содержание .. 17 18 19 20 ..

Рациональная антимикробная фармакотерапия - часть 19

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

назначение противовирусных препара-

Диагноз и рекомендуемые

тов (римантадин).

клинические исследования

У некоторых категорий больных ОБ воз-

ОБ следует подозревать в случаях остро

можно назначение антибиотиков. К ним

развившейся респираторной симптомати-

относятся, прежде всего, лица пожилого

ки при отсутствии легочного анамнеза.

возраста с серьезной сопутствующей пато-

Диагноз ОБ не требует использования до-

логией и дети первых лет жизни. У этих

полнительных методов исследования и

пациентов повышен риск развития ослож-

ставится на основании клинической симп-

нений в виде пневмонии и обострений хро-

томатики. Наиболее характерными при-

нических заболеваний.

знаками ОБ являются:

остро возникшая респираторная симпто-

ОБ у лиц пожилого возраста

матика (кашель, трудноотделяемая мок-

и детей первых лет жизни

рота);

ЛС выбора (схемы лечения):

отсутствие легочного анамнеза;

3 р/сут:

отсутствие фоновой патологии;

Амоксициллин внутрь взрослым — 500 мг,

отсутствие выраженных нарушений

детям — 20 мг/кг.

бронхиальной проходимости.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

3 р/сут:

Цефаклор взрослым 500 мг, детям

Дифференциальный диагноз

20 мг/кг;

Дифференциальный диагноз проводится

2 р/сут:

главным образом с пневмонией, инфекция-

Цефуроксим аксетил взрослым 500 мг,

ми верхних дыхательных путей — синуси-

детям 15—20 мг/кг.

тами, ринитами (аллергическими и инфек-

ционными), напоминающими симптоматику

При подозрении на ОБ

ОБ из-за поступающего в бронхи воспали-

микоплазменной этиологии

тельного секрета из верхних дыхательных

ЛС выбора (схемы лечения):

путей. Микробиологическое исследование

Внутрь 5—7 сут:

мокроты при ОБ целесообразно проводить

Азитромицин взрослым в первые сутки

только в случаях затяжного течения забо-

500 мг, затем 250 мг 1 р/сут, детям

левания. Поводом для дополнительного об-

10 мг/кг в первые сутки, затем 5 мг/кг

следования пациента является наличие

1 р/ сут;

лихорадки, одышки, плеврита, а также за-

Джозамицин взрослым 500 мг 3 р/сут,

тяжное течение заболевания.

детям 10—15 мг/кг 3 р/сут;

Кларитромицин взрослым 500 мг

1—2 р/сут, детям 7,5 мг/кг 2 р/сут;

Клинические рекомендации

Мидекамицин взрослым 400 мг 3 р/сут,

В большинстве случаев при неосложнен-

детям 10 мг/кг 3 р/сут;

ном течении ОБ антимикробная терапия не

Рокситромицин взрослым 150 мг 2 р/сут,

показана. Эффективность назначения ан-

детям 3—4 мг/кг 2 р/сут;

тибиотиков для предупреждения бактери-

Спирамицин взрослым 3 млн МЕ 2 р/сут,

альной инфекции больным ОБ в настоящее

детям 375—750 тыс. МЕ 2 р/сут;

время остается недоказанной. Проводится

Эритромицин взрослым 500 мг 4 р/сут,

лишь симптоматическое лечение.

детям 15 мг/кг 3 р/сут.

При ОБ, связанном с гриппозной инфекци-

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

ей, целесообразно как можно более раннее

Доксициклин взрослым 100 мг 2 р/сут.

246

Глава 10. Инфекции нижних дыхательных путей

Обострение хронического бронхита

Хронический бронхит (ХБ) — прогрессирующее за-

Указатель описаний ЛС

болевание, характеризующееся воспалением и мор-

фологической перестройкой бронхиальной слизис-

Карбапенемы

той и протекающее с обострениями и ремиссиями.

Имипенем/циластатин

768

Меропенем

815

Инфекция является причиной обострения заболева-

Макролиды

ния в 50—60% случаев, что во многом определяет

Азитромицин

703

Азитрокс

701

дальнейшее течение и прогрессирование ХБ. Инфек-

Зитролид

764

ционные обострения ХБ могут быть определены как

Сумамед

891

декомпенсация заболевания, вызванная различными

Хемoмицин

918

инфекционными агентами.

Кларитромицин

783

Биноклар

733

Клабакс

783

Этиология

Клацид

788

Фромилид

909

Основными этиологически значимыми микроорганиз-

Пенициллины

мами при обострениях ХБ являются:

Амоксициллин

715

H. influenzae

Оспамокс

844

H. parainfluenzae

Хиконцил

919

70—85% обострений

Амоксициллин/клавуланат

717

M. catarrhalis

Амоксиклав

709

S. pneumoniae

Аугментин

726

Enterobacteriaceae

Медоклав

813

P. aeruginosa

15—30% обострений

Тетрациклины

S. aureus

Доксициклин

Удельный вес каждого из вышеуказанных микроор-

Хинолоны и фторхинолоны

ганизмов при обострениях ХБ различен. Наиболее час-

Гатифлоксацин*

Левофлоксацин

802

тыми этиологически значимыми микроорганизмами

Таваник

894

при инфекционных обострениях ХБ являются H. in-

Моксифлоксацин

824

fluenzae (30—40%), S. рneumoniae (20—30%), M. сa-

Авелокс

700

tarrhalis (10—20%), причем спектр выделяемых мик-

Ципрофлоксацин

952

роорганизмов зависит от тяжести обострения и тече-

Ципробай

951

Ципролет

954

ния ХБ. Так, если при обострениях ХБ с умеренными

Цифран

956

нарушениями бронхиальной проходимости основными

возбудителями являются H. influenzae и S. pneumoni-

Цефалоспорины

Цефаклор

930

ae, то при более выраженной бронхиальной обструк-

Цефепим

935

ции и частых обострениях из мокроты чаще выделя-

Максипим

810

ются грамотрицательные бактерии семейства Entero-

Цефиксим

936

bacteriaceae и S. aureus. У пациентов с бронхоэктазами

Цефотаксим

940

существенно возрастает этиологическая роль P. aeru-

Клафоран

785

Тиротакс

902

ginosa и S. aureus.

