содержание .. 15 16 17 18 ..

Рациональная антимикробная фармакотерапия - часть 17

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Внутрь в течение 5 дней:

Клинические рекомендации

Азитромицин 500 мг 1 р/сут за 1 час до

ЛС выбора (схемы лечения):

еды.

Внутрь в течение 8-10 дней:

Местное лечение:

Амоксициллин/клавуланат по 375 мг

Аппликации на пораженный участок

3 р/сут;

2% мази мупироцина 3 р/сут 8—10 дней.

Внутрь в течение 10 дней:

Применяют также смазывание пора-

Амоксициллин по 250 мг 3 р/сут;

женной кожи индифферентными или про-

Цефалексин 250 мг 4 р/сут за 1 час до

тивовоспалительными мазями и облуче-

еды;

ние пораженной кожи ультрафиолетовы-

Цефадроксил 250 мг 2 р/сут независимо

ми лучами (эритемная доза).

от приема пищи;

Цефуроксим аксетил 250 мг 2 р/сут

Оценка эффективности лечения

сразу после еды.

Альтернативные ЛC (при аллергии к бе-

Назначение антибактериальных препара-

та-лактамам):

тов, как правило, сопровождается быст-

Внутрь в течение 10 дней:

рым (в течение 2—3 суток) улучшением

Эритромицин 0,5 г 4 р/сут до еды;

самочувствия больных и уменьшением

Спирамицин 3 млн МЕ 2 р/сут

симптоматики, однако требуется заверше-

независимо от приема пищи.

ние полного курса терапии.

222

Глава 9. Инфекции верхних дыхательных путей и ЛОР-органов

Перихондрит ушной раковины

Перихондрит — диффузное воспаление надхрящ-

Указатель описаний ЛС

ницы наружного уха (как правило, в процесс вов-

лекается и кожа наружного уха).

Антисептики

Йод

Серебра нитрат

Классификация

Макролиды

серозный перихондрит;

Азитромицин

703

гнойный перихондрит (встречается чаще).

Азитрокс

701

Зитролид

764

Сумамед

891

Этиология и патогенез

Хемoмицин

918

Наиболее распространенным возбудителем пери-

Эритромицин

964

хондрита являются грамотрицательные бактерии и

Пенициллины

S. aureus.

Амоксициллин/клавуланат

717

Пути проникновения инфекции в надхрящницу:

Амоксиклав

709

травма ушной раковины;

Аугментин

726

укус насекомого;

Медоклав

813

ожог ушной раковины;

обморожение ушной раковины.

Тетрациклины

Перихондрит может быть осложнением:

Тетрациклин

898

фурункула наружного слухового прохода;

Хинолоны и фторхинолоны

гриппа;

Левофлоксацин

807

туберкулеза.

Таваник

894

Цефалоспорины

Клинические признаки и симптомы

Цефотаксим

940

Клафоран

785

Гнойный перихондрит:

Тиротакс

902

боль в ушной раковине или слуховом проходе (пер-

вый и основной симптом может предшествовать ре-

Другие

активной инфильтрации кожи наружного уха);

антибактериальные ЛС

Мупироцин

825

припухлость (распространяется по всей ушной рако-

вине, исключая мочку уха, носит бугристый харак-

тер);

флюктуация (при образовании гнойного экссудата

между надхрящницей и хрящом);

сильная болезненность при пальпации ушной рако-

вины;

на далеко зашедших стадиях заболевания — гной-

ное расплавление хряща с отторжением некротиче-

ских тканей, приводящее к рубцеванию, сморщива-

нию и обезображиванию ушной раковины.

Серозный перихондрит протекает менее бурно, чем

гнойный.

Диагноз и дифференциальный диагноз

Диагноз основывается на характерной клинической

картине. В начале заболевания перихондрит следует

дифференцировать с рожистым воспалением.

223

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При появлении флюктуации необходимо

Клинические рекомендации

хирургическое вмешательство:

В первые дни заболевания рекомендуется

широкий разрез тканей параллельно

местное и общее антибактериальное лече-

контурам раковины;

ние.

