содержание .. 18 19 20 21 ..

Рациональная антимикробная фармакотерапия - часть 20

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

В/в 14—21 сут:

В/в 1 р/сут 7—10 сут:

Имипенем 0,5—1 г 3 р/сут;

Левофлоксацин 500 мг;

Меропенем 0,5—1 г 3 р/сут;

Моксифлоксацин 400 мг.

Цефепим 2 г 2 р/сут +

Метронидазол 500 мг 3 р/сут ±

Осложненная внебольничная пневмония

Амикацин 15 мг/кг 1 р/сут.

(деструкция, абсцедирование, эмпиема)

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

ЛС выбора (схемы лечения):

В/в 14—21сут:

В/в 14—21 сут:

Пиперациллин/тазобактам 4,5 г 3 р/сут+

Тикарциллин/клавуланат 3,2 г 3 р/сут;

Амикацин 15 мг/кг 1 р/сут;

Цефотаксим 2 г 3 р/сут +

Ципрофлоксацин 400 мг 2—3 р/сут +

Линкомицин 600 мг 3 р/сут (или

Клиндамицин 500 мг 4 р/сут;

клиндамицин 500 мг 4 р/сут);

Цефотаксим 2 г 3—4 р/сут +

Цефтриаксон 2 г 1 р/сут +

Клиндамицин 500 мг 4 р/сут +

Линкомицин 600 мг 3 р/сут (или

Амикацин 15 мг/кг 1 р/сут.

Клиндамицин 500 мг 4 р/сут).

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Внебольничная пневмония у беременных

В/в 14—21 сут:

ЛС выбора (схемы лечения):

Амоксициллин/клавуланат 1,2 г 3 р/сут;

Амоксициллин внутрь 500 мг 3 р/сут;

Левофлоксацин 500 мг 1 р/сут +

Амоксициллин/клавуланат внутрь

Метронидазол 500 мг 3 р/сут;

625 мг 3 р/сут или в/в 1,2 г 3 р/сут;

Моксифлоксацин 500 мг 1 р/сут;

Ампициллин в/в или в/м 1 г 4 р/сут;

Офлоксацин 400 мг 2 р/сут +

Цефотаксим в/в или в/м 1 г 3 р/сут;

Метронидазол 500 мг 3 р/сут;

Цефтриаксон в/в или в/м 1 г 1 р/сут;

Хлорамфеникол 500 мг 4 р/сут +

Цефуроксим в/в или в/м 1,5 г 3 р/сут;

Гентамицин 5 мг/кг 1 р/сут;

Цефуроксим аксетил внутрь 500 мг

Ципрофлоксацин 400 мг 2 р/сут +

2 р/сут.

Метронидазол 500 мг 3 р/сут;

При аллергии к бета-лактамам:

Эртапенем 1 г 1 р/сут.

Спирамицин внутрь 3 млн МЕ 2 р/сут

При неэффективности режима старто-

или в/в 1,5 млн МЕ 3 р/сут.

вой антимикробной терапии необходимо

повторить попытку уточнения этиологии

Этиотропная терапия

заболевания (исследование мокроты, плев-

ральной жидкости, содержимого абсцесса,

ЛС выбора при установленной этиологии

гемокультуры). Целесообразна консульта-

внебольничной пневмонии:

ция торакального хирурга для решения

S. pneumoniae, чувствительный к пени-

вопроса о возможности хирургического ле-

циллину:

чения.

5—7 сут:

Второй этап антимикробной терапии

Бензилпенициллин в/в или в/м 1 млн

ЛС выбора (схемы лечения):

ЕД 6 р/ сут;

В/в 14—21сут:

Амоксициллин внутрь 0,5 г 3 р/сут;

Имипенем 500 мг 3 р/сут;

Линкомицин в/в или внутрь 600 мг

Меропенем 500 мг 3 р/сут;

3 р/сут;

Цефепим 2 г 2 р/сут +

Цефотаксим в/в или в/м 1 г 3 р/сут;

Метронидазол 500 мг 3 р/сут.

Цефтриаксон в/в или в/м 1 г 1 р/сут.

При развитии эмпиемы плевры наряду с

S. pneumoniae, устойчивый к пенициллину:

адекватной антимикробной терапией необ-

5—7 сут:

ходимо своевременно начать хирургиче-

Ванкомицин в/в 1 г 2 р/сут;

ское лечение. Наиболее надежными схема-

Моксифлоксацин в/в или внутрь 400 мг

ми антимикробной терапии при эмпиеме

1 р/сут;

плевры являются:

Цефепим в/в 2 г 2 р/сут.

258

Глава 10. Инфекции нижних дыхательных путей

S. aureus, чувствительный к оксациллину:

рапии не увеличен. Кроме того, нистатин

10—14 сут:

не всасывается, поэтому не предотвра-

Амоксициллин/клавуланат в/в 1,2 г

щает развитие кандидоза слизистых по-

3 р/сут;

лости рта и половых органов.

Клиндамицин в/в или в/м 500 мг 4 р/сут;

Применение антибиотиков перорально

Линкомицин в/в или в/м 600 мг 3 р/сут;

в неадекватных дозах, например, эрит-

Оксациллин в/в 2 г 4 р/сут;

ромицина в суточной дозе менее 2 г, ам-

Цефазолин в/в или в/м 1—2 г 2—3 р/сут;

пициллина — менее 3 г, ципрофлокса-

Цефуроксим в/в 1,5 г 3 р/сут.

