Рациональная антимикробная фармакотерапия

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Глава 11. Урогенитальные инфекции

Урогенитальные инфекции являются частыми забо-

Цистит

271

леваниями как в амбулаторной, так и в госпитальной

практике. Частота инфекций возрастает вследствие

Острый гнойный

возрастных причин и при наличии хронических за-

пиелонефрит

276

болеваний, таких как сахарный диабет, мочекамен-

ная болезнь, аденома предстательной железы. Жен-

Хронический

щины молодого и среднего возраста заболевают зна-

пиелонефрит

279

чительно чаще мужчин, что объясняется особеннос-

тями анатомического строения — короткой уретрой

Уретрит

287

и близостью расположения уретры, влагалища и

прямой кишки, которые в высокой степени колони-

Бактериальный

зованы различными микроорганизмами. Большинст-

простатит

291

во случаев инфекций мочевыводящих путей (МВП)

у женщин представляет собой восходящую инфек-

цию, в результате которой микроорганизмы из пе-

рианальной области проникают в уретру, мочевой

пузырь, а далее — через мочеточники в почки. У

мужчин инфекции МВП в основном вторичны, то

есть возникают на фоне каких-либо структурных

изменений мочеполовых органов, чаще всего

—

предстательной железы. В стационаре, особенно в

отделениях реанимации и интенсивной терапии,

возрастает частота катетероассоциированных ин-

фекций МВП.

С одной стороны, лечение урогенитальных инфек-

ций проще по сравнению с лечением инфекций дру-

гих локализаций, так как практически всегда воз-

можна точная этиологическая диагностика. Кроме

того, концентрации антибактериальных средств моче

в десятки раз превышают концентрации антибакте-

риальных средств в сыворотке крови и других тка-

нях, что является важным условием эрадикации воз-

будителей. С другой стороны, при осложненных ин-

фекциях МВП всегда имеется причина (обструкция

или другая), поддерживающая инфекционный про-

цесс, и в этом случае достигнуть полного клиническо-

го или бактериологического излечения сложно, а

иногда невозможно.

С практических позиций антибактериальной те-

рапии урогенитальные инфекции следует разделить

на несколько групп, различающихся по этиологии,

клиническим проявлениям, прогнозу и тактике лече-

ния. Такое деление проводится с учетом: локализа-

ции инфекции

(пиелонефрит, цистит, простатит,

уретрит); остроты заболевания (острые и хрониче-

ские); условий, в которых протекает заболевание

(внебольничные и госпитальные урогенитальные ин-

фекции).

270

Глава 11. Урогенитальные инфекции

Цистит

Цистит — воспаление слизистой оболочки мочево-

Указатель описаний ЛС

го пузыря.

Азолы

Флуконазол

905

Дифлюкан

753

Медофлюкон

813

Классификация

Микомакс

820

Флукозан

905

Аминогликозиды

Цистит подразделяют на острый и рецидивирующий.

Гентамицин

742

Такое разграничение важно для определения тактики

Гликопептиды

Ванкомицин

737

антибактериальной терапии.

Эдицин

957

Диаминопиримидины

Острый цистит относится к наиболее частым бакте-

Триметоприм

Карбапенемы

риальным инфекциям. Заболевают преимущественно

Имипенем/циластатин

768

женщины молодого и среднего возраста. Встречаемость

Меропенем

815

Линкозамиды

острого цистита у женщин составляет 0,5—0,7 эпизодов

Клиндамицин

789

Линкомицин

805

заболевания на одну женщину в год. Распространен-

Нитрофураны

ность острого цистита в России, по расчетным данным,

Нитрофурантоин

836

Фуразидин

915

составляет 26—36 млн случаев в год.

Оксазолидиноны

Линезолид

805

Зивокс

761

Пенициллины

Амоксициллин/клавуланат

717

Этиология

Амоксиклав

709

Аугментин

726

Острый неосложненный цистит практически всегда

Медоклав

813

Ампициллин

является моноинфекцией. Возбудители острого цисти-

Пиперациллин/тазобактам

853

та у женщин — Escherichia coli (90% и более), Staphy-

Полиены

Амфотерицин В

723

lococcus saprophyticus, другие энтеробактерии (еди-

Рифамицины

Рифампицин

865

ничные наблюдения).

Сульфаниламиды комбинированные

При остром цистите, возникающем в стационаре

с триметопримом

Ко-тримоксазол

794

(как правило, вследствие инструментальных вмеша-

Фузидины

Фузидиевая кислота

911

тельств или катетеризации), возбудителями могут

Хинолоны и фторхинолоны

Левофлоксацин

802

быть E. coli, коагулазонегативные стафилококки, энте-

Таваник

894

рококки, грамотрицательные энтеробактерии, сине-

Ломефлоксацин

807

Моксифлоксацин

824

гнойная палочка, грибы.

