содержание .. 14 15 16 17 ..

Рациональная антимикробная фармакотерапия - часть 16

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

БГСА передается воздушно-капельным

Таблица 42. Осложнения БГСА-тонзил-

путем. Вероятность заражения увеличива-

лита/фарингита

ется при высокой обсемененности и тесном

контакте. Характерно быстрое распрост-

Клинические проявления

Время развития

ранение инфекции, особенно в организо-

Ранние (гнойные)

ванных коллективах.

Отит, синусит, паратонзилляр-

На 4—6-й день бо-

В патогенезе тонзиллитов/фарингитов

ный абсцесс, шейный лимфа-

лезни

денит

определенную роль могут играть снижен-

Поздние (негнойные)

ные адаптационные способности организ-

Постстрептококковый гломеру-

На 8—10-й день бо-

ма к холоду, резкие сезонные колебания

лонефрит, токсический шок

лезни

условий внешней среды

(температура,

Ревматическая лихорадка:

Через 2—3 недели

влажность и др.), наличие хронических

задержка восстановления

после купирования

воспалительных процессов в полости рта,

трудоспособности, кото-

симптомов тонзил-

рую нельзя объяснить дру-

лита. Факторы ри-

носа и придаточных пазух.

гими причинами

ска:

нестойкий субфебрилитет

контакт с рев-

артралгии

матогенными

Клинические признаки

сердцебиение

штаммами

и симптомы

умеренное повышение

БГСА

СОЭ (сохраняющееся пос-

наличие в анам-

Основные клинические признаки и симп-

ле перенесенного тонзил-

незе у пациента

лита) в сочетании с ростом

и/или членов

томы острого БГСА-тонзиллита/фаринги-

титров противострептокок-

его семьи рев-

та в различные периоды представлены ни-

ковых антител (антистреп-

матической ли-

толизин-О, антистрептоки-

хорадки и рев-

же:

наза, антистрептогиалуро-

матических по-

Инкубационный период (от нескольких

нидаза, анти-ДНК-аза В)

роков сердца

часов до 2—4 дней):

познабливание или озноб;

головная боль;

бронхит). Особую опасность представляют

общее недомогание;

осложнения БГСА-тонзиллита/фарингита

боль в горле, усиливающаяся при глота-

(табл. 42).

нии.

Начало (острое):

Диагноз и рекомендуемые

повышение температуры тела до 37,5—

клинические исследования

39 С;

покраснение небных дужек, язычка, за-

Этапы диагностики острого БГСА-тон-

дней стенки глотки.

зиллита/фарингита представлены на ри-

Развернутая клиническая картина (на

сунке 13.

2-е сутки):

Во всех случаях БГСА-этиология должна

миндалины:

быть подтверждена микробиологическим

— гиперемия;

исследованием мазка с поверхности минда-

— отек;

лин и/или задней стенки глотки. При со-

— гнойный налет желтовато-белого цве-

блюдении правил техники забора образца

та, легко удаляемый шпателем без

чувствительность метода достигает 90%,

кровоточащих дефектов;

специфичность —

95—99%. Современные

— регионарный углочелюстной лимфа-

экспресс-методы диагностики А — стреп-

денит;

тококкового антигена в мазках из зева об-

— артралгии и миалгии (нередко).

ладают высокой специфичностью

(95—

100 %), но сравнительно низкой чувстви-

тельностью (60—80 %), т. е. отрицательный

Осложнения

результат не исключает стрептококковую

Тонзиллиты и фарингиты любой этиоло-

этиологию заболевания. Кроме того, они не

гии могут осложняться инфекциями со-

позволяют дифференцировать активную

седних органов (средний отит, синусит,

инфекцию от БГСА-носительства.

210

Глава 9. Инфекции верхних дыхательных путей и ЛОР-органов

конъюнктивит;

Эпидемиологические

Клиническая

стоматит;

данные

картина

возраст

лихорадка,

диарея.

сезон

гнойно-экссуда-

контакт с больным

тивные измене-

Скарлатина:

БГСА-инфекцией

ния в миндалинах

глотки, широкая

нижнечелюстной

бледность вокруг рта на фоне общей

распространенность

лимфаденит

красноты лица;

стрептококковых

ярко-красный ("малиновый") язык;

инфекций в регионе

симптом Пастиа (темно-красные линии

сливающихся петехий на сгибах и в

Предварительный диагноз

складках кожи);

обильное шелушение ранее пораженной

кожи после снижения температуры тела.