удаление некротизированных тканей;

Системная терапия:

введение в полость абсцесса латексного

Внутрь в течение 5 дней:

дренажа;

Азитромицин по 500 мг 1 р/сут за 1 час

накладывание мазевой повязки на ухо.

до еды.

Перевязки необходимо менять до 3 раз в

Внутрь в течение 10 дней:

день. После прекращения выделений на-

Эритромицин по 250 тыс. ЕД 4-6 р/сут;

кладывают тугую повязку на ушную рако-

Амоксициллин/клавуланат по 625 мг

вину.

3 р/сут в начале еды.

При вялом течении заболевания и не-

Тетрациклин (или окситетрациклин)

эффективности лечения необходимо:

по 250 тыс. ЕД 4-6 р/сут;

проведение витаминотерапии;

Левофлоксацин 250 мг 1 р/сут.

введение гамма-глобулина, кислорода —

В/в в течение 10 дней:

местно.

Цефотаксим по 2 г 2 р/сут.

Местное лечение:

Оценка эффективности лечения

Аппликации 2% мази мупироцина

Смазывание 5% настойкой йода,

Назначение антибактериальных препара-

10% р-ром серебра нитрата (ляписа).

тов, как правило, сопровождается быст-

При отсутствии противопоказаний обя-

рым (в течение 2—3 суток) улучшением

зательно проводят физиотерапию (УФ-

самочувствия больных и уменьшением

облучение; УВЧ или СВЧ-лазеротера-

симптоматики, однако требуется заверше-

пию).

ние полного курса терапии.

224

Глава 9. Инфекции верхних дыхательных путей и ЛОР-органов

Экзема наружного уха

Экзема — серозное воспаление кожи с хрониче-

Указатель описаний ЛС

ским острорецидивирующим течением и полимор-

физмом элементов сыпи (мелкие серопапулы или

Тетрациклины

пузырьки на фоне отечной эритемы с мокнутием и

Окситетрациклин

образованием корок; крупнофестончатые очаги,

Другие ЛС

эритематозно-шелушащиеся пятна и т. д.).

Гидрокортизон

Преднизолон

Классификация

Формы болезни:

мокнущая (встречается у детей и взрослых);

сухая (встречается преимущественно у взрослых и

характеризуется обильным шелушением эпидер-

миса).

По течению заболевания экзему подразделяют на:

острую (поражаются только поверхностныe слои

кожи);

хроническую (поражаются поверхностные и глубо-

кие слои кожи).

Этиология и патогенез

Экзема наружного уха развивается:

в результате бактериального обсеменения кожи уш-

ной раковины на фоне раздражения выделениями из

уха при остром и хроническом гнойном и среднем

отите; препаратами йода; каменноугольной и це-

ментной пылью;

после травматического воздействия при проникно-

вении инфекции и ослаблении местной сопротивля-

емости организма;

как проявление непереносимости различных ве-

ществ (аллергическая форма);

на фоне общих заболеваний (диабет, некоторые фор-

мы нарушений обмена веществ).

В детском возрасте возникновению экземы способст-

вуют:

экссудативный диатез;

рахит;

туберкулез.

Клинические признаки и симптомы

Для начальной стадии острой экземы характерны

следующие клинические признаки и симптомы:

гиперемия;

утолщение кожи ушной раковины и наружного слу-

хового прохода;

резкое сужение слухового прохода;

225

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

постоянный и мучительный зуд в ушах;

Клинические рекомендации

ссадины и расчесы;

мелкие пузырьки с серозным содержи-

Терапия экземы включает:

мым, самопроизвольное вскрытие кото-

лечение основного заболевания, явивше-

рых приводит к мокнутию;

гося причиной экземы;

образование корок серовато-желтого

применение антигистаминных препара-

цвета

тов;

ежедневный местный гигиенический

При присоединении вторичной инфек-

туалет пораженной области эфиром или

ции развивается ограниченный или диф-

спиртом;

фузный наружный отит.