цина — менее 1 г.

S. aureus, устойчивый к оксациллину:

2 р/сут 10—14 сут:

Антимикробные лекарственные

Ванкомицин в/в 1 г;

средства, применение которых

Линезолид внутрь 600 мг;

при внебольничной пневмонии

Рифампицин в/в или внутрь 300 мг +

неоправданно и малоэффективно

Ципрофлоксацин в/в 400 мг (или ко-

Ампициллин (перорально):

тримоксазол в/в или внутрь 960 мг).

низкая биодоступность — концентрации

K. pneumoniae:

в ткани легких меньше терапевтических;

7—10 сут:

побочные эффекты при пероральном

Левофлоксацин в/в 500 мг 1 р/сут;

применении.

Моксифлоксацин в/в 400 мг 1 р/сут;

Ампициллин/оксациллин:

Цефепим в/в 1—2 г 2 р/сут;

нерациональная комбинированная фор-

Цефотаксим в/в или в/м 1—2 г 3 р/сут;

ма антибиотиков — доза ампициллина

Цефтриаксон в/в или в/м 1—2 г 1 р/сут;

существенно меньше терапевтической.

Ципрофлоксацин в/в 400 мг 2 р/сут.

Гентамицин:

L. pneumophila:

отсутствие активности против пневмо-

2 р/сут 21 сут:

кокков;

Рифампицин в/в 300 мг +

низкая концентрация в бронхолегочной

Эритромицин в/в (кларитромицин в/в);

ткани;

Рифампицин в/в 300 мг +

токсичность.

Фторхинолон в/в.

Ко-тримоксазол:

высокий уровень устойчивости пневмо-

кокков и гемофильной палочки;

Ошибки

потенциальная токсичность.

и необоснованные назначения

Оксациллин:

Основные ошибки и случаи необоснованного

уступает аминопенициллинам в актив-

назначения антимикробных ЛС при вне-

ности против пневмококка;

больничной пневмонии приведены ниже.

не действует на гемофильную палочку.

Ошибками лечения внебольничной пнев-

Пероральные цефалоспорины III поколе-

монии также являются:

ния — цефтибутен, цефиксим:

Комбинированное назначение антиби-

очень слабая активность против пневмо-

отиков (два и более ЛС) в амбулаторной

кокков;

практике при нетяжелой пневмонии — в

стоимость выше, чем у цефалоспоринов

контролируемых исследованиях доказа-

II поколения и аминопенициллинов.

на эффективность адекватных антиби-

Фторхинолоны I поколения — ципроф-

отиков в режиме монотерапии; старто-

локсацин, офлоксацин, пефлоксацин, ло-

вая комбинированная терапия не улуч-

мефлоксацин:

шает прогноз.

низкая активность против пневмококков;

Назначение антибиотиков с нистатином.

риск клинического неуспеха при пневмо-

Установлено, что у иммунокомпетент-

нии, вызванной устойчивыми штаммами.

ных пациентов риск развития грибковой

Цефалоспорины I поколения — цефазо-

суперинфекции на фоне антибиотикоте-

лин, цефалексин:

259

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

неактивны против гемофильной палоч-

Таблица 49. Клинические признаки

ки;

и состояния, не являющиеся показанием

уступают пенициллинам по действию на

для продолжения антимикробной

пневмококки.

терапии или замены антибиотика

Клинические

Пояснения

признаки

Оценка эффективности

антимикробной терапии

Стойкий субфебри-

При отсутствии других при-

литет (температура

знаков бактериальной инфек-

Первоначальная оценка эффективности

тела в пределах

ции может быть проявлением

37,0—37,5 С)

неспецифического воспале-

лечения проводится через 48—72 часа от

ния, постинфекционной асте-

начала антимикробной терапии по сниже-

нии (вегетативной дисфунк-

ции), медикаментозной лихо-

нию температуры и интоксикации. Окон-

радки

чательная оценка эффекта проводится

Сохранение оста-

Могут сохраняться в течение

после завершения курса антимикробной

точных изменений

1—2 мес после перенесенной

терапии по динамике клинических симпто-

на рентгенограмме

пневмонии

(инфильтрация, уси-

мов, лабораторных показателей и рентге-

ление рисунка)

нологической картины.

Сухой кашель

Может сохраняться в течение

1—2 мес после перенесенной

пневмонии, особенно у куря-

Продолжительность

щих и пациентов с ХОБЛ

антимикробной терапии

Сохранение хрипов

Сухие хрипы могут сохранять-

при аускультации

ся в течение 3—4 нед и более

При неосложненной внебольничной пнев-

после перенесенной пневмо-

монии антимикробная терапия может

нии; они отражают естествен-

ное течение заболевания (ло-

быть завершена по достижении стойкой (в

кальный пневмосклероз на

течение 3—4 дней) нормализации темпе-

месте фокуса воспаления)

ратуры тела (максимальная дневная тем-

Увеличение СОЭ

Неспецифический показа-

пература не превышает 37,5С). При таком

тель, не являющийся призна-

ком бактериальной инфекции

подходе длительность лечения обычно со-

ставляет 7—10 дней. При пневмонии ста-

Сохраняющаяся сла-

Проявления постинфекцион-

бость, потливость

ной астении

филококковой этиологии срок антимик-

робной терапии обычно больше — до двух

недель, при установленной легионеллез-

ной пневмонии — не менее трех недель.