Цефтазидим

942

Верификация инфекционного характера обострения

Цефтриаксон

946

ХБ имеет большое значение для назначения эффек-

Лендацин

803

тивной терапии, в частности при выборе адекватного

Мегион

812

Офрамакс

849

антимикробного ЛС.

Цефуроксим

946

Аксетин

707

Кетоцеф

779

Патогенез

На развитие ХБ влияют курение, воздействие различ-

ных полютантов, респираторные нарушения в детском

247

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

возрасте. Вышеуказанные факторы вызы-

Типы обострения хронического

вают нарушение мукоцилиарного клиренса,

бронхита в зависимости

что благоприятствует бактериальной коло-

от клинической симптоматики

низации бронхиальной слизистой. В свою

[Anthonisen N.R. et al., 1987]

очередь бактериальная колонизация вы-

Первый тип обострения характеризуется

зывает воспалительную реакцию с участи-

наличием трех симптомов:

ем нейтрофилов и различных цитокинов.

усиление одышки;

Под воздействием бактериальных продук-

увеличение количества отделяемой мок-

тов происходит дальнейшее повреждение

роты;

дыхательных путей. Каждое обострение

преобладание гнойной мокроты.

ХБ, которое вызывается инфекционными

Второй тип обострения характеризует-

агентами, усугубляет течение заболевания

ся наличием двух из вышеуказанных

и способствует его прогрессированию.

симптомов.

Среди инфекционных агентов наиболь-

Третий тип обострения характеризует-

шее значение в прогрессировании бронхо-

ся наличием одного из вышеуказанных

легочного поражения при ХБ имеет H.in-

симптомов в сочетании, как минимум, с од-

fluenzae, вызывающая:

ним из следующих признаков:

угнетение мукоцилиарного клиренса;

инфекция верхних дыхательных путей в

повышение продукции слизи;

течение последних пяти дней;

локальное разрушение иммуноглобули-

лихорадка, не связанная с другими при-

нов;

чинами;

угнетение фагоцитарной активности

нарастание количества сухих свистящих

нейтрофилов и альвеолярных макрофа-

хрипов;

гов;

усиление кашля;

повреждение трахеобронхиального эпи-

увеличение частоты дыхания на 20% по

телия;

сравнению со стабильным состоянием;

синтез гистамина и других провоспали-

увеличение частоты сердечных сокра-

тельных медиаторов.

щений на 20% по сравнению со стабиль-

ным состоянием.

Клинические признаки

и симптомы

Диагноз и рекомендуемые

клинические исследования

Симптоматика "инфекционного" обостре-

ния хронического бронхита включает сле-

Диагностический минимум при инфекци-

дующие признаки:

онном обострении хронического бронхита

увеличение количества отделяемой мок-

включает:

роты;

клиническое исследование пациента;

изменение характера мокроты (преобла-

исследование бронхиальной проходи-

дание гнойной мокроты);

мости (ОФВ1);

усиление одышки;

рентгенологическое исследование груд-

усиление клинических признаков брон-

ной клетки (для исключения пневмонии);

хиальной обструкции;

цитологическое исследование мокроты

декомпенсация сопутствующей патоло-

(подсчет количества нейтрофилов, эпи-

гии;

телиальных клеток, макрофагов);

лихорадка (редко).

окраска мокроты по Граму;

Указанные симптомы могут наблюдать-

лабораторные исследования (лейкоциты,

ся в различных сочетаниях друг с другом,

формула, СОЭ);

а также с другими признаками, что опре-

бактериологическое исследование мок-

деляет тип обострения ХБ и позволяет ди-

роты.

агностировать инфекционный характер

Исследование бронхиальной проходи-

обострения.

мости имеет значение для оценки тяжести

248

Глава 10. Инфекции нижних дыхательных путей

обострения, которая, в свою очередь, позво-

уменьшение бактериальной колониза-

ляет предположить возможных возбудите-

ции респираторных слизистых;

лей обострения (повышение удельного веса

уменьшение выраженности воспали-

грамотрицательной микрофлоры и S. aureus

тельного процесса слизистой.

при выраженной бронхиальной обструкции).

В большинстве случаев лечение обостре-

Рентгенологическое исследование необ-

ний ХБ проводится амбулаторно. Показа-

ходимо для исключения другой патологии

ниями для госпитализации пациентов с

(пневмония, опухоли легкого и др.).

обострением ХБ являются:

Бактериологическое исследование мок-

пожилой возраст;

роты следует проводить лишь в случаях

выраженная дыхательная недостаточ-

частых обострений или неэффективности

ность;

антимикробной терапии.

декомпенсация сопутствующей патоло-

гии;

невозможность проведения адекватного

Дифференциальный диагноз

амбулаторного лечения.

