содержание .. 24 25 26 27 ..

Рациональная антимикробная фармакотерапия - часть 26

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

У детей старше 3 лет диагноз хламидий-

Лечение взрослых, подростков

ной инфекции может являться доказа-

и детей старше 8 лет с массой тела

тельством сексуального насилия, в связи с

более 45 кг

чем он должен быть подтвержден с по-

ЛС выбора (схемы лечения):

мощью культурального метода исследова-

Внутрь:

ния и иммунофлюоресцентного теста с мо-

Азитромицин 1,0 г однократно;

ноклональными антителами, специфичны-

Доксициклин 0,1 г каждые 12 ч 7 сут.

ми для C. trachomatis.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Получение материала для исследова-

Внутрь:

ния:

Кларитромицин 250 мг каждые 12 ч 7 сут;

образцы из уретры и шейки матки при

Офлоксацин 200 мг каждые 12 ч 7 сут;

использовании всех методов, кроме

Рокситромицин 150 мг каждые 12 ч 7 сут;

МАНК;

Эритромицин (основание) 500 мг

со слизистой оболочки вывернутого века

каждые 6 ч 7 сут.

(офтальмия) — для культурального ис-

следования;

Лечение беременных

со слизистой оболочки носоглотки, аспи-

Внутрь 7 сут:

рат из трахеи, биоптат ткани легких

Джозамицин 750 мг каждые 12 ч;

(пневмония) — для культурального ис-

Эритромицин (этилсукцинат) 800 мг

следования.

каждые 6 ч;

Клинический материал конъюнктивы

Эритромицин 500 мг каждые 6 ч

глаз необходимо также исследовать на

или

N.gonorrhoeae.

Азитромицин 1,0 г однократно;

Пациентов с урогенитальным хламиди-

Эритромицин (основание) 250 мг

озом следует обследовать на другие

каждые 6 ч 14 сут.

ИППП.

Лечение детей с массой тела

менее 45 кг

Дифференциальный диагноз

Эритромицин внутрь 50 мг/кг массы

Дифференциальная диагностика урогени-

тела (в 4 приема) 10—14 дней.

тального хламидиоза проводится со специ-

фическими урогенитальными инфекция-

Ошибки и необоснованные

ми, обусловленными патогенными (N. gon-

назначения

orrhoeae, T. vaginalis) и условно-патоген-

ными микроорганизмами на основании

В соответствии с современными представ-

клинико-лабораторных критериев. Реак-

лениями применение других фторхиноло-

тивные артриты хламидийной этиологии

нов, кроме офлоксацина, для лечения уро-

следует дифференцировать с поражения-

генитального хламидиоза нецелесообраз-

ми другой этиологии на основании анам-

но ввиду менее выраженной антихлами-

нестических, клинико-инструментальных

дийной активности in vitro или отсутствия

и лабораторных данных.

данных об эффективности в контролируе-

мых клинических исследованиях.

Клинические рекомендации

Оценка эффективности лечения

Лечение урогенитального хламидиоза

предупреждает серьезные осложнения и

Клинико-лабораторная оценка эффектив-

инфицирование половых партнеров и но-

ности лечения урогенитального хламиди-

ворожденных. Основное направление те-

оза проводится спустя 3—4 недели после

рапии — назначение антимикробных пре-

завершения терапии.

паратов, активных в отношении C. tracho-

С учетом высокого риска реинфекции

matis.

целесообразно повторное обследование

330

Глава 13. Инфекции, передаваемые преимущественно половым путем

некоторых групп риска (подростки, моло-

Литература

дые женщины) спустя несколько месяцев

1. Guidelines for treatment of sexually trans-

после лечения.

mitted diseases. CDC, MMUR

1998;

Лица, имевшие половые контакты с

(RR—1).

больными хламидийной инфекцией в тече-

2. European Std Guidelines // Internat J

ние предшествующих 60 дней, подлежат

STD and AIDS 2001; 12 (Suppl. 3): 1—101.

обследованию и лечению. Пациентам и их

3. Domeika M, Hallen A, eds. Chlamydia tra-

половым партнерам следует рекомендо-

chomatis infections in Eastern Europe.