Подтверждение диагноза

лабораторными тестами

микробиологическое исследование мазка с по-

Локализованная дифтерия

верхности миндалин и/или задней стенки глотки

экспресс-диагностика выявления антигена

ротоглотки:

БГСА

налет с миндалин снимается с трудом, не

анализ крови

растирается на предметном стекле, не

лейкоцитоз (9—12х109/л)

сдвиг лейкоцитарной формулы влево

растворяется в воде, медленно оседает

увеличение СОЭ (иногда до 40—50 мм/ч)

на дно сосуда;

появление С- реактивного белка.

после удаления налета отмечается кро-

воточивость подлежащих тканей.

Окончательный диагноз

Ангинозная форма инфекционного

мононуклеоза:

Рисунок 13. Диагностика острого БГСА-

начинается с распространенного пора-

тонзиллита/фарингита

жения лимфатических узлов (шейных,

затылочных, подмышечных, абдоми-

Диагноз рецидивирующего БГСА-тон-

нальных, паховых);

зиллита/фарингита ставится на основа-

симптоматика тонзиллита развивается

нии:

на 3—5-й день;

клинических и эпидемиологических дан-

лейкоцитоз с преобладанием мононукле-

ных, указывающих на стрептококковую

аров (до 60—80%).

этиологию инфекции;

отрицательных результатов микроби-

Ангина

ологических исследований между эпизо-

Симановского — Плаута—Венсана:

дами заболевания;

слабо выраженные признаки общей ин-

повышения титров противострептокок-

токсикации;

ковых антител после каждого эпизода

односторонний язвенно-некротический

болезни.

тонзиллит;

возможно распространение некротиче-

ского процесса на мягкое и твердое небо,

Дифференциальный диагноз

десны, заднюю стенку глотки и гортань.

Острый БГСА-тонзиллит дифференциру-

ют с острыми тонзиллитами другой эти-

Общие принципы лечения

ологии:

Лечение острого вирусного фарингита

Острый вирусный

симптоматическое

(анальгетики-антипи-

тонзиллит/фарингит:

ретики, полоскания и ингаляции антисеп-

респираторные симптомы (кашель, ри-

тиков и др.). Системная антибактериаль-

нит, охриплость голоса и др.);

ная терапия не применяется.

211

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При фолликулярном фарингите улуч-

Внутрь в течение 10 дней:

шение симптоматики происходит быстрее

Кларитромицин по 0,25 г 2 р/сут;

при применении местной антибиотикоте-

Мидекамицин по 0,4 г 3 р/сут за 1 час

рапии, позволяющей адекватно воздейст-

до еды;

вовать на слизистую оболочку ротоглотки.

Рокситромицин по 0,15 г 2 р/сут;

С этой целью назначают фюзафюнжин в

Спирамицин по 3 млн МЕ 2 р/сут;

форме аэрозоля (по 4 ингаляции 4 р/сут),

Эритромицин по 0,5 г 3 р/сут за 1 час

фюзафюнжин, обладающий антибактери-

до еды.

альным и противовоспалительным дейст-

Эритромицин при пероральном приеме

вием, препятствует распространению вос-

чаще других макролидов вызывает по-

паления в нижние отделы дыхательного

бочные реакции, особенно со стороны

тракта, а также способствует обратному

ЖКТ.

развитию грануляций.

При непереносимости бета-лактамных

Схемы антибактериальной терапии

антибиотиков и макролидов:

БГСА-тонзиллита/фарингита представле-

Внутрь в течение 10 дней:

ны ниже.

Клиндамицин по 0,15 г 4 р/сут;

Линкомицин по 0,5 г 3 р/сут за 1—2

часа до еды.

Острый БГСА-тонзиллит/

фарингит

Рецидивирующий

ЛС выбора (схемы лечения):

БГСА-тонзиллит/фарингит

В/м однократно:

Бензатинпенициллин 2,4 млн ЕД

ЛС выбора (схемы лечения):

Внутрь в течение 10 дней:

Амоксициллин по 0,5 г 3 р/сут;

Амоксициллин/клавуланат по 0,625 г

Цефадроксил по 0,5 г 2 р/сут;

3 р/сут;

Феноксиметилпенициллин по 0,5 г 3 р/сут

Цефуроксим аксетил по 0,25 г 2 р/сут

за 1 час до еды.