Наиболее часто дифференциальный диаг-

Выбор антимикробного ЛС для лечения

ноз проводят с неинфекционным обостре-

обострения ХБ осуществляется в боль-

нием ХБ, пневмонией, туберкулезом лег-

шинстве случаев эмпирически. Обосновать

ких, опухолями.

выбор первоначального антибиотика по-

зволяет клиническая ситуация с учетом

факторов риска, возраста пациентов,

Клинические рекомендации

функциональных показателей, свойств ан-

Основная цель антимикробной терапии при

тимикробного ЛС. В зависимости от преоб-

обострении ХБ заключается в эрадикации

ладающей вероятности и этиологической

возбудителя (возбудителей), этиологически

роли определенного вида микроорганизмов

ассоциированного с обострением заболева-

в развитии обострения заболевания выде-

ния. При выборе антимикробного ЛС при обо-

ляют:

стрении ХБ необходимо ориентироваться на

простой хронический бронхит;

доказанные и недоказанные эффекты анти-

осложненный хронический бронхит;

биотиков у данной категории пациентов.

хроническую бронхиальную инфекцию

("бронхиальный сепсис").

Эффекты антимикробной терапии

при обострении хронического

Простой хронический бронхит

бронхита

Доказанные:

Клиническая ситуация:

более высокая эффективность по срав-

Возраст пациентов менее 65 лет.

нению с плацебо;

Частота обострений менее 4 раз в год.

более быстрое преодоление симптомов

Увеличение объема и преобладание гной-

обострения;

ной мокроты при обострениях.

сокращение случаев госпитализации;

ОФВ1 более 50% от нормы.

увеличение времени между обострения-

Основные этиологически значимые мик-

ми;

роорганизмы: H. influenzae

(резистент-

повышение пиковой скорости выдоха;

ность к аминопенициллинам маловеро-

снижение темпов и частоты прогресси-

ятна), S. pneumoniae, M. catarrhalis.

рования воспалительных процессов в

ЛС выбора (схемы лечения):

бронхах;

Внутрь 3 р/сут 7—10 сут:

сокращение сроков нетрудоспособности.

Амоксициллин 500 мг;

Недоказанные (вероятные):

Амоксициллин/клавуланат 625 мг.

предотвращение развития пневмонии;

При аллергии к бета-лактамам:

предупреждение вторичной бактериаль-

Внутрь 5—10 сут (в контролируемых ис-

ной инфекции;

следованиях показана эффективность но-

249

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

вых фторхинолонов и азитромицина в

Хроническая

течение 5 сут):

бронхиальная инфекция

Азитромицин 500 мг в первые сутки,

(тяжелый хронический бронхит)

затем 250 мг 1 р/сут;

Гатифлоксацин 400 мг 1 р/сут;

Клиническая ситуация:

Кларитромицин 500 мг 2 р/сут;

Возраст любой.

Левофлоксацин 500 мг 1 р/сут;

Постоянное выделение гнойной мокроты.

Моксифлоксацин 400 мг 1 р/сут.

Частая сопутствующая патология.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Частое наличие бронхоэктазов.

Внутрь 2 р/сут 7—10 сут:

ОФВ1 менее 50% от нормы

Доксициклин 100 мг;

Тяжелая симптоматика обострения, не-

Цефуроксим аксетил 500 мг.

редко с развитием острой дыхательной

недостаточности.

Основные этиологически значимые мик-

Осложненный

роорганизмы: H. influenzae, Enterobacte-

хронический бронхит

riaceae, P. aeruginosa, S. aureus.

Клиническая ситуация:

ЛС выбора (схемы лечения):

Возраст старше 65 лет.

Внутрь 10—14 сут:

Частота обострений более 4 раз в год.

Левофлоксацин 500 мг 1 р/сут;

Увеличение объема и преобладание

Моксифлоксацин 400 мг 1 р/сут;

гнойной мокроты при обострениях.

Ципрофлоксацин 750 мг 2 р/сут.

ОФВ1 менее 50% от нормы.

В/в 10—14 сут:

Частая сопутствующая патология.

Левофлоксацин 500 мг 1 р/сут;

Более выраженные симптомы обострения.

Моксифлоксацин 400 мг 1 р/сут;

Основные этиологически значимые мик-

Цефепим 2 г 2 р/сут;

роорганизмы: H. influenzae

(возможна

Цефтазидим 2 г 3 р/сут;

резистентность к аминопенициллинам),

Ципрофлоксацин 400 мг 2 р/сут.

S. pneumoniae, S. aureus, Enterobacteriace-

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

ae (E. coli, K. pneumoniae и др.).

В/в 3—4 р/сут 10—14 сут:

ЛС выбора (схемы лечения):

Имипенем 500 мг;

Внутрь 5—10 сут (новые фторхинолоны —

Меропенем 500 мг.

5 сут):

В большинстве случаев обострений ХБ

Амоксициллин/клавуланат 625 мг

антибиотики следует назначать перорально.

3 р/сут;

Показаниями для парентерального приме-

Гатифлоксацин 400 мг 1 р/сут;

нения антибиотиков являются:

Левофлоксацин 500 мг 1 р/сут;

нарушения со стороны желудочно-ки-

Моксифлоксацин 400 мг 1 р/сут;

шечного тракта;

Цефуроксим аксетил 500 мг 2 р/сут.

тяжелое обострение заболевания;

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

ИВЛ;

Внутрь 10 сут:

низкая комплаентность пациентов.