Авелокс

700

Налидиксовая кислота

827

Норфлоксацин

839

Норбактин

838

Офлоксацин

846

Патогенез

Заноцин

760

Офлоксин

848

Цистит практически всегда является восходящей инфек-

Пипемидовая кислота

851

Ципрофлоксацин

952

цией, механизм развития которой состоит из нескольких

Ципробай

951

последовательных этапов: колонизация перианальной

Ципролет

954

Цифран

956

области микроорганизмами из кишечника; проникнове-

Цефалоспорины

Цефадроксил

928

ние микроорганизмов по уретре в мочевой пузырь; инва-

Цефазолин

929

Цефепим

935

зия слизистой оболочки мочевого пузыря; иммунный от-

Максипим

810

вет макроорганизма. При неосложненном цистите пора-

Цефоперазон

938

Медоцеф

814

жается только слизистая оболочка мочевого пузыря без

Цефобид

937

Цефотаксим

940

глубокой инвазии микроорганизмов в подслизистый слой.

Клафоран

785

Факторы риска рецидива инфекции

Тиротакс

902

Цефтазидим

942

пожилой возраст;

Цефтриаксон

946

Лендацин

803

сахарный диабет.

Мегион

812

Офрамакс

849

Цефуроксим

946

Аксетин

707

Клинические признаки и симптомы

Кетоцеф

779

Другие антибактериальные ЛС

Фосфомицин

Основными клиническими симптомами острого цисти-

та являются:

271

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

частое мочеиспускание;

то-гнойный цирвицит или бартолинит.

рези и жжение при мочеиспускании;

Наиболее частыми причинами уретрита

позывы на мочеиспускание;

являются хламидийная или гонорейная

дискомфорт или болезненность в низу

инфекция.

живота;

При вульвовагините наблюдаются зуд

макрогематурия (иногда).

или жжение во влагалище или в области

Общее состояние больных всегда остает-

половых губ, усиливающиеся при мочеис-

ся удовлетворительным, лихорадка для

пускании, выделения из влагалища. При

острого цистита не характерна.

осмотре отмечаются гиперемия и выделе-

ния, болезненность при пальпации. Наибо-

лее частой причиной вульвовагинита яв-

Диагноз и рекомендуемые

ляются генитальный герпес и кандидоз.

клинические исследования

Диагностика острого цистита не пред-

Общие принципы

ставляет сложностей: диагноз может быть

фармакотерапии1

установлен исключительно на основании

характерной клинической картины забо-

Лечение острого цистита основано, прежде

левания. С учетом высокой вероятности в

всего, на приеме достаточного количества

качестве этиологического агента E. coli с

жидкости (>1,5 л/сут) и избегании поло-

предсказуемым уровнем чувствительнос-

вых контактов 5—7 сут. Заболевание мо-

ти к антибиотикам проведение микробио-

жет регрессировать спонтанно.

логической диагностики в амбулаторной

При остром неосложненном цистите чув-

практике в большинстве случаев нецеле-

ствительность внебольничных штаммов

сообразно.

E. coli к антибактериальным препаратам

Рекомендуемые исследования при ост-

вполне предсказуема. По данным много-

ром цистите:

центрового исследования в России, уро-

в амбулаторной практике

— экс-

вень резистентности E. coli в амбулатор-

пресс-анализ мочи с помощью диагнос-

ных условиях составил:

тических полосок (Dipsticks) — положи-

к ампициллину — 33%;

тельная реакция на лейкоциты, эритро-

к триметоприму — 20%;

циты, нитриты;

к ко-тримоксазолу — 18%;

в госпитальной практике — общий ана-

к гентамицину — 6%;

лиз мочи — лейкоцитурия, эритроциту-

к налидиксовой к-те — 6%;

рия, бактериурия (диагностически зна-

к пипемидиевой к-те — 4%;

чимая бактериурия

— 102 КОЕ/мл).

к фторхинолонам — 3%;

Практически всегда наблюдается пи-

к нитрофурантоину —3%.

урия.

Схемы антибактериальной терапии цис-

При рецидивирующем цистите необхо-

тита представлены ниже.

димы дополнительные обследования для

исключения фоновой патологии — УЗИ

Острый цистит

почек и органов малого таза; определение

уровня глюкозы в крови.

ЛС выбора (схемы лечения):

Внутрь однократно:

Дифференциальный диагноз

Фосфомицин трометамол 3 г.

Дизурию при остром цистите следует диф-

Внутрь 3 сут:

ференцировать от уретрита и вульвоваги-

Ко-тримоксазол по 480 мг 2 р/сут;

нита.

Левофлоксацин 250 мг 1 р/сут;

При уретрите отмечается связь начала

Ломефлоксацин 400 мг 1 р/сут;

заболевания с новым половым партнером,

длительное сохранение симптоматики без

В схемах терапии ЛС расположены в алфавит-

лечения, выделения из уретры, слизис-

ном порядке.

272

Глава 11. Урогенитальные инфекции

Норфлоксацин по 400 мг 2 р/сут.

Ко-тримоксазол 480 мг;

Внутрь 5 сут:

Левофлоксацин 250 мг;

Офлоксацин по 200 мг 2 р/сут;

Нитрофурантоин 100 мг;

Ципрофлоксацин по 250 мг 2 р/сут;

Норфлоксацин 400 мг;

Амоксициллин/клавуланат по 375 мг

Офлоксацин 200 мг;

3 р/сут;

Триметоприм 100 мг;

Цефиксим по 400 мг 1 р/сут;

Фуразидин 100 мг;

Цефуроксим аксетил по 250 мг 2 р/сут.

