содержание .. 22 23 24 25 ..

Рациональная антимикробная фармакотерапия - часть 24

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Какой из препаратов цефалоспоринового

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

ряда предпочтительнее использовать в дан-

Внутрь 14 дней:

ном случае, не установлено. За рубежом

Амоксициллин/клавуланат по 625 мг

широкое распространение получили цефа-

3 р/сут +

лоспорины II поколения, обладающие повы-

Доксициклин по 100 мг 2 р/сут.

шенной активностью в отношении анаэроб-

Как правило, длительность терапии перо-

ной микрофлоры, — цефотетан и цефокси-

ральными препаратами составляет 14 дней.

тин. Однако в России эти препараты не при-

В отсутствие признаков клинического

меняются, поскольку менее эффективны

улучшения в течение 72 часов от начала

против анаэробных бактерий, чем пеницил-

лечения показано проведение дополнитель-

лины в сочетании с ингибиторами бета-лак-

ных исследований, направленных на уточ-

тамаз и нитроимидазолы. Таким образом, в

нение диагноза, и парентеральное введе-

России для лечения ВЗОМТ рекомендовано

ние антибактериальных препаратов.

назначать цефалоспорины III поколения.

Половые партнеры больных с ВЗОМТ

(имевшие с ними половые контакты в тече-

ние 60 дней, предшествующих развитию

РФТ в амбулаторных условиях

клинической картины заболевания) нуж-

ЛС выбора (схемы лечения):

даются в соответствующем обследовании и

Схема 1

лечении, т.к. риск выявления у них гоно-

Внутрь 2 р/сут:

коккового или хламидийного уретрита до-

Офлоксацин по 400 мг +

статочно высок.

Метронидазол по 500 мг.

В клиническом исследовании показана

Схема 2

эффективность и безопасность примене-

Цефтриаксон в/м 250 мг однократно

ния вагинальных суппозиториев хлоргек-

или

сидина биглюконата для лечения инфек-

Цефотаксим в/м 500 мг однократно +

ций нижних отделов урогенитального

Доксициклин внутрь по 100 мг 2 р/сут.

тракта у беременных женщин.

306

Глава 12. Инфекции в акушерстве и гинекологии

Инфекционные осложнения абортов

Инфекционные заболевания генитального тракта

Указатель описаний ЛС

могут осложнять как самопроизвольные, так и ис-

кусственные аборты на сроках беременности

Аминогликозиды

<22 недель.

Гентамицин

742

Карбапенемы

Различают инфицированный и септический аборты.

Имипенем/циластатин

768

При инфицированном аборте воспалительный про-

Меропенем

815

цесс ограничен верхними отделами генитального трак-

Линкозамиды

та женщины (амнионит, эндометрит, эндомиометрит,

Клиндамицин

789

сальпингит, тубоовариальный абсцесс). Септический

Пенициллины

аборт характеризуется генерализацией инфекции.

Амоксициллин/клавуланат

717

Амоксиклав

709

Аугментин

726

Этиология

Медоклав

813

Этиологический спектр возбудителей инфекционных

Ампициллин/сульбактам

721

осложнений абортов практически схож с таковым при

Пиперациллин/тазобактам

853

Тикарциллин/клавуланат

901

воспалительных заболеваниях малого таза. Характер-

на полимикробная этиология с преобладанием аэроб-

Тетрациклины

но/анаэробных ассоциаций микроорганизмов, являю-

Доксициклин

щихся частью влагалищной микрофлоры.

Хинолоны и фторхинолоны

Основные возбудители: энтеробактерии (чаще E. coli),

Офлоксацин

846

грамположительные кокки (стрептококки группы B,

Заноцин

760

Enterococcus spp., S. aureus и др.) и неспорообразую-

Офлоксин

848

щие анаэробы (BacteroIdes spp., Peptococcus spp., Pep-

Цефалоспорины

tostreptococcus spp.). В отдельных случаях, особенно

Цефотаксим

940

при криминальных абортах, возбудителем может быть

Клафоран

785

C. perfringens.

Тиротакс

902

При назначении эмпирической терапии необходимо

Цефтриаксон

946

также учитывать возможную роль C. trachomatis и

Лендацин

803

N. gonorrhoeae.

Мегион

812

Офрамакс

849

Патогенез

Цефуроксим

946

Инфицирование чаще всего происходит восходящим

Аксетин

707

путем в процессе выполнения аборта или в послеопера-

Кетоцеф

779

ционном периоде. Факторами риска при этом служат

неполное удаление плодного яйца и/или операционная

травма (перфорация матки). Гораздо реже наблюдается

первичное инфицирование плодных оболочек (амни-

онит, хорионит) с последующим самопроизвольным пре-

рыванием беременности.

