содержание .. 26 27 28 29 ..

Рациональная антимикробная фармакотерапия - часть 28

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Только в начальной фазе, когда формиру-

Клиндамицин по 300 мг 4 р/сут;

ется небольшая инфильтрация тканей с во-

Линкомицин по 500 мг 3 р/сут;

влечением одной потовой железы, возмож-

Фузидиевая кислота по 0,5 г 3 р/сут;

но лечение консервативными методами:

Цефуроксим аксетил по 500 мг 2 р/сут.

Димефосфон р-р 15%.

В/в или в/м 3—5 сут:

Мази на полиэтиленглинолевой (ПЭГ) основе:

Цефазолин по 1 г 2 р/сут.

Хлорамфеникол/сульфадимeтоксин/

Местно 3—5 сут:

метилурацил/тримекаин;

Мупироцин 2% (кожная мазь) 2 р/сут.

Поливинилпирролидонйод/калия йодид;

При осложненном гидрадените с нарас-

Повязки с 1% спиртовым р-ром

танием интоксикации показана госпита-

эвкалимина.

лизация пациента для оперативного ле-

Повязки с иодофорами:

чения.

Поливинилпирролидонйод/калия йодид

Операцию выполняют обязательно под

1%;

общим обезболиванием, т. к. только в этом

Поливидон-йод;

случае возможно полное удаление всей ин-

Спиртовая настойка календулы.

фильтрированной клетчатки.

Используются также физиотерапевти-

Операцию заканчивают введением там-

ческие методы (УФО, УВЧ).

понов с мазями на ПЭГ основе:

Антимикробная терапия назначается при

Диоксиколь ;

сохранении или прогрессировании симпто-

Поливинилпирролидонйод/калия йодид

матики.

1%;

ЛС выбора (схемы лечения):

Хлорамфеникол/метилурацил;

Внутрь 3—5 сут:

Цефадроксил по 1 г 2 р/сут;

Хлорамфеникол/сульфадимeтоксин/

Цефалексин по 500 мг 4 р/сут.

метилурацил/тримекаин.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

При правильно выполненной операции и

Внутрь 3—5 сут:

адекватной антимикробной терапии исход

Амоксициллин/клавуланат по 625 мг

заболевания благополучный, рецидивов не

3 р/сут;

возникает.

354

Глава 14. Хирургические инфекции

Лимфаденит

Острое воспаление лимфатических узлов, возни-

Указатель описаний ЛС

кающее как вторичное заболевание при заносе

инфекции из первичного гнойного очага или как

Линкозамиды

проявление специфических инфекций

(тубер-

Клиндамицин

789

кулеза, актиномикоза, сифилиса, чумы, туляре-

Линкомицин

805

мии и др.).

Пенициллины

Амоксициллин/клавуланат

717

Амоксиклав

709

Этиология

Аугментин

726

Неспецифический лимфаденит вызывается стафило-

Медоклав

813

кокками, реже — стрептококками. Не исключена

Цефалоспорины

этиологическая роль других бактерий или вирусов.

Цефадроксил

928

При прогрессировании гнойного воспаления воз-

Цефазолин

929

можны абсцедирование в узле, формирование флег-

моны.

Клинические признаки и симптомы

Начальные проявления — плотные болезненные и

увеличивающиеся лимфатические узлы различной

локализации.

В это период отмечаются повышение температуры

тела, нарастание слабости, ограничение движения ко-

нечности из-за болей. В анализах крови изменения,

типичные для воспалительного процесса.

Клинические рекомендации

При начальных проявлениях наряду с активным лече-

нием основного очага инфекции возможно консерва-

тивное лечение лимфаденита физиотерапевтическим

воздействием на область узлов (УВЧ, кварц), а также

повязки с мазями из ПЭГ основе.

При выявлении гнойного очага в области узла пока-

зано оперативное лечение — хирургическая обработ-

ка, тщательное удаление расплавленных гноем тка-

ней, тампонада с мазями на ПЭГ основе.

ЛС выбора (схемы лечения):

Внутрь 3—5 сут:

Амоксициллин/клавуланат по 625 мг 3 р/сут;

Цефадроксил по 1 г 2 р/сут.

В/в или в/м 3—5 сут:

Цефазолин по 1 г 2 р/сут.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

3—5 сут:

Клиндамицин внутрь по 0,3 г 4 р/сут или в/в, в/м

по 0,45—0,6 г 3 р/сут;

Линкомицин внутрь по 0,5 г 3 р/сут или в/в, в/м

по 0,6 г 3 р/сут.