Ципрофлоксацин 250 мг.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Пациентам с часто рецидивирующим

Внутрь 5 сут:

циститом вне связи с половым актом мо-

Налидиксовая к-та по 500 мг 3 р/сут;

жет быть рекомендован длительный про-

Нитрофурантоин по 100 мг 4 р/сут;

филактический прием (внутрь на ночь)

Пипемидиевая к-та по 400 мг 2 р/сут;

следующих препаратов:

Триметоприм по 100 мг 2 р/сут;

Ко-тримоксазол 480 мг;

Фуразидин по 100 мг 3—4 р/сут.

Левофлоксацин 250 мг;

Более длительные (семидневные) курсы

Нитрофурантоин 50 мг;

антибиотикотерапии показаны больным с

Норфлоксацин 200 мг;

факторами риска рецидива инфекции (по-

Офлоксацин 200 мг;

жилой возраст, сахарный диабет) и бере-

Триметоприм 100 мг;

менным женщинам

(противопоказаны

Фуразидин100 мг;

фторхинолоны, ко-тримоксазол, тетрацик-

Ципрофлоксацин 250 мг.

лины).

У женщин в постменопаузе частота ре-

цидивов цистита может значительно сни-

зиться при периуретральном и интраваги-

Рецидивирующий цистит

нальном введении на ночь эстрогенсодер-

ЛС выбора (схемы лечения):

жащих кремов (0,5 мг/г). В течение 2 нед

Внутрь 7 сут:

кремы применяют ежедневно, затем 2 р/нед

Амоксициллин/клавуланат по 375 мг

на протяжении 8 мес.

3 р/сут;

Левофлоксацин 250 мг 1 р/сут;

Госпитальный острый цистит

Ломефлоксацин 400 мг 1 р/сут;

Моксифлоксацин 400 мг 1 р/сут;

Чувствительность госпитальных штаммов

Норфлоксацин по 400 мг 2 р/сут;

E. coli и других патогенных микроорганиз-

Офлоксацин по 200 мг 2 р/сут;

мов к антибиотикам менее предсказуема,

Цефиксим 400 мг 1 р/сут;

чем внебольничных штаммов, поэтому эф-

Цефуроксим аксетил по 250 мг 2 р/сут;

фективность антибактериальных препара-

Ципрофлоксацин по 250 мг 2 р/сут.

тов при остром цистите, развившемся в

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

стационаре вследствие катетеризации мо-

Внутрь 7 сут:

чевого пузыря или диагностических мани-

Налидиксовая к-та по 500 мг 3 р/сут;

пуляций, прогнозировать сложно.

Нитрофурантоин по100 мг 4 р/сут;

Для эмпирической терапии могут быть

Пипемидиевая к-та по 400 мг 2 р/сут;

рекомендованы:

Триметоприм по 100 мг 2 р/сут;

Внутрь 5—7 сут:

Фуразидин по 100 мг 3—4 р/сут.

Левофлоксацин 250 мг 1 р/сут;

Пациентам с рецидивирующими эпизо-

Ломефлоксацин 400 мг 1 р/сут;

дами цистита, связанными с сексуальны-

Моксифлоксацин 400 мг 1 р/сут;

ми отношениями, рекомендуют опорожне-

Нитрофурантоин по 100 мг 4 р/сут;

ние мочевого пузыря сразу после полового

Норфлоксацин по 400 мг 2 р/сут;

акта; при недостаточной эффективности —

Офлоксацин по 200 мг 2 р/сут;

однократный прием внутрь следующих

Фуразидин по 100 мг 3—4 р/сут;

препаратов:

Цефиксим 400 мг 1 р/сут;

273

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Ципрофлоксацин по 250 мг 2 р/сут.

аминогликозид;

В/м 5—7 сут:

Цефтазидим по 1 г 3 р/сут ±

Гентамицин 3 мг/кг 1 р/сут;

аминогликозид;

Цефотаксим по 1 г 3 р/сут;

Ципрофлоксацин по 400 мг 2 р/сут ±

Цефтриаксон 1 г 1 р/сут.

аминогликозид.

При неэффективности эмпирической те-

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

рапии назначение антибиотиков следует

В/в 5—7 сут:

проводить с учетом данных микробиологи-

Имипенем по 500 мг 3 р/сут;

ческого исследования и чувствительности

Меропенем по 500 мг 3 р/сут;

выделенного возбудителя.

Офлоксацин по 400 мг 2 р/сут ±

аминогликозид;

E. coli, Proteus mirabilis

Пиперациллин/тазобактам по 2,5 г

ЛС выбора (схемы лечения):

3 р/сут +

Внутрь 3—5 сут:

аминогликозид.

Амоксициллин/клавуланат по 625 мг

3 р/сут;

Staphylococcus spp.

Нитрофурантоин по 100 мг 4 р/сут;

(S. saprophyticus и др.) —

Фуразидин по 100 мг 3—4 р/сут;

чувствительный

Цефиксим 400 мг 1 р/сут;

к оксациллину

Цефуроксим аксетил по 250 мг 2 р/сут.