признаков заболевания не является пока-

Длительность антимикробной терапии ос-

занием к продолжению антимикробной те-

ложненной пневмонии определяют инди-

рапии или ее модификации (табл. 49). В по-

видуально, и, как правило, она составляет

давляющем большинстве случаев их раз-

не менее двух недель.

решение происходит самостоятельно или

под влиянием симптоматической терапии.

Критерии достаточности

Вместе с тем, при длительно сохраняю-

антимикробной терапии пневмонии:

щейся клинической или рентгенологиче-

температура < 37,5 С;

ской симптоматике пневмонии необходимо

отсутствие интоксикации;

провести целенаправленную дифференци-

отсутствие дыхательной недостаточнос-

альную диагностику для исключения сле-

ти;

дующих заболеваний:

отсутствие гнойной мокроты;

локальная бронхиальная обструкция

количество лейкоцитов в крови < 10 109/Л,

(опухоль);

нейтрофилов < 80%, юных форм < 6%;

туберкулез;

отсутствие отрицательной динамики на

рецидивирующая тромбоэмболия легоч-

рентгенограмме.

ной артерии;

Сохранение отдельных клинических, ла-

застойная сердечная недостаточность;

бораторных и/или рентгенологических

медикаментозная лихорадка.

260

Глава 10. Инфекции нижних дыхательных путей

Госпитальная пневмония

Госпитальная

(приобретенная в стационаре)

Указатель описаний ЛС

пневмония определяется как пневмония, развив-

Азолы

шаяся через 48 и более часов после госпитализа-

Флуконазол

905

ции при условии отсутствия какой-либо инфек-

Дифлюкан

753

Медофлюкон

813

ции на момент поступления пациента в стаци-

Микомакс

820

онар. Синонимы госпитальной пневмонии — но-

Флукозан

905

зокомиальная и внутрибольничная пневмония.

Аминогликозиды

Амикацин

708

Госпитальная пневмония характеризуется появ-

Гликопептиды

лением нового легочного инфильтрата на рентге-

Ванкомицин

737

Эдицин

957

нограмме в сочетании с клиническими данными,

Карбапенемы

подтверждающими наличие легочной инфекции

Эртапенем

(новая волна лихорадки, ознобы, появление или

Линкозамиды

Клиндамицин

789

усиление кашля, гнойная мокрота и др.).

Линкомицин

805

Нитроимидазолы

Госпитальная пневмония является третьей по часто-

Метронидазол

816

Оксазолидиноны

те внутрибольничной инфекцией (после мочевых и

Линезолид

805

раневых инфекций), однако является наиболее тяже-

Зивокс

761

лой: в структуре инфекционной летальности в стаци-

Пенициллины

Амоксициллин/клавуланат

717

онаре госпитальная пневмония занимает первое мес-

Амоксиклав

709

то. Точные данные о частоте госпитальной пневмонии

Аугментин

726

установить сложно из-за отсутствия статистических

Медоклав

813

Оксациллин

840

отчетов. Согласно данным, приводимым большинст-

Пиперациллин/тазобактам

853

вом исследователей, частота развития госпитальной

Тикарциллин/клавуланат

901

пневмонии в отделениях общего профиля составляет

Полиены

Амфотерицин В

от 4 до 10 случаев на 1000 госпитализированных

Рифамицины

больных. Более высокая частота пневмонии наблюда-

Рифампицин

865

ется в ОРИТ — 15—20%, особенно у больных, находя-

Хинолоны и фторхинолоны

Левофлоксацин

802

щихся на ИВЛ (18—60%). Летальность при госпиталь-

Таваник

894

ной пневмонии составляет от 8 до 20%, а в ОРИТ —

Моксифлоксацин

824

свыше 20%.

Авелокс

700

Офлоксацин

846

Госпитальная пневмония с разной частотой встреча-

Заноцин

760

ется в любых отделениях стационара, причем наибо-

Офлоксин

848

лее часто наблюдается в отделениях торакальной и аб-

Пефлоксацин

850

Абактал

699

доминальной хирургии, травматологических и невро-

Ципрофлоксацин

952

логических отделениях.

Ципробай

951

Факторы, предрасполагающие к развитию госпи-

Ципролет

954

Цифран

956

тальной пневмонии:

Цефалоспорины

ИВЛ;

Цефазолин

929

аспирация;

Цефоперазон/сульбактам

Сульперазон

885

нарушение сознания;

Цефотаксим

940

торако-абдоминальные операции;

Клафоран

785

нейромышечные заболевания;

Тиротакс

902

Цефтазидим

942

использование лекарственных средств — антацидов,

Цефтриаксон

946

Н2-блокаторов, глюкокортикоидов.

Лендацин

803

Госпитальная пневмония развивается, как правило,

Мегион

812

Офрамакс

849

на фоне тяжелой сопутствующей патологии, сопровож-

Цефурокcим

942

дающейся серьезными метаболическими, циркулятор-

Аксетин

707

ными нарушениями или иммунодефицитом. Среди со-

Кетоцеф

779

путствующих заболеваний, способствующих развитию

261

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

инфекционных осложнений в стационаре,

биотикочувствительности — S. pneumoni-

в том числе пневмонии, следует выделить

ae, S. aureus, H. influenzae, некоторыми эн-

хронические бронхолегочные заболевания

теробактериями.