Диагноз и рекомендуемые клинические

исследования

Диагностика основывается на оценке клинической симп-

томатики и лабораторных методах (клинический анализ

крови, мочи, бактериологическое исследование крови и

метроаспирата, УЗ-исследование органов малого таза).

307

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Критерии диагноза:

Схема 3

болезненность при пальпации в нижних

Имипенем по 0,5 г 3—4 р/сут

отделах живота

(матка, параметрий,

или

придатки);

Меропенем по 0,5 г 3—4 р/сут +

температура ‡ 38С, озноб;

Доксициклин в/в или внутрь по 100 мг

лейкоцитоз > 10х109/л;

2 р/сут.

гноевидные выделения из матки;

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

сонографическое и бимануальное под-

В/в:

тверждение воспалительных образова-

Схема 1

ний в области придатков и параметрия.

Цефалоспорины II—III поколения

Симптоматика чаще всего проявляется

(Цефуроксим по 1,5 г 3 р/сут или

в течение первых 4 суток после аборта.

Цефтриаксон по 2,0 г 1 р/сут или

При септическом аборте, вызванном C.

Цефотаксим по 2,0 г 3 р/сут) +

perfringens, отмечается массивный вну-

Доксициклин в/в или внутрь по 100 мг

трисосудистый гемолиз, сопровождаю-

2 р/сут +

щийся развитием желтухи, макрогема-

Метронидазол по 500 мг 3 р/сут.

турии, тяжелой анемии и почечно-пече-

Схема 2

ночной недостаточности. Бактериемия

Гентамицин в/в или в/м 5—6 мг/кг

может носить перемежающийся харак-

1 р/сут +

тер и не относится к постоянным призна-

Клиндамицин в/в по 900 мг 3 р/сут.

кам.

Схема 3

Метронидазол по 500 мг 3 р/сут +

РФТ инфицированного аборта

Офлоксацин по 400 мг 2 р/сут.

Через 24—48 часов после клинического

ЛС выбора (схемы лечения):

Схема 1

улучшения возможен переход на перораль-

Амоксициллин/клавуланат в/в по 1,2 г

ный прием препаратов. Длительность анти-

3—4 р/сут

бактериальной терапии составляет не менее

или

7 суток; при тяжелых формах — до 14 суток.

Ампициллин/сульбактам по 3,0 г

Помимо проводимой антибактериальной тера-

4 р/сут +

пии во всех случаях показан кюретаж матки

Доксициклин в/в или внутрь по 100 мг

с целью удаления остатков плодного яйца.

2 р/сут.

При выявлении C. perfringens назначает-

Схема 2

ся бензилпенициллин в больших дозах —

Пиперациллин/тазобактам по 3,375 г

18—24 млн ЕД в сутки (6 введений). Гисте-

4 р/сут (или 4,5 г 3 р/сут) +

рэктомиия показана при:

Доксициклин в/в или внутрь по 100 мг 2

неэффективности проводимой терапии;

р/сут

перфорации матки;

или

наличии абсцессов в малом тазу;

Тикарциллин/клавуланат по 3,2 г

некротическом миометрите (обусловлен-

3—4 р/сут.

ном Clostridium perfringens).

308

Глава 12. Инфекции в акушерстве и гинекологии

Послеродовый эндометрит

Послеродовый эндометрит (эндомиометрит) — вос-

Указатель описаний ЛС

паление эндометрия и/или стенок матки — наиболее

распространенная форма послеродовой инфекции,

Аминогликозиды

частота которой после влагалищных родов состав-

Гентамицин

742

ляет 2—5%, а после кесарева сечения — 10—15%.

Нитроимидазолы

Метронидазол

816

Этиология

Пенициллины

Амоксициллин/клавуланат

717

Полимикробное заболевание, в большинстве случаев

Амоксиклав

709

(80—90%) обусловленное ассоциацией аэробных и ана-

Аугментин

726

эробных условно-патогенных микроорганизмов, вхо-

Медоклав

813

дящих в нормальную микрофлору половых путей у

Ампициллин/сульбактам

721

женщин. Чаще всего возбудителями послеродового эн-

Цефалоспорины

дометрита (ПЭ) являются энтеробактерии и энтеро-

Цефотаксим

940

кокки, а из облигатных анаэробов — бактероиды.