ЛС выбора (схемы лечения):

В/в или в/м 3—5 сут:

Внутрь 5—10 сут:

Фосфомицин трометамол 3 г внутрь

Амоксициллин/клавуланат по 625 мг

однократно;

3 р/сут;

Цефотаксим по 1 г 3 р/сут;

Цефадроксил по 1 г 2 р/сут;

Цефтриаксон 1 г 1 р/сут.

Цефуроксим аксетил по 250 мг 2 р/сут.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

В/в или в/м 5—10 сут:

Внутрь 3—5 сут:

Амоксициллин/клавуланат по 1,2 г

Левофлоксацин 250 мг 1 р/сут;

3 р/сут;

Ломефлоксацин 400 мг 1 р/сут;

Оксациллин по 2 г 4 р/сут;

Моксифлоксацин 400 мг 1 р/сут;

Цефазолин по 2 г 2 р/сут;

Норфлоксацин по 400 мг 2 р/сут;

Цефуроксим по 0,75—1,5 г 3 р/сут.

Офлоксацин по 200 мг 2 р/сут.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

В/м 3—5 сут:

Внутрь 5—10 сут:

Гентамицин 3 мг/кг 1 р/сут.

Клиндамицин по 600 мг 3—4 р/сут;

Левофлоксацин 500 мг 1 р/сут;

Другие Enterobacteriaceae

Линезолид по 600 мг 2 р/сут;

ЛС выбора (схемы лечения):

Линкомицин по 500 мг 3 р/сут;

Внутрь 3—5 сут:

Офлоксацин по 200 мг 2 р/сут;

Левофлоксацин 250 мг 1 р/сут;

Фузидин по 500 мг 3 р/сут.

Ломефлоксацин 400 мг 1 р/сут;

Моксифлоксацин 400 мг 1 р/сут;

Staphylococcus spp.

Норфлоксацин по 400 мг 2 р/сут;

(S.saprophyticus и др.) —

Офлоксацин по 200 мг 2 р/сут;

устойчивый к оксациллину

Цефиксим 400 мг 1 р/сут.

ЛС выбора (схемы лечения):

В/в 5—10 сут:

P. aeruginosa

Ванкомицин по 1 г 2 р/сут.

ЛС выбора (схемы лечения):

Внутрь 5—10 сут:

В/в 5—7 сут:

Линезолид по 600 мг 2 р/сут.

Цефепим по 1 г 2 р/сут ±

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

аминогликозид;

В/в или внутрь 5—10 сут:

Цефоперазон по 2 г 2 р/сут ±

Моксифлоксацин 400 мг 1 р/сут;

274

Глава 11. Урогенитальные инфекции

Рифампицин по 300 мг 2 р/сут;

Сульфаниламиды (резистентность, ток-

Фузидиевая к-та по 500 мг 3 р/сут.

сичность);

Ампициллин, амоксициллин

(высокий

E. faecalis

уровень резистентности E. coli);

ЛС выбора (схемы лечения):

Нитроксолин

(недоказанная клиниче-

Внутрь 3—5 сут:

ская эффективность);

Амоксициллин по 1 г 3 р/сут;

Хлорамфеникол (токсичность).

Левофлоксацин 500 мг 1 р/сут;

Моксифлоксацин 400 мг 1 р/сут.

Оценка эффективности лечения

В/в 3—5 сут:

Ампициллин по 1 г 4 р/сут.

Адекватная антибактериальная терапия,

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

как правило, приводит к быстрому (в тече-

Внутрь 3—5 сут:

ние 0,5—2 сут) улучшению самочувствия

Линезолид по 600 мг 2 р/сут;

больных и уменьшению симптоматики.

Фосфомицин 3 г 1 р/сут.

Обычно симптоматика полностью исчезает

В/в 3—5 сут:

к третьему дню лечения, однако необходи-

Ванкомицин по 1 г 2 р/сут.

мо завершение полного курса терапии.

Клиническое излечение оценивается по

Candida spp.

прекращению симптоматики и при норма-

ЛС выбора (схемы лечения):

лизации анализа мочи (микроскопия или

Флуконазол 200 мг 1 р/сут в 1-й день;

полоски). У беременных женщин при реци-

затем 100 мг 1 р/сут внутрь 5 сут.

дивирующем течении цистита после окон-

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

чания курса антибиотикотерапии целесо-

Амфотерицин В 0,3 мг/кг в/в однократ-

образно оценивать бактериологическое из-

но или 5 мг/100 мл 0,9% р-ра NaCl 1 р/сут.

лечение

(контрольное микробиологиче-

Промывание мочевого пузыря (2—3 сут).

ское исследование мочи).

При упорно рецидивирующем течении

цистита необходимо дополнительное клини-

Ошибки и необоснованные

ческое и микробиологическое обследование

назначения

больных с целью выявления сопутствую-

Антибактериальные препараты, примене-

щей патологии (камни, опухоль, сахарный

ние которых при остром цистите нерацио-

диабет, дисгормональные нарушения), под-

нально:

держивающей инфекцию (т. е. исключение

Аминогликозиды (токсичность; примене-

осложненной инфекции), или выделения

ние допустимо только в стационаре);

резистентных возбудителей.

