содержание .. 20 21 22 23 ..

Рациональная антимикробная фармакотерапия - часть 22

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

устранение причин, вызывающих наруше-

пиелонефрите должна быть этиотропной,

ние пассажа мочи или почечного кровооб-

т. е. основываться на результатах микро-

ращения (артериального или венозного);

биологического исследования и чувстви-

антибактериальную терапию (эмпириче-

тельности выделенного возбудителя к

скую и этиотропную);

антибиотикам. Учитывая постоянную до-

лечение нарушений коагуляции;

ступность материала для микробиологиче-

симптоматическую терапию;

ского исследования и возможность выде-

профилактику рецидивов и обострений.

ления ведущего возбудителя, эмпириче-

Основная роль в лечении пиелонефрита

ский выбор антибиотиков следует при-

принадлежит антибактериальным средст-

знать адекватным только на начальном

вам (см. ниже). Однако применение анти-

этапе терапии. При получении результа-

биотиков без восстановления пассажа мо-

тов микробиологического исследования те-

чи обычно не дает устойчивого эффекта.

рапия должна быть откорректирована.

Отток мочи восстанавливается хирургиче-

Требования, предъявляемые к антиби-

ским путем. Нередко восстановление пас-

отикам, применяемым для лечения пиело-

сажа мочи позволяет получить стойкую

нефрита:

ремиссию заболевания без длительной ан-

адекватный спектр антимикробной ак-

тибактериальной терапии.

тивности;

В случае развития гнойного пиелонеф-

адекватный уровень чувствительности к

рита и клинической картины уросепсиса

ним основных возбудителей;

необходимо корректировать коагуляцион-

создание бактерицидных концентраций

ные нарушения и гиповолемию:

в моче и тканях почек;

Гепарин (подкожно 10 000—20 000 ЕД/

создание высоких концентраций в сыво-

сут) +

ротке крови (с учетом высокой частоты

дезагреганты (пентоксифиллин в/в

бактериемии при пиелонефрите).

100—200 мг 1—2 р/сут,

Антибактериальные препараты для лече-

Тиклопидин внутрь 250 мг 1—2 р/сут).

ния пиелонефрита, возникшего вне стацио-

Кристаллоидные и коллоидные

нара, следует выбирать с учетом данных

растворы (изотонический раствор

региональных фармакоэпидемиологиче-

натрия хлорида, полиглюкин) в/в

ских исследований. В основе планирования

инфузионно под контролем

антибактериальной терапии пиелонефри-

центрального венозного давления.

та в стационаре должны лежать данные

При развитии гипотонии (АД < 90/60 мм

локального мониторирования внутриболь-

рт. ст.):

ничных возбудителей и их чувствительнос-

Допамин (2—10 мкг/кг/мин) или

ти к антибиотикам, так как уровень резис-

Добутамин (2—10 мкг/кг/мин) в/в

тентности микроорганизмов в медицинских

инфузионно под контролем АД и

учреждениях существенно различается.

параметров центральной

гемодинамики.

Внебольничное обострение

При появлении кровоточивости, разви-

хронического пиелонефрита

тии острой почечной недостаточности, вы-

(амбулаторные больные)

раженной интоксикации:

Свежезамороженная плазма (струйно,

ЛС выбора (схемы лечения):

не менее 0,5 л).

Внутрь 10—14 сут:

Важное значение в лечении пиелонеф-

Амоксициллин/клавуланат по 625 мг

рита принадлежит применению противо-

3 р/ сут;

воспалительных средств, немедикаментоз-

Левофлоксацин 250 мг 1 р/сут;

ным мероприятиям — ограничению двига-

Ломефлоксацин по 400 мг 1—2 р/сут;

тельной активности в острый период, под-

Моксифлоксацин 400 мг 1 р/сут;

держанию достаточного питьевого режима.

Офлоксацин по 200 мг 2 р/сут;

Антимикробная фармакотерапия при

Цефиксим 400 мг 1 р/сут;

282

Глава 11. Урогенитальные инфекции

Цефтибутен по 200—400 мг 2 р/сут;

Тикарциллин/клавуланат в/в по 3,2 г

Цефуроксим аксетил по 250 мг 2 р/cут;

3 р/сут;

Ципрофлоксацин по 250—500 мг 2 р/сут.

Цефотаксим в/в по 2 г 3 р/сут;

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Цефтриаксон 2 г 1 р/сут;

Внутрь 10—14 сут:

Ципрофлоксацин по 200 мг 2 р/сут.

Ко-тримоксазол по 480 мг 2 р/сут;

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Хлорамфеникол по 500 мг 4 р/сут.

В/в 10—14 сут:

В двойном слепом исследовании показано,

Гентамицин 3 мг/кг 1 р/сут;

что ко-тримоксазол уступает по клинической

Пиперациллин/тазобактам по 2,5 г

и бактериологической эффективности цип-

3 р/сут;

рофлоксацину. Хлорамфеникол потенциаль-

Левофлоксацин 500 мг 1 р/сут;

но токсичен, назначение оправданно только

Моксифлоксацин 400 мг 1 р/сут;

при недоступности других антибиотиков.