вать воздерживаться от половых контак-

Kaunas, Lithuania: KATA studio, 2000:

тов

(или применять барьерные методы

112.

контрацепции) до завершения лечения и

4. Stary A. Correct samples for diagnostic

результатов контрольного обследования.

Следует учитывать, что эффективность

tests in sexually transmitted diseases:

лечения эритромицином составляет 80%, в

which sample for which test? FEMS Im-

связи с чем может быть назначен повтор-

munol Med Microbiol 1999; 24: 455—9.

ный курс лечения.

5. Thrope EM, Stamm WE, Hook EW, et al.

Контрольное обследование детей с целью

Chlamydial cervicitis and urethritis: sin-

оценки эффективности лечения осуществ-

gle dose treatment compared with doxycy-

ляется с помощью культуральных тестов.

cline for seven days in community based

Профилактика хламидийной офталь-

practices. Genitourin Med 1996; 72: 93—7.

мии с помощью раствора нитрата серебра

6. Диагностика, лечение и профилактика

или антибактериальных мазей неэффек-

заболеваний, передаваемых половым пу-

тивна, однако предупреждает гонококко-

тем // Метод. материалы. — М., 1988,

вую офтальмию.

188 с.

331

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Паховая гранулема

Хроническое гранулематозное заболевание, пере-

Указатель описаний ЛС

даваемое половым путем.

Макролиды

Синонимы: донованоз, гранулема венерическая, яз-

Азитромицин

703

венная гранулема половых органов, пахово-половая

Азитрокс

701

гранулема.

Зитролид

764

Сумамед

891

Хемoмицин

918

Эпидемиология

Эритромицин

964

Паховая гранулема впервые описана в Индии в 1882 г.

Сульфаниламиды,

под названием "серпигиноидное изъязвление генита-

комбинированные

лий". Заболевание является эндемичным в определен-

с триметопримом

ных тропических и, реже, субтропических странах,

Ко-тримоксазол

794

включая Индию, Новую Гвинею, Южную Африку,

Тетрациклины

Центральную Австралию, Вьетнам, Таиланд и др.

Доксициклин

Описаны случаи заболевания на юге США и в некото-

Хинолоны и фторхинолоны

рых странах Европы.

Ципрофлоксацин

952

Ципробай

951

Этиология

Ципролет

954

Цифран

956

Возбудителем паховой гранулемы является Calym-

matobacterium granulomatis

— облигатно-внутри-

клеточная грамотрицательная бацилла, являющаяся

факультативным аэробом, обладающим капсулой.

В литературе встречается название бактерий

—

тельца Донована (в честь ирландского врача Ch. Do-

novan, открывшего в 1905 г. возбудителя заболе-

вания).

Патогенез

Инфицирование происходит, как правило, при поло-

вых контактах с больным (паховая гранулема встре-

чается только у людей). С эпидемиологической точки

зрения следует учитывать возможность одновремен-

ного инфицирования другими ИППП — сифилисом,

гонореей, шанкроидом, урогенитальным хламиди-

озом и др.

Инкубационный период составляет от 8 дней до

12 недель (в среднем 2 нед). Инвазия возбудителя

паховой гранулемы в эпителий кожных или слизис-

тых покровов происходит через микродефекты по-

верхностных слоев, вызывая воспалительную реак-

цию в виде небольшой возвышающейся папулы. Воз-

можно аутоинфицирование из первичного очага по-

ражения на любой участок тела; описаны также

гематогенный и лимфогенный пути распространения

инфекции.

332

Глава 13. Инфекции, передаваемые преимущественно половым путем

вающихся внутрицитоплазматических

Клинические признаки

включений. Используется окраска по

и симптомы

Гимзе или по Райту.

Появление в месте инокуляции (как пра-

с помощью культурального метода иссле-

вило, в области наружных половых орга-

дования: изоляция C. granulomatis труд-

нов) единичных или множественных под-

нодоступна в большинстве лабораторий.

кожных безболезненных узелков или па-

В настоящее время проводятся научные

пул размером 3—4 см.

исследования для установления ценности

Увеличение элементов в диаметре с раз-

ПЦР в диагностике паховой гранулемы.