(сразу после еды).

Бензатинпенициллин в/м целесообраз-

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

но назначать при:

При непереносимости бета-лактамных

сомнительной исполнительности больно-

антибиотиков:

го в соблюдении режима применения ан-

Внутрь в течение 10 дней:

тибиотика;

Клиндамицин внутрь 0,15 г 4 р/сут;

ревматической лихорадке в анамнезе у

Линкомицин внутрь 0,5 г 3 р/сут за 1—

больного или ближайших родственников;

2 часа до еды.

неблагоприятных социально-бытовых

условиях;

Оценка результатов лечения

вспышках БГСА-инфекции в детских до-

школьных учреждениях, школах, интер-

Критерии клинического излечения:

натах, училищах, воинских частях и т. п.

нормализация температуры тела

Феноксиметилпенициллин внутрь, учи-

улучшение общего самочувствия

тывая наличие лекарственной формы в ви-

исчезновение болей в горле

де суспензии, рекомендуется преимущест-

регрессирование регионарного лимфаде-

венно детям раннего возраста в соответст-

нита

вующих дозах (см. Приложение).

Повторное микробиологическое исследо-

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

вание по окончании антибактериальной

При непереносимости бета-лактамных

терапии показано:

антибиотиков:

больным с ревматической лихорадкой в

Внутрь в течение 4 дней:

анамнезе

Азитромицин 0,5 г 1 р/сут в 1-й день,

при вспышках БГСА-тонзиллита/фа-

затем 0,25 г 1 р/сут за 1 час до еды.

рингита в организованных коллективах

212

Глава 9. Инфекции верхних дыхательных путей и ЛОР-органов

в период высокой заболеваемости рев-

гической эффективности и безопасности

матической лихорадкой в данном ре-

пенициллинов;

гионе

применение макролидов и линкозами-

Под неэффективностью антибиотикоте-

дов в качестве средств I ряда у больных с

рапии острого БГСА-тонзиллита/фарин-

хорошей переносимостью бета-лактам-

гита следует понимать сохранение клини-

ных антибиотиков;

ческой симптоматики заболевания и поло-

сокращение курса антибиотикотерапии

жительные результаты микробиологиче-

при клиническом улучшении;

ских исследований по окончании курса

неправильный выбор антибактериаль-

лечения препаратами выбора, чаще — фе-

ных средств.

ноксиметилпенициллином. Неудачи в те-

При БГСА-тонзиллитах/фарингитах не

рапии отчасти могут быть обусловлены не-

показано применение:

достаточной исполнительностью пациен-

сульфаниламидов и ко-тримоксазола

тов в соблюдении назначенного режима

(резистентность БГСА, токсичность);

лечения

(прием препарата сразу после

тетрациклинов (резистентность БГСА);

еды, уменьшение суточной дозы, раннее

хинолонов и ранних фторхинолонов (ни-

прекращение лечения и т. п.). В подобных

зкая природная активность).

ситуациях показано однократное в/м вве-

дение бензатинпенициллина (2,4 млн ЕД) .

Литература

В остальных случаях рекомендуют по-

вторный курс лечения одним из препара-

1. Насонова В.А., Белов Б.С., Страчунский

тов, применяемых при рецидивах БГСА-

Л.С. и др. Антибактериальная терапия

тонзиллита/фарингита

(амоксициллин/

стрептококкового тонзиллита (анги-

клавуланат, цефуроксим аксетил, линко-

ны) и фарингита. Росс. ревматология,

замиды).

1999; 4: 20—27.

2. Bisno A.L. Acute pharyngitis. N Engl J

Med. 2001;18(3): 205—211.

Ошибки и необоснованные

3. Bisno A.L., Gerber M.A., Gwaltney J.M. et

назначения

al. Practice guidelines for the diagnosis and

Ошибки при лечении острого БГСА-тон-

management of group A streptococcal

зиллита/фарингита:

pharyngitis. Clin Infect Dis 2002; 35: 113—

необоснованное предпочтение местного

125.