припудривание тальком или окисью

У больных с общими заболеваниями эк-

цинка (для уменьшения зуда);

зема принимает хроническое течение.

физиотерапию (УФ-облучение в субэри-

Для хронической формы экземы харак-

темных дозах и УВЧ).

терно:

При мокнущей форме:

значительное сужение просвета наруж-

Ежедневное орошение пораженной кожи

ного слухового прохода вследствие утол-

аэрозолем гидрокортизона и

щения кожи ушной раковины;

окситетрациклина.

появление трещин и мокнутия у входа в

При шелушении:

наружный слуховой проход

Мази и кремы, обладающие

Болезнь часто рецидивирует.

противовоспалительным,

сосудосуживающим, противозудным,

Диагноз и дифференциальный

антибактериальным,

диагноз

противогрибковым действием.

Наносят тонким слоем на пораженные

Диагноз основывается на данных анамнеза и

участки кожи 2 р/сут в течение 3—4 не-

клинических симптомах (краснота, утолще-

дель.

ние кожи, мокнутие, корки или шелушение).

Удаление корок:

Острую форму экземы необходимо диф-

Предварительно размягчают раститель-

ференцировать с:

ным или вазелиновым маслом, после уда-

рожистым воспалением наружного уха

ления накладывают мази:

(отсутствие зуда, резкая болезненность

Окситетрациклин;

при пальпации пораженной области,

Преднизолон.

четкая граница воспаления);

диффузным наружным отитом (боль и

Оценка эффективности лечения

болезненность преобладают над зудом,

имеется гиперемия и инфильтрация);

Назначение препаратов, как правило, со-

грибковым поражением наружного уха

провождается быстрым

(в течение

3—

(данные микологического исследования —

5 суток) улучшением самочувствия боль-

соскоб с кожи уха, микроскопия посевов

ных и уменьшением симптоматики, однако

на специальные питательные среды (Са-

требует завершения полного курса тера-

буро) для идентификации вида гриба).

пии.

226

Глава 9. Инфекции верхних дыхательных путей и ЛОР-органов

Отомикоз

Отомикозом называется грибковое заболевание,

Указатель описаний ЛС

обусловленное развитием на стенках наружного

слухового прохода различного рода плесневых

Азолы

грибов: Aspergillius, Penicillium, Rhizopus, а также

Кетоконазол

778

дрожжеподобных грибов рода Candida.

Клотримазол

793

Флуконазол

905

Дифлюкан

753

Этиология и патогенез

Медофлюкон

813

Факторы, способствующие развитию заболевания:

Микомакс

820

предшествующие дерматиты области наружного

Флукозан

905

слухового прохода;

Аллиламины

хронический гнойный средний отит;

Нафтифин

микротравмы кожи слухового прохода;

Экзодерил

959

длительная и бесконтрольная антибиотикотерапия;

длительное местное применение глюкокортикоидов ;

Противогрибковые ЛС

аллергия;

разных групп

нарушения обмена веществ;

Хлорнитрофенол

гормональные расстройства;

нарушения функций серных желез;

особые условия работы (заготовители утильсырья,

гардеробщики, приемщики старых вещей и т. д.).

Грибы образуют густые сплетения мицелия, приво-

дящие к воспалению кожи.

Клинические признаки и симптомы

Явные симптомы заболевания возникают лишь при

прорастании мицелия в глубину кожи.

Симптомы:

зуд в ухе (обычно сильный и постоянный);

повышенная чувствительность кожи слухового про-

хода и ушной раковины;

ощущение полноты, заложенности и шума в ухе;

скудные выделения;

боль в ухе (при отсутствии обострения выражена слабо);

головная боль на стороне больного уха (у некоторых

больных).