Доксициклин 100 мг 2 р/сут;1

Длительность антимикробной терапии

Цефаклор 500 мг 3 р/сут;2

при обострениях ХБ составляет 7—10 дней

Цефиксим 400 мг 1 р/сут;3

(за исключением приема азитромицина и

В/в или в/м 7—10 сут:

новых фторхинолонов).

Цефотаксим 1 г 3 р/сут;

Цефтриаксон 1 г 1 р/сут.

Ошибки и необоснованные

назначения

Следует учитывать возросшую устойчивость

пневмококков

Основные ошибки при ведении пациентов

с обострением ХБ заключаются в назна-

Слабая активность против гемофильной палочки

Слабая активность против стафилококков

чении:

250

Глава 10. Инфекции нижних дыхательных путей

антибиотиков при недоказанной или

Отдаленные эффекты

сомнительной инфекционной этиологии

длительность безрецидивного периода ХБ;

обострения;

частота последующих обострений ХБ.

антибиотиков при остром трахеоброн-

Факторы риска развития недостаточного

хите;

ответа на антимикробную терапию при

антибиотиков для профилактики обо-

обострении хронического бронхита:

стрений ХБ в различных ситуациях;

пожилой и старческий возраст;

антимикробных ЛС, недостаточно актив-

выраженные нарушения бронхиальной

ных против S. pneumoniae (ранние фтор-

проходимости;

хинолоны: ципрофлоксацин, офлокса-

развитие острой дыхательной недоста-

цин, пефлоксацин, ломефлоксацин; ами-

точности;

ногликозиды);

тяжелая сопутствующая патология;

антимикробных ЛС, для которых в на-

характер возбудителя (вирусная инфек-

стоящее время отмечается высокий уро-

ция, антибиотикорезистентные штаммы,

вень устойчивости H. influenzae и/или

P. aeruginosa).

S. pneumoniae (сульфаниламиды, ко-три-

моксазол);

Профилактика "инфекционных"

антибиотиков, не активных против H. in-

обострений хронического

fluenzae

(бензилпенициллин, фенокси-

бронхита

метилпенициллин, цефалексин, цефад-

роксил);

Вакцинация против гриппа показана всем

препаратов с неоптимальными фармако-

больным ХБ.

кинетическими характеристиками, как,

Цель вакцинации — контролирование

например, с недостаточной концентра-

эпидемий гриппа, уменьшение выражен-

цией в слизистой бронхов (аминоглико-

ности клинических проявлений гриппа в

зиды) или низкой биодоступностью при

случае его возникновения, снижение риска

приеме внутрь (ампициллин).

развития постгриппозных осложнений

(пневмонии, обострения ХБ).

Противогриппозные вакцины:

Оценка

Бегривак;

эффективности лечения

Ваксигрип;

Эмпирическая антимикробная терапия

Гриппол однократно п/к 0,5 мл;

обострений ХБ эффективна у 74% амбула-

Инфлювак;

торных и 73% госпитализированных паци-

Флюарикс.

ентов. Эффективность антимикробной те-

Вакцинацию против пневмококковой

рапии обострений ХБ оценивается с уче-

инфекции целесообразно проводить сле-

том как непосредственных, так и отдален-

дующим категориям больных ХБ:

ных эффектов лечения.

с удаленной селезенкой;

с лимфопролиферативными заболевания-

Непосредственные

ми

(лимфогранулематоз, хронический

эффекты

лимфолейкоз, миеломная болезнь);

выраженность и темпы регрессии клини-

получающим цитостатическую или лу-

ческих проявлений обострения;

чевую терапию;

динамика показателей нарушения брон-

ВИЧ-инфицированным (взрослым и де-

хиальной проходимости (ОФВ1);

тям);

предотвращение госпитализации;

людям пожилого возраста, проживаю-

предотвращение прогрессирования про-

щим в домах-интернатах.

цесса и развития пневмонии;

Необходимо отметить, что антипневмо-

бактериологическая эффективность (до-

кокковые вакцины в России не произво-

стижение и сроки эрадикации этиологи-

дятся, а вакцины зарубежного производст-

чески значимого микроорганизма).

ва не зарегистрированы.

251

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Внебольничная пневмония

Пневмония — острое инфекционное заболевание

Указатель описаний ЛС

преимущественно бактериальной этиологии, ха-

Аминогликозиды

Амикацин

708

рактеризующееся очаговым или долевым пора-

Гликопептиды

жением респираторных отделов легких, наличи-

Ванкомицин

737

Эдицин

957

ем внутриальвеолярной экссудации, выраженны-

Карбапенемы

Имипенем/циластатин

768

ми в различной степени лихорадкой и интоксика-

Меропенем

815

Эртапенем

цией.

Линкозамиды

Клиндамицин

789

Линкомицин

805

Внебольничная пневмония является одним из наи-

Макролиды

Азитромицин

703

более частых инфекционных заболеваний челове-

Азитрокс

701

Зитролид

764

ка, с одинаковой частотой встречается у людей

Сумамед

891

Хемoмицин

918

всех возрастных групп, особенно опасна для людей

Кларитромицин

783

пожилого возраста и новорожденных.