275

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Острый гнойный пиелонефрит

Согласно классификации Н. А. Лопаткина и соавт.

Указатель описаний ЛС

(1974), острый гнойный пиелонефрит подразделяется

на три формы:

Аминогликозиды

апостематозный пиелонефрит;

Гентамицин

742

карбункул почки;

Карбапенемы

абсцесс почки.

Имипенем/циластатин

768

Меропенем

815

Апостематозным пиелонефритом называют гной-

но-воспалительный процесс, преимущественно в

Пенициллины

корковом слое почки, с образованием многочис-

Амоксициллин/клавуланат

717

ленных мелких гнойничков (апостем).

Амоксиклав

709

Аугментин

726

Карбункул почки — гнойно-некротический про-

Медоклав

813

цесс на ограниченном участке коркового веще-

Пиперациллин/тазобактам

853

ства почки. На разрезе карбункул имеет кли-

Тикарциллин/клавуланат

901

новидную форму и состоит из большого количе-

Хинолоны и фторхинолоны

ства мелких слившихся абсцессов, окруженных

Левофлоксацин

802

воспалительным инфильтратом и участками не-

Таваник

894

кроза.

Офлоксацин

846

Заноцин

760

Абсцесс почки — ограниченное гнойное воспале-

Офлоксин

848

ние с расплавлением ткани почки и образованием

Пефлоксацин

850

полости, заполненной гноем.

Абактал

699

Ципрофлоксацин

952

Этиология и патогенез

Ципробай

951

Основными возбудителями острого гнойного пиело-

Ципролет

954

нефрита являются бактерии семейства Enterobacte-

Цифран

956

riaceae. В ряде случаев определяется грамполо-

Цефалоспорины

жительная кокковая флора (S. aureus и др.).

Цефазолин

929

Апостематозный пиелонефрит характеризуется

Цефепим

935

распространением воспалительных инфильтратов из

Максипим

810

глубины почечной паренхимы по межуточной (пери-

Цефотаксим

940

венозной) ткани на поверхность почки в субкапсу-

Клафоран

785

лярное пространство по ходу звездчатых вен, что

Тиротакс

902

приводит к появлению гнойничков на поверхности

Цефуроксим

946

почки.

Аксетин

707

Карбункул почки, как правило, возникает вслед-

Кетоцеф

779

ствие закупорки конечного артериального сосуда

почки микробным эмболом, проникшим из очага вос-

паления с током крови. При этом нарушается крово-

обращение на ограниченном участке коркового слоя

почки, что приводит к его ишемии и некрозу. В даль-

нейшем проникшие сюда микроорганизмы вызывают

гнойно-воспалительный процесс. Карбункул может

также развиться вследствие слияния гнойничков при

апостематозном пиелонефрите, сдавления конечного

артериального сосуда коркового слоя почки воспали-

тельным инфильтратом, локализующимся в межу-

точной ткани.

276

Глава 11. Урогенитальные инфекции

Абсцесс почки возникает вследствие

резко выраженные симптомы интокси-

гнойного расплавления паренхимы в очаге

кации — быстро нарастающая общая

воспалительной инфильтрации. Чаще абс-

слабость, головная боль, тахикардия,

цесс почки является результатом слияния

тошнота, рвота, иктеричность склер, су-

группы гнойничков при апостематозном пи-

хой язык, адинамия;

елонефрите, реже возникает при расплав-

анализ крови — сдвиг в формуле влево;

лении карбункула почки. В одних случаях в

резко повышенное количество лейкоци-

окружности очага нагноения в дальнейшем

тов; токсическая зернистость лейкоци-

развивается вал из грануляционной ткани,

тов;

отграничивающий болезненный очаг от

анализ мочи — высокая степень бакте-

здоровых тканей, в других — процесс рас-

риурии (может быть наиболее ранним

пространяется на окружающую околопо-

характерным симптомом заболевания).

чечную клетчатку, приводя к развитию

гнойного паранефрита, в третьих — абсцесс

Диагноз и рекомендуемые

опорожняется в почечную лоханку.

клинические исследования

Диагноз основывается, главным образом,

Клинические признаки

на вышеперечисленных симптомах и лабо-

и симптомы

раторных признаках. Дополнительную ин-

тяжелое общее состояние, температура те-

формацию можно получить при ультра-

ла до 39—40 С, профузное потоотделение;

звуковом сканировании почки и рентгено-

при пальпации области пораженной поч-

логическом исследовании органов грудной

ки: болезненность и защитное напряже-

клетки, органов мочевой системы (обзор-

ние мышц спины и передней брюшной

ном) и экскреторной урографии (табл. 51),

стенки; часто "огненная" болезненность в

а также при помощи радиоизотопных ме-

косто-вертебральном углу; увеличенная

тодов обследования (радионуклидная не-

и болезненная почка; сильный (потря-

фросцинтиграфия, непрямая ангиография,

сающий) озноб;

ренография).