Клафоран

785

Из семейства Enterobacteriaceae в 17—37% случаев

Тиротакс

902

выявляется E. coli, реже обнаруживаются бактерии

Цефтриаксон

946

рода Proteus, Klebsiella и Enterobacter. Энтерококко-

Лендацин

803

вая инфекция у 37—52% больных обусловлена E. fae-

Мегион

812

calis. Облигатные анаэробные возбудители представ-

Офрамакс

849

лены B. fragilis (40—96%), Fusobacterium spp., Pepto-

Цефуроксим

946

coccus spp. и Peptosreptococcus spp. Несколько реже

Аксетин

707

обнаруживаются стрептококки группы B и S. aureus

Кетоцеф

779

(3—7%). У 2—3% больных выделяется С. trachomatis,

однако этот вид вызывает только поздние формы за-

болевания, развивающиеся через 4—6 недель после

родов.

Диагноз и рекомендуемые

клинические исследования

Диагноз ПЭ ставится на основании клинической симп-

томатики и лабораторных методов (клинический ана-

лиз крови, бактериологическое исследование метроас-

пирата), исходя из следующих показателей:

I. Клинические критерии (п. 1—3 — со 2-х суток

после родов)

Неоднократный подъем температуры тела ‡ 38С.

Лейкоцитоз ‡ 12 000 в 1 мл3.

Палочкоядерные нейтрофилы ‡ 10%.

Болезненность и пастозность матки.

Гноевидные лохи.

II. Бактериологические критерии

Выделение этиологически значимой микрофлоры в

количестве ‡ 104 КОЕ/мл.

Ультразвуковое исследование матки, не обладаю-

щее достаточно высокой чувствительностью, не дол-

жно применяться для диагностики ПЭ. Однако со-

нография может быть полезна для выявления остатков

309

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

плацентарной ткани, гематометр и т. п., ко-

нее. Кроме того, применение защищенных

торые являются факторами риска разви-

пенициллинов, активных в отношении

тия ПЭ.

аэробных и анаэробных микроорганизмов,

Симптоматика чаще всего проявляется в

позволяет избежать комбинированной те-

течение первых 4 суток после родов.

рапии.

Общие принципы

Оценка эффективности лечения

фармакотерапии

Антимикробная терапия считается эф-

Если принимать во внимание полимикроб-

фективной, если основные симптомы за-

ную этиологию ПЭ, то эмпирическая анти-

болевания исчезают в течение 2—3 суток.

бактериальная терапия должна перекры-

Через 24—48 часов после наступления

вать весь спектр возможных аэробных и

клинического улучшения парентераль-

анаэробных возбудителей.

ную терапию можно прекратить и перей-

Схема 1

ти на пероральное применение антимик-

Цефалоспорины II—III поколения

робных препаратов, которое следует про-

В/в:

должать 7—10 дней. При выявлении ос-

Цефуроксим по 1,5 г 3 р/сут или

татков плацентарной ткани показан

Цефтриаксон 2,0 г 1 р/сут или

кюретаж матки.

Цефотаксим по 2,0 г 3 р/сут) +

Метронидазол по 500 мг 3 р/сут.

Профилактика

Схема 2

Гентамицин в/в или в/м 5—6 мг/кг

Основным фактором риска ПЭ является

1 р/сут +

оперативное родоразрешение. Поэтому

Клиндамицин в/в по 900 мг 3 р/сут.

при выполнении кесарева сечения необ-

Схема 3

ходимо однократное интраоперационное

Амоксициллин/клавуланат по 1,2 г

(после пережатия пуповины) введение од-

3—4 р/сут

ной терапевтической дозы антибиотика

или

широкого спектра — цефалоспорина I или

Ампициллин/сульбактам по 1,5—3,0 г

II поколения (цефазолин, цефуроксим) или

4 р/сут.

защищенного аминопенициллина (амокси-

Если учесть значительную роль энтеро-

циллин/клавуланат, ампициллин/суль-

кокковой инфекции в этиологической

бактам). Адекватная антимикробная тера-

структуре ПЭ, то последняя схема в на-

пия снижает риск послеродовых инфекци-

стоящее время выглядит предпочтитель-

онных осложнений на 60—70%.