Биноклар

733

Клабакс

783

Клацид

788

Фромилид

909

Мидекамицин

819

Этиология

Макропен

809

Рокситромицин

869

Этиология внебольничной пневмонии непосредственно

Рулид

871

Спирамицин

880

связана с нормальной микрофлорой, колонизующей

Ровамицин

868

Телитромицин*

верхние отделы дыхательных путей. Из многочислен-

Эритромицин

964

Нитроимидазолы

ных микроорганизмов лишь некоторые, обладающие

Метронидазол

816

повышенной вирулентностью, способны при попада-

Оксазолидиноны

Линезолид

805

нии в нижние отделы дыхательных путей вызывать

Зивокс

761

Пенициллины

воспалительную реакцию. Такими типичными возбу-

Амоксициллин

715

Оспамокс

844

дителями внебольничной пневмонии являются:

Хиконцил

919

Амоксициллин/клавуланат

717

S. pneumoniae (30—50% случаев заболевания);

Амоксиклав

709

H. influenzae (10—20%).

Аугментин

726

Медоклав

813

На долю атипичных микроорганизмов (Chlamydo-

Ампициллин

719

Бензилпенициллин

731

phila (Chlamydia) pneumoniae, M. pneumoniae, L. pneu-

Прокаин пенициллин G 3 мега

857

Оксациллин

840

mophila) приходится от 8 до 20% случаев внебольнич-

Пиперациллин/тазобактам

853

ной пневмонии, хотя точно установить их этиологиче-

Тикарциллин/клавуланат

901

Рифамицины

скую значимость в настоящее время сложно.

Рифампицин

865

Тетрациклины

К типичным, но редким (3—5%) возбудителям внеболь-

Доксициклин

754

Фениколы

ничной пневмонии относятся S. aureus и K. pneumoniae,

Хлорамфеникол

921

реже — другие энтеробактерии.

Хинолоны и фторхинолоны

Левофлоксацин

802

В очень редких случаях в качестве этиологических

Таваник

894

Моксифлоксацин

824

агентов внебольничной пневмонии были зафиксированы

Авелокс

700

Офлоксацин

846

P. aeruginosa (у больных муковисцидозом, бронхоэкта-

Заноцин

760

Офлоксин

848

зами), Pneumocystis carinii (у ВИЧ-инфицированных и

Ципрофлоксацин

952

пациентов с другими формами иммунодефицита).

Ципробай

951

Ципролет

954

Ниже представлена краткая характеристика наибо-

Цифран

956

Цефалоспорины

лее значимых возбудителей внебольничной пневмонии.

Цефазолин

929

Цефаклор

930

S. pneumoniae — самый частый возбудитель вне-

Цефепим

935

больничной пневмонии у лиц всех возрастных групп

Максипим

810

Цефотаксим

940

(30—50%). Наиболее важной проблемой в настоящее

Клафоран

785

Тиротакс

902

время является распространение среди пневмококков

Цефтриаксон

946

Лендацин

803

штаммов со сниженной чувствительностью к пеницил-

Мегион

812

Офрамакс

849

лину. В некоторых странах частота устойчивости

Цефуроксим

946

пневмококков к пенициллину достигает 60%. Масш-

Аксетин

707

Кетоцеф

779

табных исследований распространения резистентности

252

Глава 10. Инфекции нижних дыхательных путей

пневмококков к пенициллину в нашей

K. pneumoniae — редкий возбудитель

стране не проводилось. По данным локаль-

внебольничной пневмонии и бронхита (ме-

ных исследований, в Москве частота ус-

нее 5%), встречается, как правило, у паци-

тойчивых штаммов составляет 2%, штаммов

ентов с тяжелыми сопутствующими забо-

с промежуточной чувствительностью

—

леваниями (сахарный диабет, застойная

около 10%. Устойчивость пневмококков к

сердечная недостаточность, цирроз печени

пенициллину связана не с продукцией бе-

и др.). Наиболее высокой природной актив-

та-лактамаз, а с модификацией мишени

ностью в отношении этого возбудителя об-

действия антибиотика в микробной клет-

ладают цефалоспорины III—IV поколений,

ке — пенициллин-связывающих белков,

карбапенемы, фторхинолоны.

поэтому ингибитор-защищенные пеницил-

Определенное значение в этиологии вне-

лины в отношении этих пневмококков так-

больничной пневмонии имеют также два

же неактивны. Устойчивость пневмокок-

других микроорганизма, характеризующих-

ков к пенициллину обычно ассоциирует-

ся особыми биологическими свойствами —

ся с устойчивостью к цефалоспоринам I—

M. pneumoniae и C. pneumoniae. Точно оп-

II поколений, макролидам, тетрацикли-

ределить их вклад в этиологическую струк-

нам, ко-тримоксазолу. Ранние фторхино-

туру внебольничной пневмонии сложно

лоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, пеф-

из-за отсутствия адекватных диагностиче-

локсацин, ломефлоксацин) характеризу-

ских методов, однако, по данным крупных

ются низкой активностью (риск клиниче-

эпидемиологических исследований, на их

ского и бактериологического неуспеха

долю приходится от 8 до 20% случаев забо-

лечения), в последние годы отмечено уве-

левания. В отношении этих микроорганиз-

личение частоты появления резистентных

мов клинически не эффективны все бета-

штаммов. Новые фторхинолоны (левоф-

лактамные антибиотики. Наибольшей при-

локсацин, моксифлоксацин, гатифлокса-

родной активностью обладают макролиды и

цин) характеризуются более высокой ак-

тетрациклины, несколько менее активны

тивностью против пневмококков, при их

ранние фторхинолоны; новые фторхиноло-

использовании не отмечается клинически

ны характеризуются высокой активностью.

значимой резистентности.