Нетилмицин 3 мг/кг 1 р/сут;

Пефлоксацин по 400 мг 2 р/сут;

Тобрамицин 3 мг/кг 1 р/сут;

Внебольничное обострение

Эртапенем 1 г 1 р/сут.

хронического пиелонефрита

Через 3—4 дня терапии после нормализа-

(госпитализированные больные,

ции температуры целесообразен перевод па-

тяжелое течение)

циента на долечивание пероральными анти-

ЛС выбора (схемы лечения):

биотиками. При этом цефотаксим и цефтри-

В/в 10—14 сут:

аксон могут быть заменены цефиксимом или

Амоксициллин/клавуланат по 1,2 г

цефтибутеном, аминогликозид — фторхино-

3 р/сут;

лоном или цефиксимом, тикарциллин/кла-

Левофлоксацин 500 мг 1 р/сут;

вуланат — амоксициллин/клавуланатом,

Моксифлоксацин 400 мг 1 р/сут;

пиперациллин/тазобактам — фторхиноло-

Офлоксацин по 200 мг 2 р/сут;

ном, эртапенем — фторхинолоном. Длитель-

Цефотаксим по 1 г 3 р/сут;

ность терапии (кроме имипенема и меропе-

Цефтриаксон 1 г 1 р/сут;

нема) может быть увеличена до трех недель

Цефуроксим по 750 мг 3 р/сут;

при персистировании возбудителя в моче.

Ципрофлоксацин по 200 мг 2 р/сут.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Пиелонефрит,

В/в 10—14 сут:

развившийся в отделении

Гентамицин 240 мг 1 р/сут;

интенсивной терапии

Тикарциллин/клавуланат по 3,2 г

3 р/сут;

ЛС выбора (схемы лечения):

Эртапенем в/в 1 г 1 р/сут.

В/в 10—14 сут:

Через 3—4 дня терапии после нормали-

Цефепим по 1—2 г 2 р сут -

зации температуры целесообразен пере-

аминогликозид;

вод пациента на долечивание пероральны-

Цефоперазон по 2—3 г 2 р/сут -

ми антибиотиками. При этом гентамицин

аминогликозид;

можно заменить фторхинолоном или це-

Цефтазидим по 1—2 г 3 р/сут -

фиксимом, тикарциллин/клавуланат

—

аминогликозид;

амоксициллин/клавуланатом, эртапенем —

Ципрофлоксацин по 400 мг 2 р/сут -

фторхинолоном, цефтриаксон, цефотак-

аминогликозид.

сим — цефиксимом.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

В/в 10—14 сут:

Имипенем по 500 мг 3 р/сут;

Госпитальный пиелонефрит

Меропенем по 500 мг 3 р/сут;

ЛС выбора (схемы лечения):

Пиперациллин/тазобактам по 2,5—4,5 г

В/в 10—14 сут:

3 р/сут -

Офлоксацин по 200 мг 2 р/сут;

аминогликозид;

283

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Тикарциллин/клавуланат по 3,2 г

Моксифлоксацин по 400 мг 1 р/сут;

3 р/сут -

Офлоксацин по 200 мг 2 р/сут;

аминогликозид.

Пиперациллин/тазобактам по 2,5 г

Длительность терапии (кроме имипене-

3 р/сут;

ма и меропенема) может быть увеличена

Тикарциллин/клавуланат по 3,2 г

до трех недель при персистировании воз-

3 р/сут;

будителя в моче.

Цефепим по 1—2 г 2 р/сут -

аминогликозид.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Особенности

В/в 10—14 сут:

антибактериальной терапии

Имипенем по 500 мг 3 р/сут;

обострения хронического

Меропенем по 500 мг 3 р/сут;

пиелонефрита у беременных

Ципрофлоксацин по 200—400 мг 2 р/сут;

Беременным противопоказаны фторхино-

Эртапенем 1 г 1 р/сут.

лоны, ко-тримоксазол и хлорамфеникол.

Схемы, содержащие аминогликозиды, сле-

P. aeruginosa

дует назначать с особой осторожностью

ЛС выбора (схемы лечения):

ввиду потенциального токсического дейст-

В/в 10—14 сут:

вия на плод.

Цефепим по1—2 г 2 р/сут -

аминогликозид;

Цефоперазон по 2—3 г 2 р/сут -

Этиотропная терапия

аминогликозид;

При неэффективности эмпирической те-

Цефтазидим по 2 г 3 р/сут -

рапии коррекцию антибактериальных

аминогликозид;

средств следует проводить с учетом дан-

Ципрофлоксацин по 400 мг 2 р/сут -

ных микробиологического исследования

аминогликозид.

мочи/крови и чувствительности выделен-

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

ного возбудителя.

В/в 10—14 сут:

Имипенем по 500 мг 3 р/сут;

E. coli, P. mirabilis

Меропенем по 500 мг 3 р/сут;

ЛС выбора (схемы лечения):

Офлоксацин по 400 мг 2 р/сут

В/в 10—14 сут:

- аминогликозид;

Амоксициллин/клавуланат по 1,2 г

Пиперациллин/тазобактам по 2,5—

3 р/сут;

4,5 г 3 р/сут +

Цефотаксим по 1—2 г 3 р/сут;

аминогликозид.

Цефтриаксон по 1—2 г 1 р/сут;

Цефуроксим по 750 мг 3 р/сут.