Данные объективных исследований — отоскопия:

сужение слухового прохода на всем протяжении

(выражено, как правило, не очень сильно — после

удаления патологического содержимого барабанная

перепонка хорошо обозревается);

гиперемия стенок слухового прохода (менее выра-

жена, чем при бактериальных наружных отитах);

патологическое отделяемое в наружном слуховом

проходе, напоминающее намокшую промокательную

бумагу (характерный признак). Цвет отделяемого

зависит от окраски мицелия гриба: черно-коричневый

(Aspergillus niger), желтоватый или зеленоватый

(Aspergillus flavus и Aspergillus penicillium), серо-

черный (Aspergillus fumigatus) и т. д.

227

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При плесневом отомикозе, вызванном

Местная терапия:

грибами рода Penicillinium, в наружном

Aspergillus niger, Aspergillus glaucus

слуховом проходе наблюдается жидкое се-

Нитрофунгин (2% спиртовой р-р)

розное отделяемое, на фоне которого на

Candida spp.

всем протяжении слухового прохода (на-

Клотримазол (1% р-р или крем)

ибольшее количество в костном отделе и

Candida albicans, Aspergillus glaucus

на барабанной перепонке) имеются легко

Экзодерил (1% крем).

снимающиеся желтовато-белые корочки

Системная терапия:

мягкой консистенции. Отделяемое из уха,

Показана при неэффективности мест-

как правило, не имеет запаха.

ных антимикотических средств или тяже-

Отомикозы, вызванные дрожжеподоб-

лом течении заболевания:

ными грибами рода Candida, по клиниче-

Внутрь в течение 2-4 недель:

ской картине напоминают мокнущую экзе-

Флуконазол 50 мг 1 р/сут 1 раз в неделю

му наружного уха. Патологическое отде-

Кетоконазол 200 мг 1 р/сут.

ляемое при кандидамикозе может иметь

Дополнительно могут назначаться де-

вид беловатых или желтоватых корочек,

сенсибилизирующие средства.

отрубевидных чешуек или казеозных масс

Эффективно промывание уха теплым

(беловатого цвета, мягкой консистенции),

раствором 0,01% мирамистина и 0,1% хино-

закрывающих просвет слухового прохода.

золового спирта, удаление налетов и влива-

При кандидамикозе процесс часто распро-

ние капель 2—4% спиртового раствора са-

страняется на ушную раковину и заушную

лициловой кислоты. Применяют также сма-

область.

зывание кожи слухового прохода спиртом и

10% раствором серебра нитрата (ляписа).

Большое значение имеет правильное пи-

Диагноз и рекомендуемые

тание, богатое витаминами, и исключение

клинические исследования

из рациона продуктов, вызывающих у

Отомикоз может быть с достоверностью

больного аллергические реакции.

распознан на основании осмотра, микро-

Для предупреждения рецидивов заболе-

скопического исследования содержимого

вания после полного клинического выздо-

наружного слухового прохода, посева от-

ровления рекомендуют легкое протирание

деляемого на питательные среды (Сабуро

слуховых проходов 1 раз в день в течение

и др.).

месяца ватой, пропитанной противогриб-

ковым средством.

Клинические рекомендации

Оценка эффективности лечения

Лечение, как правило, начинают с назна-

чения местных противогрибковых средств.

Адекватное лечение, как правило, приво-

Выбор препарата зависит от вида гриба,

дит к быстрому (в течение 7—8 суток)

вызвавшего заболевание. Предварительно

улучшению самочувствия больных и

производят тщательную очистку наруж-

уменьшением симптоматики, однако необ-

ного слухового прохода с помощью переки-

ходимо завершение полного курса терапии

си водорода. Затем в слуховой проход вво-

и дальнейшее наблюдение.

дят ватные турунды, пропитанные мест-

ными лекарственными формами противог-

Прогноз

рибковых средств, и оставляют в больном

ухе на 20 минут. Процедуру повторяют 1—

При правильной диагностике и адекватной

2 р/сут в течение 2—3 недель.

противогрибковой терапии благоприятный.