Для некоторых микроорганизмов неха-

H. influenzae — второй по частоте возбу-

рактерно развитие бронхолегочного воспа-

дитель пневмонии, особенно у курильщи-

ления. Их выделение из мокроты, скорее

ков и больных ХОБЛ. Высокой природной

всего, свидетельствует о контаминации

активностью в отношении гемофильной

материала флорой верхних дыхательных

палочки обладают аминопенициллины,

путей, а не об этиологической значимости

амоксициллин/клавуланат, цефалоспори-

этих микробов.

ны II—IV поколений, карбапенемы, фтор-

хинолоны. Основной механизм резистент-

Этиологическая значимость

ности H. influenzae связан с продукцией

микроорганизмов

бета-лактамаз, гидролизующих природ-

при внебольничной пневмонии

ные и аминопенициллины. Частота про-

Характерные: S. pneumoniae, H. influen-

дукции бета-лактамаз гемофильной па-

zae, S. aureus, K. pneumoniae.

лочкой, по данным ограниченных исследо-

Нехарактерные: S. viridans, S. epider-

ваний, в Москве не превышает 10%.

midis, Enterococcus spp., Neisseria spp.,

S. aureus — нечастый возбудитель вне-

Candida spp.

больничной пневмонии, однако его значение

возрастает у пожилых людей, пациентов с

Осложненная пневмония

алкогольной и наркотической зависимо-

Развитие деструкции легочной ткани и

стью, а также после перенесенного гриппа.

абсцедирования в наибольшей степени ха-

ЛС выбора при стафилококковых пнев-

рактерно для S. aureus и K. pneumoniae, в

мониях: оксациллин, амоксициллин/кла-

меньшей степени — для стрептококков

вуланат, цефалоспорины, фторхинолоны.

(S. pyogenes, S. pneumoniae). Другая груп-

253

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

па микроорганизмов, имеющих значение в

Непосредственное распространение ин-

этиологии осложненной пневмонии, — ана-

фекции из соседних пораженных тканей

эробы. Анаэробные бактерии занимают

(абсцесс печени, надпеченочный абсцесс)

также ведущее место в этиологии аспира-

или в результате инфицирования при про-

ционной пневмонии, основным механизмом

никающих ранениях грудной клетки; на-

развития которой является аспирация

блюдается крайне редко (в основном — при

орофарингеального секрета.

госпитальной пневмонии).

Патогенез

Клинические признаки

и симптомы

Противоинфекционную защиту нижних

дыхательных путей осуществляют меха-

Внебольничная пневмония характеризует-

нические факторы, а также механизмы не-

ся острым началом (в течение нескольких

специфического и специфического имму-

часов) в виде подъема температуры до

нитета, которые подразделяются на кле-

39—40 С с ознобом, быстро развивается

точные и гуморальные.

интоксикация, одышка. При классическом

Причинами развития воспаления в лег-

течении внебольничной пневмонии на сле-

ких могут быть как снижение эффектив-

дующий день появляется кашель (сначала

ности защитных механизмов макроорга-

сухой, затем с кровянистой или слизисто-

низма, так и массивность инфицирующей

гнойной мокротой), развиваются боли в

дозы микроорганизмов или их повышен-

грудной клетке при дыхании.

ная вирулентность. Выделяют четыре ос-

При аускультации легких в первые часы

новных патогенетических механизма, при-

заболевания можно выслушать ослаблен-

водящих к развитию пневмонии.

ное или бронхиальное дыхание на стороне

Аспирация секрета ротоглотки — основ-

поражения, позже присоединяется крепи-

ной путь инфицирования респираторных

тация, еще позже — мелкопузырчатые

отделов легких. Микроаспирация секрета

влажные хрипы. В области очага пневмо-

ротоглотки — физиологический феномен,

нии при перкуссии отмечается притупле-

который наблюдается у 7 % здоровых людей

ние. При развитии плеврита может наблю-

во время сна. Однако в норме кашлевой

даться шум трения плевры.

рефлекс, мукоцилиарный клиренс, альве-

При рентгенографии грудной клетки оп-

олярные макрофаги обеспечивают быструю

ределяется типичный фокус долевой или

элиминацию инфицированного секрета из

очаговой инфильтрации, может опреде-

нижних дыхательных путей. При наруше-

ляться плевральный выпот.

нии механизмов защиты легких создаются

В анализе крови отмечается лейкоцитоз со

благоприятные условия для развития пнев-

сдвигом влево, может наблюдаться анемия.

монии. Проникновение в респираторные от-

Указанная симптоматика характерна

делы легких даже единичных высоковиру-

для типичной пневмококковой пневмонии;

лентных микроорганизмов, устойчивых к

при заболевании другой этиологии клини-

действию факторов местной защиты лег-

ческая картина может быть менее ярко

ких, также приводит к развитию пневмо-

выраженной.

нии.

Особо выделяют так называемую "ати-

Ингаляция аэрозоля, содержащего мик-

пичную пневмонию", вызванную атипич-

роорганизмы, — менее часто наблюдаю-

ными микроорганизмами (M. pneumoniae и

щийся механизм развития пневмонии. Он

C. pneumoniae).

играет основную роль при инфицировании

облигатными патогенами.

Клинические признаки атипичной

Гематогенное распространение микро-

пневмонии

организмов из внелегочного очага инфек-

Начало заболевания: постепенное, иногда

ции (эндокардит, септический тромбофле-

в течение нескольких дней, иногда в сопро-

бит); наблюдается редко.

вождении симптомов инфекции верхних

254

Глава 10. Инфекции нижних дыхательных путей

дыхательных путей (фарингит, ларингот-

исследование газов крови

(PO2, PCO2,

рахеит).

pH) или сатурации кислорода (SaO2) —

Особенности клиники: часто — субфеб-

при тяжелом течении пневмонии и ре-

рильная температура и непродуктивный

шении вопроса о госпитализации больно-

кашель.

