содержание .. 28 29 30 31 ..

Рациональная антимикробная фармакотерапия - часть 30

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Инфекционные осложнения

укусов человеком и животными

Этиология

Указатель описаний ЛС

Возбудителями инфекций являются различные аэроб-

Линкозамиды

ные и анаэробные микроорганизмы, как правило, в ас-

Клиндамицин

789

социации: S. viridans, Streptococcus spp., S. aureus, Sta-

phylococcus spp., E.corrodens, Peptostreptococcus spp.,

Пенициллины

Амоксициллин/клавуланат

717

Bacteroides spp., P. multocida (кошки, собаки), Fusobac-

Амоксиклав

709

terium spp. (собаки), Capnocytophaga (собаки), Strepto-

Аугментин

726

bacillus moniliformis (крысы), Pseudomonas spp. (змеи).

Медоклав

813

Сульфаниламиды,

Клинические рекомендации

комбинированные

с триметопримом

Необходима местная хирургическая обработка раны.

Ко-тримоксазол

794

Профилактика столбняка.

При укусе собаки — мероприятия по профилактике

Тетрациклины

Доксициклин

754

бешенства.

Антимикробная терапия показана во всех случаях

Хинолоны и фторхинолоны

после укуса в возможно более ранние сроки для про-

Левофлоксацин

802

Таваник

894

филактики инфекционных осложнений и обязательна

Ципрофлоксацин

952

при укусах в области головы/шеи.

Ципробай

951

ЛС выбора (схема лечения):

3 р/сут 5 сут:

Ципролет

954

Амоксициллин/клавуланат внутрь по 625 мг или

Цифран

956

в/в по 1,2 г.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

После укуса кошки

Внутрь 5 сут:

Доксициклин внутрь по 100 мг 2 р/сут.

После укуса собаки

Детям:

В/м или внутрь 5 сут:

Клиндамицин по 5 мг/кг 3 р/сут +

Ко-тримоксазол внутрь по 4 мг/кг (по триметоп-

риму) 2 р/сут.

Взрослым:

Внутрь 5 сут:

Клиндамицин по 300 мг 4 р/сут +

Моксифлоксацин по 500 мг 2 р/сут или офлоксацин

по 400 мг 2 р/сут.

После укуса крысы

Внутрь 5 сут:

Доксициклин по 100 мг 2 р/сут.

После укуса человеком

Внутрь 5 сут:

Клиндамицин по 300 мг 4 р/сут;

Левофлоксацин 500 мг 1 р/сут;

Моксифлоксацин по 500 мг 2 р/сут.

378

Глава 14. Хирургические инфекции

Раневые инфекции

Раневая инфекция — инфекционный процесс, воз-

Указатель описаний ЛС

никший в ране вследствие инвазии условно-пато-

Аминогликозиды

Амикацин

708

генной микрофлоры при недостаточности защит-

Гентамицин

742

ных реакций поврежденных тканей или организма

Нетилмицин

832

Антисептики и раневые покрытия

в целом.

Альгинат/фуразидин/анилокаин

Гидроксиметилхиноксилиндиоксид/

тримекаин

Проблема раневой инфекции в последние годы стала

Диоксиколь

Мафенид

чрезвычайно актуальной. Возросло число инфекцион-

Мирамистин

ных осложнений операционных ран с исходом в сепсис.

Мирамистин/ультрализин

Поливидон-йод

Среди всех хирургических больных раневая инфекция

Поливидон-йод/ПАВ

Поливинилпирролидонйод/калия йодид

встречается у 35—45%. Гнойные осложнения после ап-

Поливинилпирролидонйод/калия йодид/

пендэктомий развиваются в 13,9—58,7%, после холе-

ПАВ

Сульфаниламид/аминитрозол

цистэктомии в 7,8—32%, после грыжесечений в 7,8—

Фуразидин

915

Фурацилин/альгинат натрия/глюконат

28,3%. Гнойно-септические осложнения в гинекологи-

кальция

ческих стационарах встречаются в 13,7—46%, у орто-

Хитозан/фуразидин/анилокаин

Шиконин

педических больных — в 20,7—20,8% случаев. После

Карбапенемы

операций у больных кардиохирургического профиля

Имипенем/циластатин

768

Меропенем

815

раневая инфекция, бактериемия развиваются в 13,5%,

Линкозамиды

Клиндамицин

789

и летальность в этой группе достигает 19%.

Нитроимидазолы

Метронидазол

816

Пенициллины

Амоксициллин/клавуланат

717

Классификация

Амоксиклав

709

Аугментин

726

Раневые инфекции подразделяют на:

Медоклав

813

Ампициллин/сульбактам

неспецифические (гнойная, анаэробная, гнилостная);

Пиперациллин/тазобактам

853

специфические (дифтерия раны, раневая скарлатина).