228

Глава 9. Инфекции верхних дыхательных путей и ЛОР-органов

Синусит

Синусит — воспаление слизистой оболочки около-

Указатель описаний ЛС

носовых пазух

Антисептики

Калия перманганат

Эпидемиология

Мирамистин

Острый синусит занимает 25—30% в структуре стаци-

Хиноксалины

онарной патологии ЛОР-органов. Он является наибо-

Диоксидин

750

лее частым осложнением острой респираторной ви-

Другие ЛС

русной инфекции (5—10%). Той или иной формой си-

Гидрокортизон

нусита в среднем страдает около 5—15% взрослого на-

Оксиметазолин

селения и 5% детей.

Назол

826

Трипсин

Фенспирид

Классификация

Эрeспал

961

В зависимости от длительности заболевания выде-

Химотрипсин

ляют:

острый синусит (продолжительностью менее 3 меся-

цев):

— катаральный,

— гнойный;

рецидивирующий синусит (2—4 эпизода острого си-

нусита в год);

хронический синусит (продолжительностью более

3 месяцев):

— катаральный,

— пролиферативный:

пристеночно-гиперпластический,

полипозный,

альтернативный,

— атрофический,

— казеозно-некротический,

— экссудативный:

серозный,

гнойный.

В зависимости от локализации воспалительного про-

цесса различают:

гайморит, или верхнечелюстной синусит, — воспа-

ление в верхнечелюстной пазухе;

этмоидит, или решетчатый синусит, — воспаление в

решетчатой пазухе;

фронтит, или лобный синусит, — воспаление лобной

пазухи;

сфеноидит, или основной синусит, — воспаление

клиновидной пазухи;

полисинусит — воспаление одновременно в несколь-

ких пазухах;

гемисинусит — одновременное воспаление всех па-

зух на одной стороне черепа;

пансинусит — воспаление всех околоносовых пазух.

229

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При поли-, геми- и пансинусите в воспа-

лительный процесс всегда вовлечены

Цитотоксическое действие вирусов,

вызывающих респираторную инфекцию

клетки решетчатого лабиринта, что объяс-

няется их центральным расположением.

По тяжести течения синусит подразде-

Повреждение мерцательного эпителия па-

ляют на:

зух (потеря ресничек эпителиальными клет-

ками полости носа и околоносовых пазух,

легкий;

нарушение связи между отдельными клет-

средней тяжести;

ками, десквамация части клеток)

тяжелый.

Разрыхление многорядного

Этиология

цилиндрического эпителия

Основными возбудителями при остром си-

Инактивация мукоцилиарного транспорта

нусите являются: S. pneumoniae (48%) и

(угнетение двигательной активности

H. influenzae (12%), гораздо реже встреча-

мерцательного эпителия пазух)

ются M. catarrhalis, S. pyogenes, S. aureus,

анаэробы. При хроническом синусите суще-

Скопление серозного экссудата

ственно возрастает этиологическая роль

в просвете пазух

анаэробов и грамотрицательных бактерий.

Бактериальная инвазия

Патогенез

Пути инфицирования при остром синусите:

Миграции нейтрофилов в экссудат

основной — риногенный (через естест-

(приобретает гнойный характер)

венные соустья, посредством которых

осуществляются аэрация и дренирова-

ние пазух);

Рисунок 14. Основные этапы патогенеза

острого синусита

другие — гематогенный (в основном при

детских инфекциях и сепсисе); травма-

тический (примерно у 1% пациентов).

Факторы риска развития гайморита:

Местные факторы, предрасполагающие

анатомические аномалии:

к возникновению и рецидированию остро-

— буллезная, парадоксально изогнутая

го риногенного синусита, включают в себя:

средняя носовая раковина, гипертро-

искривление перегородки носа;

фия решетчатого пузырька,

гипертрофию носовых раковин;

— излишняя пневматизация клеток ре-

гипертрофию носоглоточной миндалины

шетчатой кости в области носового

(у детей).

валика,

Фаза катарального воспаления при ост-

— развернутый, изогнутый, пневматизи-

ром цистите характеризуется серозным

рованный крючковидный отросток,

пропитыванием слизистой оболочки и рез-

искривление перегородки носа и др.;

ким ее отеком.