лечения (включая антимикробные пре-

4. Gerber M.A. Comparison of throat cultures

параты) в ущерб системной антибиоти-

and rapid strep tests for diagnosis of strep-

котерапии;

tococcal pharyngitis. Pediatr Infect Dis J

недооценка клинической и бактериоло-

1989; 8: 820—824.

213

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Острый средний отит

Острый средний отит — острое воспаление сли-

Указатель описаний ЛС

зистой оболочки барабанной полости и слуховой

трубы.

Макролиды

Азитромицин

703

Азитрокс

701

Эпидемиология

Зитролид

764

Частота острого среднего отита составляет в среднем

Сумамед

891

около 2,5%. Он диагностируется у 20—30% пациентов с

Хемoмицин

918

патологией ЛОР-органов.

Кларитромицин

783

Биноклар

733

Этиология и патогенез

Клабакс

783

Клацид

788

Основные возбудители:

Фромилид

909

вирусы, вызывающие инфекции верхних дыхатель-

ных путей;

Пенициллины

стрептококки и стафилококки (как правило, колони-

Амоксициллин

715

зующие полость носа и носоглотку):

Оспамокс

844

— S. pneumoniae (33,5%) — чаще у детей,

Хиконцил

919

— S. aureus,

Амоксициллин/клавуланат

717

— S. pyogenes;

Амоксиклав

709

грамотрицательные бактерии (особенно у новорож-

Аугментин

726

денных), в том числе:

Медоклав

813

— H. influenzae (32,3%),

Тикарциллин/клавуланат

901

— M. catarrhalis (32,3%);

Хинолоны и фторхинолоны

анаэробы (при хроническом максиллярном сину-

Левофлоксацин

802

сите).

Таваник

894

Пути проникновения инфекции в барабанную полость:

основной — тубогенный (через слуховую трубу);

Цефалоспорины

Цефтриаксон

946

другие — травматический; гематогенный; менинго-

Лендацин

803

генный (при первичном эпидемическом менингите).

Мегион

812

Факторы, провоцирующие заболевание и отягощаю-

щие его течение:

Офрамакс

849

хронические заболевания полости носа и околоносо-

Цефуроксим

946

вых пазух;

Аксетин

707

аденоиды;

Кетоцеф

779

хронический тонзиллит.

Клинические признаки и симптомы

Острый средний отит является заболеванием с выра-

женной стадийностью течения. Течение заболевания

может быть как легким, так и тяжелым и затяжным с

переходом в хроническую форму.

Острый евстахиит

шум в ухе;

ощущение заложенности;

аутофония.

Данные объективных исследований:

214

Глава 9. Инфекции верхних дыхательных путей и ЛОР-органов

отоскопия — втяжение барабанной пе-

Данные объективных исследований:

репонки; укорочение светового конуса;

отоскопия

— исчезновение признаков

возможно появление серозного экссуда-

воспаления; появление рубца на месте

та в барабанной полости;

перфорации.

аудиометрия и камертональное исследо-

Острый средний отит занимает второе мес-

вание — кондуктивная тугоухость.

то среди всех заболеваний уха по частоте раз-

вития тяжелых осложнений, среди которых:

Острое катаральное воспаление

вторичный гнойный менингит;

боль в ухе;

абсцесс мозга;

ухудшение общего состояния;

тромбоз сигмовидного синуса;

субфебрилитет.

лабиринтит;

Данные объективных исследований:

парез лицевого нерва;

отоскопия — гиперемия и утолщение ба-

мастоидит;

рабанной перепонки; опознавательные

сепсис.

знаки определяются с трудом или не оп-

ределяются;

Диагноз и рекомендуемые

аудиометрия и камертональное исследо-

клинические исследования

вание — кондуктивная тугоухость.

Диагноз ставится на основании жалоб па-

Острое гнойное воспаление

циента, клинической картины, данных ото-

резкое усиление боли в ухе

скопии, аудиометрии и камертонального

нарастание симптомов интоксикации:

исследования.

— ухудшение общего состояния, темпера-

тура тела достигает фебрильных цифр

Общие принципы лечения

— изменения в общем и клиническом

анализах крови (лейкоцитоз со сдви-

На каждой стадии необходим индивиду-

гом формулы влево).

альный подход к терапии. Важное значе-

Данные объективных исследований:

ние придается лечению заболеваний, при-

отоскопия — выраженная гиперемия и

ведших к тубарной дисфункции (острый

выбухание барабанной перепонки, появ-

назофарингит и обострение хронического

ление перфорации в барабанной пере-

назофарингита, синусит, острый ринит

понке;

и т. д.).