(хронический бронхит, эмфизема, астма),

При госпитальных пневмониях, развив-

алкогольную и наркотическую зависи-

шихся на ИВЛ (ГПивл), или пневмониях,

мость, сахарный диабет, цирроз печени,

развившихся на фоне или после лечения

хроническую почечную недостаточность,

(профилактики) антибиотиками, ведущую

застойную сердечную недостаточность

роль играют госпитальные штаммы микро-

III стадии, онкологические заболевания,

организмов:

ВИЧ-инфекцию. Предрасположены к раз-

представители семейства Enterobacte-

витию пневмонии также больные, полу-

riaceae, прежде всего K. pneumoniae,

чающие постоянную терапию системными

E. coli и Enterobacter spp.;

глюкокортикоидами, цитостатиками.

S. aureus;

Длительная антибиотикопрофилактика

Acinetobacter spp.;

в хирургии способствует развитию госпи-

P. aeruginosa.

тальной пневмонии в результате снижения

Последний микроорганизм более харак-

колонизационной резистентности: на фоне

терен для пневмоний, связанных с ИВЛ,

приема антимикробных ЛС происходит

однако может быть причиной развития

элиминация сапрофитной микрофлоры

госпитальной пневмонии и в отделениях

верхних отделов дыхательных путей, что

общего профиля при наличии таких пред-

создает условия для быстрой орофаринге-

располагающих факторов, как длительная

альной колонизации госпитальными штам-

предшествующая терапия антибиотиками

мами микроорганизмов и их проникнове-

широкого спектра действия, прием глю-

ния в нижние отделы дыхательных путей

кокортикоидов, некоторые бронхолегоч-

в результате микроаспирации.

ные заболевания (бронхоэктазы, муковис-

цидоз).

В некоторых ситуациях этиология госпи-

Этиология

тальной пневмонии с высокой вероятно-

Этиология госпитальной пневмонии харак-

стью может быть предположена исходя из

теризуется значительным разнообразием,

условий возникновения заболевания или

что затрудняет планирование эмпириче-

характера сопутствующей патологии.

ской терапии. Причиной этого являются

существенные изменения микрофлоры па-

Факторы риска обнаружения некоторых

циента после госпитализации, что вызвано

возбудителей госпитальной пневмонии

колонизацией его кожи и слизистых обо-

Acinetobacter spp.:

лочек верхних дыхательных путей мик-

предшествующее лечение антибиотика-

роорганизмами, циркулирующими в ста-

ми широкого спектра;

ционаре (внутрибольничными штаммами).

иммунодефицитные состояния.

К факторам, повышающим риск подобной

H. influenzae:

колонизации, относятся длительность пре-

курение;

бывания пациента в стационаре, пред-

хронический бронхит.

шествующее применение антибиотиков

P. aeruginosa:

(с лечебной или профилактической целью),

ИВЛ;

характер сопутствующей патологии.

предшествующее лечение антибиотика-

Госпитальную пневмонию могут вызы-

ми широкого спектра;

вать практически все условно-патогенные

прием глюкокортикоидов;

микроорганизмы. При этом пневмония у

бронхоэктазы;

пациентов, не получавших антимикробных

муковисцидоз.

ЛС, скорее всего, будет обусловлена нор-

S. aureus:

мальной микрофлорой верхних дыхатель-

травма головы;

ных путей с естественным уровнем анти-

внутривенное употребление наркотиков;

262

Глава 10. Инфекции нижних дыхательных путей

сахарный диабет;

бронхиальное дыхание.

почечная недостаточность;

Лабораторные:

ИВЛ.

лейкоцитоз > 12

109/Л или лейкопения

Анаэробы:

< 4

109/Л;

аспирация;

сдвиг влево (палочкоядерных нейтрофи-

нарушение сознания.

лов > 6%) и/или абсолютный нейтрофи-

лез.

Микробиологические:

Патогенез

выделение типичного возбудителя из

Основные положения патогенеза бронхо-

мокроты или материала, полученного

легочной инфекции, изложенные в статье

инвазивным методом в диагностически

"Внебольничная пневмония", верны и для

значимом титре;

госпитальной пневмонии. Среди основных

положительная гемокультура.

патогенетических механизмов попадания

В процессе диагностики госпитальной

возбудителя в респираторные отделы лег-

пневмонии должны быть решены три рав-

ких для госпитальной пневмонии наиболее

нозначные задачи:

значимы два — аспирация секрета ротог-

диагностика легочной инфекции;

лотки и гематогенное распространение из

уточнение этиологического диагноза;

очага инфекции. При ГПивл существенное

оценка тяжести и прогноза заболева-

значение имеет аэрозольный механизм ин-

ния.

фицирования легких.

Первым этапом диагностического поиска

является уточнение наличия легочной ин-

фекции. Лихорадка является наиболее

Клинические признаки

ранним клиническим признаком пневмо-

и симптомы

нии или инфекции другой локализации,

Наиболее характерные клинические при-

однако существует много других, неин-

знаки заболевания описаны на примере

фекционных, причин госпитальной лихо-

внебольничной пневмонии. При госпиталь-

радки. В то же время следует помнить, что

ной пневмонии медленнее развивается

у пожилых и ослабленных пациентов с за-

симптоматика и меньше клинических про-

болеваниями ЦНС, пневмония может про-

явлений болезни.

текать без лихорадки, что существенно ос-

ложняет диагностику.