355

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Лимфангиит

Лимфангиит (устаревшие названия: ангиолейцит,

Указатель описаний ЛС

лимфангиит, лимфангоит) — острое воспаление лим-

фатических узлов и сосудов в результате распростра-

Антисептики

нения из других очагов инфекции (панариция, фу-

и раневые покрытия

рункула, карбункула, инфицированных ссадин, ран).

Сульфаниламид/аминитрозол

Линкозамиды

Различают серозный и гнойный, острый и хрониче-

Клиндамицин

789

ский, капиллярный и стволовой лимфангиит.

Линкомицин

805

Макролиды

Кларитромицин

783

Этиология

Биноклар

733

В зависимости от источника инфекции острый лим-

Клабакс

783

фангиит вызывается чаще всего пиогенным стрепто-

Клацид

788

кокком или золотистым стафилококком, значительно

Фромилид

909

реже — кишечной палочкой.

Рокситромицин

869

Рулид

871

Патогенез

Нитрофураны

При попадании микроорганизмов или их токсинов в

Хинифурил

921

межтканевые щели, а затем в лимфатические капил-

Пенициллины

ляры в стенке лимфатического сосуда проявляются

Амоксициллин/клавуланат

717

воспалительные изменения.

Амоксиклав

709

При распространении инфекции на регионарные

Аугментин

726

лимфатические узлы развивается лимфаденит.

Медоклав

813

В зависимости от распространенности воспалитель-

ного процесса различают поверхностный и глубокий

Цефалоспорины

лимфангиит.

Цефадроксил

928

Цефалексин

932

Оспексин

845

Клинические признаки и симптомы

Цефуроксим

946

Лимфангиит обычно возникает на фоне гнойно-воспали-

Аксетин

707

тельного процесса. Развитие лимфангиита сопровожда-

Кетоцеф

779

ется значительным ухудшением общего состояния паци-

Цефуроксим аксетил

ента, повышением температуры тела до 39оС и выше, оз-

Другие

нобом. В этот период на конечности появляются яр-

антибактериальные ЛС

ко-красные болезненные при пальпации тяжи, нарастает

Хлорамфеникол/метилурацил

927

отек тканей. Вовлечение в гнойно-воспалительный про-

Хлорамфеникол/

цесс окружающих тканей может привести к формиро-

сульфадиметоксин/

ванию абсцесса, флегмоны, тромбофлебиту, сепсису.

метилурацил/тримекаин

928

Диагноз устанавливают по клиническим проявлени-

ям заболевания. При выраженном отеке конечности с

помощью УЗИ необходимо уточнить вовлеченность в

воспалительный процесс глубоких лимфатических со-

судов и вен.

Клинические рекомендации

Лечение лимфангиита начинается с тщательной санации

основного гнойного очага, иммобилизации конечности, на-

значения общей и местной антимикробной терапии.

356

Глава 14. Хирургические инфекции

Нетяжелая инфекция

Тяжелая инфекция

ЛС выбора (схемы лечения):

Внутрь 3—5 сут:

В/в 3 р/сут 5—7 сут:

Амоксициллин/клавуланат по 625 мг

Амоксициллин/клавуланат 1,2 г.

3 р/сут;

В/в или в/м 5—7 сут:

Цефадроксил по 1 г 2 р/сут;

Клиндамицин по 300—450 мг 3—4 р/сут;

Цефалексин по 500 мг 4 р/сут.

Линкомицин по 600 мг 3 р/сут;

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Цефуроксим по 750 мг 3 р/сут.

Внутрь 4 р/сут 3—5 сут:

Местно при инфильтративной форме

Клиндамицин по 300 мг .

лимфангиита применяются компрессы на

Внутрь 2 р/сут 3—5 сут:

всю конечность с мазями на ПЭГ основе:

Кларитромицин по 500 мг;

Хлорамфеникол/метилурацил;

Рокситромицин по 150 мг;

Хлорамфеникол/сульфадимeтоксин/

Цефуроксим аксетил по 500 мг.

метилурацил/тримекаин;

Сульфаниламид/аминитрозол;

Хинифурил 0,5%.

357

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Мастит

Мастит — острое гнойное заболевание молочной

Указатель описаний ЛС

железы. До 85% случаев заболевание развивается в

лактационном послеродовом периоде. В 10—15%

Антисептики

случаев мастит встречается у некормящих и в

и раневые покрытия

0,5—1% — у беременных.