Staphylococcus spp. (S. saprophyticus и

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

др.) — чувствительный к оксациллину

В/в 10—14 сут:

ЛС выбора (схемы лечения):

Гентамицин 3 мг/кг 1 р/сут;

В/в 14—21 сут:

Левофлоксацин 500 мг 1 р/сут;

Амоксициллин/клавуланат 1,2 г 3 р/сут;

Моксифлоксацин в/в 400 мг 1 р/сут;

Оксациллин по 2 г 4 р/сут;

Офлоксацин по 200 мг 2 р/сут;

Цефазолин по 2 г 2 р/сут;

Тикарциллин/клавуланат по 3,2 г

Цефуроксим по 750 мг 3 р/сут.

3 р/сут.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

В/в 14—21 сут:

Другие Enterobacteriaceae

Гентамицин 3 мг/кг 1 р/сут;

(госпитальные штаммы)

Клиндамицин по 600 мг 3—4 р/сут;

ЛС выбора (схемы лечения):

Левофлоксацин 500 мг 1 р/сут;

В/в 10—14 сут:

Линкомицин по 600 мг 3 р/сут;

Левофлоксацин 500 мг 1 р/сут;

Офлоксацин по 200 мг 2 р/сут.

284

Глава 11. Урогенитальные инфекции

Staphylococcus spp.

ЛС выбора (схемы лечения):

(S. saprophyticus и др.) —

Флуконазол 200 мг 1 р/сут в/в или

устойчивый к оксациллину

внутрь 7—14 сут.

ЛС выбора (схемы лечения):

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

В/в 14—21 сут:

Амфотерицин В (при

Ванкомицин 1 г 2 р/сут;

неэффективности флуконазола или

Линезолид по 600 мг 2 р/сут.

выделении устойчивых к флуконазолу

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

штаммов) 0,3—0,6 мг/кг 1 р/сут;

В/в или внутрь 14—21 сут:

Липосомальный амфотерицин В

Рифампицин по 300 мг 2 р/сут;

(при наличии почечной

Фузидиевая кислота по 500 мг 3 р/сут;

недостаточности или плохой

Моксифлоксацин 400 мг 1 р/сут.

переносимости амфотерицина В)

Целесообразно комбинированное приме-

3 мг/кг 1 р/сут в/в 1—7 сут.

нение рифампицина или фузидиевой кис-

лоты с ципрофлоксацином или ко-тримок-

Ошибки

сазолом.

и необоснованные

назначения

E. faecalis

ЛС выбора (схемы лечения):

Антибактериальные препараты, примене-

Внутрь 10—14 сут:

ние которых при обострении хронического

Ампициллин по 1—2 г 4 р/сут -

пиелонефрита нерационально:

Гентамицин 3 мг/кг в сут;

бензилпенициллин

(отсутствие актив-

Левофлоксацин 500 мг 1 р/сут;

ности в отношении E. coli и других гра-

Моксифлоксацин 400 мг 1 р/сут.

мотрицательных микроорганизмов);

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

ампициллин, амоксициллин

(высокий

В/в 10—14 сут:

уровень устойчивости E. coli);

Ванкомицин по 1 г 2 р/сут.

сульфаниламиды (высокий уровень ус-

Внутрь 10—14 сут:

тойчивости грамотрицательных микро-

Линезолид по 600 мг 2 р/сут;

организмов, токсичность);

Фосфомицин 3 г 1 р/сут.

нитроксолин (недоказанная клиническая

эффективность);

E. faecium

цефалоспорины I поколения — цефазо-

ЛС выбора (схемы лечения):

лин, цефалексин, цефрадин, цефадрок-

Ванкомицин 1 г 2 р/сут -

сил (слабая активность в отношении гра-

Гентамицин;

мотрицательных бактерий).

Линезолид по 600 мг 2 р/сут -

К распространенным ошибкам лечения

Гентамицин.

обострения хронического пиелонефрита

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

также относятся:

Фосфомицин 3 г 1 р/сут;

недостаточная

продолжительность

Рифампицин по 450—600 мг 2 р/сут;

курсов антибиотикотерапии (менее 10

Нитрофурантоин по 100 мг 3—4 р/сут.

дней);

Режимы терапии не установлены.

назначение аминогликозидов в амбула-

торной практике;

Candida spp.

противорецидивные ежемесячные кур-

Показания к антифунгальной терапии: по-

сы применения антибиотиков (недока-

вторная кандидурия в сочетании с клини-

занная эффективность);

ческими признаками пиелонефрита; кан-

назначение вместе с антибиотиками про-

дидурия без клинических признаков пи-

тивогрибковых средств

(доказано, что

елонефрита у пациента с высоким риском

нистатин, леворин, кетоконазол неэф-

диссеминированного кандидоза (см. главу

фективны для профилактики грибковой

"Микозы").

суперинфекции).

285

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ся крайне осторожно. В настоящее время

Оценка эффективности лечения

нет достоверных данных, свидетельствую-

Назначение антибактериальных препара-

щих об эффективности и целесообразнос-

тов, как правило, сопровождается быст-

ти профилактических курсов антибакте-

рым (в течение 2—3 дней) улучшением са-

риальных препаратов при пиелонефрите.

