит.
Эдицин
957
Пенициллины
Этиология
Оксациллин
840
Острый гнойный артрит (ОГА) у пациентов в возрасте
Хинолоны и фторхинолоны
Ципрофлоксацин
952
от 15 до 40 лет в подавляющем большинстве случаев
Ципробай
951
(94%) является гонококковым, чаще встречается у
Ципролет
954
женщин (более 75%).
Негонококковые артриты вызывают:
Цифран
956
S. aureus (в 90% случаев — на фоне ревматоидного
Цефалоспорины
артрита);
Цефотаксим
940
стрептококки группы G и В;
Клафоран
785
грамотрицательные бактерии (при онкологических
Тиротакс
902
заболеваниях, применении иммунодепрессантов, у
Цефтриаксон
946
наркоманов, при сопутствующем неинфекционном
Лендацин
803
заболевании суставов), S. marcescens и Pseudomonas
Мегион
812
spp. нередко вызывают госпитальную инфекцию
Офрамакс
849
сустава;
Цефуроксим
946
анаэробы (инфекции протезированного сустава, при
Аксетин
707
сахарном диабете, ревматоидном артрите);
Кетоцеф
779
P. multocida (после укуса кошки);
H. influenzae типа В (50% случаев у детей младше 2
Другие
лет);
антибактериальные ЛС
Спектиномицин
879
вирусы;
Кирин
782
хламидии;
микоплазмы;
спирохеты.
Хронический инфекционный артрит часто имеет ту-
беркулезную этиологию либо обусловливается ати-
пичными микобактериями или грибами.
Патогенез
Инфекция распространяется гематогенным путем, при
хирургической и иной травме. Предрасположены па-
циенты, страдающие ревматоидным артритом или
другими хроническими воспалительными заболева-
ниями суставов, серповидно-клеточной анемией, им-
мунодефицитами, а также наркоманы и люди с искус-
ственным суставом.
Поражается один или сразу несколько суставов, осо-
бенно при стафилококковой и гонококковой инфекции,
а потенциально — при любой бактериемии.
401
содержание .. 29 30 31 32 ..