рушением ткани и формированием без-

Клинико-морфологическая диагностика

болезненных язв с чистым, рыхлым дном

заболевания трудна в связи с полиморфиз-

и подрытыми краями.

мом морфологической картины.

Вследствие аутоинокуляции повреждения

возникают на соприкасающихся кожных

Дифференциальный диагноз

покровах, образуя "целующиеся язвы".

Наиболее частые клинические формы

Дифференциальную диагностику следует

заболевания — язвенно-вегетирующая и

проводить:

язвенно-гранулематозная. Данные формы

с сифилисом, исключение которого бази-

характеризуются наличием мягких крас-

руется на результатах лабораторных

ных узелков или бляшек, которые разру-

тестов (серологические исследования и

шаются, образуя обширные язвы, покры-

отсутствие T.pallidum);

тые ярко-красными, рыхлыми, легко кро-

с мягким шанкром, характеризующимся

воточащими грануляциями.

коротким инкубационным периодом, на-

Среди других клинических форм встре-

личием множественных, болезненных,

чаются:

легко кровоточащих язв с подрытыми

гипертрофическая (бородавчатая) фор-

неровными краями и дном, покрытым

ма, которая представлена большим ко-

гнойным налетом, обнаружением стреп-

личеством сухой вегетирующей массы,

тобацилл Дюкрея—Унны—Петерсона;

напоминающей слившиеся кондиломы;

с хламидийной (венерической) лимфо-

некротическая форма, при которой на-

гранулемой, при которой первично пора-

блюдается обширное и быстрое разру-

жаются лимфатические узлы, наруша-

шение ткани с образованием серого экс-

ется общее состояние, обнаруживаются

судата с неприятным запахом;

положительные результаты лаборатор-

склеротическая форма — редко встре-

ных тестов (серологический, культураль-

чающаяся форма заболевания, характе-

ный, иммунофлюоресцентный, ПЦР);

ризующаяся сухими некровоточащими

с туберкулезом половых органов, амеби-

язвами, сливающимися в бляшки.

азом половых органов, тропическим фи-

Описаны осложнения заболевания: у

ляриатозом, который базируется на ре-

женщин — псевдослоновость половых ор-

зультатах клинико-лабораторного об-

ганов, стриктуры уретры, влагалища, ану-

следования.

са; у мужчин — фимоз, слоновость, некроз

полового члена, стриктуры уретры, ануса.

Клинические рекомендации

Внутрь:

Диагноз и рекомендуемые

Азитромицин 1,0 г 1 р/нед 4 нед или

клинические исследования

500 мг 1 р/сут 7 дней;

Лабораторная диагностика основана на обна-

Доксициклин 100 мг 2 р/сут 3 нед;

ружении C. granulomatis (телец Донована):

Ко-тримоксазол 960 мг каждые 12 ч 2—

с помощью микроскопического исследо-

3 нед;

вания препарата, полученного из краев

Ципрофлоксацин 750 мг каждые 12 ч 3 нед;

язв: обнаружение биполярно окраши-

Эритромицин 500 мг 4 р/сут 2—4 нед.

333

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Отсутствие эффекта в течение первых

больными паховой гранулемой за 60 дней

нескольких дней при применении любой из

до появления у них симптомов заболева-

вышеуказанных схем является показа-

ния, подлежат обследованию и лечению.

нием для присоединения гентамицина по

1,0 мг/кг массы тела каждые 8 часов. Ли-

Литература

цам с ВИЧ-инфекцией гентамицин назна-

чается обязательно.

1. Guidelines for treatment of sexually transmit-

ted diseases. CDC, MMUR 1998; 47 (RR—1).

2. European STD Guidelines. Internat J STD

Ошибки и необоснованные

and AIDS 2001; 12 (Suppl. 3): 1—101.

назначения

3. Hart G. Donovanosis. Clin Infect Dis 1997;

Назначение антимикробных препаратов,

25: 24—30.

неактивных в отношении C. granulomatis.

4. Richens J. National guideline for the man-

Назначение ципрофлоксацина, ко-три-

agement of donovanosis. In: Radcliffe K, et

моксазола, доксициклина беременным или

al., eds. UK national guidelines of sexually

в период лактации.

transmitted infections and closely related

conditions. Sex Transm Inf 1999; 75 (Sup-

pl. 1): S 38—9.