мочувствия пациентов и уменьшением

Кроме того, профилактическое примене-

клинической симптоматики. Полного ис-

ние антибиотиков способствует селекции

чезновения симптомов заболевания обыч-

устойчивых штаммов микроорганизмов.

но удается достичь к 4—5-му дню лечения,

Особенно необоснованно профилактиче-

нормализации анализов мочи и гемограм-

ское назначение антибиотиков больным

мы — к 5—7-му. Однако нормализация

пожилого возраста и пациентам с постоян-

субъективных и объективных показателей

ным мочевым катетером, так как у них

не должна быть причиной сокращения

риск осложнений терапии существенно

продолжительности курса антибактери-

превышает потенциальную пользу.

альной терапии.

Более целесообразны немедикаментоз-

Критерии излечения:

ные методы профилактики обострений пи-

клинического:

елонефрита:

— исчезновение симптомов обострения;

адекватный питьевой режим — 1,2—1,5

— нормализация анализа мочи — пре-

л/сут (осторожно у больных с нарушен-

кращение лейкоцитурии, пиурии,

ной функцией сердца);

клинически значимой бактериурии

фитотерапия.

(<104 КОЕ/мл).

Хотя эффективность фитотерапии до-

бактериологического:

стоверно не доказана, к ней следует отно-

— эрадикация возбудителя.

ситься благожелательно, поскольку она

На фоне эффективной антибактериаль-

способствует улучшению мочевыведения и

ной терапии моча становится стерильной к

не приводит к развитию серьезных неже-

3—4-му дню лечения. При персистирова-

лательных явлений.

нии возбудителя в моче после окончания

Благоприятное влияние лекарственных

курса терапии целесообразно продолже-

растений на почечную функцию связано со

ние применения антибиотика (с учетом

следующими свойствами:

чувствительности) еще в течение 1—2 не-

мочегонное действие (зависит от содер-

дель.

жания эфирных масел, сапонинов, сили-

катов)

— можжевельник, петрушка,

листья березы;

Профилактика рецидивов

противовоспалительное действие (обус-

и повторных обострений

ловлено танинами и арбутином)

—

К профилактическому применению анти-

листья брусники, толокнянки;

бактериальных средств при частых обо-

антисептическое действие (обусловлено

стрениях пиелонефрита следует относить-

финтоцидами) — чеснок, лук, ромашка.

286

Глава 11. Урогенитальные инфекции

Уретрит

Уретрит — воспаление слизистой оболочки моче-

Указатель описаний ЛС

испускательного канала.

Азолы

Флуконазол

905

Дифлюкан

753

Медофлюкон

813

Классификация

Микомакс

820

Флукозан

905

В клинической практике принято разделение уретри-

Макролиды

Азитромицин

703

тов следующим образом:

Азитрокс

701

инфекционные, к которым относятся бактериаль-

Зитролид

764

Сумамед

891

ные, трихомонадные, вирусные, хламидиозные, ми-

Хемoмицин

918

котические (кандидозные уретриты), а также вы-

Кларитромицин

783

Биноклар

733

званные микоплазмами, гарднереллами, уреаплаз-

Клабакс

783

мами. В свою очередь инфекционные уретриты под-

Клацид

788

Фромилид

909

разделяются на первичные и вторичные. Под

Мидекамицин

819

вторичными уретритами понимают такие, которые

Макропен

809

Рокситромицин

869

возникают вследствие инвазивных манипуляций

Рулид

871

(уретроскопии, цистоскопии, катетеризации мочево-

Спирамицин

880

Ровамицин

868

го пузыря, различных инстилляций в мочевой пу-

Эритромицин

964

Нитроимидазолы

зырь и др.);

Метронидазол

816

неинфекционные

— травматические, аллергиче-

Орнидазол

Секнидазол

ские, обменные, конгестивные.

Тинидазол

Пенициллины

Амоксициллин/клавуланат

717

Амоксиклав

709

Этиология и патогенез

Аугментин

726

Медоклав

813

Многообразие клинических форм уретритов обус-

Средства, селективно

ловлено различными этиологическими факторами.

активируемые вирусной

тимидинкиназой

Наиболее частой причиной уретритов является го-

Ацикловир

727

нококковая инфекция (N. gonorrhoeae). C. trachoma-

Валацикловир

736

Фамцикловир

tis

— второй по частоте возбудитель уретритов,

Тетрациклины

Доксициклин

754

примерно 50% случаев негонококкового уретрита

Хинолоны и фторхинолоны

вызвано этим микроорганизмом. Среди других ати-

Левофлоксацин

802

Таваник

894

пичных микроорганизмов некоторое значение в эти-

Ломефлоксацин

807

ологии уретрита имеют M. hominis, M. genitalium,

Моксифлоксацин

824

Авелокс

700

U. urealiticum. В развитии неспецифических бак-

Норфлоксацин

839

териальных уретритов могут иметь значение гра-

Норбактин

838

Офлоксацин

846

мотрицательные (прежде всего E. coli) и грамполо-

Заноцин

760

жительные бактерии (стрептококки, стафилокок-

Офлоксин

848

Ципрофлоксацин

952

ки), особенно в случае возникновения уретрита пос-

Ципробай

951

ле инвазивных диагностических манипуляций.