Новые подходы к лечению инфекционных

заболеваний половых органов у беременных

Инфекционные заболевания женских поло-

го тракта предъявляется ряд требований.

вых органов представляют серьезную меди-

Он должен обладать широким спектром

ко-социальную проблему и занимают одно

антибактериального действия; не влиять

из первых мест в структуре акушерско-ги-

на функциональную активность лактоба-

некологической заболеваемости и смертнос-

цилл и не подавлять их биологический

ти. Своевременная, адекватная терапия

цикл, хорошо переноситься пациентами,

урогенитальных инфекций предупреждает

быть безопасным для матери и плода во

инфицирование плода и развитие тяжелых

всех триместрах беременности.

осложнений у матери и новорожденного.

К таким ЛС, отвечающим всем вышеука-

К "идеальному" препарату для лечения

занным требованиям, относится гексикон

инфекций нижних отделов урогенитально-

(НИЖФАРМ). Препарат выпускается в

310

Глава 12. Инфекции в акушерстве и гинекологии

форме вагинальных суппозиторий, дейст-

топлацентарная недостаточность, прежде-

вующим веществом которых является

временное старение плаценты, послеродо-

хлоргексидина биглюконат. Хлоргексиди-

вые воспалительные заболевания у матери

на биглюконат — одно из наиболее актив-

и новорожденного).

ных местных антисептических средств с

Частота рождения недоношенных детей в

широким спектром действия, включаю-

группе, получавшей гексикон, составила

щим грамположительные и грамотрица-

3,1%, в то время как в контрольной группе —

тельные бактерии. Он активен в отноше-

40%. Клинические проявления внутриут-

нии основных возбудителей заболеваний,

робной инфекции (коньюнктивит, ринит,

передающихся половым путем: Neisseria

омфалит, ранняя желтуха и патологиче-

gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Chlamy-

ский стул) выявлены у 60% новорожден-

dia spp., Ureaplasma spp. и Treponema pal-

ных нелеченных матерей и только 12,5%

lidum.

новорожденных, матери которых прини-

Эффективность и безопасность препара-

мали во время беременности "Гексикон".

та подтверждена в сравнительном клини-

Инфекционно-воспалительные осложне-

ческом исследовании, проведенном у 104

ния в раннем послеродовом периоде на-

беременных женщин с урогенитальными

блюдались в 9,3% случаев при применении

инфекциями.

гексикона и в 55% случаев — при отсутст-

В результате сочетанного применения

вии лечения этим препаратом. Частота вы-

гексикона (по 1 суппозитории 2 р/сут в те-

нужденного назначения антибиотикотера-

чение 5 дней) с эубиотиком (Lactobacillus

пии в послеродовом периоде составила со-

acidophilus ВКМ В-2020Д на стерильном об-

ответственно 34,3% и 80%, длительность

рате по 5 мл 2 р/сут) существенно менялся

пребывания в послеродовом отделении —

микробный пейзаж влагалища и церви-

7 и 8,3 суток.

кального канала: снижалась концентрация

Не выявлено ни одного случая неперено-

условно-патогенных грамположительных и

симости гексикона и ни одного побочного

грамотрицательных бактерий и грибковой

эффекта у матери и плода.

флоры, повышался уровень лактобактерий.

Проведенное исследование показало вы-

Оптимизация pH влагалищной среды со-

сокую клиническую эффективность и без-

провождалась исчезновением субъективной

опасность препарата в акушерской прак-

клинической симптоматики.

тике, что позволяет рекомендовать его для

Комплексная медикаментозная коррек-

санации влагалищного биотопа у беремен-

ция приводила к существенному сниже-

ных женщин группы высокого риска.

нию частоты тяжелых форм гестоза, нор-

Комплексная терапия гексиконом в соче-

мализовала течение гестационных процес-

тании с эубиотиком позволяет эффективно

сов и внутриутробное развитие плода. До-

предупреждать послеродовые осложне-

стоверно реже развивался поздний гестоз

ния, уменьшая таким образом экономиче-

и его осложнения (несвоевременное изли-

ские затраты, связанные с госпитализаци-

тие околоплодных вод, хроническая фе-

ей и антимикробной терапией.