Диоксиколь

Сульфаниламид/аминитрозол

Гликопептиды

Этиология

Ванкомицин

737

Из гноя в 96% случаев выделяется золотистый стафи-

Эдицин

957

лококк в монокультуре, значительно реже — в ассоци-

Карбапенемы

ации со стрептококками.

Имипенем/циластатин

768

Стафилококки, как правило, чувствительны к окса-

Меропенем

815

циллину, в редких случаях (сразу после родов) воз-

Линкозамиды

можны оксациллинорезистентные штаммы.

Клиндамицин

789

Линкомицин

805

Патогенез

Оксазолидиноны

Линезолид

805

Входными воротами для инфекции чаще всего стано-

Зивокс

761

вятся трещины соска, возможно интраканаликуляр-

Пенициллины

ное проникновение во время кормления или сцежива-

Амоксициллин/клавуланат

717

ния молока. Нельзя исключать и гематогенный или

Амоксиклав

709

лимфогенный путь проникновения инфекции из эндо-

Аугментин

726

генных источников.

Медоклав

813

Возникновению мастита способствуют:

Оксациллин

840

лактостаз;

Тикарциллин/клавуланат

901

сопутствующие заболевания.

Фузидины

Фузидиевая кислота

911

Клинические признаки и симптомы

Хиноксалины

В зависимости от расположения гнойного процесса

Диоксидин

750

мастит может быть интерстициальным, паренхима-

Цефалоспорины

тозным и ретромаммарным.

Цефадроксил

928

Фазы гнойного мастита:

Цефазолин

929

серозная (начальная);

Цефуроксим

946

острая инфильтративная;

Аксетин

707

абсцедирующая;

Кетоцеф

779

флегмонозная;

Цефуроксим аксетил

гангренозная;

Другие

хроническая инфильтративная.

антибактериальные ЛС

Серозная фаза мастита начинается остро с появле-

Хлорамфеникол/

ния резкой болезненности во всей железе и ее значи-

сульфадиметоксин/

тельного уплотнения. Температура тела повышается

метилурацил/тримекаин

928

до 39оС.

В острой инфильтративной фазе к указанным симп-

томам присоединяется плотный инфильтрат в одном

или нескольких квадрантах железы. Усиливаются

симптомы интоксикации, состояние больной значи-

тельно ухудшается. Можно обнаружить увеличенные

болезненные подмышечные лимфатические узлы.

358

Глава 14. Хирургические инфекции

Абсцедирующая, флегмонозная и ганг-

2% мази мупироцина на область соска.

ренозная фазы становятся результатом

недостаточно активного лечения мастита в

Инфекция, вызванная

серозной или инфильтративной фазе.

оксациллинорезистентными

Грозным осложнением мастита, нередко

стафилококками

приводящим к смерти больной, является

В/в 7—10 сут:

развитие сепсиса. В сомнительных случа-

Ванкомицин по 1 г 2 р/сут.

ях с целью уточнения локализации гной-

Внутрь 7—10 сут:

ника или выявления дополнительных

Линезолид по 600 мг 2 р/сут;

скоплений гноя показано УЗИ.

Фузидиевая кислота по 1 г 3 р/сут.

При серозной и инфильтративных фор-

мах мастита кормление грудью следует

Клинические рекомендации

продолжить, при абсцедирующей или

Соблюдение правил гигиены, подготовка

флегмонозной — прекратить.

сосков, предупреждение трещин и экско-

риаций сосков в послеродовом периоде.

РФТ абсцедирующей формы

Контроль полного опорожнения железы от

молока после кормления, т.е. предупреж-

При абсцедирующей форме мастита лече-

дение застоя молока в железе. Профилак-

ние проводится только в хирургическом

тика мастита предполагает ликвидацию

стационаре, поскольку необходима ради-

эндогенных источников инфекции (хрони-

кальная операция под общим обезболива-

ческого тонзиллита, хронического гаймо-

нием. Такая тактика абсолютно показана и

рита, кариозных зубов и т. д.).

при флегмонозной и гангренозной фазах

В инфильтративной фазе мастита эф-

мастита. Недопустимо лечение мастита

фективны физиотерапевтические методы

пункционным методом или с помощью не-

воздействия на инфильтрат (УФО, УВЧ-

больших разрезов, т. к. это не позволяет

терапия, соллюкс).