аудиометрия и камертональное исследо-

Вопрос о целесообразности применения

вание — значительная кондуктивная ту-

системной антибактериальной терапии

гоухость, возможно наличие признаков

при остром среднем отите остается диску-

нейросенсорных изменений слуха.

табельным. Применение антибактериаль-

ных препаратов обязательно в случае:

Постперфоративная стадия

тяжелой общей симптоматики отита (вы-

стихание боли в ухе (иногда резко)

раженная общая интоксикация, призна-

постепенная нормализация общего со-

ки поражения ушного лабиринта или на-

стояния.

чинающийся мастоидит);

Данные объективных исследований:

наличия у больного тяжелой соматиче-

отоскопия

— перфорация барабанной

ской патологии (сахарный диабет, забо-

перепонки, из которой поступает гнойное

левания почек и крови);

отделяемое;

осложненного течения отита;

аудиометрия и камертональное исследо-

возраста детей менее 3 лет.

вание — кондуктивная тугоухость.

Большинство специалистов ввиду опас-

ности возникновения тяжелых осложне-

Репаративная стадия

ний рекомендуют системное применение

исчезновение боли;

антибиотиков в детской практике.

нормализация общего состояния.

Оптимальный выбор антибактериаль-

215

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ного препарата основывается на резуль-

Оценка эффективности лечения

татах исследования отделяемого из уха с

определением возбудителей и их чувст-

Адекватная системная антибактериальная

вительности к антибиотикам. Однако

терапия, как правило, приводит к быстрому

проведение подобного исследования не

(в течение 24—48 ч) улучшению самочувст-

всегда возможно, кроме того, часто необ-

вия больного, нормализации температуры

ходимо проведение немедленной анти-

тела, исчезновению общемозговой симпто-

бактериальной терапии. Поэтому анти-

матики. Нарушение слуха и ощущение за-

бактериальная терапия является преиму-

ложенности уха могут оставаться до 1—

щественно эмпирической.

2 недель после полного исчезновения дру-

гих клинических симптомов и не требуют

продолжения антибактериальной терапии.

Острый средний отит

ЛС выбора являются бета-лактамные ан-

Ошибки и необоснованные

тибиотики:

назначения

Внутрь в течение 7—10 дней:

Амоксициллин по 500 мг 3 р/сут (у

При выборе антимикробных ЛС следует

детей — 40 мг/кг в сутки в 3 приема).

помнить, что:

Внутрь в течение 5—7 дней:

ко-тримоксазол является токсичным

Амоксициллин/клавуланат по 625 мг

препаратом, может вызывать тяжелые

3 р/сут (у детей — доза по

аллергические реакции. В России наблю-

амоксициллину 40 мг/кг в сутки в

дается высокая устойчивость к нему

3 приема).

S. pneumoniae и H. influenzae.

Внутрь в течение 7 дней:

ампициллин значительно уступает по

Цефуроксим аксетил по 0,5 г 2 р/сут

биодоступности

(30—40%) при приеме

(у детей — 30 мг/кг в сутки в 2 приема).

внутрь амоксициллину (90%), поэтому

В/м в течение 3 дней:

малопригоден для применения в амбула-

Цефтриаксон 1 г 1 р/сут (у детей

торных условиях

50 мг/кг 1 р/сут).

гентамицин нельзя применять для лече-

У часто болеющих и получающих анти-

ния острого среднего отита, так как боль-

биотики детей возрастает риск инфекции,

шинство основных возбудителей не вхо-

вызванной бета-лактамазопродуцирующи-

дит в спектр его активности; кроме того,

ми штаммами H. influenzae, поэтому ис-

препарат отличается высокой токсично-

пользование амоксициллина нежелательно.

стью (ото- и нефротоксичность)

При аллергии к бета-лактамным анти-

новые фторхинолоны

(левофлоксацин)

биотикам применяют:

являются препаратами резерва, поэтому

Внутрь в течение 5 дней:

их следует назначать только при высоком

Азитромицин 0,5 г 1 р/сут;

риске развития или состоявшемся ослож-

Левофлоксацин 0,5 г 1 р/сут;

нении среднего отита, а также в случаях

Внутрь в течение 5 дней:

неэффективности антибактериальной те-

Кларитромицин по 0,5 г 2 р/сут.