полипы и отек слизистой оболочки в об-

При гнойном процессе больше выраже-

ласти среднего носового хода;

на инфильтрация слизистой оболочки, по-

кариозный процесс в области корней 4—

верхность которой покрыта гнойным отде-

7-го верхних зубов, корни которых могут

ляемым. Все слои слизистой оболочки при

выстоять в полость пазухи.

этом инфильтрированы лейкоцитами. Вос-

палительный процесс чаще всего распро-

Клинические признаки

страняется на периост. Периостит в значи-

и симптомы

тельной мере способствует затяжному те-

чению острого синусита; чреват местными

Общие симптомы острого синусита:

и общими осложнениями.

слабость;

230

Глава 9. Инфекции верхних дыхательных путей и ЛОР-органов

головная боль;

тяжелый:

общее недомогание;

— выраженные общие и местные симп-

субфебрильная или фебрильная темпе-

томы воспаления,

ратура тела.

— температура тела более 38 С,

Местные симптомы острого синусита:

— полное затемнение пазух или нали-

болезненность в области проекции па-

чие уровня экссудата жидкости более

зух;

чем в двух пазухах,

тяжесть в области проекции пазухи и

— орбитальные или внутричерепные

корня носа;

осложнения либо подозрения на них;

заложенность носа на стороне воспале-

наличие реактивного воспаления

ния;

мягких тканей в области проекции

слизисто-гнойные или гнойные выделе-

пазухи.

ния;

слезотечение;

Диагноз и рекомендуемые

нарушение вкуса;

клинические исследования

скопление секрета в области среднего и

общего носовых ходов, носоглотки.

Для постановки диагноза синусита, наряду

Симптомы фронтита:

с оценкой жалоб больного и клинической

боли и тяжесть в лобной области — уси-

картины, рекомендуют следующие иссле-

ливаются при наклоне головы вниз; не-

дования:

редко иррадиируют в глазные яблоки.

пальпацию;

Симптомы сфеноидита:

перкуссию;

боли в затылочной области "в глубине"

риноскопию;

глазницы, за глазным яблоком;

рентгенологическое исследование около-

затекание патологического отделяемого

носовых пазух в прямой и боковой про-

в носоглотку.

екции (при подозрении на острый сину-

Клиническая картина синусита в зависи-

сит);

мости от тяжести течения заболевания:

компьютерную томографию околоносо-

легкий:

вых пазух (при подозрении на рецидиви-

— заложенность носа,

рующий или хронический синусит).

— слизистые или слизисто-гнойные вы-

Данные клинического исследования

деления из носа,

позволяют не только объективно под-

— температура тела до 37,5 С,

твердить диагноз синусита, но и опреде-

— головная боль,

лить:

— слабость,

локализацию патологического процесса

— гипосмия,

(какие конкретно пазухи изменены);

— толщина слизистой оболочки на рент-

вид изменения

(утолщение слизистой

генограммах околоносовых пазух ме-

оболочки и скопление экссудата);

нее 6 мм;

анатомические особенности строения

средней тяжести:

(размеры) пазух (необходимо для прове-

— заложенность носа,

дения инвазивного лечения — пункции

— гнойные выделения из носа,

верхнечелюстной пазухи, трепанопунк-

— температура тела более 37,5 С,

ции лобной пазухи).

— боль и болезненность при пальпации

При пальпации и перкуссии повышен-

в проекции пазухи,

ная чувствительность или болезненность

— выраженные общие симптомы воспа-

определяется:

ления,

при фронтите — в области передней и

— утолщение слизистой более 6 мм,

нижней стенок лобной пазухи;

— полное затемнение пазухи или нали-

при гайморите — в области передней

чие уровня экссудата в 1 или 2 пазу-

стенки верхнечелюстной пазухи;

хах;

при этмоидите — в области переносицы.