правильно оценить состояние тканей и

объем поражения гнойным процессом.

Операция должна заканчиваться введени-

РФТ серозной

ем тампонов с мазями на ПЭГ основе:

и инфильтративной формы

Диоксидиновая мазь 5%;

ЛС выбора (схемы лечения):

Диоксиколь;

Внутрь 5—7 сут:

Хлорамфеникол/сульфадимeтоксин/

Амоксициллин/клавуланат по 625 мг

метилурацил/тримекаин;

3 р/сут;

Сульфаниламид/аминитрозол.

Оксациллин по 1 г 4 р/сут;

Цефадроксил по 1 г 2 р/сут.

Антимикробная фармакотерапия

3 р/сут 5—7 сут:

В/в 3 р/сут 7—10 сут:

Цефуроксим аксетил внутрь по 500 мг

Амоксициллин/клавуланат по 1,2 г;

2 р/сут или цефуроксим в/м по 750 мг.

Линкомицин по 600 мг;

В/м или в/в 5—7 сут:

Цефазолин по 1 г +

Цефазолин по 1 г 2 р/сут.

Метронидазол по 500 мг.

При аллергии к бета-лактамам:

Неэффективная стартовая

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

терапия, гангренозная форма

5—7 сут:

мастита, симптомы сепсиса

Клиндамицин внутрь по 300 мг 4 р/сут

или в/м по 450 мг 3 р/сут;

В/в 3 р/сут 7—10 сут:

Линкомицин внутрь по 500 мг 3 р/сут

Имипенем по 0,5 г;

или в/м по 600 мг 3 р/сут.

Меропенем по 0,5 г;

Возможно дополнительно применение

Тикарциллин/клавуланат по 3,2 г.

359

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Нагноившаяся липома

Липома — доброкачественная опухоль из жировой

Указатель описаний ЛС

ткани. Спина, боковая поверхность грудной клетки

вблизи подмышечной впадины и подмышечная

Линкозамиды

впадина являются местами наиболее частого роста

Клиндамицин

789

липом, хотя липомы встречаются и во внутренних

Пенициллины

органах.

Амоксициллин/клавуланат

717

Амоксиклав

709

Аугментин

726

Этиология

Медоклав

813

Возбудителями гнойного процесса чаще всего являют-

ся стафилококки (S. aureus, S. epidermidis).

Цефалоспорины

Цефадроксил

928

Цефуроксим аксетил

Патогенез

Частое травмирование подкожных липом

(тесная

одежда, массаж и пр.) может привести к нагноению.

Микроорганизмы могут проникнуть через повреж-

денную кожу или эндогенно из других очагов инфекции.

Клинические рекомендации

В связи с высоким риском нагноения показано опера-

тивное лечение липомы до развития гнойно-воспали-

тельного процесса. С целью предупреждения рецидива

подлежит удалению весь узел вместе с капсулой. Ра-

дикальности необходимо придерживаться и в случаях

нагноения липомы.

Операцию заканчивают тампонадой с мазями на

ПЭГ основе:

Диоксиколь;

Хлорамфеникол/сульфадимeтоксин/

метилурацил/тримекаин;

Хинифурил 0,5%.

После ликвидации воспалительного процесса, запол-

нения раны грануляциями накладывают первично от-

сроченные или ранние вторичные швы с дренировани-

ем. На швы накладывают повязку с 1% повидон-иодом

или иодопироном, иодовидоном.

Системная антимикробная терапия при своевремен-

ном и радикальном хирургическом лечении не требу-

ется.

При невозможности проведения адекватного

хирургического лечения

Внутрь 3—5 сут:

Амоксициллин/клавуланат по 625 мг 3 р/сут;

Клиндамицин по 300 мг 4 р/сут;

Цефадроксил по 1 г 2 р/сут;

Цефуроксим аксетил по 500 мг 2 р/сут.

360

Глава 14. Хирургические инфекции

Панариций

Панариций — наиболее частое гнойное заболевание

Указатель описаний ЛС

кисти в практике амбулаторного врача (25% всех

первичных больных, обратившихся к хирургу поли-

Антисептики

клиники). 18% больных с гнойными заболеваниями

и раневые покрытия

пальцев направляются в хирургические стационары.