Ципролет

954

Цифран

956

Кроме указанных микроорганизмов в этиологии

Цефалоспорины

Цефиксим

936

уретритов могут иметь значение Trichomonas vagi-

Цефотаксим

940

nalis и некоторые вирусы, прежде всего Herpes sim-

Клафоран

785

Тиротакс

902

plex virus.

Цефтриаксон

946

Значительную роль в патогенезе неспецифиче-

Лендацин

803

Мегион

812

ских уретритов играет общее состояние организма.

Офрамакс

849

Прием алкоголя, недостаточная физическая актив-

Цефуроксим

946

Аксетин

707

ность, застойный фактор, который приводит к ве-

Кетоцеф

779

нозному стазу в подслизистом слое уретры, предрас-

Другие антибактериальные ЛС

Спектиномицин

879

полагают к возникновению неспецифического урет-

Кирин

782

рита.

287

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

albicans. Диагностика основывается на вы-

Клинические признаки

явлении Candida albicans в выделениях из

и симптомы

уретры при прямой микроскопии, микро-

По степени выраженности клинических

скопии нативных и окрашенных препара-

признаков заболевания различают три ос-

тов.

новные формы уретритов: острые, торпид-

При подозрении на гонорейную этиоло-

ные, хронические.

гию уретрита проводится бактериоскопи-

Для острого уретрита характерны

ческое исследование мазков из уретры, где

обильные гнойные выделения из уретры,

обнаруживаются грамотрицательные дип-

ярко-красные, отечные губки уретры. Рез-

лококки, отличающиеся полихромазией и

ко выражены субъективные расстройства:

полиморфизмом, наличием капсулы.

жжение и боль в начале мочеиспускания,

При гарднереллезном уретрите в натив-

его учащение. При поражении заднего от-

ных препаратах обнаруживают плоские

дела уретры клиническая картина меняет-

эпителиальные клетки, к поверхности ко-

ся: уменьшается количество выделений из

торых прикрепляются гарднереллы, при-

уретры, резко увеличивается частота мо-

давая им характерный "приперченный"

чеиспусканий, в конце акта мочеиспуска-

вид. В окрашенных мазках цитологическая

ния появляется резкая боль, иногда на-

картина характеризуется наличием от-

блюдается терминальная гематурия.

дельных, разбросанных по полю зрения

Клиническая картина торпидного и хро-

лейкоцитов, значительного количества

нического уретрита приблизительно оди-

мелких, чаще грамотрицательных пало-

накова. Субъективные расстройства выра-

чек, располагающихся на эпителиальных

жены скудно и характеризуются явления-

клетках.

ми дискомфорта, парестезиями, зудом в

Лабораторная диагностика хламидиоза

области уретры. Как правило, свободные

до настоящего времени сложна. Наиболее

выделения из уретры отсутствуют.

часто применяются следующие методы

диагностики: цитологические, серологиче-

ские, изоляция возбудителя на клеточных

Диагноз и рекомендуемые

культурах. Наиболее регламентированным

клинические исследования

методом для постановки урогенитального

Основными методами исследования при

хламидиоза является реакция прямой или

уретрите являются: бактериоскопический,

непрямой иммунофлюоресценции с ис-

бактериологический, клинический.

пользованием моно- или поликлональных

Бактериоскопический метод включает

антител, меченных флюоресцеинизоти-

исследование выделений из уретры при

оцианатом (ФИТС), а также метод ПЦР-

помощи окраски (по Граму, Романовско-

диагностики.

му—Гимза и др.) и предназначен для вы-

Об этиологической роли уреаплазм и ми-

явления микробов и простейших.

коплазм в возникновении уретрита можно

Для обнаружения трихомонад применя-

судить по выявлению в крови специфиче-

ют исследование нативных препаратов.

ских антител к данному возбудителю. Ми-

Для выявления характерных подвижных

коплазмы легче всего выявляют в посевах

трихомонад уретральное отделяемое ис-

на искусственных питательных средах с

следуют под микроскопом в капле изото-

учетом типичной морфологии колоний, а

нического раствора хлорида натрия.

уреаплазмы — по способности расщеплять

Возбудители микотических уретритов —

мочевину на углекислый газ и аммиак. В

дрожжеподобные грибы, которые опреде-

настоящее время для диагностики уреап-

ляются в отделяемом из уретры в виде

лазменного поражения уретры предложен

большого количества нитей псевдомице-

количественный метод посевов — обнару-

лия в густой плотной слизи. К микотиче-

жение возбудителя по количеству колони-

ским уретритам относятся кандидозные

еобразующих единиц (КОЕ). Так, уреап-

уретриты. Возбудителем является Candida

лазму следует считать возбудителем урет-

288

Глава 11. Урогенитальные инфекции

рита в случае более 1000 КОЕ в 1мл мочи, и

мы антибактериальной терапии разных

установлено характерное повышение тит-

форм уретритов представлены ниже.

ра антител в парных сыворотках.

Возбудителем герпетического уретрита

РФТ гонорейного уретрита

чаще всего является вирус простого герпеса.