Оценка эффективности лечения

5. Carter JS, Kemp DJ. A colorimetric detec-

Терапия прекращает прогрессирующую

tion system for Calymmatobacterium gran-

деструкцию пораженных тканей. Процесс

ulomatis. Sex Transm Inf 2000; 76: 134-6.

грануляции и эпителизации занимает дли-

6. Van Dyck E, Piot P. Laboratory techniques

тельное время и требует проведения симп-

in the investigation of chancroid, lim-

томатического лечения. Иногда спустя 6—

phogranuloma venereum and donovanosis.

18 месяцев регистрируются рецидивы за-

Genitourin Med 1992; 68: 130—3.

болевания, несмотря на эффективность

7. Диагностика, лечение и профилактика за-

первоначального курса лечения.

болеваний, передаваемых половым путем

Лица, имевшие половые контакты с

// Метод. материалы. — М., 1988, 188 с.

334

Глава 13. Инфекции, передаваемые преимущественно половым путем

Шанкроид

Шанкроид является эндемической инфекцией, пе-

Указатель описаний ЛС

редаваемой половым путем, известной под синони-

мами: мягкий шанкр, венерическая язва, третья ве-

Макролиды

нерическая болезнь.

Азитромицин

703

Азитрокс

701

Зитролид

764

Эпидемиология

Сумамед

891

С 50-х гг. XX в. отмечаются единичные "завозные" слу-

Хемoмицин

918

чаи шанкроида, основным источником распространения

Эритромицин

964

которого являются страны Африки, Юго-Восточной

Хинолоны и фторхинолоны

Азии, Центральной и Южной Америки. В странах Евро-

Ципрофлоксацин

952

пы шанкроид наблюдается редко, как правило, у лиц,

Ципробай

951

занимающихся коммерческим сексом. Около 10% боль-

Ципролет

954

ных с шанкроидом могут быть одновременно инфициро-

Цифран

956

ваны сифилисом и генитальным герпесом. Установлено,

что шанкроид является кофактором передачи ВИЧ.

Цефалоспорины

Цефтриаксон

946

Лендацин

803

Этиология

Мегион

812

Возбудитель мягкого шанкра — Hemophilus ducreyi —

Офрамакс

849

грамотрицательная, факультативно-анаэробная, тон-

кая, короткая, овоидная бацилла размером

1,5—

2,0

0,4—0,6m. Типичное расположение палочек — в

виде цепочек различной длины, включающих обычно

от 3 до 20 микроорганизмов, — обусловило часто упот-

ребляемое наименование возбудителя — стрептоба-

циллы Дюкрея—Унны—Петерсона.

H.ducreyi характеризуется полиморфизмом, обус-

ловленным циклом развития возбудителя, и может

иметь коккоподобную форму, вследствие чего его на-

зывают также "коккобацилла". Типичная группировка

палочек встречается, как правило, в материале со дна

язвы или в гистологических препаратах, палочки рас-

положены поодиночке или небольшими скоплениями.

H.ducreyi принадлежит к гемофильным микроорга-

низмам и поэтому культивируется лишь на средах с

добавлением крови или ее компонентов.

Патогенез

Инфицирование происходит при половых контактах

(возможно внеполовое профессиональное инфициро-

вание медицинского персонала).

Инкубационный период при шанкроиде варьирует

от 2 до 5 дней (возможно 24 ч — 3 нед).

В первые сутки после инфицирования отмечается по-

явление пятна ярко-красного цвета, в центре которого

образуется пустула, после вскрытия которой формиру-

ется резко болезненная язва, быстро увеличивающаяся

335

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

в диаметре. Через 2—3 недели развитие

образования язв) является патогномонич-

патологического процесса, как правило,

ным синдромом.

прекращается и при отсутствии осложне-

Лабораторные тесты:

ний завершается рубцеванием через 1—2

бактериоскопический метод

(чувстви-

месяца после инфицирования.

тельность — 50—80%) — обнаружение

Стойкий иммунитет после перенесенного

грамотрицательных стрептобацилл в ви-

заболевания не развивается.