Важный диагностический признак пнев-

Диагноз и рекомендуемые

монии

— появление инфильтрации на

клинические исследования

рентгенограмме, однако следует отметить,

Критерии диагноза госпитальной пневмо-

что чувствительность рентгенографиче-

нии:

ского исследования в диагностике пневмо-

Рентгенографические: долевая или оча-

нии составляет 50—78%. Необходимо учи-

говая инфильтрация.

тывать заболевания, при которых также

Клинические (наличие минимум двух

могут регистрироваться инфильтраты в

признаков):

легких на рентгенограмме:

температура 38 С и выше;

застойная сердечная недостаточность;

одышка (частота дыхания > 20 в мин);

ателектаз;

появление или усиление кашля;

тромбоэмболия легочной артерии;

наличие гнойной мокроты;

респираторный дистресс-синдром у взрос-

нарушение сознания.

лых;

Физикальные (минимум один признак):

туберкулез;

ассиметричные влажные звонкие мелко-

системные васкулиты;

пузырчатые хрипы, и/или ослабление

медикаментозные инфильтраты.

дыхания, и/или крепитация;

В некоторых ситуациях при пневмонии

притупление при перкуссии;

могут отсутствовать характерные ин-

263

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

фильтративные изменения. К ним относят-

Таблица 50. Количественные критерии

ся ранние сроки заболевания (< 24 ч), де-

оценки этиологической значимости

микроорганизмов, выделенных

гидратация, нейтропения.

из материала, полученного из нижних

Таким образом, отсутствие инфильтра-

дыхательных путей

ции на рентгенограмме не исключает диаг-

ноза госпитальной пневмонии, а ее нали-

Метод получения материала Критерий значимости

(КОЕ/мл)

чие не всегда безусловно подтверждает

Мокрота

‡ 106

этот диагноз.

Диагностика госпитальной пневмонии

Эндотрахеальный аспират

‡ 106

должна проводиться с учетом комплекса

Бронхоальвеолярный лаваж

‡ 104

клинических, рентгенологических, лабора-

"Защищенные" щетки

‡ 103

торных и микробиологических критериев

(см. выше).

Важным этапом диагностического поис-

сутствии медперсонала с соблюдением

ка является уточнение этиологического

правил гигиены (до еды и после туалета

диагноза госпитальной пневмонии. Про-

полости рта).

грамма микробиологической диагностики

Мокрота собирается в стерильные кон-

пневмонии включает исследование мокро-

тейнеры.

ты и крови. К сожалению, примерно у по-

Необходимо осуществлять быструю до-

ловины пациентов с госпитальной пневмо-

ставку (не более 2 ч) материала в лабора-

нией, особенно на ранних стадиях заболе-

торию.

вания, не удается получить адекватные

Необходимо проводить оценку пригод-

пробы мокроты для микробиологического

ности доставленного материала (микро-

исследования (отсутствие продуктивного

скопия окрашенного препарата); крите-

кашля, гнойной мокроты, а также затруд-

рии пригодности — > 25 нейтрофилов и

нение откашливания). Бактериемия при

< 10 эпителиальных клеток в поле зре-

госпитальной пневмонии наблюдается

ния при стократном увеличении.

только у 20% пациентов. Кроме того, могут

В тех случаях, когда не удается получить

возникнуть сложности в правильной ин-

пригодные для исследования образцы мок-

терпретации результата исследования при

роты, или в случае, когда пневмония прини-

выделении из мокроты клинически значи-

мает тяжелое течение, следует рассмотреть

мого микроорганизма. При выделении ка-

возможность получения материала с по-

кого-либо микроорганизма у исследовате-

мощью инвазивных методов (фиброброн-

ля возникают два основных вопроса:

хоскопия с мини-БАЛ или "защищенная"

Является ли выделенный микроорга-

биопсия слизистой оболочки с помощью "за-

низм возбудителем легочной инфекции,

щищенных" щеток или катетеров).

или материал был контаминирован фло-

Для разграничения колонизации от ин-

рой верхних дыхательных путей?

фекции следует проводить количествен-

Является ли выделенный микроорга-

ную оценку выделенных микроорганизмов.

низм возбудителем инфекции или отра-

Диагностически значимые титры микроор-

жает колонизацию слизистых дыхатель-

ганизмов различаются в зависимости от

ных путей?

способа получения материала (табл. 50).

Для ответа на первый вопрос врач дол-

жен быть уверен в правильности забора

Этиологическая значимость выделенных

мокроты для исследования. Ниже перечис-

микроорганизмов при госпитальной

лены правила получения проб мокроты

пневмонии

для исследования и оценки их адекват-

Типичные возбудители:

ности.

Acinetobacter spp.;

Забор мокроты следует проводить до на-

Enterobacteriaceae: E. coli, Proteus spp.,

чала антибиотикотерапии.

Klebsiella spp., Enterobacter spp., Citro-

Забор мокроты осуществляется в при-

bacter spp., Serratia spp., M. morganii;

264

Глава 10. Инфекции нижних дыхательных путей

H. influenzae;

Биохимический анализ крови: мочеви-

Legionella spp.;

на, креатинин, электролиты.

P. aeruginosa;

КЩС: pН, PО2, PСО2.

S. aureus;

Указанные диагностические методы по-

S. pneumoniae.

зволяют уточнить диагноз пневмонии, оце-

Нехарактерные возбудители:

нить степень тяжести заболевания и опре-

Candida spp.1;

делить оптимальный режим антимикроб-

Enterococcus spp.;

ной терапии.