рапии другими препаратами. Ранние

Левофлоксацин противопоказан детям.

фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлок-

При тяжелом или осложненном тече-

сацин и др.) характеризуются слабой при-

нии назначают:

родной активностью в отношении пневмо-

В/в в течение 2—5 дней:

кокка, поэтому не должны применяться

Амоксициллин/клавуланат по 1,2 г

для лечения острого среднего отита

3 р/сут;

в амбулаторных условиях не только не-

Тикарциллин/клавуланат по 1,6 г

желательно, но в большинстве случаев

3 р/сут (с последующим переходом на

противопоказано парентеральное введе-

прием внутрь амоксициллин/

ние антибиотиков, за исключением цефт-

клавуланата 625 мг 3 р/сут).

риаксона.

216

Глава 9. Инфекции верхних дыхательных путей и ЛОР-органов

Наружный ограниченный отит

(фурункул наружного слухового прохода)

Ограниченный наружный отит, или фурункул на-

Указатель описаний ЛС

ружного слухового прохода, — острое гнойное вос-

паление волосяного мешочка, сальной железы с

Антисептики

ограниченным воспалением кожи или подкожной

Борная кислота

клетчатки перепончато-хрящевой части наружно-

Другие

го слухового прохода.

антибактериальные ЛС

местного действия

Мупироцин

825

Этиология

Пенициллины

Заболевание возникает в результате проникновения

Амоксициллин/клавуланат

717

микробов, чаще стафилококков (S. aureus), в сальные и

Амоксиклав

709

волосяные мешочки при манипуляциях в наружном

Аугментин

726

слуховом проходе различными предметами и пальца-

Медоклав

813

ми (особенно в случаях гноетечения из уха).

Цефалоспорины

Предрасполагающие факторы:

Цефадроксил

928

нарушение обмена веществ (в частности, углевод-

Цефалексин

932

ного);

Оспексин

845

неполноценное питание;

авитаминозы;

генерализованный фурункулез.

Клинические признаки и симптомы

Симптомы:

боль (ведущий симптом) сильная; иррадиирует в

глаз, зубы, шею или диффузно распространяется по

всей голове (дистантная тригеминальная оталгия);

усиливается при разговоре и жевании;

резкая болезненность возникает при надавливании

на козелок и нижнюю стенку слухового прохода, при

оттягивании ушной раковины;

припухлость ушной раковины (инфильтрация мо-

жет распространяться на мягкие ткани, окружаю-

щие ушную раковину, и на сосцевидный отросток);

увеличение регионарных околоушных лимфатиче-

ских узлов, их плотность и болезненность при паль-

пации;

воспаление околоушной железы (при расположении

фурункула на передней или нижней стенке слухо-

вого прохода в области проекции санториниевых

щелей);

повышение температуры тела и озноб (при интокси-

кации).

Данные объективных исследований:

отоскопия — округлое возвышение гиперемирован-

ной воспаленной кожи, суживающее просвет слухо-

вого прохода.

217

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Фурункул наружного уха чаще самопро-

Клинические рекомендации

извольно вскрывается после созревания.

В этот момент больной отмечает исчезно-

В первые дни заболевания проводят кон-

вение боли, самочувствие постепенно

сервативную терапию:

улучшается. Средняя продолжительность

Внутрь в течение 5 дней:

заболевания —

7 дней, однако возможны

Амоксициллин/клавуланат по 375 мг

рецидивы.

3 р/сут;

Цефалексин по 250 мг 4 р/сут за 1 час

до еды;

Диагноз и рекомендуемые

Цефадроксил по 250—500 мг 2 р/сут

клинические исследования

независимо от приема пищи.

Диагноз основывается на данных анамне-

Местно назначают:

за, жалобах, результатах обследования

Мупироцин в форме 2% кожной мази

(болезненность при надавливании на козе-

Борный спирт + глицерол (1:1).

лок, болезненное жевание и др.). Если фу-

Турунду, пропитанную раствором,

рункул локализуется у входа в слуховой

вводят в наружный слуховой проход.

проход, его можно видеть без помощи ин-

Жаропонижающие и болеутоляющие

струментов, в остальных случаях осмотр

средства — при необходимости в

производят с помощью узкой ушной ворон-

стандартных дозах.