де цепочек по 20—30 коротких палочек;

выделение чистой культуры H.ducreyi на

специальной среде (чувствительность не

Клинические признаки

превышает 80%);

и симптомы

в качестве дополнительных методов ди-

Появление в месте инокуляции воспали-

агностики шанкроида может использо-

тельной папулы или пустулы небольших

ваться морфологическое исследование

размеров.

биоптата ткани края язвы.

Формирование на месте разрушения пер-

При диагностике шанкроида следует од-

вичного элемента — болезненной язвы не-

новременно проводить обследование на

правильной округлой формы с возвышаю-

ВИЧ, сифилис и другие ИППП.

щимися подрытыми краями и воспалитель-

ным венчиком по периферии без инфильтра-

Дифференциальный диагноз

ции в основании (у 75% — множественные

язвы с характерной склонностью к слиянию).

Дифференциальный диагноз мягкого

Локализация язвы у мужчин: внутрен-

шанкра проводится с различными заболе-

ний листок крайней плоти, венечная бо-

ваниями:

розда, головка полового члена; у женщин:

Герпес гениталий отличается более по-

область малых и больших половых губ,

верхностным, эрозивным характером вы-

клитора, внутренняя поверхность бедер,

сыпаний, отсутствием регионарного лим-

промежность, шейка матки.

фаденита, быстрым регрессом, рецидиви-

При орогенитальных и анальных поло-

рующим характером течения.

вых контактах язвы могут локализоваться

Распознаванию гонорейных язв помога-

у лиц обоего пола в анальной области, на

ет наличие других поражений мочеполо-

слизистой оболочке полости рта, красной

вой сферы, типичных для гонореи, а также

кайме губ.

обнаружение N.gonorrhoeae.

Развитие болезненного пахового лимфа-

Острая язва вульвы Липшютца—Чапи-

денита, чаще одностороннего в пределах

на встречается чаще у девственниц, сопро-

1—2 недель (у 30—60% пациентов).

вождается, как правило, нарушением об-

Абсцедирование лимфатических узлов

щего состояния, лихорадкой и проявляется

(у 30—60% больных) на 2—3-й неделе за-

в трех формах: милиарной, венерической и

болевания с образованием простого, виру-

гангренозной. По внешнему виду может

лентного или струмозного бубона.

походить на язву мягкого шанкра, но без

подрытости краев. Лимфатические узлы в

процесс почти не вовлекаются, в отделяе-

Диагноз и рекомендуемые

мом находят возбудителя — Bac.сrassus

клинические исследования

Дедерлейна.

Диагноз устанавливается на основании

Туберкулезные язвы отличаются своим

анамнестических, клинических и лабора-

внешним видом (множественные творо-

торных данных.

жистые узелки на дне язв), специфиче-

Наличие болезненной язвы и болезнен-

ским анамнезом, результатом сопутствую-

ных паховых лимфатических узлов (при

щих проб, туберкулезными поражениями

отрицательных результатах исследования

других органов.

на T. pallidum и серологических тестов на

Раковую язву можно смешать с мягким

сифилис не менее чем через 7 дней после

шанкром только в начале ее развития. Воз-

336

Глава 13. Инфекции, передаваемые преимущественно половым путем

раст больного, специфический анамнез,

В/м:

характер поражения лимфатических уз-

Цефтриаксон 250 мг однократно.

лов и лабораторные данные позволяют

У беременных и кормящих применяется

дифференцировать поражения.

цефтриаксон или эритромицин.

Язва при первичном сифилисе мало бо-

лезненна, имеет плотный инфильтрат в ос-

Ошибки и необоснованные

новании, ровные, не подрытые края. При

назначения

локализации мягкого шанкра в венечной

борозде или в области уздечки различение

Назначение препаратов, неактивных в от-

болезни затрудняется, т. к. мягкий шанкр

ношении H. ducreyi.

этой локализации имеет плотный ин-

фильтрат в основании. Характер измене-

Оценка эффективности лечения

ния лимфатических узлов, серологические

исследования и обнаружение возбудителя

Контрольное обследование осуществляет-

способствуют установлению правильного

ся через 3—7 дней после начала терапии.

диагноза.