Тикарциллин/клавуланат

901

Сульфаниламиды

По клинико-патологическим особенностям выделя-

Мафенид

Фузидины

ют следующие формы раневой инфекции:

Фузидиевая кислота

911

гнойные посттравматические раны мягких тканей

Хиноксалины

Диоксидин

750

(с повреждением или без повреждения костей, при

Хинолоны и фторхинолоны

синдроме длительного раздавливания);

Левофлоксацин

802

Таваник

894

послеоперационные гнойные раны мягких тканей

Офлоксацин

846

Заноцин

760

(флегмоны передней брюшной стенки после аппен-

Офлоксин

848

дэктомии, перитонита, операций на кишечнике, пос-

Ципрофлоксацин

952

Ципробай

951

ле пластических реконструктивных операций и др.);

Ципролет

954

хронические гнойные заболевания мягких тканей

Цифран

956

Цефалоспорины

("диабетическая стопа", гангрены, фурункулез, тро-

Цефазолин

929

Цефепим

935

фические язвы различного происхождения, пролеж-

Максипим

810

ни и пр.).

Цефоперазон/сульбактам

Сульперазон

885

послеоперационный или посттравматический остео-

Цефотаксим

940

миелит с гнойными ранами мягких тканей;

Клафоран

785

Тиротакс

902

хирургический сепсис.

Цефтазидим

942

Цефтриаксон

946

Лендацин

803

Мегион

812

Этиология и эпидемиология

Офрамакс

849

Цефуроксим

946

Аксетин

707

Одновременно с увеличением бактериальных инфек-

Кетоцеф

779

ций, вызванных различными грамположительными и

Другие антибактериальные ЛС

Аминитрозол

грамотрицательными бактериями, возрастает частота

Хлорамфеникол/метилурацил

927

инфицирования грибами рода Candida и аспергиллами

Хлорамфеникол/сульфадиметоксин/

Метилурацил/тримекаин

928

вследствие широкого использования антимикробных,

379

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

кортикостероидных, цитостатических ЛС.

иссечение нежизнеспособных тканей,

Инфекционные осложнения могут разви-

удаление инородных тел;

ваться не только в самой послеоперацион-

использование дополнительных методов

ной ране, но одновременно и в легких, моче-

обработки раны;

вой системе, печени, костях. Внеоперацион-

дренирование послеоперационной раны

ная локализация инфекционных осложне-

с последующим ее промыванием анти-

ний может стать причиной летального

септиками;

исхода. Так, например, летальность при

лечение послеоперационных ран под по-

пневмонии, вызванной P. aeruginоsa или

вязкой с препаратами для 1 или 2 фазы

Acinetobacter spp., достигает 70%.

раневого процесса;

Причины возрастания частоты и тяжес-

лечение ран в условиях абактериальной

ти гнойной инфекции:

среды;

увеличение объема оперативных вмеша-

раннее закрытие раны с помощью нало-

тельств;

жения швов или кожной пластики.

широкое использование методов инстру-

Между хирургической обработкой "све-

ментального обследования и лечения (вну-

жей" и гнойной раны есть некоторые раз-

трисосудистые и мочевые катетеры, инту-

личия, т.к. обработка последней произво-

бационные и трахеостомические трубки);

дится при уже развившейся инфекции с

отсутствие должного контроля динамики

целью лечения, а не профилактики.

антибиотикорезистентности.

Исход заболевания во многом предопреде-

ляется не только своевременностью активно-

Ведущие возбудители раневой

го хирургического вмешательства на гнойном

инфекции:

очаге, но и адекватной системной и местной

стафилококки (S. aureus, S. epidermidis);

антимикробной терапией, которая чаще все-

гемолитические и негемолитические

го начинается после выполнения хирургиче-

стрептококки;

ского вмешательства и основывается на дан-

представители семейства Enterobacte-

ных бактериологических исследований. В/в,

riaceae (E. coli, Citrobacter spp., Klebsiella

в/м и внутрь применяют антимикробные

spp., Enterobacter spp., Serratia spp., Pro-

(в т.ч. противогрибковые) средства, местно —

teus spp., Providencia spp.);

мази на полиэтиленгликолевой (ПЭГ) основе,

неферментирующие грамотрицатель-

антисептические растворы (йодофоры и ми-

ные бактерии (Pseudomonas spp., Aci-

рамистин), аэрозоли, раневые покрытия,

netobacter spp.).

масла. Для профилактики дисбактериоза в

облигатные неспорообразующие анаэро-

некоторых случаях назначают пробиотики.