Диагностика вирусной герпетической уро-

При лечении острого гонорейного уретрита

генитальной инфекции основана на обнару-

могут быть использованы следующие ан-

жении в соскобах или в мазках, взятых из

тибактериальные препараты.

оснований свежих герпетических пораже-

ЛС выбора (схемы лечения):

ний кожи или слизистой оболочки уретры,

Внутрь однократно:

многоядерных гигантских клеток и внутри-

Офлоксацин 400 мг;

клеточных включений. Проводят также ре-

Цефиксим 400 мг;

акцию непрямой гемагглютинации (РНГА):

Ципрофлоксацин 500 мг.

вирус герпеса фиксирован на сенсибилизи-

В/м однократно

рованных танином эритроцитах. С успехом

Цефтриаксон 250 мг.

применяют специфические и чувствитель-

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

ные методы выявления антигена VPG — ре-

Внутрь однократно:

акцию ПИФ, при которой в ядрах поражен-

Амоксициллин/клавуланат 625 мг;

ных эпителиальных клеток видны округлые

Ломефлоксацин 600 мг;

образования с ярко-зеленым свечением.

Левофлоксацин 500 мг;

Бактериологические методы позволяют

Норфлоксацин 400 мг;

определить возбудителя неспецифическо-

Цефуроксим аксетил 1 г.

го уретрита, его видовую принадлежность

В/м однократно:

и количество, чувствительность к антиби-

Спектиномицин 2 г

отикам.

Цефотаксим 500 мг.

К клиническим методам исследования от-

В настоящее время гонорейная инфек-

носятся многостаканная проба мочи, урет-

ция часто ассоциирована с хламидийной,

роскопия. Они показаны для уточнения ха-

поэтому в этом случае в лечение необходи-

рактера и уровня поражения слизистой обо-

мо включать препараты, активные в отно-

лочки уретры, для выявления осложнений —

шении C.trachomatis:

простатита, везикулита, эндоцервицита.

Внутрь однократно:

С практических позиций у больных

Азитромицин 1 г.

уретритом целесообразно в первую оче-

7 сут:

редь исключить гонококковую этиологию

Доксициклин внутрь по 100 мг 2 р/сут;

заболевания. При исключении гонореи

Кларитромицин по 500 мг 2 р/сут.

дальнейшее обследование пациента для

уточнения этиологии заболевания прово-

РФТ эмпирической терапии

дят в зависимости от возможностей меди-

негонококкового уретрита

цинского учреждения. При недоступности

указанных выше методик проводят эмпи-

ЛС выбора (схемы лечения):

рическую терапию.

Азитромицин 1 г внутрь однократно;

Доксициклин 100 мг 2 р/сут внутрь

7 сут.

Общие принципы лечения

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

При осуществлении антибактериальной

Внутрь 7 сут:

терапии разных форм уретритов необхо-

Кларитромицин по 500 мг 2 р/сут;

димо проводить также лечение полового

Левофлоксацин 500 мг 1 р/сут;

партнера, так как уретрит относится к

Моксифлоксацин 400 мг 1 р/сут;

болезням, передаваемым половым путем.

Офлоксацин по 200 мг 2 р/сут;

В период острого процесса рекомендуется

Рокситромицин по 150 мг 2 р/сут;

воздержаться от половых контактов. Схе-

Эритромицин по 500 мг 4 р/сут.

289

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Орнидазол 500 мг 2 р/сут внутрь 5 сут

РФТ хламидийного уретритa

Внутрь однократно:

ЛС выбора (схемы лечения):

Секнидазол 2 г;

Азитoмицин 1 г однократно.

Тинидазол 2 г.

Внутрь 7 сут:

Кларитромицин по 500 мг 4 р/сут.

РФТ кандидозного уретритa

Лечение хламидийного уретрита

Флуконазол 200 мг в 1-e сутки, затем

у беременных женщин

100 мг 1 р/сут внутрь 4 сут.

Внутрь 7 сут:

Рокситромицин 150 мг 2 р/сут;

РФТ герпетического уретритa

Спирамицин 3 млн МЕ 2 р/сут;

Эритромицин 500 мг 4 р/сут.

Внутрь в течение 10 дней:

Ацикловир по 400 мг 3 р/сут или по

200 мг 5 р/сут;

РФТ уретритa, вызванного

Валацикловир по 1 г 2 р/сут.

M. hominis, U. urealiticum

Внутрь 5—10 сут:

Эффективность различных режимов тера-

Фамцикловир 250 мг 3 р/сут.

пии мало изучена. На основании активнос-

ти in vitro могут быть рекомендованы сле-

Оценка

дующие препараты:

эффективности лечения

Внутрь 7 сут:

Доксициклин по 100 мг 2 р/сут;

Клиническое излечение оценивается по

Левофлоксацин 500 мг 1 р/сут;

прекращению симптоматики заболевания

Моксифлоксацин 400 мг 1 р/сут;

и нормализации анализа мочи. При упор-

Мидекамицин по 400 мг 3 р/сут.

ном рецидивировании уретрита необходи-

мо провести дополнительное обследование

больных для исключения сопутствующей

РФТ уретритa, вызванного

патологии (камни, стриктура уретры, до-

T. vaginalis

брокачественная гиперплазия предста-

Метронидазол 500 мг 2 р/сут внутрь

тельной железы и др.), которая поддержи-

7 сут.