Таблица 51. Данные методов объективного исследования

Ультразвуковое сканирование

Рентгенологическое исследование

Апостематозный пиелонефрит

Уменьшение или отсутствие подвижности почки

Органы грудной клетки

Отсутствие четких периферических границ почки

часто выпот в плевральном синусе на стороне по-

Слабая дифференциация коркового и мозгового

раженной почки

слоев

Мочевая система (обзорная урография):

отсутствие контура поясничной мышцы на стороне

заболевания

увеличенные размеры пораженной почки

сколиоз позвоночника в сторону пораженной почки

Экскреторная урография:

нечеткость контуров чашечек и лоханки

увеличенные размеры почек

ограничение или отсутствие подвижности почки

при дыхании

снижение функциональной способности почки

деформация чашечно-лоханочной системы

Карбункул почки

Выбухание внешнего контура почки

Неоднородность гипоэхогенных структур

Отсутствие дифференциации между корковым и

мозговым слоями

Абсцесс почки

Гипоэхогенные структуры в почечной паренхиме

Иногда: уровень жидкости; капсула абсцесса

277

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Радионуклидное исследование позволя-

следования (абдоминальную аортографию,

ет оценить функцию почек, кровообраще-

селективную почечную артериографию,

ние почек, уродинамику. На нефросцин-

компьютерную томографию и др.).

тиграммах в фазе гнойного воспаления от-

мечаются:

Клинические рекомендации

значительное снижение сосудистого сег-

мента

Апостематозный пиелонефрит, карбункул

уплощение и замедление секреторного

почки и абсцесс почки являются абсолют-

сегмента

ными показаниями для экстренного опе-

слабая выраженность экскреторного сег-

ративного вмешательства

(люмботомия,

мента

декапсуляция почки, крестообразное рас-

"обструктивная" кривая линия при от-

сечение или иссечение карбункула или

сутствии обтурации верхних мочевыво-

абсцесса почки и дренирование паранеф-

дящих путей (при тотальном гнойном по-

ральной клетчатки), направленного на

ражении почки)

вскрытие и дренирование гнойно-некроти-

нарушение внутрипочечной циркуляции

ческого очага. Параллельно с хирургиче-

замедление перехода крови из артери-

ским вмешательством проводится анти-

ального русла в венозное

бактериальная терапия.

венозный отток из почечных вен в ниж-

ЛС выбора (схемы лечения):

нюю полую вену

В/в 2—4 нед:

Амоксициллин/клавуланат по 1,2 г

Дифференциальный диагноз

3 р/сут -

Гнойный пиелонефрит следует дифферен-

Гентамицин по 3—5 мг/кг 1 р/сут;

цировать с:

Пиперациллин/тазобактам по 2,5 г

инфекционными заболеваниями (брюш-

3 р/сут;

ной тиф, инфекционный гепатит, грипп,

Тикарциллин/клавуланат по 3,2 г

пневмония и др.);

3 р/сут;

хирургическими заболеваниями (острый

Цефазолин по 2 г 2—3 р/сут +

холецистит, острый аппендицит);

Гентамицин 3—5 мг/кг 1 р/сут;

сепсисом;

Цефотаксим по 1 г 3 р/сут;

опухолями.

Цефуроксим по 1,5 г 3 р/сут -

В дифференциальной диагностике боль-

Гентамицин 3—5 мг/кг 1 р/сут.

шое значение имеют:

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

местные симптомы гнойного пиелонеф-

В/в 2—4 нед:

рита ("огненная" болезненность в косто-

Имипенем по 500 мг 3 р/сут;

вертебральном углу на стороне пора-

Левофлоксацин 500 мг 1 р/сут;

женной почки, интенсивные боли в об-

Меропенем по 500 мг 3 р/сут;

ласти почки, усиливающиеся при паль-

Офлоксацин по 400 мг 2 р/сут;

пации увеличенной и напряженной

Пефлоксацин по 400 мг 2 р/сут;

почки либо при поколачивании пояснич-

Цефепим по 2 г 2 р/сут;

ной области);

Ципрофлоксацин по 400 мг 2 р/сут.

данные лабораторного исследования

При неэффективности указанных ре-

(значительная лейкоцитурия, массив-

жимов терапии к лечению может быть

ная бактериурия, протеинурия, дизу-

присоединен ванкомицин в/в в дозе 1 г

рия);

2 р/сут.

снижение функции пораженной почки

Длительность антибиотикотерапии (от 2

и ограничение ее дыхательной экскур-

до 4 недель) определяется клинико-лабо-

сии.

раторной картиной. В первые 5—7 дней

Если общепринятые методы исследова-

обязательно парентеральное введение ан-

ния не позволяют установить точный диаг-

тибиотиков, затем возможен переход на

ноз, можно провести дополнительные ис-

прием внутрь.

278

Глава 11. Урогенитальные инфекции

Хронический пиелонефрит

Хронический пиелонефрит является инфекцион-

Указатель описаний ЛС

ным воспалительным заболеванием почек с пора-

Азолы

Флуконазол

905

жением лоханки, чашечек, паренхимы и интерсти-

Дифлюкан

753

Медофлюкон

813

циальной ткани.

Микомакс

820

Флукозан

905

Аминогликозиды

Хронический пиелонефрит является самым частым

Гентамицин

742

Нетилмицин

832

заболеванием почек во всех возрастных группах.

Тобрамицин

Гликопептиды

Существуют различия в заболеваемости пиелонефри-

Ванкомицин

737

Эдицин

957

том мужчин и женщин в разные возрастные периоды.