бы (Bacteroides spp., Fusobacterium spp.,

Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp.,

Эмпирическая системная

F. nucleatum, P. melaninogenicus).

фармакотерапия

Антимикробная фармакотерапия ранево-

Общие принципы

го процесса, осложненного инфекцией, как

фармакотерапии

правило, следует за проведением хирурги-

Независимо от происхождения раневого

ческого этапа лечения. Тяжесть течения

процесса, видового состава микрофлоры

инфекционного процесса, выраженность

ран основным методом лечения является

интоксикации вынуждают назначать анти-

хирургическое, направленное на устране-

микробные ЛС эмпирически. В экстренных

ние дефекта тканей, предупреждение на-

ситуациях при выборе антибиотика можно

гноения или активное комплексное воздей-

ориентироваться на следующие характе-

ствие на гнойный процесс. Хирургическая

ристики раневой инфекции:

тактика включает:

локализация;

широкое рассечение тканей гнойного

характер раневого отделяемого;

очага, вскрытие всех карманов и затеков,

распространенность.

380

Глава 14. Хирургические инфекции

Локализация

Системная антимикробная

При ранениях и гнойных процессах верх-

терапия

ней половины тела преобладающим возбу-

дителем раневой инфекции является ста-

Через 2—3 дня после уточнения видового

филококк и другая грамположительная

состава микрофлоры ран, определения

кокковая флора; при ранениях нижних ко-

чувствительности к различным ЛС произ-

нечностей — чаще грамотрицательная и

водится коррекция схемы терапии. Целе-

смешанная флора.

сообразность продолжения системной ан-

тимикробной терапии уточняется на осно-

Характер

вании динамики клинико-лабораторных

раневого отделяемого

признаков течения раневого процесса

Определенные возбудители образуют ха-

каждые 7—10 дней. Продолжительность

рактерного вида гной:

системной антимикробной терапии:

стафилококк — гной желтоватого от-

при местном гнойном процессе — 3—5

тенка;

дней,

стрептококк — жидкий желто-зеленого

при острых гнойных заболеваниях — 7—

цвета гной, имеющий иногда вид сукро-

10 дней,

вицы;

при осложненной и генерализованной

синегнойная палочка гноя дает зеленова-

инфекции

— 10—14, а иногда и более

тое окрашивание повязки;

дней.

для кишечной палочки присущ своеоб-

Ранняя отмена антимикробной терапии

разный запах и буроватый цвет отделяе-

до достижения стойкого клинического эф-

мого;

фекта может привести к рецидиву или за-

неклостридиальная и клостридиальная

тяжному течению болезни.

анаэробные инфекции характеризуются

В случаях, когда выделяется несколько

расплавлением тканей, их желеобраз-

возбудителей, может обсуждаться вопрос

ным видом, без формирования типичного

о целесообразности комбинирования анти-

гноя.

микробных ЛС.

Наличие двух лекарственных форм одно-

Распространенность

го ЛС позволяет применять их в ступенча-

При ограниченном поражении с целью ку-

том режиме: сначала — парентерально, а

пирования острого гнойного процесса до-

затем — внутрь. Ориентируясь на динамику

статочно использования одного антимик-

клинических признаков раневого процесса,

робного ЛС, назначаемого внутрь, с обяза-

можно сократить сроки парентерального

тельным местным лечением гнойной раны

введения и перейти на прием внутрь, что со-

под повязками с ЛС, обладающими широ-

кращает затраты на лечение и сроки пребы-

ким спектром антимикробной активности

вания в стационаре. Критерии перехода с па-

(мази на ПЭГ-основе — например, лево-

рентерального введения на пероральный

син, левомеколь, 5% диоксидиновая мазь,

прием (чаще всего на 3—5 дни лечения):

10% мазь мафенида ацетата, 1% йодопиро-

положительная динамика основных

новая мазь).

симптомов инфекции;

При обширных гнойных очагах, ос-

отсутствие интоксикации и температура

ложнившихся сепсисом, необходимо ис-

тела < 37,5оС;

пользовать максимальные дозы антиби-

стабильность гемодинамики и дыхания;

отиков парентерально (внутривенно или,

возможность приема лекарства внутрь.

в крайнем случае, внутримышечно). С

учетом видового состава микрофлоры,

Местная антимикробная

выделенной из разных биологических

фармакотерапия

сред (кровь, моча, ткани раны и др.), мо-

жет встать вопрос о комбинировании ан-

После хирургической обработки гнойного

тимикробных ЛС.

очага системная антимикробная терапия

381

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

дополняется местным лечением под повяз-

Неспорогенная анаэробная инфекция в

ками с ЛС, соответствующими фазе ране-

сочетании с аэробной:

вого процесса, обладающими антимикроб-

Диоксидин мазь 5%;

ной активностью:

Диоксиколь мазь;

антисептики: йодофоры

(комплексные

Нитазол гель;

соединения йода с поливинилпирролидо-

Нитацид;

ном), на активность которых не влияет

Стрептонитол.