вает инфекционный процесс.

290

Глава 11. Урогенитальные инфекции

Бактериальный простатит

Под термином "простатит" понимают воспали-

Указатель описаний ЛС

тельный процесс в предстательной железе. В на-

стоящее время более правильно простатит назы-

Сульфаниламиды

вать "синдром простатита". Это говорит о том, что

комбинированные

в большинстве случаев этиология данного заболе-

с триметопримом

вания остается неясной, а диагностические крите-

Ко-тримоксазол

794

рии несовершенными.

Тетрациклины

Доксициклин

Классификация

Хинолоны и фторхинолоны

Левофлоксацин

802

Различными авторами предпринимались многочислен-

Таваник

894

ные попытки классифицировать простатит по разным

Ломефлоксацин

807

признакам, однако в большинстве случаев это оказа-

Моксифлоксацин

824

лось безуспешным. В настоящее время является обще-

Авелокс

700

признанной классификация, предложенная в 1995 году

Офлоксацин

846

Национальным институтом по проблемам диабета, пи-

Заноцин

760

тания и болезней почек при Институте здоровья США:

Офлоксин

848

I. Острый бактериальный простатит

Пефлоксацин

850

II. Хронический бактериальный простатит

Абактал

699

III. Cиндром хронической тазовой боли

Спарфлоксацин

878

A. Воспалительный

Спарфло

876

B. Невоспалительный

Ципрофлоксацин

952

IV. Бессимптомный воспалительный простатит (гис-

Ципробай

951

тологический простатит).

Ципролет

954

Данная классификация одобрена Европейской меж-

дународной согласительной комиссией по проблемам

Цифран

956

простатита.

Цефалоспорины

По клиническому течению простатиты подразделя-

Цефотаксим

940

ются на острые и хронические.

Клафоран

785

Заболеванию в основном подвержены мужчины трудо-

Тиротакс

902

способного и репродуктивного возраста от 20 до 50 лет.

Цефтриаксон

946

Течение хронического бактериального простатита обычно

Лендацин

803

не угрожает жизни пациента, но существенно снижает ее

Мегион

812

качество, характеризуется длительностью и рецидива-

Офрамакс

849

ми, сопровождается нарушением половой функции.

Этиология

Для простатита характерна полиэтиологичность — на-

ряду с традиционными типичными уропатогенами

(Enterobacteriaceae, Enterococcus spp., P.aeruginosa) не

исключена роль атипичных микробов (хламидии, ми-

коплазмы, уреаплазмы); обсуждается также значение

гонококков, трихомонад, анаэробов в этиологии хрони-

ческого воспаления предстательной железы (табл. 53).

Причем у пациентов молодого возраста существенное

значение в этиологии простатита имеют гонококки и

хламидии, в то время как у пациентов старше 35 лет

заболевание в основном вызывается типичными гра-

мотрицательными бактериями.

291

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Таблица 53. Микроорганизмы, имею-

за. Также нервную трофику предстатель-

щие значение в этиологии хронического

ной железы в значительной степени опре-

бактериального простатита [по Nickel JC

деляет состояние пояснично-крестцового

& Weidner W., 2000, в модификации]

отдела позвоночника.

Источником инфекции при гематогенном

Значение в этиологии

Микроорганизмы

пути проникновения могут стать гнойные

Установленные

Грамотрицательные уропа-

очаги в других органах, например при анги-

возбудители

тогены: Enterobacteriaceae

(E.coli, Klebsiella spp., Pro-

не, гриппе, скарлатине, пневмонии, фурун-

teus spp., Enterobacter spp.

кулах и карбункулах кожи. При гематоген-

и др.)

ном проникновении флоры она оседает ча-

Pseudomonas spp.

ще всего в интерстиции предстательной же-

Вероятные возбудители

Enterococcus faecalis

лезы, создавая в ней очаги воспаления.

Возможные

C. trachomatis

возбудители

U. urealiticum

Еще реже встречается лимфогенный путь

S. aureus

проникновения инфекции в предстатель-

S. saprophyticus

ную железу. Он становится возможным в

Trichomonas spp.

Anaerobes

результате многочисленных лимфатиче-

Candida spp.

ских анастомозов между лимфатическими

системами органов таза, когда нарушение

микроциркуляции в органе сопровождает-

Патогенез

ся нарушением венозного и лимфатиче-

Развитие воспалительного процесса в

ского дренирования.

предстательной железе имеет некоторые

особенности в зависимости от путей про-

Клинические признаки

никновения инфекции в орган. На первом

и симптомы

месте по частоте стоит восходящий кана-

ликулярный путь. Источником инфекции

Характерными симптомами острого про-

при этом оказывается задняя уретра, в ко-

статита являются повышение температу-

торую патогенная флора попадает ретрог-

ры тела (до 39С и более), озноб, боль в об-

радно из передней уретры (половой путь)

ласти заднего прохода, промежности, крест-

или антеградно при заболевании почек,

це, половом члене, частая иррадиация бо-

верхних мочевыводящих путей и мочевого

лей в область мошонки и яичек, чувство

пузыря. При заднем уретрите воспали-

давления в прямой кишке, затрудненное

тельный процесс неминуемо переходит на

мочеиспускание: слабая струя и напор мо-

семенной бугорок с устьями семявыбрасы-

чи, частые позывы к мочеиспусканию, боль

вающих протоков и на устья протоков про-

при мочеиспускании либо боль, усиливаю-

статических желез.