Micrococci;

Neisseria spp.;

Клинические рекомендации

S. epidermidis;

S. viridans;

Рекомендации по эмпирической терапии

Грамположительные палочки.

госпитальных пневмоний являются в зна-

Оценка тяжести госпитальной пневмо-

чительной степени условными; планирова-

нии и риска летального исхода имеет боль-

ние такой терапии должно основываться

шое значение для определения тактики

на локальных данных об этиологической

лечения (потребность в интенсивной тера-

структуре госпитальных инфекций и час-

пии, ИВЛ) и выбора адекватного режима

тоте распространения антибиотикорезис-

антимикробной терапии. Критерии тя-

тентных штаммов в лечебных отделениях

желого течения госпитальной пневмонии

стационара. С практических позиций так-

см. выше.

тику эмпирической терапии госпитальной

пневмонии следует планировать с учетом

следующих ситуаций, способных влиять на

Диагностический минимум

спектр доминирующих возбудителей и их

обследования пациента

чувствительность к антимикробным ЛС:

с подозрением на

госпитальную пневмонию

предшествующее применение антиби-

отиков широкого спектра;

Рентгенологическое исследование: рент-

тяжесть пневмонии;

генография легких в двух проекциях.

наличие у пациента факторов риска ин-

Микробиологическое исследование мок-

фекции, вызванной P. aeruginosa;

роты2:

предшествующая аспирация;

— окраска по Граму и микроскопия;

возникновение пневмонии на ИВЛ.

— культуральное исследование с коли-

чественной оценкой выделенного воз-

Пневмония нетяжелого течения

будителя.

у пациентов, не получавших

Гемокультура: забор крови из перифе-

антибиотики широкого спектра

рической вены в два флакона (аэробы +

ЛС выбора (схемы лечения):

анаэробы)3.

В/в 7—14 сут:

Клинический анализ крови: гемоглобин,

Амоксициллин/клавуланат 1,2 г 3 р/сут +

гематокрит, лейкоциты, формула, тром-

Аминогликозид;

боциты.

Тикарциллин/клавуланат 3,2 г 3 р/сут;

Цефотаксим 2 г 3 р/сут;

Могут иметь клиническое значение у пациен-

Цефтриаксон 2 г 1 р/сут;

тов с нейтропенией.

Цефуроксим 1,5 г 3 р/сут +

При невозможности получения адекватных

Аминогликозид.

проб мокроты целесообразны инвазивные ме-

тоды — фибробронхоскопия с мини-БАЛ, "за-

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

щищенные" щетки, эндотрахеальный аспират

В/в 7—14 сут:

(обязательны в отделении интенсивной тера-

Левофлоксацин 500 мг 1 р/сут;

пии).

Моксифлоксацин 400 мг 1 р/сут;

Желателен повторный забор из другой вены с

Офлоксацин 400 мг 2 р/сут;

интервалом 15—30 мин.

Пефлоксацин 400 мг 2 р/сут.

265

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Резервные ЛС

(при неэффективности

При неэффективности второго этапа те-

стартовой терапии):

рапии и отсутствии данных микробиоло-

В/в 7—14 сут:

гического исследования:

Имипенем 500 мг 3 р/сут;

+ Ванкомицин в/в 1 г 2 р/сут или

Меропенем 500 мг 3 р/сут;

рифампицин в/в 300—450 мг 2 р/сут

Цефепим 2 г 2 р/сут;

(для усиления воздействия на

Ципрофлоксацин 400 мг 2 р/сут;

грамположительные бактерии).

Эртапенем 1 г 1 р/сут.

При неэффективности третьего этапа те-

рапии:

Тяжелая пневмония

Флуконазол в/в 400 мг 1 р/сут.

при использовании

в качестве стартовой терапии

Аспирационная пневмония

антибиотиков широкого спектра

ЛС выбора (схемы лечения):

Пациенты, находящиеся вне ОРИТ (хи-

В/в 7—14 сут:

рургия, неврология).

Офлоксацин 400 мг 2 р/сут ±

ЛС выбора (схемы лечения):

Аминогликозид;

В/в 7—14 сут:

Пефлоксацин 400 мг 2 р/сут ±

Левофлоксацин 500 мг 1 р/сут +

Аминогликозид;

Метронидазол 500 мг 3 р/сут;

Тикарциллин/клавуланат 3,2 г 3 р/сут +

Офлоксацин 200—400 мг 2 р/сут +

Аминогликозид;

Метронидазол 500 мг 3 р/сут;

Цефепим 2 г 2 р/сут;

Пефлоксацин 400 мг 2 р/сут +

Цефоперазон/сульбактам 2—4 г

Метронидазол 500 мг 3 р/сут;

2 р/сут;

Тикарциллин/клавуланат 3,2 г 3 р/сут;

Цефотаксим 2 г 3—4 р/сут +

Цефотаксим 2 г 3 р/сут +

Аминогликозид;

Метронидазол 500 мг 3 р/сут;

Цефтриаксон 2 г 1 р/сут +

Цефоперазон/сульбактам 4 г 2 р/сут;

Аминогликозид;

Цефтриаксон 2 г 1 р/сут +

Эртапенем 1 г 1 р/сут.

Метронидазол 500 мг 3 р/сут;

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Ципрофлоксацин 400 мг 2 р/сут +

Имипенем 500 мг 3 р/сут;

Метронидазол 500 мг 3 р/сут.