311

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Глава 13. Инфекции, передаваемые

преимущественно половым путем

Инфекции, передаваемые преимущественно половым

Сифилис

313

путем (ИППП), являются одними из наиболее значи-

мых медицинских и социальных заболеваний, что

Гонококковая

обусловлено их широким распространением, тяжелы-

инфекция

323

ми последствиями для репродуктивного здоровья на-

селения, возможностью развития врожденных заболе-

Урогенитальный

ваний у детей, а также поражением внутренних орга-

хламидиоз

328

нов больного с последующей инвалидизацией.

В настоящее время в соответствии с МКБ X к числу

Паховая гранулема

332

ИППП относится девять заболеваний:

сифилис;

Шанкроид

335

гонококковая инфекция;

урогенитальный хламидиоз;

Венерическая

урогенитальный трихомониаз;

(хламидийная)

венерическая лимфогранулема;

лимфогранулема

339

шанкроид;

паховая гранулема;

Урогенитальный

аногенитальные (венерические) бородавки;

трихомониаз

342

аногенитальная герпетическая вирусная инфекция

(Herpes simplex)1

Аногенитальные

(венерические)

бородавки

345

См. главу "Вирусные инфекции"

312

Глава 13. Инфекции, передаваемые преимущественно половым путем

Сифилис

Сифилис — инфекционное заболевание, вызывае-

Указатель описаний ЛС

мое бледной трепонемой, передающееся преиму-

щественно половым путем и характеризующееся

Макролиды

периодичностью течения.

Эритромицин

964

Пенициллины

Ампициллин

719

Классификация

Бензатин бензилпенициллин

730

первичный сифилис;

Ретарпен

860

вторичный сифилис;

Бензилпенициллин

731

третичный сифилис;

Прокаин пенициллин

G 3 мега

857

нейросифилис (ранний — до пяти лет — и поздний —

старше пяти лет);

Тетрациклины

висцеральный сифилис и поражения опорно-двига-

Доксициклин

754

Тетрациклин

898

тельного аппарата (ранние и поздние);

скрытый сифилис;

Цефалоспорины

врожденный сифилис.

Цефтриаксон

945

Лендацин

803

Мегион

812

Этиология

Офрамакс

849

Последнее десятилетие XX в. в России характеризова-

лось эпидемией сифилиса, сравнимой по уровню забо-

леваемости с допенициллиновой эрой. Пик эпидемии

пришелся на 1997 г. (277,3 случая на 100 000 населе-

ния); с 1998 г. заболеваемость постепенно снижается,

но ее уровень остается высоким (в 2001 г. — 143,7 слу-

чая).

Сифилис вызывает бледная трепонема; заболевание

передается преимущественно половым путем и харак-

теризуется периодичностью течения.

Возбудитель сифилиса, бледная трепонема, относит-

ся к порядку Spirochaetales, семейству Treponemaceae,

роду Treponema, виду T. pallidum. Она легко разруша-

ется при высыхании, прогревании при 55 С в течение

15 минут, воздействии 50—56 этилового спирта. В то

же время низкие температуры способствуют ее выжи-

ванию. При замораживании до 20—70 С бледная трепо-

нема сохраняет жизнеспособность в течение нескольких

лет.

Бледная трепонема — микроорганизм спиралевидной

формы, длиной 4—14 мкм, в поперечнике от 0,2 до

0,35 мкм. Ее завитки равномерны, закруглены; расстоя-

ние между ними одинаково; к концам трепонемы высота

завитков уменьшается. В темном поле зрения возбуди-

тель сифилиса выглядит как нежный, светящийся се-

ребристым светом микроорганизм с плавными движе-

ниями. Бледная трепонема обладает четырьмя видами

движений: вращательным; поступательным; сгибатель-

ным (маятникообразным); контрактильным (сократи-

тельным, волнообразным).

313

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Снаружи она покрыта чехлом мукополи-

Инкубационный период заболевания

сахаридной природы, под которым распо-

длится в среднем 3—4 недели, по оконча-

лагается трехслойная клеточная стенка,

нии которых наступает первичный период

под ней — также трехслойная цитоплаз-

сифилиса длительностью 6—7 недель. Об-

матическая мембрана, внутри которой за-

щая продолжительность следующего (вто-

ключен протоплазматический цилиндр,

ричного) периода — около 3—4 лет. В тече-

содержащий цитоплазму с многочислен-

ние этого времени клинические проявле-

ными рибосомами и мезосомами (впячива-

ния сифилиса рецидивируют. Начиная с 4-

ниями цитоплазматической мембраны в

го года заболевания или позже наступает

цитоплазму). Цитоплазма содержит нук-

третичная стадия сифилиса.