ки. В начале заболевания заметен просвечи-

Важное значение имеет общеукрепляю-

вающий стержень, а после опорожнения —

щее лечение.

кратерообразное углубление на вершине

Хирургическое вскрытие проводят при:

инфильтрата, откуда выделяется гной.

созревании фурункула (обычно на 4-й

день заболевания);

усилении болевого синдрома;

Дифференциальный диагноз

возникновении опасности нагноения

В дифференциально-диагностическом пла-

лимфатических узлов.

не следует исключить мастоидит (табл. 43).

Разрез делают под кратковременным на-

Рецидивирование фурункула нередко свя-

ркозом в месте наибольшего выстояния

зано с диабетом, поэтому необходимо ис-

фурункула, затем удаляют стержень и

следование крови и мочи на глюкозу и сте-

гной, а образовавшуюся полость обрабаты-

рильность.

вают 5% йодной настойкой. Слуховой про-

ход осушают и с целью дренажа вводят

Таблица 43. Дифференциальная

тампон, смоченный спиртом или гиперто-

диагностика фурункула наружного уха

ническим раствором.

и мастоидита

Симптомы Фурункул наруж-

Мастоидит

Оценка

ного уха

эффективности лечения

Припухлость

В области при-

В области сосце-

и болезнен-

крепления ушной

видного отростка

Применение антибактериальных препа-

ность

раковины

ратов, как правило, приводит к быстрому

Снижение

—

(в течение 2—3 суток) улучшению само-

слуха

чувствия больных и уменьшению симпто-

Барабанная

Нормальная

Резко гипереми-

матики, что, однако, не исключает завер-

перепонка

рована

шения полного курса терапии.

218

Глава 9. Инфекции верхних дыхательных путей и ЛОР-органов

Наружный диффузный отит

Диффузный наружный отит — воспаление мягких

Указатель описаний ЛС

тканей всего наружного слухового прохода (иногда

распространяется на эпидермальный слой бара-

Антисептики

банной перепонки — мирингит).

Бриллиантовый зеленый

Мирамистин

Ртутная мазь желтая

Этиология и патогенез

Серебра нитрат

Наиболее частыми возбудителями являются стрепто-

Пенициллины

кокки, стафилококки, синегнойная палочка (S. pyo-

Амоксициллин/клавуланат

717

genes, S. aureus, P.vulgaris, E.coli, P. aeruginosa).

Амоксиклав

709

Диффузное воспаление наружного уха возникает в

Аугментин

726

результате проникновения инфекции через мелкие

Медоклав

813

травматические повреждения кожи, образующиеся

Сульфаниламиды

при манипуляции больного в ухе.

Сульфатиазол

Способствующие факторы:

Хинолоны и фторхинолоны

мацерация кожи вследствие химических или терми-

Левофлоксацин

807

ческих ожогов;

Таваник

894

аллергия;

Ципрофлоксацин

952

нарушения обмена веществ.

Ципробай

951

Ципролет

954

Клинические признаки

Цифран

956

и симптомы

Другие

Клиническая картина заболевания складывается из

антибактериальные ЛС

симптомов, присущих мокнущей экземе и фурункулу

Мупироцин

825

уха.

Другие ЛС

Симптомы:

Витамины группы А, В, С, D, E

зуд кожи;

Ментол

гнилостные выделения из уха;

болезненность при надавливании на козелок.

Данные объективных исследований — отоскопия:

В острой стадии:

гиперемия и инфильтрация кожи перепончато-хря-

щевой части слухового прохода;

сужение слухового прохода;

кашицеобразная масса, состоящая из десквамиро-

ванного эпидермиса и гноя (в глубине слухового про-

хода);

умеренная гиперемия барабанной перепонки, по-

крытой слущенным эпидермисом.

При хроническом течении:

утолщение кожи слухового прохода и барабанной

перепонки.

Диагноз и рекомендуемые клинические

исследования

Основывается на клинической картине и данных ото-

скопии.

219

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При аллергическом характере заболева-

Дифференциальный диагноз

ния применяют десенсибилизирующую

В случае необходимости проведения диф-

терапию.