Меропенем 500 мг 3 р/сут;

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Ципрофлоксацин 400 мг 2—3 р/сут.

В/в 7—14 сут:

Имипенем 500 мг 3 р/сут;

Пневмония при искусственной

Меропенем 500 мг 3 р/сут;

вентиляции легких или риск P.aeruginosa

Эртапенем 1 г 1 р/сут.

ЛС выбора (схемы лечения):

В/в 7—14 сут:

Пневмония у пациентов,

Пиперациллин/тазобактам 4,5 г

находящихся на аппарате

3 р/сут;

искусственной вентиляции легких

Цефепим 2 г 2 р/сут;

ЛС выбора (схемы лечения):

Цефоперазон 2 г 3 р/сут;

Пиперациллин/тазобактам 4,5 г 3 р/сут;

Цефоперазон/сульбактам 4 г 2 р/сут;

Цефепим 2 г 2 р/сут +

Цефтазидим 2 г 3 р/сут;

Метронидазол 500 мг 3 р/сут;

Ципрофлоксацин 400 мг 2—3 р/сут.

Цефоперазон/сульбактам 4 г 2 р/сут;

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Цефтазидим 2 г 3 р/сут +

При неэффективности стартовой терапии:

Метронидазол 500 мг 3 р/сут.

+ Амикацин 15 мг/кг 1 р/сут к любой

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

предшествующей схеме терапии;

3 р/сут:

Имипенем 500 мг 3 р/сут;

Имипенем 500 мг;

Меропенем 500 мг 3 р/сут.

Меропенем 500 мг.

266

Глава 10. Инфекции нижних дыхательных путей

Цефтазидим 2 г 3 р/сут ±

Госпитальная пневмония

Амикацин 15 мг/кг 1 р/сут;

с установленным возбудителем

Ципрофлоксацин 400 мг 2—3 р/сут ±

S. aureus, чувствительный к оксациллину:

Амикацин 15 мг/кг 1 р/сут.

В/в 14 сут:

Acinetobacter spp.:

Амоксициллин/клавуланат 1,2 г 3 р/сут;

В/в 7—14 сут:

Клиндамицин 500 мг 4 р/сут;

Ампициллин/сульбактам 3 г 4 р/сут;

Линкомицин 600 мг 3 р/сут;

Имипенем 500 мг 3 р/сут;

Оксациллин 2 г 4 р/сут;

Меропенем 500 мг 3 р/сут;

Цефазолин 2 г 2—3 р/сут;

Цефоперазон/сульбактам 4 г 2 р/сут;

Цефуроксим 1,5 г 3 р/сут.

Цефтазидим 2 г 3 р/сут +

S. aureus, устойчивый к оксациллину:

Амикацин 15 мг/кг 1 р/сут (или

В/в 2 р/сут 14 сут:

тобрамицин 5 мг/кг 1 р/сут).

Ванкомицин 1 г;

Candida spp.:

Линезолид 600 мг;

В/в:

Рифампицин 300 мг +

Амфотерицин В (суммарная курсовая

Ципрофлоксацин 400 мг (или

доза 5—7 мг/кг) 0,5—0,7 мг/кг 1 р/сут;

ко-тримоксазол 960 мг).

Липосомальный амфотерицин В

K. pneumoniae, E. coli, чувствительные к

3—5 мг/кг 7—10 сут;

цефалоспоринам III поколения:

Флуконазол 400 мг 1 р/сут 14—21 сут.

В/в 7—10 сут:

Цефепим в/в 2 г 2 р/сут;

Критерии эффекта

Цефотаксим 2 г 3 р/сут;

и продолжительность терапии

Цефтриаксон 2 г 1 р/сут.

K. pneumoniae, E. coli, устойчивые к цефа-

См. статью "Внебольничная пневмония"

лоспоринам III поколения:

В/в 7—10 сут:

Ошибки и необоснованные

Имипенем 500 мг 3 р/сут;

назначения

Меропенем 500 мг 3 р/сут;

Эртапенем 1 г 1 р/сут.

Антимикробные препараты,

Enterobacter spp., Proteus spp., Citrobacter

применение которых

spp., Serratia spp.:

при эмпирической терапии

В/в 7—10 сут:

госпитальной пневмонии

Имипенем 500 мг 3 р/сут;

неоправданно и малоэффективно

Левофлоксацин 500 мг 1 р/сут;

Ампициллин:

Меропенем 500 мг 3 р/сут;

устойчивость стафилококков;

Офлоксацин 400 мг 2 р/сут;

устойчивость большинства грамотрица-

Пефлоксацин 400 мг 2 р/сут;

тельных бактерий.

Цефепим в/в 2 г 2 р/сут;

Ампициллин/оксациллин:

Ципрофлоксацин 400 мг 2 р/сут;

нерациональная комбинированная фор-

Эртапенем 1 г 1 р/сут.

ма антибиотиков — дозы ампициллина и

P. aeruginosa:

оксациллина существенно ниже тера-

В/в 7—14 сут:

певтических;

Имипенем 1 г 3 р/сут ±

устойчивость большинства грамотрица-

Амикацин 15 мг/кг 1 р/сут;

тельных бактерий.