присутствие крови, гнойного отделяемо-

Наличие в ране некротически изменен-

го или некротических тканей, мирамис-

ных тканей:

тин (антисептик из класса поверхност-

Мирамистин/ультрализин мазь;

но-активных веществ)

Протогентин мазь.

мази на ПЭГ-основе — левомеколь, ле-

При отсутствии обильного гноетечения,

восин, диоксиколь,1% йодопироновая

при выявлении признаков регенераторно-

мазь, 10% мазь мафенида ацетата, нита-

го процесса на фоне остающихся симпто-

цид, стрептонитол, лавендула и др., —

мов воспаления:

применяют под повязками для лечения

Димефосфон 15% р-р;

обширных и глубоких ран с гнойным

Поливидон йод 1% р-р;

процессом в первой фазе раневого про-

Поливинилпирролидонйод/калия йодид

цесса.

10% р-р;

биологически активные дренирующие

Поливидон йод/ПАВ р-р.

сорбенты с гелевином, диоксидином,

Умеренно или мало экссудирующие

протеолитическими ферментами (терри-

гнойные раны в стадии перехода во вто-

литин, коллагеназа).

рую фазу раневого процесса, донорские

ферментные препараты.

раны во время свободной кожной пласти-

После купирования острого гнойного

ки аутодермотрансплантатом:

процесса, исчезновения симптомов инток-

Апполо ПАА гелевая повязка;

сикации, подтвержденного как клиниче-

Апполо ПАК гелевая повязка.

ски, так и лабораторными тестами, воз-

можна отмена системной антимикробной

Группы риска

терапии. В этих случаях при местном ле-

чении ран на этапе подготовки к оконча-

К группам риска относят пациентов со сле-

тельному закрытию швами или пластикой

дующими формами тяжелого течения ра-

используются:

невой инфекции:

биологически активные стимулирую-

сепсис;

щие раневые покрытия с антимикроб-

перитонит;

ным и местноанестезирующим действи-

гнойный деструктивный панкреатит;

ем;

обширные посттравматические и после-

колагеносодержащие раневые покры-

операционные раны мягких тканей;

тия;

гангрена.

раневые покрытия на основе альгина-

тов;

РФТ посттравматических

пенообразующие аэрозоли;

гнойных ран мягких тканей

мази с незначительной осмотической ак-

тивностью;

Основные ЛС 1-го ряда (схемы лечения):

масла.

В/в:

Амоксициллин/клавуланат по 1,2 г

Схемы местной терапии

3 р/сут;

Грамотрицательные бактерии, в частнос-

Цефазолин по 2 г 2—3 р/сут +

ти, синегнойная палочка:

Нетилмицин 6 мг/кг 1 р/сут или

Мафенида ацетат мазь 10%;

Амикацин 15 мг/кг 1 р/сут;

Нитацид мазь.

Цефуроксим по 1,5 г 3 р/сут.

382

Глава 14. Хирургические инфекции

Местно мази:

РФТ послеоперационныx

Хлорамфеникол/метилурацил;

гнойныx ран мягких тканей

Хлорамфеникол/сульфадиметоксин/

метилурацил/тримекаин;

Раневые инфекции

Сульфаниламид/аминитрозол.

без признаков сепсиса

Местно растворы:

Йодофоры;

Основные ЛС 1-го ряда (схемы лечения):

Мирамистин 0,01%.

В/в:

Альтернативные ЛС 1-го ряда (схемы ле-

Амоксициллин/клавуланат по 1,2 г

чения):

3 р/сут;

В/в:

Ампициллин/сульбактам по 1,5 г 4 р/сут;

Цефазолин по 2 г 2—3 р/сут +

Клиндамицин по 600 мг 3 р/сут +

Гентамицин 5 мг/кг 1 р/сут (или

Амикацин 15 мг/кг 1 р/сут или

Нетилмицин 6 мг/кг 1 р/сут или

Нетилмицин 6 мг/кг 1 р/сут;

Амикацин 15 мг/кг 1 р/сут);

Левофлоксацин по 500 мг 1—2 р/сут;

Цефуроксим по 1,5 г 3 р/сут.

Офлоксацин по 400 мг 2 р/сут ±

Местно мази:

Метронидазол 500 мг 3 р/сут;

Мирамистин/ультрализин;

Пиперациллин/тазобактам по 4,5 г

Хлорамфеникол/метилурацил;

3 р/сут;

Хлорамфеникол/сульфадиметоксин/

Тикарциллин/клавуланат по 3,2 г

метилурацил/тримекаин;

3 р/сут;

Протеаза С/гентамицин/эритромицин.

Цефотаксим по 2 г 3 /сут (или

Местно растворы:

Цефтриаксон 2 г 1 р/сут) ±

Йодофоры;

Метронидазол 500 мг 3 р/сут;

Мирамистин 0,01% .