щаяся при мочеиспускании, иногда сли-

Патогенная флора может попасть в

зисто-гнойные выделения из уретры, ге-

предстательную железу при ее непосред-

матоспермия.

ственном травматическом повреждении во

Хронический простатит может проте-

время катетеризации, бужировании, инс-

кать со скудной клинической симптомати-

тилляции уретры и при других трансурет-

кой. Возможны дискомфорт в промежнос-

ральных диагностических и лечебных ма-

ти, затруднение мочеиспускания, частые

нипуляциях.

позывы к мочеиспусканию, снижение по-

Гематогенный путь попадания инфекции

тенции, работоспособности, редко — выде-

в предстательную железу встречается ре-

ления из уретры.

же: для этого необходимы предраспола-

гающие факторы, приводящие к застой-

Диагноз и рекомендуемые

ным явлениям в железе или к нарушению

клинические исследования

в ней микроциркуляции. Этому способст-

вует венозный стаз, отчасти обусловлен-

Основным методом диагностики проста-

ный типом строения венозной системы та-

тита является пальцевое ректальное ис-

292

Глава 11. Урогенитальные инфекции

следование предстательной железы, при

Сложившаяся к настоящему времени

котором оценивают величину, форму, со-

практика показывает, что основным мето-

стояние поверхности, консистенцию, гра-

дом диагностики простатитов является

ницы, срединную бороздку, состояние се-

трехстаканная проба мочи с секретом

менных бугорков и окружающих тканей.

предстательной железы. Исследования

При простатите предстательная железа

проводят по следующей схеме: мочу берут

при ректальном исследовании отечна и бо-

в три стерильные пробирки по 10—12 мл:

лезненна, размер железы может незначи-

из первой порции при мочеиспускании

тельно варьировать, увеличиваясь при ак-

(VI), из второй (средней) (V2). Далее выпол-

тивизации воспалительного процесса и

няется массаж предстательной железы —

уменьшаясь при его стихании и превали-

в результате получается секрет предста-

ровании рубцово-склеротических процес-

тельной железы, берут его каплю на пред-

сов. Помимо изменения консистенции час-

метное стекло для микробиологического

то выявляются несимметричность пред-

исследования. Также берут анализ мочи из

стательной железы, сглаженность средин-

третьей порции после массажа предста-

ной бороздки.

тельной железы (V3). Затем производят

При остром простатите массаж предста-

микроскопическое исследование осадка

тельной железы абсолютно противопока-

мочи из всех трех проб и посев мочи на

зан.

бактериальную флору. Такое исследова-

В последние годы при обследовании

ние мочи позволяет установить локализа-

больных простатитом возрастает роль

цию воспалительного процесса

(уретра,

ультразвуковых методов обследования с

мочевой пузырь, почки, предстательная

использованием ректальных датчиков. Это

железа).

позволяет точно определить размеры и

Общепринятым критерием, указываю-

объем предстательной железы, ее консис-

щим на воспаление, считается наличие 10

тенцию, обнаружить и измерить конкре-

и более лейкоцитов в поле зрения. Неоспо-

менты в железе, выявить размеры семен-

римым микробиологическим признаком

ных пузырьков и степень их расширения,

простатита является микробное число

установить точное количество остаточной

(КОЕ), превышающее 103/мл. Однако сле-

мочи в мочевом пузыре, провести диффе-

дует помнить, что микробы, исчисляемые

ренциальную диагностику с другими забо-

всего лишь десятками и сотнями (10—103/

леваниями предстательной железы (до-

мл), также могут быть этиотропными фак-

брокачественная гиперплазия, рак пред-

торами простатита, и пренебрегать такими

стательной железы). Трансректальное

результатами не следует, особенно если

ультразвуковое исследование обычно при-

речь идет о полирезистентной флоре.

меняется для более точного определения

Большое значение в диагностике проста-

размеров предстательной железы и пока-

титов имеет исследование секрета пред-

заний для пункционной биопсии простаты

стательной железы. При простатите в сек-

в случаях подозрения на рак.

рете предстательной железы обнаружива-

Урофлоуметрия является простым и на-

ется большое количество лейкоцитов и

дежным способом определения состояния

уменьшенное число лецитиновых зерен.

уродинамики, что позволяет рано обнару-

Сохраняет свою диагностическую цен-

жить признаки инфравезикальной обструк-

ность тест кристаллизации секрета про-

ции при простатитах, которая в ряде слу-

статы. У здоровых мужчин такая кристал-

чаев требует оперативного вмешательства,

лизация формирует характерный рисунок

поэтому данный метод также должен быть

в виде листа папоротника. При нарушении

включен в алгоритм обследования больных

агрегационных свойств секрета, что чаще

с простатитами.

всего наблюдается при изменении андро-

Определяющее значение в диагностике

генного гормонального фона у больных

простатитов принадлежит лабораторным

хроническим простатитом, этот рисунок

методам обследования.

нарушается.

293

содержание .. 20 21 22 23 ..