Другие ЛС

Гепарин

В целом женщины преобладают среди больных пиело-

Допамин

Натрия хлорид

нефритом. В возрасте от 2 до 15 лет девочки болеют

Салин

874

Пентоксифиллин

пиелонефритом в шесть раз чаще, чем мальчики, по-

Плазма

Тиклопидин

чти такое же соотношение отмечается между муж-

Карбапенемы

Имипенем/циластатин

768

чинами и женщинами в молодом и среднем возрасте.

Меропенем

815

Эртапенем

В пожилом возрасте пиелонефрит чаще возникает у

Линкозамиды

Клиндамицин

789

мужчин. Эти различия связаны с нарушением уроди-

Линкомицин

805

Нитрофураны

намики и инфицированием мочевыводящих путей в

Нитрофурантоин

836

Оксазолидиноны

разные возрастные периоды у представителей разного

Линезолид

805

Зивокс

761

пола.

Пенициллины

Амоксициллин/клавуланат

717

Пиелонефрит подразделяют на:

Амоксиклав

709

неосложненный, который является самостоятель-

Аугментин

726

Медоклав

813

ным заболеванием

Ампициллин

Пиперациллин/тазобактам

853

осложненный, который развивается на фоне других

Тикарциллин/клавуланат

901

Полиены

болезней:

Амфотерицин В

723

Рифамицины

— мочекаменной;

Рифампицин

865

Сульфаниламиды, комбинированные

— женских половых органов;

с триметопримом

Ко-тримоксазол

794

— аденомы предстательной железы;

Фениколы

Хлорамфеникол

921

— опухолей мочеполовой системы;

Фузидины

Фузидиевая кислота

911

— сахарного диабета.

Хинолоны и фторхинолоны

Левофлоксацин

802

Осложненные инфекции закономерно наблюдаются

Таваник

894

Ломефлоксацин

807

у больных пожилого возраста. Частота старческого пи-

Моксифлоксацин

824

Авелокс

700

елонефрита возрастает с каждым десятилетием жиз-

Норфлоксацин

839

Норбактин

838

ни пожилого человека, достигая на десятом десятиле-

Офлоксацин

846

Заноцин

760

тии 45% у мужчин и 40% у женщин.

Офлоксин

848

Пефлоксацин

850

Абактал

699

Ципрофлоксацин

952

Этиология

Ципробай

951

Ципролет

954

Цифран

956

Наиболее частым возбудителем хронического пиело-

Цефалоспорины

Цефепим

935

нефрита является кишечная палочка, реже встреча-

Максипим

810

Цефиксим

936

ются другие грамотрицательные бактерии, стафило-

Цефоперазон

938

Медоцеф

814

кокки и энтерококки. Наблюдаются особенности эти-

Цефобид

937

Цефотаксим

940

ологической структуры пиелонефрита в зависимости

Клафоран

785

Тиротакс

902

от условий возникновения заболевания (табл. 52).

Цефтазидим

942

Цефтибутен

943

У амбулаторных больных при остром и хроническом

Цефтриаксон

946

Лендацин

803

пиелонефрите в этиологии заболевания преобладает

Мегион

812

Офрамакс

849

E. coli, значение других микроорганизмов существенно

Цефуроксим

946

Аксетин

707

меньше. При пиелонефрите, возникшем в стационаре

Кетоцеф

779

(госпитальная инфекция), значительно увеличивается

Другие антибактериальные ЛС

Фосфомицин

спектр возбудителей заболевания, причем возрастает

279

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Таблица 52. Этиологическая структура

Клинические признаки

пиелонефрита (в %)

и симптомы

Амбулатор-

Стационар-

Клинические симптомы сепсиса могут на-

ные больные

блюдаться с обострением хронического пи-

елонефрита. Обострение хронического пи-

Микроорганизмы

елонефрита, обусловленного грамотрица-

тельными бактериями, может быть причи-

ной развития бактериемического шока и

острой почечной недостаточности.

E. coli

В отличие от инфекций других отделов

Proteus spp.

мочевыводящей системы, для обострения

Klebsiella, Enterobacter

< 1

хронического пиелонефрита характерна

Enterococcus spp.

< 1

выраженная клиническая симптоматика.

Симптомы:

Staphylococcus spp.

< 1

озноб;

Streptococcus spp.

высокая лихорадка;

P. aeruginosa

< 1

выраженная интоксикация;

Другие грамотрицатель-

боли в пояснице (усиливающиеся при

ные микроорганизмы

пальпации, ходьбе, поколачивании);

тошнота;

значение и грамположительных микроор-

рвота;

ганизмов — энтерококков, стафилококков

симптомы сепсиса (у 30% больных).

(в основном S. saprophyticus). У больных,

Данные исследования:

находящихся в отделениях интенсивной

анализ крови — лейкоцитоз, нейтрофи-

терапии, особенно при наличии постоян-

лез, сдвиг формулы влево, реже: анемия,

ного мочевого катетера, увеличивается

повышение С-реактивного белка (СРБ),

этиологическое значение синегнойной

возможны увеличение мочевины и кре-

палочки и других неферментирующих

атинина, бактериемия;

грамотрицательных бактерий, а также

анализ мочи с микроскопией осадка —

энтерококков и грибов. Особенности эти-

протеинурия, лейкоцитурия, эритроци-

ологической структуры пиелонефрита

турия (особенно при мочекаменной бо-

необходимо учитывать при планировании

лезни), реже: цилиндрурия, пиурия, бак-

антибиотикотерапии.