Моксифлоксацин по 400 мг 2 р/сут ±

Альтернативные ЛС 1-го ряда (схемы ле-

Метронидазол 500 мг 3 р/сут.

чения):

Местно мази:

В/в:

Диоксидиновая 5%;

Клиндамицин по 0,6 г 3—4 р/сут +

Диоксиколь;

Гентамицин 5 мг/кг 1 р/сут (или

Поливинилпирролидонйод/калия йодид

Нетилмицин 6 мг/кг 1 р/сут или

1%;

Амикацин 15 мг/кг 1 р/сут);

Мирамистин/ультрализин;

Офлоксацин по 400 мг 2 р/сут ±

Мафенида-ацетата 10%;

Метронидазол 500 мг 3 р/сут;

Диоксидин/метилурацил;

Цефоперазон/сульбактам по 4 г 2 р/сут;

Протеаза С/гентамицин/

Цефотаксим 2 г 3—4 р/сут ±

эритромицин;

Метронидазол 500 мг 3 р/сут;

Стрептонитол;

Цефтриаксон 2 г 1 р/сут ±

Фузидиновый гель 2%.

Метронидазол 500 мг 3 р/сут;

Местно раневые покрытия:

Моксифлоксацин по 400 мг 2 р/сут ±

Фуразидин;

Метронидазол 500 мг 3 р/сут.

Альгинат/фуразидин/анилокаин;

Местно мази:

Альгимаф;

Диоксидиновая мазь 5%;

Альгипор;

Диоксиколь мазь;

Анашиспон;

Поливинилпирролидонйод/калия йодид;

Гентамицин;

Диоксидин/метилурацил мазь;

Коллахит-ФА.

Сульфаниламид/аминитрозол мазь;

Местно аэрозоли:

Фузидиновый гель 2%.

Гентазоль;

Местно растворы:

Диоксизоль;

Диоксидин р-р 1%;

Нитазол.

Фуразидин р-р 0,1%.

383

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Раневые инфекции

Тяжелое течение с признаками сепсиса:

с признаками сепсиса

В/в:

ЛС выбора (схемы лечения):

Имипинем/циластатин по 0,5 г

В/в:

3—4 р/сут;

Пиперациллин/тазобактам по 4,5 г

Меропенем по 0,5 г 3—4 р/сут;

3 р/сут ±

Пиперациллин/тазобактам по 4,5 г

Нетилмицин 6 мг/кг 1 р/сут (или

3 р/сут ±

Амикацин 15 мг/кг 1 р/сут);

Амикацин 15 мг/кг 1 р/сут или

Тикарциллин/клавуланат по 3,2 г

Нетилмицин 6 мг/кг 1 р/сут;

3—4 р/сут ±

Тикарциллин/клавуланат по 3,2 г 3—

Нетилмицин 6 мг/кг 1 р/сут (или

4 р/сут ±

Амикацин 15 мг/кг 1 р/сут);

Амикацин 15 мг/кг 1 р/сут или

Цефепим по 2 г 2 р/сут +

Нетилмицин 6 мг/кг 1 р/сут;

Метронидазол 500 мг 3 р/сут.

Цефепим по 2 г 2 р/сут +

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Метронидазол 500 мг 3 р/сут.

В/в:

Местно мази:

Имипинем/циластатин по 0,5 г 3—4 р/сут;

Диоксидиновая 5%;

Меропенем по 0,5 г 3—4 р/сут.

Диоксиколь;

Иодопироновая 1%;

Нитацид.

РФТ хроническиx гнойныx

Местно раневые покрытия:

заболеваний мягких тканей

Альгитацикол.

(диабетическая стопа)

Место аэрозоли:

Нетяжелое течение без сепсиса:

Гентазоль;

В/в:

Диоксизоль;

Амоксициллин/клавуланат по 1,2 г

Нитазоль.

3 р/сут;

Ампициллин/сульбактам по 1,5 г 4 р/сут;

РФТ посттравматического или

Клиндамицин по 600 мг 3 р/сут+

послеоперационного остеомиелита

Амикацин 15 мг/кг 1 р/сут или

с гнойными ранами мягких тканей

Нетилмицин 6 мг/кг 1 р/сут;

Офлоксацин по 400 мг 2 р/сут +

См. статью "Инфекции костей и суставов".

Метронидазол 500 мг 3 р/сут;

Цефоперазон/сульбактам по 4 г 2 р/сут;

Оценка эффективности лечения

Цефтазидим 2 г 3 р/сут +

Метронидазол 500 мг 3 р/сут;

При сохранении признаков инфицирования

Моксифлоксацин по 400 мг 2 р/сут +

раны требуется ее ревизия и устранение

Метронидазол 500 мг 3 р/сут.