При успешном лечении наблюдается

Кроме того, следует проводить диффе-

разрешение субъективных симптомов в

ренциальный диагноз с синдромом Бехчета,

течение 3 дней, объективных (состояние

многоформной экссудативной эритемой,

язвы) — через 7 дней после начала тера-

фиксированной буллезной лекарствен-

пии. При отсутствии регресса клинических

ной эритемой, инфицированной чесоткой.

проявлений следует оценить следующие

Фолликулярную разновидность мягкого

ситуации:

шанкра приходится отличать от банально-

диагностическая ошибка;

го фолликулита.

смешанная инфекция с другими ИППП;

Серпигинозная форма язвы должна

инфицирование ВИЧ;

быть дифференцирована с бугорковым

не соблюдался режим лечения;

сифилидом, а также с паховой грануле-

штамм H. ducreyi обладает резистентно-

мой.

стью к применявшемуся препарату.

Особые трудности представляет диаг-

Клиническое разрешение язв наблю-

ностика смешанной инфекции (сифилиса

дается, как правило, через

2 недели,

и мягкого шанкра), при которой T.pallidum

флюктуирующих лимфатических узлов —

обнаруживается в отделяемом значитель-

через более длительное время и в ряде

но реже, чем обычно, и не в первые дни су-

случаев требует дренирования послед-

ществования язвы, а через 10—20 дней, в

них.

связи с чем исследование на бледную тре-

понему отделяемого язвы следует прово-

Особые указания

дить как до лечения, так и во время него,

если терапевтическое средство не дейст-

Лица, имевшие половые контакты в тече-

вует на бледную трепонему.

ние 10 дней до появления клинических

проявлений шанкроида у полового партне-

ра, подлежат обследованию и лечению да-

Клинические рекомендации

же при отсутствии у них симптомов забо-

Основное направление в лечении шанкро-

левания.

ида — применение антимикробных препа-

ратов, активных в отношении H.ducreyi.

Литература

ЛС выбора (схемы лечения):

Внутрь:

1. Guidelines for treatment of sexually trans-

Азитромицин 1,0 г однократно;

mitted diseases. CDC, MMUR

1998;

Ципрофлоксацин 500 мг 2 р/сут 3 дня;

(RR—1).

Эритромицин (основание) 500 мг 4 р/сут

2. European STD Guidelines. Internat J STD

7 дней.

and AIDS 2001; 12 (Suppl. 3): 1—101.

337

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

3. Lewis DA. Diagnostic tests for chancroid.

ma inguinale and limphogranuloma ve-

Sex Transm Inf 2000; 76: 137—41.

nereum. Dermatol Clin 1994; 12: 1—8.

4. Mayaud P. National guideline for the man-

6. Van Dyck E, Piot P. Laboratory techniques

agement of chancroid. In: Radcliffe K, et al

in the investigation of chancroid, lim-

eds. UK national guidelines of sexually

phogranuloma venereum and donovanosis.

transmitted infections and closely related

Genitourin Med 1992; 68:130—3.

conditions. Sex Transm Inf 1999; 75 (Sup-

7. Диагностика, лечение и профилактика

pl. 1): S43—5.

заболеваний, передаваемых половым пу-

5. Joseph AK, Rosen T. Laboratory techniques

тем // Метод. материалы. — М., 1988,

used in the diagnosis of chancroid, granulo-

188 с.

338

Глава 13. Инфекции, передаваемые преимущественно половым путем

Венерическая (хламидийная) лимфогранулема

Хламидийная лимфогранулема — инфекция, пере-

Указатель описаний ЛС

даваемая половым путем, характеризующаяся по-

ражением паховых, бедренных, подвздошных и

Макролиды

глубоких тазовых лимфатических узлов.

Эритромицин

964

Тетрациклины

Синонимами заболевания являются: климатический

Доксициклин

или тропический бубон, болезнь Дюрана—Никола—

Фавре, паховая лимфогранулема, эстиомен.

Эпидемиология

Чаще всего заболевание регистрируют в тропических и

субтропических странах

(Южная и Юго-Восточная

Азия, Центральная и Южная Америка). В России встре-

чаются единичные случаи хламидийной лимфогрануле-

мы, однако в связи с миграцией населения не исключе-

ны эпидемические вспышки.