231

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При передней риноскопии определя-

коления); муколитические средства (груп-

ются:

пы карбоцистеина и ацетилцистеина).

гиперемия и отек слизистой оболочки

Лечебные пункции приводят к элимина-

полости носа;

ции гнойного экссудата из пазухи, щадя-

гнойное отделяемое:

щему бужированию естественного соустья,

— при гаймороэтмоидите и фронтите —

более быстрому выздоровлению и пред-

в области среднего носового хода (в

отвращают переход процесса в хрониче-

носоглотке),

ский.

— при сфеноидите и заднем этмоидите —

Пункции верхнечелюстных пазух прово-

в области задних отделов верхнего

дят через день. Патологическое отделяе-

носового хода (в носоглотке).

мое вымывают раствором антисептика:

Диагностическая пункция верхнечелю-

Диоксидин 0,5—1% р-р;

стной и трепанопункция лобной пазух по-

Калия перманганат слабый р-р;

зволяют:

Мирамистин 0,01% р-р.

определить наличие содержимого в про-

В случае возникновения полного или

свете пазухи;

частичного блока соустья при промывании

определить характер содержимого (се-

пазухи в нее вводят:

розный, слизисто-гнойный или гнойный);

Гидрокортизон сусп.;

получить материал для бактериологиче-

Трипсин р-р;

ского исследования с целью выделения

Химотрипсин р-р.

возбудителя и определения его чувстви-

В случае упорного блока естественного

тельности к антибиотикам;

соустья возможно введение в просвет па-

окончательно поставить диагноз острого

зухи двух пункционных игл.

гнойного синусита.

Лобную пазуху промывают ежедневно

Показания для проведения диагностиче-

через специальную канюлю, установлен-

ской пункции верхнечелюстной и трепано-

ную во время трепанопункции.

пункции лобной пазух определяются на

Беспункционную аспирацию содержи-

основании клинической картины, данных

мого околоносовых пазух проводят при по-

осмотра, наличия затемнения или уровня

мощи синус-катетера "ЯМИК" по методу

жидкости в воспаленной пазухе при рент-

В.С. Козлова и Г.И. Маркова. Метод бес-

генологическом исследовании.

пункционной аспирации позволяет уда-

лить патологический секрет из всех около-

носовых пазух (прежде всего — решетча-

Общие принципы лечения

тых клеток) и ввести в пазухи препараты

Комплексное лечение синуситов вклю-

(с диагностической и лечебной целью).

чает в себя:

Метод назального душа заключается в

немедикаментозные мероприятия

—

эвакуации патологического содержимого

лечебные пункции пазух (при остром

околоносовых пазух при помощи системы

гаймороэтмоидите и остром гнойном

переливания крови ("капельницы" старого

фронтите); беспункционную аспирацию

образца).

содержимого пазух с помощью си-

нус-катетера "ЯМИК" (в случае упорно-

Острый синусит

го блока естественного соустья возможно

введение в просвет пазухи двух пункци-

ЛС выбора (схемы лечения):

онных игл); использование метода на-

Внутрь в течение 7—10 дней:

зального душа "Салин";

Амоксициллин/клавуланат по 0,625 г 3

лекарственную терапию

— сосудосу-

р/сут;

живающие капли в нос оксиметазолин;

Цефуроксим аксетил по 0,5 г 2 р/сут.

системная антибактериальная терапия; си-

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

стемная десенсибилизирующая терапия

Внутрь в течение 7—10 дней:

(антигистаминные препараты второго по-

Амоксициллин по 0,5 г 3 р/сут.

232

Глава 9. Инфекции верхних дыхательных путей и ЛОР-органов

При аллергии к бета-лактамным антиби-

При остром синусите, возникшем в ста-

отикам:

ционаре

(как правило, у пациентов в

Внутрь в течение 5—7 дней:

ОРИТ, подвергнутых назонастральной или

Левофлоксацин 0,5 г 1 р/сут;

назотрахеальной интубации):

Моксифлоксацин 0,4 г 1 р/сут;

В/в в течение 5—7 дней:

Азитромицин 0,5 г 1 р/сут.