причин поддержания инфекции — некроти-

Местно мази:

ческих масс, карманов и пр. Оценка клиниче-

Мирамистин/ультрализин;

ского эффекта антимикробной терапии про-

Хлорамфеникол/метилурацил;

водится не ранее чем через 48 часов и не по-

Хлорамфеникол/сульфадиметоксин/

зднее 72 часов от начала противомикробного

метилурацил/тримекаин ;

лечения. Положительный эффект лечения

Протеаза С/гентамицин/эритромицин.

раневой инфекции характеризуется:

Местно растворы:

уменьшением (исчезновением) лихорадки;

Йодофоры;

снижением интоксикации;

Мирамистин 0,01%.

уменьшением местных признаков ин-

Местно масла:

фекционного воспаления.

Мелиацил;

Необходим также бактериологический

Облепиховое масло;

контроль качественного и количественного

Шиповника масло.

состава микрофлоры ран.

384

Глава 14. Хирургические инфекции

Абдоминальные хирургические инфекции

Термином "абдоминальная хирургическая инфек-

Неосложненные

ция" (АХИ) обозначают инфекционные процессы,

абдоминальные

развивающиеся, как правило, под воздействием

хирургические

микроорганизмов, колонизирующих ЖКТ и про-

инфекции

389

никающих в другие, обычно стерильные области

брюшной полости.

Oсложненные

абдоминальные

Несмотря на прогресс в технологии выполнения опе-

хирургические

раций, использовании методов профилактики хирур-

инфекции

392

гических инфекций и современную антимикробную

терапию, частота АХИ остается все еще высокой.

Абдоминальный сепсис занимает ключевую пози-

цию в структуре послеоперационной летальности и

практически не имеет тенденции к снижению.

Основными параметрами, определяющими тяжесть

состояния пациента с АХИ, программу диагностики и

комплексного лечения, являются:

развитие различных форм перитонита;

формирование системной воспалительной реакции

(СВР);

развитие полиорганной дисфункции/недостаточнос-

ти (ПОН).

Классификация

Все АХИ с клинических позиций могут быть разделе-

ны на неосложненные и осложненные.

При неосложненной АХИ отсутствуют признаки пе-

ритонита, выраженной системной воспалительной ре-

акции и ПОН. Особенностью осложненной АХИ явля-

ется распространение инфекции за пределы первич-

ного очага деструкции, что сопровождается перитони-

том, выраженной СВР и прогрессированием ПОН.

Наиболее полную клиническую характеристику АХИ

представляет стратификация пациентов по нозологи-

ческой причине с указанием формы перитонита в за-

висимости от этиологического фактора и его распрост-

раненности.

Этиологическая классификация перитонита

Первичный (спонтанный у детей, взрослых, пациен-

тов с постоянным перитонеальным диализом, тубер-

кулезный).

Вторичный (в результате перфорации или деструк-

ции органов брюшной полости, послеоперационный,

посттравматический).

Третичный (без идентифицированного возбудителя,

вызванный грибковой микрофлорой или бактериями

с низкой вирулентностью).

385

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Классификация перитонита

ные штаммы: коагулазонегативные стафи-

по распространенности

лококки, метициллинрезистентные золо-

Перитонит бывает местным и распростра-

тистые стафилококки, энтерококки, энте-

ненным. В первом случае различают огра-

робактерии, ацинетобактер, псевдомонады.

ниченный или неограниченный перито-

Эти микроорганизмы характеризуются

нит, во втором — диффузный или разли-

множественной антибиотикорезистентно-

той.

стью.

Этиология

Патогенез

Причины АХИ:

Основное место в патогенезе АХИ занима-

перфорации гастродуоденальных язв;

ет процесс распространения возбудителя:

перфорации тонкой и толстой кишки

локальный уровень (ткани, серозные по-

различной этиологии;

лости, ЖКТ) — системный уровень (СВР,

острый аппендицит;

сепсис, ПОН, септический шок). При АХИ,

острый холецистит;

особенно при осложненном развитии забо-

острый панкреатит;

левания, существуют множественные ис-

острая кишечная непроходимость раз-

точники (ре)инфицирования:

личной этиологии;

ишемизированные и некротизированные

механическая желтуха и ее осложнения;

ткани;

воспалительные заболевания органов

фибринозные наложения на брюшине;

малого таза;

микрофлора ЖКТ.

острые нарушения мезентериального

Патогенез большинства форм АХИ свя-

кровообращения;

зан с выраженными нарушениями микро-

травма органов брюшной полости;

экологии ЖКТ (дисбиоз). При осложнен-

несостоятельность анастомозов.

ных формах АХИ микрофлора брюшины и

В большинстве случаев причиной явля-

содержимого инфицированных образова-

ются перитонит, абсцессы и флегмоны

ний отражает бактериальный спектр тон-

различного происхождения и локализации.

кой и/или толстой кишки.