Поливидон-йод

Поливинилпирролидонйод/

калия йодид

Этиология

Линкозамиды

Возбудителями панариция чаще становятся стафилокок-

Клиндамицин

789

Линкомицин

805

ки, реже — стрептококки, анаэробные кокки. При дли-

тельном лечении в стационарных условиях возможно

Нитрофураны

присоединение госпитальной флоры. Панариций стреп-

Хинифурил

921

тококковой этиологии протекает более доброкачественно,

Пенициллины

чем вызванный стафилококком. При укусах причиной

Амоксициллин/клавуланат

717

панариция может быть анаэробная микрофлора.

Амоксиклав

709

Аугментин

726

Медоклав

813

Патогенез

Хиноксалины

Воротами инфекции обычно являются колотые и резаные

Диоксидин

750

раны пальцев, заусенцы, ссадины, царапины, потертости,

занозы, открытые переломы, укушенные раны, ожоги.

Цефалоспорины

Цефазолин

929

Всякий панариций в начальной стадии — это флег-

мона подкожной клетчатки, начинающаяся на ладон-

Другие

ной поверхности, обычно в мякоти ногтевой фаланги

антибактериальные ЛС

или на ее тыльной поверхности, в кожных валиках по

Хлорамфеникол/метилурацил

927

Хлорамфеникол/

краям ногтя или под его корнем.

сульфадиметоксин/

метилурацил/тримекаин

928

Классификация

В зависимости от места, глубины процесса и пораже-

ния анатомических структур различают:

Поверхностные формы:

кожную;

подногтевую;

подкожную;

паронихию.

Глубокие формы:

сухожильную;

суставную;

костно-суставную;

костную (острый и хронический панариций — сви-

щевая форма);

пандактилит.

Клинические признаки и симптомы

Общие симптомы при различных локализациях гной-

ного процесса:

гиперемия, отек вокруг входных ворот;

361

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

нарастающая, пульсирующая, лишаю-

дит к распространению гнойного процесса

щая сна боль.

на другие отделы кисти, предплечье, фор-

Отечность выявляется на тыльной сто-

мированию костного или костно-суставно-

роне пальца, т. к. там более подвижная

го панариция. В результате неправильного

клетчатка, и туда направляется лимфати-

лечения панариция возможно развитие

ческий отток. При кожном панариции и па-

сепсиса. Большое значение имеет опера-

ронихии покраснение кожи более выраже-

тивный доступ, позволяющий достаточно

но, чем при глубоких формах панариция.

полно удалить некротические ткани, оце-

В ряде случаев местный воспалитель-

нить состояние тканей в глубине раны, сте-

ный процесс сопровождается лимфангии-

пень распространения гноя по сухожили-

том и подмышечным лимфаденитом, зна-

ям, установить дренаж в наиболее функ-

чительным ухудшением общего состояния

ционально выгодном месте.

пациента, повышением температуры тела,

Можно считать необоснованным приме-

ознобом.

нение устаревших антисептиков и ЛС для

местного лечения панариция (линимент по

А.В. Вишневскому, ихтиоловая мазь, ги-

Диагноз и рекомендуемые

пертонический раствор хлорида натрия,

клинические исследования

раствор фурацилина и др.), поскольку в

Характерная клиническая картина позво-

последние 15—20 лет в клиническую прак-

ляет в большинстве случаев сразу поста-

тику внедрены более эффективные ЛС:

вить правильный диагноз. Для исключения

Внутрь 3—5 сут:

вовлечения в гнойный процесс костей и

Амоксициллин/клавуланат по 625 мг 3

суставов пальца выполняют рентгенологи-

р/сут;

ческое исследование. Однако рентгеноло-

Клиндамицин по 300 мг 3—4 р/сут;

гически только через 10—14 дней можно

Линкомицин по 500 мг 3 р/сут.

обнаружить деструкцию костной ткани,

В/м 3—5 сут:

что не является основанием для отсрочки

Цефазолин по 1 г 2 р/сут.

операции.

Мази на ПЭГ основе:

Поливинилпирролидонйод/калия

йодид;

Клинические рекомендации

Хлорамфеникол/метилурацил;

Лечение панариция только оперативное.

Хлорамфеникол/сульфадимeтоксин/

Исключение составляет неосложненная

метилурацил/тримекаин;

паронихия, когда в первые сутки можно

Хинифурил мазь 0,5%.

ликвидировать воспалительный процесс

Антисептики:

повязками с мазями на ПЭГ основе, физио-

Диоксидин 1%;

терапевтическими процедурами. При дру-

Поливинилпирролидонйод/калия

гих формах панариция выжидательная,

йодид;

консервативная тактика чаще всего приво-

Поливидон-йод.