го в ОРИТ.

Внелегочная симптоматика:

фарингит;

Критерии

миалгии;

тяжелого течения пневмонии

артралгии;

К тяжелой внебольничной пневмонии

головная боль;

обычно относят случаи заболевания, тре-

диарея.

бующие лечения в отделениях реанимации

Рентгенография легких:

и интенсивной терапии (ОРИТ). Но в связи

интерстициальное поражение;

с тем, что в разных странах критерии гос-

двустороннее поражение.

питализации пациентов с бронхолегочной

патологией в ОРИТ различны, нам пред-

ставляется более точным следующее опре-

Диагноз и рекомендуемые

деление:

клинические исследования

Тяжелая внебольничная пневмония —

Диагноз внебольничной пневмонии может

это особая форма заболевания различной

быть обоснован острым началом, харак-

этиологии, проявляющаяся выраженной

терной клинической картиной заболева-

дыхательной недостаточностью и/или

ния и данными физикального обследова-

признаками тяжелого сепсиса или септи-

ния. Основной критерий диагноза вне-

ческого шока, характеризующаяся пло-

больничной пневмонии — выявление ин-

хим прогнозом и требующая проведения

фильтрации при рентгенографии грудной

интенсивной терапии.

клетки.

Выделение пациентов с тяжелой вне-

Для диагностики пневмонии и оценки тя-

больничной пневмонией в отдельную груп-

жести заболевания необходимо проведе-

пу представляется крайне важным, учи-

ние лабораторного и инструментального

тывая высокий уровень летальности, на-

обследования.

личие, как правило, у пациентов тяжелой

Амбулаторные больные:

фоновой патологии, особенности этиологии

общий анализ крови (гемоглобин, лейко-

заболевания и особые требования к анти-

циты, формула крови);

микробной терапии. При внебольничной

рентгенография грудной клетки в двух

пневмонии крайне важно быстро оценить

проекциях (по возможности).

тяжесть состояния пациента и определить

Госпитализированные больные:

необходимость проведения неотложной

рентгенография грудной клетки в двух

интенсивной терапии.

проекциях;

общий анализ крови (гемоглобин, лейко-

Основные критерии

циты, формула крови);

тяжелого течения пневмонии:1

биохимический анализ крови (мочевина,

острая дыхательная недостаточность:

креатинин, электролиты) ;

— частота дыхания > 30 в мин;

бактериологическое исследование мокро-

— насыщение кислорода <90%;

ты, полученной при глубоком откашлива-

гипотензия:

нии; диагностическая ценность результатов

— систолическое АД < 90 мм рт.ст.;

исследования может быть оценена как вы-

— диастолическое АД < 60 мм рт.ст.;

сокая при выявлении в ней типичного па-

билатеральное или многодолевое пора-

тогена в концентрации более 105 КОЕ/мл;

жение;

исследование гемокультуры;

плевральная пункция, бронхоскопия —

Для оценки пневмонии как тяжелой необходи-

при необходимости;

мо наличие хотя бы одного критерия

255

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

острая почечная недостаточность (ану-

недостаточность, сахарный диабет) может

рия, креатинин в крови > 0,18 ммоль/л,

выступать на первый план в клинических

мочевина — >10 ммоль/л);

проявлениях пневмонии у пациентов пожи-

нарушение сознания;

лого возраста.

тяжелая сопутствующая патология1

Изменения на рентгенограмме легких

Внелегочный очаг инфекции (менингит,

требуют проведения дифференциального

перикардит и др.).

диагноза между внебольничной пневмони-

ей и туберкулезом легких, раком легких,

Дополнительные критерии тяжелого

застойной сердечной недостаточностью,

течения пневмонии:1

тромбоэмболией легочной артерии.

лейкопения (< 4 х 109/Л);

гипоксемия:

Клинические рекомендации

— SaO2 <90%;

— PaO2 < 75 мм рт.ст.;

Установление диагноза пневмонии явля-

гемоглобин < 100 г/л;

ется безусловным показанием к назначе-

гематокрит <30%.

нию антимикробной терапии, которая в

подавляющем большинстве случаев про-

водится на эмпирической основе, учиты-

Дифференциальный диагноз

вая сложности уточнения этиологии забо-

В редких случаях внебольничная пневмония

левания в конкретной клинической ситу-

может начаться с симптомов "острого живо-

ации. Планирование эмпирической тера-

та", что требует проведения дифференци-

пии основывается на вероятной этиологии

ального диагноза с острым аппендицитом,

заболевания в зависимости от клиниче-

острым холециститом, острым гепатитом.

ской ситуации, тяжести пневмонии и на-

При развитии у пациента такой симптома-

личия осложнений, а также данных об

тики необходимо провести рентгенографию

эффективности антимикробных препара-

грудной клетки и аускультацию легких.

тов, полученных в контролируемых кли-

У пожилых пациентов клиническая кар-

нических исследованиях.

тина начала заболевания может быть стер-

Схемы антимикробной терапии внеболь-

той, без выраженной лихорадочной реакции

ничной пневмонии представлены ниже.