В абдоминальной хирургии также возни-

Под влиянием медиаторов воспаления,

кают госпитальные (нозокомиальные) ин-

гиперкатаболизма, нарушений системного

фекционные осложнения, среди которых

и висцерального кровотока происходит по-

преобладают инфекции в области опера-

вреждение энтероцитов и нарушаются

ции, пневмония, ангиогенная и уроинфек-

практически все функции ЖКТ. Главной

ции.

причиной проникновения эндогенной мик-

Основными возбудителями АХИ явля-

рофлоры через кишечную стенку является

ются грамотрицательные бактерии: En-

нарушение барьерной функции ЖКТ, при

terobacteriaceae

(Escherichia coli, Proteus

этом бактерии и их токсины проникают

spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Ser-

тремя путями: трансмурально, по пор-

ratia spp.), Pseudomonas spp., а также не-

тальной вене и лимфогенно. Кишечная не-

спорообразующие анаэробы, особенно бак-

достаточность является важнейшим ком-

тероиды. Грамположительные микроорга-

понентом ПОН. При осложненных формах

низмы встречаются в 1/3 случаев. При вну-

АХИ возникает не просто гиперпродукция

трибрюшных абсцессах

различной

про- и противовоспалительных медиато-

локализации преобладают анаэробные

ров, но и активация других регуляторных

микроорганизмы (бактероиды, фузобакте-

систем — от выброса гормонов и коагуля-

рии, пептококки, клостридии) в ассоци-

ции до апоптоза. При тяжелом сепсисе и

ации с аэробами.

ПОН происходит дисрегуляция СВР, кото-

В микробиологической структуре АХИ в

рая может стать автономной (неконтроли-

послеоперационный период или во время

руемой и независимой от действия микро-

госпитализации преобладают госпиталь-

бов).

386

Глава 14. Хирургические инфекции

фицированного процесса (панкреонекроз),

Клинические признаки

требующего различной тактики хирурги-

и симптомы

ческого лечения, показано применение до-

Синдром системной воспалительной ре-

полнительных методов исследования:

акции (ССВР) — системный воспали-

чреcкожная пункция жидкостных образо-

тельный ответ на различные факторы

ваний брюшной полости и забрюшинного

"агрессии". Реакция проявляется тремя

пространства (под контролем ультрасоног-

и более симптомами:

рафии или КТ), а также определение в

— температура тела более 38 С или ме-

плазме крови пациента концентрации про-

нее 36 С;

кальцитонина (биохимический маркер ин-

— тахикардия более 90 ударов в мин;

фекции). Концентрация более 1,8 нг/мл

— тахипноэ более 20 в мин или раСО2

при двух последовательных ежедневных

менее 32 мм рт. ст.;

исследованиях в сочетании с клинически-

— лейкоцитоз более 12 109/л или менее

ми, лабораторными и инструментальными

4 109/л или более 10% незрелых форм.

признаками свидетельствует о развитии

Сепсис — системная воспалительная ре-

панкреатогенной инфекции.

акция на инфекцию.

Тяжелый сепсис — сепсис в сочетании с

Клинические рекомендации

полиорганными нарушениями, гипопер-

фузией или гипотензией.

Определяющим является хирургическое

Септический

(инфекционно-токсиче-

лечение: ликвидация очага инфекции и/

ский) шок — сепсис с гипотензией (не-

или деструкции, хирургическая деконта-

смотря на коррекцию гиповолемии), тре-

минация и детоксикация, а также профи-

бующей применения катехоламинов.

лактика

(ре)инфицирования. Обязатель-

ным дополнением к проводимому хирурги-

Признаки неадекватной перфузии

ческому вмешательству является анти-

или дисфункции органов:

микробная терапия.

изменение психического статуса;

Абсолютными показаниями к проведе-

гипоксемия (раО2 менее 72 мм рт. ст. при

нию антимикробной терапии являются

дыхании воздухом);

следующие заболевания:

лактатемия (> 1,6 ммоль/л);

перитонит;

снижение мочеотделения (<30мл/час);

деструктивный аппендицит;

гипотензия (АДср < 90мм рт. ст. или сни-

деструктивный холецистит;

жение на 40 мм рт. ст.).

холангит;

инфицированные формы панкреонекроза;

прободная язва желудка или двенадца-

Диагноз и рекомендуемые

типерстной кишки с давностью заболе-

клинические исследования

вания более 6 часов;

Для своевременной оценки тяжести со-

перфорация или некроз тонкой или толс-

стояния пациента весьма высока диагнос-

той кишки любой этиологии.

тическая информативность признаков

СВР, а именно: выявление первичного ис-

Оценка эффективности лечения

точника инфекции, оценка распространен-

ности и тяжести состояния пациента,

При неосложненных формах АХИ анти-

идентификация возбудителя и определе-

микробная терапия продолжается, как пра-

ние его чувствительности к антибиотикам.