362

Глава 14. Хирургические инфекции

Парапроктит

Парапроктит — гнойное воспаление клетчатки во-

Указатель описаний ЛС

круг прямой кишки при проникновении инфекции

в параректальную клетчатку из просвета прямой

Аминогликозиды

кишки.

Гентамицин

742

Антисептики

и раневые покрытия

Классификация

Диоксиколь

В России принята относительно простая и удобная в

Сульфаниламид/Аминитрозол

практическом отношении классификация парапрок-

Линкозамиды

тита:

Клиндамицин

789

по этиологическому признаку — банальный, специ-

Нитроимидазолы

фический и посттравматический;

Метронидазол

816

по активности воспалительного процесса — острый,

Пенициллины

инфильтративный и хронический (свищи прямой

Амоксициллин/клавуланат

717

кишки);

Амоксиклав

709

по локализации гнойников, инфильтратов, затеков —

Аугментин

726

подкожный, подслизистый, ишиоректальный, пель-

Медоклав

813

виоректальный, ретроректальный;

по расположению внутреннего отверстия свища —

Сульфаниламиды

передний, задний, боковой;

Мафенид

по отношению свищевого хода к волокнам сфинк-

Хиноксалины

тера — интрасфинктерный (подкожно-подслизис-

Диоксидин

750

тый), транссфинктерный, экстрасфинктерный

Хинолоны и фторхинолоны

(I—IV степени сложности).

Ципрофлоксацин

952

Ципробай

951

Этиология

Ципролет

954

Цифран

956

Заболевание вызывает смешанная микрофлора. Часто

выделяются E. coli, S. aureus, Streptococcus spp., не

Цефалоспорины

исключена роль анаэробной микрофлоры.

Цефоперазон/сульбактам

939

При преобладании анаэробных микроорганизмов

Сульперазон

885

могут развиться газовая флегмона клетчатки таза,

Цефотаксим

940

гнилостный парапроктит с исходом в анаэробный

Клафоран

785

сепсис.

Тиротакс

902

Цефтриаксон

946

Лендацин

803

Патогенез

Мегион

812

Возбудители могут попасть в параректальную клет-

Офрамакс

849

чатку через трещины, расчесы, из фурункулов, очагов

пиодермии вокруг анального отверстия.

Проникновение микроорганизмов возможно при по-

вреждении слизистой оболочки прямой кишки (клиз-

мы, огнестрельные ранения, переломы костей таза), из

воспаленных геморроидальных узлов, из хронических

трещин слизистой оболочки ануса.

Парапроктит является довольно частым осложнением

неспецифического язвенного колита и прямокишечной

формы болезни Крона.

363

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Мази, содержащие диоксидин (5%

Клинические признаки

диоксидиновая мазь, диоксиколь);

и симптомы

Мази, содержащие нитазол (нитацид,

Заболевание начинается остро, с появле-

стрептонитол).

ния интенсивных болей в области прямой

Для санации прямой кишки и обработки

кишки, повышения температуры тела.

множественных гнойных свищей показан

Из-за болей нарушаются дефекация, мо-

пенообразующий аэрозоль (нитазол).

чеиспускание.

Местное лечение парапроктита с ис-

Сбоку от анального отверстия формиру-

пользованием линимента по А.В. Вишнев-

ется плотный инфильтрат с выраженной

скому, ихтиоловой мази,

10% раствора

гиперемией кожи. Впоследствии кожа над

хлорида натрия нецелесообразно.

инфильтратом приобретает синюшный от-

После ликвидации острого воспалитель-

тенок и истончается. Возможен самостоя-

ного процесса показано введение в прямую

тельный прорыв наружу большого количе-

кишку тампонов с маслом милиацил.

ства зловонного гноя.

Высокий риск распространения гнойного

Больные при этом отмечают некоторое

процесса на близлежащие ткани и генера-

облегчение, температура тела снижается,

лизации инфекции требует назначения ан-

но впоследствии вновь нарастает интокси-

тимикробных ЛС до хирургического лече-

кация и клинически выявляется распрост-

ния, сразу после установления диагноза, и

ранение гнойного процесса.

продолжать их применение в течение не-

Многообразие начальных клинических

скольких дней после операции.