леоид без ядерной оболочки. На концевых

Пути передачи инфекции:

витках бледной трепонемы имеются вы-

половой;

росты — блефаропласты, — к которым

трансплацентарный

(передача инфек-

прикрепляются фибриллы, обеспечиваю-

ции от больной матери плоду через пла-

щие движение.

центу; врожденный сифилис);

Размножается поперечным делением

трансфузионный (при переливании кро-

каждые 30—33 часа на два или несколько

ви от донора, больного сифилисом);

сегментов, каждый из которых вырастает

бытовой (редко);

во взрослую особь.

профессиональный (заражение персона-

Трепонема может существовать также в

ла лабораторий, работающего с зара-

виде цист и L-форм. Циста рассматривает-

женными экспериментальными живот-

ся как стадия покоя бледной трепонемы и

ными, а также акушеров-гинекологов,

как еще одна форма ее размножения.

хирургов, стоматологов и патологоана-

Спустя длительное время после образова-

томов при профессиональной деятель-

ния цисты происходит ее сегментация с

ности).

формированием дочерних трепонем, кото-

рые в дальнейшем выходят из материн-

Патогенез

ской цисты, дифференцируются и дают

начало новой популяции.

T. pallidum прикрепляется к клеткам мак-

L-трансформация происходит под влия-

роорганизма, при размножении мукополи-

нием сульфаниламидов, антибиотиков, фи-

сахаридаза трепонемы разрушает мукоид-

зических факторов (высокая температура,

ное вещество вокруг сосудов и вызывает

облучение), а также специфических и

спадение стенок сосудов с тромбозом и

неспецифических факторов иммунитета.

формированием эндо- и периартериитов,

Микроорганизм утрачивает способность к

некроза и изъязвления тканей. Трансфор-

клеточному делению при одновременном

мация бледной трепонемы из вирулентной

синтезе ДНК и ядерном делении. Различа-

(спиралевидной) в L-формы, цисты, депо-

ют L-формы в виде малых, больших и поч-

нирование жизнеспособного возбудителя в

кующихся шаров. При удалении трансфор-

полимембранных фагосомах обусловлива-

мирующего агента L-формы могут реверси-

ют смену манифестных периодов сифили-

ровать в исходную спиралевидную форму.

са латентными. Цисты обладают антиген-

Антигенная структура представляет со-

ной активностью, и при их наличии в орга-

бой 35 полипептидов с молекулярной мас-

низме как нетрепонемные, так и трепонем-

сой 14 000—100 000. Кроме того, имеется

ные серологические тесты положительны.

восемь отличительных антигенов бледной

L-формы не обладают антигенной актив-

трепонемы: пять из них содержат антиген-

ностью, либо она мало выражена, поэтому

ные детерминанты, общие для непатоген-

все серологические тесты могут быть отри-

ной T. phagedenis (биотип Рейтера) и пато-

цательными, или позитивны только специ-

генной трепонем, а остальные три белко-

фические тесты.

вых компонента являются видоспецифи-

Серорезистентность связывают с дли-

ческими.

тельной персистенцией измененных форм

314

Глава 13. Инфекции, передаваемые преимущественно половым путем

трепонем. Измененные формы трепонем и

отсутствие деструкции тканей и рубцов;

их способность реверсировать в спирале-

отсутствие субъективных ощущений;

видную форму играют роль и в патогенезе

полиморфизм как истинный, т. е. одно-

клинических и серологических рецидивов

временное присутствие различных мор-

заболевания, отмечающихся у некоторых

фологических элементов, так и ложный,

больных после адекватного лечения. Через

заключающийся в одновременном су-

некоторое время (обычно в пределах 2—6

ществовании элементов в разных стади-

мес после лечения) у таких пациентов ре-

ях их развития;

гистрируются позитивные тесты и в от-

округлость и четкая очерченность эле-

дельных случаях — возникновение клини-

ментов, отсутствие склонности к слия-

ческих проявлений заболевания.