Имипенем по 0,5 г 3 р/сут;

Внутрь в течение 7—10 дней:

Меропенем по 0,5 г 3 р/сут;

Кларитромицин по 0,5 г 2 р/сут.

Цефепим по 2 г 2 р/сут;

При тяжелом течении — антибиотики

Цефтазидим по 2 г 3 р/сут

парентерально (возможна ступенчатая те-

рапия):

Обострение хронического

Амоксициллин/клавуланат в/в 1,2 г

синусита

3 р/сут в течение 2—4 дней, затем

внутрь 0,625 мг 3 р/сут в течение 7—

Внутрь в течение 10—14 дней:

10 дней;

Амоксициллин/клавуланат по 625 мг

Тикарциллин/клавуланат 3,2 г 3 р/сут

3 р/сут;

в течение 2—4 дней, затем;

Левофлоксацин 0,5 г 1 р/сут;

Амоксициллин/клавуланат внутрь

Моксифлоксацин 0,4 г 1 р/сут.

0,625 мг 3 р/сут в течение 7—10 дней;

В некоторых случаях требуются более

Цефотаксим в/в или в/м 1 г 3—4 р/сут

длительные курсы антибактериальной те-

(или цефтриаксон в/в или в/м 1 г

рапии — до 4—6 недель. При упорном ре-

1 р/сут) в течение 2—4 дней, затем

цидивирующем течении показано хирур-

Цефиксим внутрь 0,4 г 1 р/сут в

гическое лечение.

течение 7—10 дней.

При тяжелом течении обострения хро-

Применение сосудосуживающих капель

нического синусита антибиотики назнача-

в нос способствует раскрытию соустьев па-

ются парентерально (возможна ступенча-

зух, улучшая отток содержимого.

тая терапия):

При остром инфекционном рините и не-

Амоксициллин/клавуланат в/в 1,2 г

тяжелых формах риносинусита целесооб-

3 р/сут в течение 2—4 дней, затем

разно применение местной антибактери-

внутрь 0,625 мг 3 р/сут в течение 2—

альной терапии, в частности фюзафюнжи-

3 недель;

на, в спектр действия которого входит

Левофлоксацин в/в 0,5 г 1 р/сут в

большинство возбудителей инфекций

течение 2—4 дней, затем внутрь 0,5 г 1

верхних дыхательных путей:

р/сут в течение 2—3 недель;

Фюзафюнжин по 4 ингаляции в каждую

Моксифлоксацин в/в 0,4 г 1 р/сут в

половину полости носа 4 р/сут в

течение 2—4 дней, затем внутрь 0,4 г

течение 7— 10 дней.

1 р/сут в течение 2—3 недель;

Кроме того, препарат обладает противо-

Тикарциллин/клавуланат в/в 3,2 г

воспалительным действием, способствует

3 р/сут в течение 2—4 дней, затем

уменьшению отечности слизистой оболоч-

амоксициллин/клавуланат внутрь

ки полости носа и восстановлению мукоци-

0,625 мг 3 р/сут в течение 2—3 недель

лиарного транспорта. Для повышения эф-

Цефотаксим в/в или в/м 1 г 3—4 р/сут +

фективности лечения перед применением

Метронидазол в/в 0,5 г 3 р/сут в

фюзафюнжина вводят местные сосудосу-

течение 2—4 дней, затем

живающие средства. Назначение фюза-

Цефиксим внутрь 0,4 г 1 р/сут +

фюнжина не исключает системную анти-

Метронидазол внутрь 0,5 г 3 р/сут

биотикотерапию.

в течение 2—3 недель.

При остром синусите можно применять

Показания к госпитализации:

фенспирид — препарат, обладающий про-

тяжелое клиническое течение острого

тивовоспалительным и Н1-блокирующим

синусита;

действием.

подозрение на осложнение или его раз-

233

содержание .. 15 16 17 18 ..