Этиология

Возбудителем заболевания является Chlamydia tra-

chomatis (серовары L1, L2, L3).

Патогенез

Инфицирование происходит при половых контактах с

больным венерической лимфогранулемой, значитель-

но реже — при тесных контактах и медицинских ма-

нипуляциях.

Инкубационный период составляет в среднем 3—

14 дней (может продолжаться до 1—2 мес и более).

Инвазия C.trachomatis возможна лишь при микро-

травмах кожных и слизистых покровов. Распростра-

няясь лимфогенным путем, C. trachomatis вызывает

тромболимфангиит, перилимфангиит и перилимфаде-

нит. Воспалительный процесс в лимфатических узлах

характеризуется очаговым некрозом с эндотелиаль-

ными клетками, а в дальнейшем — с полиморфными

лейкоцитами по периферии.

Несмотря на локализацию патологического про-

цесса в лимфатических узлах, для возбудителя

заболевания установлен и гематогенный путь дис-

семинации по различным органам и системам, вклю-

чая ЦНС. Специфические иммунные механизмы не

обеспечивают элиминацию C. trachomatis из орга-

низма и могут быть обнаружены при поздних прояв-

лениях заболевания через значительный период

времени.

339

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

тоаноректальный синдром" и характеризу-

Клинические признаки

ются проктоколитами, гиперплазией лим-

и симптомы

фоидной ткани кишечника и перианальной

Продромальный период характеризуется

области. Имеются сообщения о малигниза-

симптомами интоксикации

(субфебриль-

ции поздних проявлений заболевания.

ная температура, мышечные и/или сус-

тавные боли, головная боль и др.).

Диагноз и рекомендуемые

Появление единичных или многочислен-

клинические исследования

ных сгруппированных первичных элемен-

тов

(папулы, пузырьки, поверхностные

Установление диагноза венерической лим-

пустулы) на коже и/или слизистой оболоч-

фогранулемы базируется на данных анам-

ке в месте инвазии возбудителя — наибо-

неза (пребывание пациента в эндемиче-

лее частая локализация первичных эле-

ских регионах), характерной клинической

ментов в области половых органов:

картине заболевания и результатах лабо-

у мужчин: на головке и/или теле полово-

раторных методов обследования.

го члена, наружном и/или внутреннем

Реакция связывания комплемента: ста-

листке крайней плоти, в области венеч-

новится положительной через 2—4 недели

ной борозды, в области мошонки;

после инфицирования

(диагностический

у женщин: наружное отверстие уретры,

титр — 1:64 и выше). Следует учитывать

малые и/или большие половые губы,

возможность перекрестных реакций с ан-

стенки влагалища, шейка матки.

тигенами других видов хламидий.

Возможна экстрагенитальная локализация

Культуральный метод: материалом для

первичного поражения (анальная область и

исследования является биоптат лимфати-

др.) у лиц обоего пола. Первичные элементы

ческого узла или инфицированной ткани

исчезают через несколько дней и часто (осо-

(чувствительность метода — не выше 50%).

бенно у женщин) остаются незамеченными.

Реакция радиоизотопной преципита-

Через 2—6 недель (или позже) отмечает-

ции с моноклональными антителами.

ся одностороннее поражение лимфатиче-

Полимеразная цепная реакция.

ской системы (с последующим распрост-

Исследование гемограммы: лейкоцитоз,

ранением на противоположную сторону):

моноцитоз, эозинофилия, повышение СОЭ,

обнаруживаются увеличенные до разме-

увеличение сывороточного содержания

ров куриного яйца, болезненные, спаянные

иммуноглобулинов А, М, G.

паховые лимфоузлы, гиперемия и гипер-

Вспомогательное значение может иметь

трофия кожи в области поражения;

реакция Фрея (внутрикожная проба с 0,1

"Паховый синдром" сопровождается рез-

мл стандартизированного антигена). Появ-

ко выраженными симптомами интоксика-

ление через 48—72 часа папулы, папуло-

ции: потеря веса и аппетита, повышение

везикулы размером 6—15 мм расценивает-

температуры, артралгии, симптомы пора-

ся как положительный результат (следует

жения мозговых оболочек, крапивница и др.