вило, 2—3 суток (если отсутствуют допол-

нительные факторы риска инфекционных

осложнений — длительная ИВЛ, сопутст-

Дифференциальный диагноз

вующие заболевания легких, значительная

При объективных трудностях дифферен-

кровопотеря во время операции, другие

циальной диагностики стерильного и ин-

интраоперационные осложнения, иммуно-

387

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

супрессия) и не превышает 5—7 суток. При

эффективное устранение экстраабдо-

осложненных формах продолжительность

минальных инфекций (нозокомиальная

зависит от ее эффективности (достаточнос-

пневмония, ангиогенная и уроинфек-

ти). Во всех случаях хирургического лече-

ция).

ния введение антимикробных ЛС следует

При распространенных формах перито-

начинать за 30—40 минут до операции.

нита, реккурентном и рецидивирующем

Критерии достаточности антимикробной

характере инфекции при панкреонекрозе,

терапии:

абсцессах различной локализации, обшир-

снижение температуры тела до нормаль-

ной нозокомиальной или инфарктной

ной, сохраняющейся не менее двух суток;

пневмонии, проведении многократных опе-

стойкий регресс других признаков СВР

ративных вмешательств, направленных на

(тахикардия, тахипноэ, изменения лей-

санацию очага инфекции, возникает необ-

коцитарной формулы крови);

ходимость в смене нескольких режимов

положительная динамика функциональ-

антимикробной терапии (профилактики),

ного состояния ЖКТ

(восстановление

продолжительность которой может дости-

моторики, естественного питания);

гать 1 месяца.

388

Глава 14. Хирургические инфекции

Неосложненные абдоминальные

хирургические инфекции

РФТ Прободныx

Указатель описаний ЛС

гастродуоденальныx язв

(в первые 6 часов после прободения)

Аминогликозиды

Гентамицин

742

ЛС выбора (схемы лечения):

Нетилмицин

832

В/в, в/м 3 р/сут, при ИП — за 30—40 мин до разреза,

Тобрамицин

при оперативном вмешательстве дольше 3 час — по-

Нитроимидазолы

вторно через 4 час:

Метронидазол

816

Цефазолин по 1—2 г (ИП: 2 г);

Пенициллины

Цефуроксим по 1,5 г (ИП: 1,5 г).

Амоксициллин/клавуланат

717

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Амоксиклав

709

В/в, при ИП — за 30—40 мин до разреза:

Аугментин

726

Амоксициллин/клавуланат по

1,2 г

3—4 р/сут

Медоклав

813

Ампициллин

719

(ИП: 1,2 г);

Ампициллин/сульбактам

721

Ампициллин/сульбактам по 1,5 г 4 р/сут (ИП: 1,5 г).

В/в, в/м:

Хинолоны и фторхинолоны

Левофлоксацин

802

Ампициллин по 1г 4 р/сут + Гентамицин в/в 240

Таваник

894

мг/сут;

Офлоксацин

846

Цефотаксим по 1—2 г 3 р/сут;

Заноцин

760

Цефтриаксон 2 г 1 р/сут.

Офлоксин

848

Пефлоксацин

850

Длительность терапии: при отсутствии факторов

Абактал

699

риска и проявлений СВР — 2—3 сут. При наличии

Ципрофлоксацин

952

факторов риска инфекционных осложнений, в зависи-

Ципробай

951

мости от конкретной клинической ситуации, примене-

Ципролет

954

ние антимикробных ЛС следует продлить.

Цифран

956

Цефалоспорины

Цефазолин

929

РФТ проникающиx ранений

Цефепим

935

брюшной полости

Максипим

810

(в первые 12 часов после травмы)

Цефоперазон

938

Медоцеф

814

В/в, в/м 3 р/сут, при ИП — за 30—40 мин до разреза,

Цефобид

937

при оперативном вмешательстве дольше 3 час — по-

Цефоперазон/сульбактам

вторно через 4 час:

Сульперазон

885

Цефуроксим по 1,5 г (ИП: 1,5 г).

Цефотаксим

940

Клафоран

785

Тиротакс

902

РФТ при повреждениях толстой кишки

Цефтриаксон

946

Лендацин

803

ЛС выбора (схемы лечения):

Мегион

812

В/в, при ИП — за 30—40 мин до разреза:

Офрамакс

849

Амоксициллин/клавуланат по

1,2 г

3—4 р/сут

Цефуроксим

946

(ИП: 1,2 г);

Аксетин

707

Кетоцеф

779

Ампициллин/сульбактам в/в по 1,5 г 4 р/сут

(ИП: 1,5 г).

В/в, в/м:

Цефоперазон/сульбактам по 2 г 2 р/сут;

Цефтриаксон 2 г 1 р/сут +

Метронидазол в/в по 7,5 мг/кг 3 р/сут.

389

содержание .. 28 29 30 31 ..