нию;

наличие в элементах большого количест-

ва бледных трепонем, заразность вто-

Клинические признаки

ричных проявлений, особенно в случае

и симптомы

мацерации и эрозирования поверхности;

быстрое исчезновение высыпаний под

Кожные проявления

влиянием противосифилитической тера-

пии;

Первичный период сифилиса

сохранение остатков твердого шанкра и

Первичный аффект, или твердый шанкр

регионарного склероденита;

(эрозия или язва). Эрозия — дефект пра-

нарушение пигментации

(сифилитиче-

вильных очертаний овальной или округлой

ская лейкодерма, чаще в области шеи);

формы, с четкими краями и блюдцеобраз-

алопеция.

но углубленным чистым дном, со скудным

Дифференциальный диагноз проводят

серозным отделяемым.

со следующими заболеваниями:

Регионарный лимфаденит. Увеличен-

корь;

ные лимфоузлы безболезненны, их кон-

краснуха;

систенция плотно-эластическая.

брюшной и сыпной тифы;

Дифференциальный диагноз проводят

токсикодермии лекарственного или али-

со следующими заболеваниями:

ментарного происхождения;

эрозивный баланопостит;

отрубевидный (разноцветный) лишай;

генитальный герпес;

розовый лишай;

гонорейные и трихомонадные язвы;

пятна от укусов лобковых вшей (пло-

шанкриформная пиодермия;

щиц);

рак кожи;

мраморность кожи;

мягкий шанкр;

красный плоский лишай;

четвертая венерическая болезнь;

псориаз;

острая язва вульвы Чапина — Липшютца;

экзема,

молниеносная гангрена половых органов;

контагиозный моллюск;

тромбофлебиты и флеболимфангиты по-

остроконечные кондиломы;

ловых органов.

вегетирующая пузырчатка;

геморроидальные узлы.

Вторичный период сифилиса

Угревидный сифилид необходимо диф-

Продрома: головная боль, гипертермия,

ференцировать с:

боли в костях и суставах, потеря аппетита.

вульгарными (юношескими) угрями;

Эти явления обычно наблюдаются в тече-

папулонекротическим туберкулезом ко-

ние 5—7 дней перед появлением сыпи.

жи;

Обильные полиморфные высыпания на

узелковым аллергическим васкулитом;

коже и слизистых (розеолезные, папулез-

йодистыми и бромистыми угрями;

ные, пустулезные, везикулезные). Особен-

масляными профессиональными фолли-

ности сыпей вторичного периода:

кулитами.

315

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Оспенновидный сифилид дифференци-

Бугорковый сифилид следует диффе-

руют с ветряной оспой; импетигоподоб-

ренцировать с:

ный сифилид — с вульгарным импетиго;

туберкулезной волчанкой;

сифилитическую эктиму

— с эктимой

туберкулоидной лепрой;

вульгарной; сифилитические рупии — с

красными угрями;

рупиоидным псориазом.

кольцевидной гранулемой;

Поражения слизистых оболочек требу-

базалиомой;

ют дифференциальной диагностики с:

саркоидозом;

лакунарной ангиной;

вульгарной эктимой;

дифтерией зева;

варикозными язвами;

ангиной Плаут—Венсана;

кожным лейшманиозом;

красным плоским лишаем;

липоидным некробиозом;

лейкоплакией;

васкулитом;

красной волчанкой;

хронической язвенной пиодермией;

кандидозом.

псориазом.

Эрозивные сифилитические папулы

Гуммозный сифилид дифференцируют с:

дифференцируют с:

скрофулодермой;

многоформной экссудативной эрите-

туберкулезом кожи;

мой;

эктимой — вульгарной и сифилитиче-

буллезным пемфигоидом;

ской;

герпесом;

спиноцеллюлярным раком;

истинной пузырчаткой;

изъязвившейся базалиомой;

афтозным стоматитом;

лепрой;

эксфолиативным глосситом.

узловатой эритемой;

Пигментный сифилид (сифилитическая

панникулитом;

лейкодерма) дифференцируют с:

лейшманиозом кожи.

лейкодермой после солнечного облуче-

ния у больных отрубевидным лишаем;

Нейросифилис

лейкодермой после разрешения других

Инфицирование нервной системы проис-

дерматозов (псориаз, парапсориаз и т. д.);

ходит в течение нескольких недель или

витилиго.

месяцев после заражения. Патология

При сифилитической алопеции диффе-

спинномозговой жидкости (СМЖ) выявля-

ренциальный диагноз проводят с:

ется у 10—20% больных первичным сифи-

диффузной алопецией неспецифической

лисом, у 30—70% больных вторичным и у

этиологии;

10—30% — латентным сифилисом. Клини-

крупноочаговой алопецией;

ческие проявления нейросифилиса (НС)

себорейным облысением;

развиваются через несколько месяцев или

рубцующей алопецией

(псевдопеладой

лет (иногда десятков лет) после заражения

Брока);

сифилисом.