учитывать возможность ложноположи-

Дальнейшее гнойное расплавление лим-

тельного результата теста).

фоузлов приводит к образованию свищей,

Больные хламидийной лимфогранулемой

стриктур, спаек, деформации, слоновости

должны быть обследованы на другие ИППП.

половых органов, непроходимости прямой

кишки и другим осложнениям.

Дифференциальный диагноз

К редким клиническим проявлениям

относятся фолликулярный конъюнктивит

Хламидийную лимфогранулему следует

и поражение ротоглотки с вовлечением со-

дифференцировать с мягким шанкром, ту-

ответствующих лимфатических узлов.

беркулезом паховых лимфатических уз-

Поздние симптомы хламидийной лим-

лов, сифилисом, паховой гранулемой, глу-

фогранулемы (через 1—3 года от начала за-

боким микозом, злокачественными опухо-

болевания) определяются понятием "гени-

лями, туляремией.

340

Глава 13. Инфекции, передаваемые преимущественно половым путем

клинических симптомов и отрицательные

Клинические рекомендации

результаты лабораторных тестов.

Целью лечения венерической лимфогра-

Качество жизни после перенесенного за-

нулемы является эрадикация C. trachoma-

болевания определяется характером, глу-

tis и предупреждение разрушения тканей

биной и степенью поражения внутренних

и появления рубцовых изменений.

органов. В ряде случаев требуется прове-

Схемы этиотропного лечения

дение последующих реконструктивных

Не менее 21 cут:

пластических операций.

Доксициклин внутрь 0,1 г 2 р/сут;

Половые партнеры, с которыми больной

Эритромицин 500 мг 4 р/сут

хламидийной лимфогранулемой с симпто-

Патогенетическая и симптоматическая

мами имел половые контакты в течение

терапия включает в себя ангиопротекторы,

последних 30 дней, подлежат обследова-

витамины групп В, А, РР, анальгетики,

нию и лечению.

ферментные препараты.

При наличии бубонов может потребо-

ваться аспирация или разрез узлов с по-

Прогноз

следующим дренированием. Для оконча-

При раннем выявлении и назначении

тельного разрешения симптомов заболева-

адекватного лечения прогноз благоприят-

ния, сохраняющихся после полноценной

ный, при поздних проявлениях заболева-

антибактериальной терапии (свищи, фис-

ния он определяется характером, глубиной

тулы и др.), необходимо проведение хирур-

и степенью распространения патологиче-

гического вмешательства.

ского процесса. Повторные случаи заболе-

Этиотропное лечение беременных и в пе-

вания после излечения хламидийной лим-

риод лактации проводится эритромицином.

фогранулемы не описаны.

При сочетании хламидийной гранулемы с

ВИЧ-инфекцией отмечается замедленное

разрешение симптомов, в связи с чем паци-

Литература

енты нуждаются в более длительном лече-

1. Guidelines for treatment of sexually trans-

нии, объем которого зависит от характера

mitted diseases. CDC, MMUR

1998;

клинических проявлений заболевания.

(RR—1).

2. European STD Guidelines. Internat J STD

Ошибки и необоснованные

and AIDS 2001; 12 (Suppl. 3): 1—101.

назначения

3. Van Dyck E, Piot P. Laboratory techniques

Активность азитромицина в отношении

in the investigation of chancroid, lim-

C.trachomatis предполагает его эффектив-

phogranuloma venereum and donovanosis.

ность в отношении хламидийной лимфо-

Genitourin Med 1992; 68: 130—3.

гранулемы, однако клинических наблюде-

4. Joseph AK, Rosen T. Laboratory techniques

ний о результатах его применения при

used in the diagnosis of chancroid, granu-

данном заболевании недостаточно.

loma inguinale and limphogranuloma ve-

nereum. Dermatol Clin 1994; 12: 1—8.

5. Диагностика, лечение и профилактика

Оценка результатов лечения

заболеваний, передаваемых половым пу-

Критериями излеченности хламидийной

тем // Метод. материалы. — М., 1988,

лимфогранулемы являются разрешение

188 с.

341

содержание .. 24 25 26 27 ..