ференциальной диагностики с инфекцион-

При зуде назначают местно:

ным паротитом необходимо руководство-

Капли 1% раствора ментола

ваться осмотром выводного протока желе-

в персиковом масле;

зы на внутренней поверхности щеки. Также

Сульфатиазоловая мазь 2% или желтая

необходимо оценить характер слюны, выде-

ртутная мазь 1—2%;

ляемой из устья выводного протока желе-

Серебра нитрата 2—3% р-р (ляпис) или

зы при массировании последней. В случае

Бриллиантовый зеленый 1—2%

паротита слюна, как правило, мутная, сек-

спиртовой р-р — смазывание слухового

ретируется в меньшем количестве. Для

прохода.

сравнения оценивают состояние выводного

При склонности к рецидивирующему

протока железы и характер выделяемой

течению показано назначение системных

слюны на противоположной стороне.

антибиотиков:

Внутрь в течение 7-10 дней:

Амоксициллин/клавуланат 625 мг

Клинические рекомендации

3 р/сут;

Комплексное лечение диффузного наруж-

Левофлоксацин 500 мг 1 р/сут;

ного отита включает:

Ципрофлоксацин 500 мг 2 р/сут.

диету, богатую витаминами;

При хроническом течении заболевания

противовоспалительную терапию;

можно применять

местную антибактериальную терапию:

Витамины групп A, В, С, D, E.

Мупироцин 2% мазь 2 р/сут;

благоприятное действие также оказыва-

Оценка эффективности

ет физиотерапия (УВЧ-терапия; ультра-

лечения

фиолетовое облучение; лазеротерапия).

При выделениях из уха назначают:

Назначение комплекса лекарственных

Мирамистин 0,01% р-р — промывание

препаратов, как правило, сопровождается

слухового прохода теплым раствором с

быстрым (в течение 2—3 суток) улучшени-

последующим тщательным

ем самочувствия больных и уменьшением

высушиванием и припудриванием

симптоматики, однако требует заверше-

порошком борной кислоты.

ния полного курса терапии.

220

Глава 9. Инфекции верхних дыхательных путей и ЛОР-органов

Рожистое воспаление наружного уха

Этиология и патогенез

Указатель описаний ЛС

Возбудителем рожистого воспаления является гемо-

Макролиды

литический стрептококк. Рожа наружного уха может

Азитромицин

703

возникнуть первично или вторично (при переходе про-

Азитрокс

701

цесса с кожи лица или головы).

Зитролид

764

Факторы риска:

Сумамед

891

нарушение защитных иммунобиологических меха-

Хемoмицин

918

низмов;

Спирамицин

880

инфицированные повреждения ушной раковины и

Ровамицин

868

слухового прохода — расчесы, трещины, царапины

Эритромицин

964

(особенно опасны при гноетечении из среднего уха).

Пенициллины

Амоксициллин

715

Клинические признаки и симптомы

Оспамокс

844

Симптомы:

Хиконцил

919

выраженная гиперемия и припухлость кожи всей

Амоксициллин/клавуланат

717

ушной раковины, включая мочку уха;

Амоксиклав

709

резкая болезненность при пальпации ушной ракови-

Аугментин

726

ны;

Медоклав

813

повышение температуры тела (до 39—40 С);

Цефалоспорины

озноб;

Цефадроксил

928

жжение в области уха;

Цефалексин

932

пузырьки с серозным содержанием (при буллезной

Оспексин

845

форме).

Цефуроксим

946

В тяжелых случаях рожистое воспаление может

Аксетин

707

принять затяжное течение с периодическими ремис-

Кетоцеф

779

сиями и обострениями процесса; легкие случаи закан-

чиваются выздоровлением через 3—4 дня.

Другие

антибактериальные ЛС

Мупироцин

825

Диагноз и рекомендуемые клинические

исследования

Основывается на совокупности вышеперечисленных

клинических симптомов.

Дифференциальный диагноз

Распознавание рожистого воспаления не представляет

трудности, однако рожу наружного уха следует диф-

ференцировать с:

хондроперихондритом ушной раковины (в процесс

не вовлекается мочка уха);

мастоидитом (наблюдаются воспалительные измене-

ния, включая дефект барабанной перепонки).

Признаками рожистого воспаления у больных с гной-

ным средним отитом является распространение красноты

и припухлости за пределы уха и сосцевидного отростка.

221

содержание .. 14 15 16 17 ..