трихомикозами;

дискоидной и диссеминированной крас-

Классификация

ной волчанкой.

Асимптомный НС

менингеальный и/или васкулярный НС:

Третичный период сифилиса

— церебральный (менингит, инсульт);

Третичный сифилис возникает обычно у

— спинальный

(менингомиелит, ин-

нелеченых больных:

сульт);

скудные кожные элементы, расположен-

паренхиматозный НС:

ные асимметрично, склонные к группи-

— спинная сухотка;

ровке, безболезненные

(бугорковые и

— прогрессивный паралич;

гуммозные высыпания);

— атрофия зрительных нервов;

третичная розеола.

— гуммы головного или спинного мозга.

316

Глава 13. Инфекции, передаваемые преимущественно половым путем

Висцеральный сифилис

сифилитические поражения желудка (с

и поражения опорно-двигательного

симптоматикой опухоли, язвы или гаст-

аппарата

рита);

Поражения внутренних органов могут воз-

сифилитические поражения легких

никать уже на ранних стадиях сифилиса, в

(дифференцируемые с опухолью, тубер-

частности во вторичном периоде заболева-

кулезом, пневмонией);

ния.

поражения пищевода, кишечника, почек,

специфические гепатиты и гепатоспле-

селезенки и др.

ниты с желтухой;

Поздние поражения опорно-двигатель-

поражения почек

(доброкачественная

ного аппарата проявляются:

протеинурия, редко — сифилитический

гуммозными периоститами, оститами,

липоидный нефроз);

остеомиелитами;

поражения сердечно-сосудистой систе-

табетической артропатией крупных сус-

мы (специфические миокардиты, аорти-

тавов с их существенной деформацией.

ты и изменения коронарных сосудов);

поражения пищеварительной системы

Скрытый сифилис

(гастриты, гастродуодениты).

Диагноз ставится при отсутствии спе-

Вышеперечисленные поражения внут-

цифических проявлений заболевания на

ренних органов носят преходящий харак-

основании данных серологического об-

тер и хорошо поддаются специфической

следования

(позитивность нетрепонем-

терапии.

ных и трепонемных тестов); вспомога-

Поражения опорно-двигательного аппа-

тельную роль могут играть данные конф-

рата на ранних стадиях характеризуются

ронтации.

ночными болями в длинных трубчатых

По давности заболевания скрытый си-

костях без объективных изменений костей,

филис делят на ранний (продолжительно-

редко — периоститами и остеопериостита-

стью до 2 лет) и поздний (свыше 2 лет). При

ми, в основном в области большеберцовых

невозможности определить давность забо-

костей и костей черепа, артралгиями, в ос-

левания ставят диагноз: сифилис скрытый

новном плечевых и коленных суставов со

неуточненный.

специфическими синовитами и остеоарт-

ритами. Эти поражения регрессируют под

Врожденный сифилис

влиянием специфической терапии.

Врожденный сифилис возникает в ре-

Поздние висцеральные поражения су-

зультате внутриутробного инфицирова-

ществуют в виде диффузной гуммозной

ния плода через плаценту от больной си-

инфильтрации либо гумм внутренних ор-

филисом матери.

ганов.

Различают следующие виды врожденно-

Среди поздних висцеральных поражений

го сифилиса:

на первом месте по частоте (90—94%) —

сифилис плода (внутриутробная гибель

патология сердечно-сосудистой системы:

плода и мертворождение);

сифилитический аортит;

ранний врожденный сифилис (у ребенка

— неосложненный;

в возрасте до двух лет);

— осложненный:

поздний врожденный сифилис

(после

аневризмой аорты;

двухлетнего возраста).

стенозом устьев коронарных артерий;

Как ранний, так и поздний врожденный

деформацией аортальных клапанов;

сифилис может быть манифестным

(с

сифилитический миокардит.

клиническими проявлениями) или скры-

На втором месте по частоте (4—6%) —

тым.

сифилитический гепатит.

На долю всей остальной висцеральной

Ранний врожденный сифилис

патологии приходится всего 1—2% слу-

В клинической картине различают три ви-

чаев:

да симптомов:

317

содержание .. 22 23 24 25 ..