Меропенем 1 г 3 р/сут ±

Гентамицин, нетилмицин, тобрамицин

Амикацин 15 мг/кг 1 р/сут;

(в режиме монотерапии):

Цефепим 2 г 2 р/сут ±

низкие концентрации в бронхолегочной

Амикацин 15 мг/кг 1 р/сут;

ткани (меньше значений МПК возбуди-

Цефоперазон 2 г 3 р/сут ±

телей);

Амикацин 15 мг/кг 1 р/сут;

увеличение устойчивости энтеробактерий;

267

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

отсутствие активности против пневмо-

Сидоренко С.В., Яковлев С.В. Инфекции в

кокков.

интенсивной терапии. — М.: ООО "Зер-

Карбенициллин:

кало М"; 2000; с. 144.

устойчивость большинства штаммов P. aer-

Яковлев С.В., Дворецкий Л.И., Суворова

uginosa;

М.П. Бактериальные инфекции в амбу-

слабая активность против энтеробакте-

латорной практике: выбор оптималь-

рий;

ного антибактериального препарата.

устойчивость стафилококков.

Consilium Medicum 2002; 4 (1): 10—21.

Оксациллин:

Яковлев С.В. Госпитальная пневмония:

не активен против грамотрицательных

вопросы диагностики и антибактери-

бактерий.

альной терапии. Consilium Medicum

Цефалоспорины I поколения — цефазо-

2000; 2 (10): 400—4.

лин, цефалексин:

Яковлев С.В., Яковлев В.П. Краткий

устойчивость большинства грамотрица-

справочник по антимикробной химио-

тельных бактерий.

терапии. — М.: Центр по биотехноло-

Ошибками лечения госпитальной пнев-

гии, медицине и фармации; 2002; с. 127.

монии также являются:

Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CP, et

Назначение антибиотиков с нистатином.

al. Antibiotic therapy in exacerbations of

Установлено, что у иммунокомпетент-

chronic obstructive pulmonary disease.

ных пациентов риск развития грибковой

Ann Intern Med 1987; 106: 196—204.

суперинфекции на фоне антибиотикоте-

10.

Baldwin D.R., Macfarlane J.T. Communi-

рапии не увеличен. Кроме того, нистатин

ty-acquired pneumoniae. In: Armstrong D.,

не всасывается, поэтому не предотвра-

Cohen J., editors. London: Mosby, Harcourt

щает развитие кандидоза слизистых по-

Publishers Ltd; 1999, chapter 27, pp. 27.1—

лости рта и половых органов.

27.10.

Применение антибиотиков парентераль-

11.

Bartlett J.G. Management of respiratory

но в неадекватных дозах:

tract infections.

3rd edition. Lippincott.

Цефотаксим — менее 4 г/сут;

Philadelphia: Williams & Wilkins 2001.

Цефоперазон — менее 4 г/сут;

12.

Bartlett J.G., Dowell S.F., Mandell L.A.,

Цефтазидим — менее 3 г/сут;

et al. Practice guidelines for the manage-

Цефтриаксон — менее 2 г/сут;

ment of community-acquired pneumoniae

Ципрофлоксацин — менее 600 мг/сут.

in adults. Clin Infect Dis

2000;

31(2):

347—82.

13.

Donowitz G.R., Mandell G.L. Acute pneu-

Литература

moniae. In: Mandell G.L., Bennett J.E., Do-

1. Дворецкий Л.И. Инфекция и хрониче-

lin R., editors. Principles and Practice of

ская обструктивная болезнь легких.

Infectious Diseases, 5th edition. Philadel-

Consilium Medicum 2001; 3(12): 587—95.

phia: Churchill Livingstone;

2000; pp.

2. Навашин С.М., Чучалин А.Г., Белоусов Ю.Б.

717—43.

и др. Антибактериальная терапия пнев-

14.

Fein A., Grossman R., Ost D., Farber B.,

моний у взрослых. Учебно-методическое

Cassiere H. Diagnosis and management of

пособие для врачей. — М.: издательский

pneumonia and other respiratory infec-

дом "РМ-Вести"; 1998. с. 28.

tions. Caddo, USA: Professional Commu-

3. Ноников В.Е. Острый бронхит и инфек-

nications, Inc.; 1999.

ции дыхательных путей: антимикроб-

15.

Mandell L.A., Marrie T.J., Grossman R.F.,

ная терапия. Consilium medicum 2001; 3

et al. Canadian guidelines for the initial

(8): 375—7.

management of community-acquired pneu-

4. Ноников В.Е.. Хроническая обструктив-

monia: an evidence-based update by the

ная болезнь легких. Современные подхо-

Canadian Infectious Diseases Society and

ды к терапии. Consilium Medicum 2001;

the Canadian Thoracic Society. Clin Infect

3(12): 584—7.

Dis 2000; 31(2): 383—421.

268

Глава 10. Инфекции нижних дыхательных путей

16. Niederman M.S., Mandell L.A., Anzueto A.,

tract infection. Oxford, UK: Health Press

et al. American Thoracic Society: guide-

Limited; 1998.

lines for the management of adults with

18. Restrepo M.I., Jorgensen J.H., Mortensen

community-acquired pneumonia: diagno-

E.M., Anzueto

sos, assessment of severity, antimicrobial

19. A. Severe community-acquired pneumoni-

therapy and prevention. Am J Resp Crit

ae: current outcomes, epidemiology, etiolo-

Care Med 2001; 163: 1730—54.

gy and therapy. Curr Opin Infect Dis 2001;

17. Read R.C., Pennington J.E. Respiratory

14: 703—9.

269

содержание .. 18 19 20 21 ..