и интоксикации, кашель — скудный (или

вообще отсутствует). Часто пневмония у

Амбулаторные пациенты

них проявляется нарушениями со стороны

ЦНС в виде апатии, сонливости, затормо-

В амбулаторной практике предпочтение

женности, потери аппетита, спутанности

следует отдавать назначению антимикроб-

сознания, вплоть до развития сопорозного

ных ЛС внутрь. ЛС выбора являются перо-

состояния. Указанная симптоматика, осо-

ральные пенициллины или цефалоспори-

бенно быстро развившаяся, заставляет вра-

ны II поколения. Парентеральное введение

ча подозревать нарушение мозгового крово-

антибиотиков оправдано только в случае

обращения. В ряде случаев первыми прояв-

невозможности приема лекарства внутрь.

лениями пневмонии становятся внезапное

нарушение физической активности, разви-

Нетяжелая пневмония у пациентов

тие апатии, потеря интереса к окружающе-

до 65 лет без сопутствующих заболеваний2

му, отказ от еды, недержание мочи, что

Внутрь 7—10 сут;3:

иногда ошибочно трактуются как проявле-

Амоксициллин 500 мг 3 р/сут;

ние сенильной деменции. Декомпенсация

фоновых заболеваний (ХОБЛ, сердечная

Тяжелая сердечная недостаточность, сахар-

ный диабет, хроническая почечная недостаточ-

Застойная сердечная недостаточность IIБ-III ст.,

ность, цирроз печени.

цирроз печени, декомпенсированный сахарный

Ориентировочные сроки антимикробной терапии.

диабет, ХПН

Критерии прекращения лечения указаны ниже.

256

Глава 10. Инфекции нижних дыхательных путей

Амоксициллин/клавуланат 625 мг

ры, уменьшение выраженности интоксика-

3 р/сут;

ции и других симптомов заболевания) воз-

Цефуроксим аксетил 500 мг 2 р/сут.

можен переход с парентерального на перо-

Альтернативные ЛС (особенно при подоз-

ральный способ применения антибиотика до

рении на атипичную этиологию):

завершения полного курса антимикробной

Внутрь 7—10 сут:

терапии. При легком течении пневмонии у

Доксициклин 100 мг 2 р/сут;

госпитализированных больных допускает-

Кларитромицин 500 мг 2 р/сут;

ся начинать терапию с перорального прие-

Мидекамицин 400 мг 3 р/сут;

ма антимикробных препаратов.

Рокситромицин 150 мг 2 р/сут;

Спирамицин 3 млн МЕ 2 р/сут;

Нетяжелая пневмония

Телитромицин 800 мг 1 р/сут;

ЛС выбора (схемы лечения):

Эритромицин 500 мг 4 р/сут или

В/в или в/м 7—10 сут:

Азитромицин внутрь 5 сут 500 мг в

Амоксициллин/клавуланат 1,2 г 3 р/сут;

первые сутки, затем 250 мг 1 р/сут.

Ампициллин 1 г 4 р/сут;

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Цефуроксим 1,5 г 3 р/сут.

Внутрь 1 р/сут 5—7 сут:

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Гатифлоксацин 400 мг;

В/в или в/м 7—10 сут:

Левофлоксацин 500 мг;

Цефотаксим 1 г 3 р/сут;

Моксифлоксацин 400 мг.

Цефтриаксон 1 г 1 р/сут.

Внутрь 3 р/сут 7—10 сут:

При неэффективности стартовой терапии

Цефаклор 500 мг.

в течение 48 часов к лечению следует до-

бавить:

Нетяжелая пневмония у пациентов

В/в в виде медленной инфузии 5—7 сут:

старше 65 лет или с сопутствующими

Кларитромицин 500 мг 2 р/сут;

заболеваниями1

Спирамицин 1,5 млн МЕ 3 р/сут;

ЛС выбора (схемы лечения):

Эритромицин 600 мг 3 р/сут.

Внутрь 5—10 сут:

При легкой пневмонии допускается сле-

Амоксициллин/клавуланат 625 мг

дующее назначение:

3 р/сут;

Внутрь 5—7 сут:

Гатифлоксацин 400 мг 1 р/сут;

Азитромицин 500 мг в первые сутки,

Левофлоксацин 500 мг 1 р/сут;

затем 250 мг 1 р/сут;

Моксифлоксацин 400 мг 1 р/сут;

Амоксициллин 500 мг 3 р/сут;

Цефуроксим аксетил 500 мг 2 р/сут.

Кларитромицин 500 мг 1 или 2 р/сут;

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Мидекамицин 400 мг 3 р/сут;

Внутрь 7—10 сут:

Рокситромицин 150 мг 2 р/сут;

Доксициклин 100 мг 2 р/сут;

Спирамицин 3 млн МЕ 2 р/сут.

Цефаклор 500 мг 3 р/сут.

Тяжелая пневмония

ЛС выбора (схемы лечения):

Госпитализированные пациенты

В/в 7—10 сут:

У госпитализированных больных подразу-

Амоксициллин/клавуланат 1,2 г 3 р/сут +

мевается более тяжелое течение пневмо-

Макролид2;

нии, поэтому целесообразно начинать тера-

Цефотаксим 1—2 г 3 р/сут +

пию с парентеральных антибиотиков. Через

Макролид2;

3—4 дня лечения при достижении клиниче-

Цефтриаксон 1—2 г 1 р/сут +

ского эффекта (нормализация температу-

Макролид2.

Тяжелая сердечная недостаточность, сахар-

Макролиды для парентерального применения: кла-

ный диабет, хроническая почечная недостаточ-

ритромицин 500 мг 2 р/сут, спирамицин 1,5 млн

ность, цирроз печени.

МЕ 3 р/сут, эритромицин 600 мг 3—4 р/сут

257

содержание .. 17 18 19 20 ..