териурия (104 КОЕ/мл и выше);

Примерно в 20% случаев госпитального

исследование мочи с помощью диаг-

пиелонефрита наблюдаются микробные

ностических полосок (Dipsticks) — по-

ассоциации, особенно у больных с по-

ложительная реакция на лейкоциты и

стоянным мочевым катетером. В течение

нитриты.

болезни может наблюдаться смена возбу-

У больных пожилого возраста клини-

дителя инфекции, появление полирезис-

ческая симптоматика обострения пиело-

тентных форм микроорганизмов, особен-

нефрита может быть скудной. Иногда

но при бесконтрольном и бессистемном

единственным признаком заболевания

применении антибиотиков. При поступ-

может быть нарушение сознания или

лении в стационар собственная мочевая

другие внепочечные симптомы — про-

флора больного очень быстро (в течение

грессирующая слабость, потеря аппетита,

2—3 суток) замещается на внутриболь-

адинамия или признаки нарушения функ-

ничные штаммы бактерий. Поэтому пи-

ции других органов (декомпенсация сер-

елонефрит, развившийся в стационаре,

дечной недостаточности, бронхолегочной

характеризуется более упорным тече-

патологии, сахарного диабета, прогрес-

нием и более неблагоприятным прогно-

сирование ишемической болезни сердца

зом.

(ИБС).

280

Глава 11. Урогенитальные инфекции

культуральное исследование мочи (по-

Диагноз и рекомендуемые

сев на питательные среды, выделение

клинические исследования

чистой культуры возбудителя и опреде-

Диагноз обострения хронического пиело-

ление его чувствительности к препара-

нефрита ставится на основании анамнеза и

там) желательно проводить у всех паци-

характерной клинической картины.

ентов в стационаре;

Диагностический минимум обследования

исследование крови на стерильность —

в амбулаторной практике включает:

обязательно при подозрении на бактери-

общий анализ мочи с микроскопией

емию (высокая лихoрадка, ознобы) и в

осадка. В качестве экспресс-диагностики

отделении интенсивной терапии.

удобно исследовать мочу с помощью ди-

Необходимым условием достоверности

агностических полосок (Dipsticks). Поло-

результатов бактериологического исследо-

жительный тест на нитриты обладает

вания является правильность забора мочи

высокой специфичностью, но меньшей

и крови ( см. главу 2). Мочу для проведения

чувствительностью, так как нитриты об-

микробиологического исследования следу-

разуются только при метаболизме En-

ет забирать до начала антибактериальной

terobacteriaceae, но не грамположитель-

терапии. В случае если больной получает

ных бактерий или P.aeruginosa;

антибактериальные препараты, их следу-

общий анализ крови;

ет отменить за 2—3 дня до исследования.

исследование в крови мочевины, креати-

нина, СРБ;

Дифференциальный диагноз

микробиологическое исследование мочи

(обязательно у беременных женщин при

Дифференциальный диагноз необходимо

частых рецидивах или неэффективности

проводить с:

антибактериальной терапии).

острым холециститом;

Диагностический минимум обследования

аппендицитом;

пациента с обострением хронического пи-

пневмонией;

елонефрита в стационаре дополнительно

инфекциями нижних отделов мочевы-

включает:

водящих путей (цистит, уретрит, про-

УЗИ почек и органов малого таза;

статит); характерны дизурические яв-

исследование гемокультуры;

ления, которые при пиелонефрите воз-

микробиологическое исследование мочи.

никают только в случае вовлечения в

Для уточнения характера поражения по-

процесс нижележащих отделов моче-

чек можно проводить дополнительные ме-

выводящих путей.

тоды исследования (см. дифференциаль-

Для дифференциальной диагностики с

ный диагноз).

другими заболеваниями могут потребо-

Этиологическая диагностика включает:

ваться дополнительные исследования:

определение достоверной бактериурии

обзорная рентгенография мочевой сис-

путем количественного определения бак-

темы;

терий в средней порции мочи, полученной

рентгенография грудной клетки;

при свободном мочеиспускании (у боль-

экскреторная урография (не рекоменду-

ных с мочевым катетером — при над-

ется в острую фазу заболевания);

лобковой пункции мочевого пузыря) —

компьютерная томография;

основа диагностики. Диагностически

радионуклидная нефросцинтиграфия — см.

значимая величина бактериурии для

статью "Острый гнойный пиелонефрит".

грамотрицательных микроорганизмов —

104 КОЕ/мл и выше, для стафилококка —

Общие принципы лечения

103 КОЕ и выше;

окраска мочи по Граму — позволяет быст-

Лечение пиелонефрита должно быть комп-

ро получить предварительные ориентиро-

лексным, включающим следующие обяза-

вочные данные о характере возбудителя;

тельные мероприятия:

281

Рациональная антимикробная фармакотерапия - часть 21