проявлений парапроктита обусловлено ло-

ЛС выбора (схемы лечения):

кализацией воспалительного процесса.

В/в 3 р/сут 7—10 сут:

Амоксициллин/клавуланат по 1,2 г

Цефотаксим по 2 г (или цефтриаксон

Клинические рекомендации

1—2 г 1 р/сут) +

Лечение только оперативное, в стационар-

Метронидазол по 500 мг.

ных условиях, под общим обезболиванием.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Все современные методы хирургическо-

В/в 7—10 сут:

го лечения парапроктита направлены на

Клиндамицин по 600 мг 4 р/сут +

ликвидацию острого гнойно-некротическо-

Гентамицин 5 мг/кг 1 р/сут;

го процесса и предупреждение формиро-

Цефоперазон/сульбактам по 2 г 2 р/сут;

вания свищей прямой кишки.

Моксифлоксацин по 400 мг 2 р/сут +

После вскрытия гнойного очага, удале-

Метронидазол по 500 мг 3 р/сут

ния некротических тканей, обработки 3%

Своевременно выполненная операция,

раствором перекиси водорода операцион-

целенаправленная общая и местная анти-

ную рану рыхло тампонируют с мазями на

микробная терапия в настоящее время в

ПЭГ основе. В связи с участием анаэроб-

большинстве случаев позволяют улуч-

ных микроорганизмов в этиологии парап-

шить прогноз, быстро ликвидировать ост-

роктита необходимо использовать:

рый гнойный процесс и предупредить ос-

Мафенида ацетата мазь 10%;

ложнения заболевания.

364

Глава 14. Хирургические инфекции

Пролежни

Пролежни — дистрофические или язвенно-некро-

Указатель описаний ЛС

тические изменения тканей, возникающие у лежа-

чих, ослабленных больных на местах, подвергаю-

Антисептики

щихся систематическому давлению.

и раневые покрытия

Диоксиколь

Мирамистин/Ультрализин

Этиология

Поливидон-йод

Поливинилпирролидонйод/

Возбудителями тяжелых гнойных процессов в области

калия йодид

пролежней экзогенного происхождения бывают, как

Сульфаниламид/аминитрозол

правило, госпитальные штаммы аэробных и анаэроб-

Карбапенемы

ных микроорганизмов:

Клиндамицин

789

грамположительные — S. aureus, S. pyogenes, Ente-

Линкомицин

805

rococcus spp.;

грамотрицательные — Enterobacteriaceae, P. aerugi-

Нитроимидазолы

Метронидазол

816

nosa;

анаэробные — Bacteroides spp.

Пенициллины

Инфекция может проникнуть с кожи пациента при

Амоксициллин/клавуланат

717

недостаточном соблюдении правил личной гигиены, а

Амоксиклав

709

также гигиены постельных принадлежностей, рук

Аугментин

726

медперсонала и т. д.

Медоклав

813

Ампициллин/сульбактам

717

Тикарциллин/клавуланат

901

Патогенез

Сульфаниламиды

Воздействуют два основных фактора — глубокие тро-

Мафенид

фические расстройства и длительное сдавление мяг-

Хиноксалины

ких тканей.

Диоксидин

750

Экзогенные пролежни нередко возникают даже у

Хинолоны и фторхинолоны

неослабленных пациентов. Например, пролежни могут

Ципрофлоксацин

952

формироваться под гипсовой повязкой, при сдавлении

Ципробай

951

тканей шиной, фрагментами дистракционного аппара-

Ципролет

954

та наружного остеосинтеза, протезом, корсетом. Не-

Цифран

956

редко пролежни возникают в области длительно стоя-

щих трахеостомических трубок, сосудистых катете-

Цефалоспорины

ров, зубных протезов.

Цефепим

935

В каждом подобном случае "безобидная" стадия цир-

Максипим

810

куляторных нарушений может перейти в стадию не-

Цефоперазон/сульбактам

939

кротических изменений с последующим интенсивным

Сульперазон

885

нагноением.

Цефотаксим

940

Клафоран

785

Тиротакс

902

Клинические признаки

Цефтазидим

942

и симптомы

Другие ЛС

В области местного сдавления сначала появляются

Протеаза С/Гентамицин/

бледность и незначительная отечность тканей без

Эритромицин

964

болезненности. Кожные покровы очень быстро при-

обретают синюшный оттенок, на коже появляется

множество пузырьков с геморрагической жидко-

стью.

365

содержание .. 26 27 28 29 ..