содержание .. 21 22 23 24 ..

Рациональная антимикробная фармакотерапия - часть 23

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Исследование секрета простаты не мо-

следовательской целью. Расширенное уро-

жет заменить исследование эякулята, хотя

динамическое обследование с измерением

достаточно сложно бывает дифференциро-

давления закрытия уретры может быть

вать лейкоциты от сперматоцитов в эяку-

применено у пациентов с синдромом хрони-

ляте. В остальном микробиологические

ческой тазовой боли, у которых не выявлено

критерии воспаления при простатите, оп-

возбудителя. Определение уровня цитоки-

ределяемые в сперме, сходны с таковыми,

нов и биопленок представляет академиче-

определяемыми в секрете предстательной

ский интерес. Повышение уровня проста-

железы.

тоспецифического

(антигена ПСА), как

По принятому в настоящее время устой-

связанного так и свободного, может иметь

чивому мнению ряда специалистов (Naber

место при простатите, протекающем с кли-

K. G. et al, 1997), подавляющее количество

ническими проявлениями и бессимптомно,

возбудителей бактериальных простатитов

однако данный параметр не имеет диагнос-

относится к грамотрицательным микро-

тического значения при простатите. Чаще

бам кишечной группы. Это справедливо

всего уровень ПСА повышается при ост-

для людей среднего и пожилого возраста,

ром простатите и абсцессе предстательной

что обусловлено возрастными нарушения-

железы, реже при хроническом простати-

ми оттока мочи из мочевого пузыря, свя-

те. После нескольких недель специфиче-

занными чаще всего с доброкачественной

ской терапии он возвращается к норме.

гиперплазией предстательной железы.

У тех же лиц определяется также гра-

Диагноз и рекомендуемые

мотрицательная микрофлора при проста-

клинические исследования

титах, возникших в стационаре как ослож-

нение различных инвазивных манипуля-

пальцевое ректальное исследование;

ций (бужирование уретры, катетеризация

трансректальное УЗИ предстательной

мочевого пузыря, цистоскопия) и операций

железы;

(трансуретральная аденомэктомия, внут-

общий анализ мочи;

ренняя уретротомия и т. д.). Большое зна-

общий анализ крови;

чение при этом имеет рецидивирующая

трехстаканная проба мочи с секретом

инфекция мочевыводящих путей, что так-

предстательной железы;

же вызвано преимущественно грамотри-

микроскопия секрета предстательной

цательными микроорганизмами.

железы;

Необходимо помнить, что микроорганиз-

микробиологическое исследование мочи

мы, обитающие на слизистых оболочках

и секрета;

мочеполового тракта, поверхностях кате-

бактериоскопия мазков из уретры для

теров, инфицированных камнях, способны

обнаружения гонококков.

продуцировать гликокаликс, за счет кото-

рого формируется экстрацеллюлярная

Дополнительные исследования

матрица. Окутанные такой структурой

серологические методы и ПЦР-диагнос-

бактерии изолируются от воздействия ан-

тика для обнаружения хламидий и ми-

тибиотиков и продолжают медленно раз-

коплазм;

виваться. Формирующиеся внутри проста-

урофлоуметрия;

тических ходов микроколонии порой могут

биопсия предстательной железы.

быть обнаружены лишь в пункционном ма-

териале. Подобные факты лежат в основе

Дифференциальный диагноз

случаев эффективного эмпирического ан-

тибактериального лечения при стериль-

Острый простатит следует дифференци-

ных посевах секрета простаты.

ровать в первую очередь от острого цисти-

Биопсия простаты с целью обнаружения

та, поскольку оба заболевания проявляют-

внутриклеточных возбудителей использу-

ся частым и болезненным мочеиспускани-

ется в исключительных случаях или с ис-

ем. Однако острый простатит протекает с

294

Глава 11. Урогенитальные инфекции

затруднением мочеиспускания и с выра-

мом простатита, однако при остром бакте-

женными симптомами гнойной интоксика-

риальном простатите, в случае необходи-

ции, чего не бывает при остром цистите, а

мости дренирования мочевого пузыря, по-

также с увеличением предстательной же-

казано выполнение эпицистостомии (либо

лезы, пастозностью и резкой болезненно-

пункционной цистостомии). При обнару-

стью ее при пальпации. При остром цисти-

жении абсцесса предстательной железы

те лейкоцитурия отмечается во всех трех

необходимо оперативное вмешательство:

порциях мочи, тогда как при простатите

вскрытие его и дренирование.

она более выражена в третьей порции мо-

При выборе режима антибактериальной

чи и усиливается после пальпации пред-

терапии необходимо учитывать два основ-

стательной железы.

ных аспекта:

Хронический простатит, в особенности

Полиэтиологичность заболевания

—

сочетающийся с аденомой предстательной

см. табл. 53.

железы, нередко трудно бывает отдиффе-

Проникновение антибиотиков в ткань

ренцировать по данным клинической кар-

предстательной железы.

тины и пальпации от туберкулеза и рака

Не все антибактериальные препараты

этого органа. В подобных случаях сущест-

хорошо проникают в ткань и секрет пред-

венную помощь может оказать биопсия

стательной железы, что является необхо-

предстательной железы.

димым условием для эрадикации возбуди-

Кроме этого, многие другие заболевания

телей и соответственно клинического вы-

могут проявляться симптомами простатита:

здоровления. В частности, концентрации

стриктура уретры, опухоль мочевого пузы-

большинства бета-лактамных антибиоти-

ря, интерстициальный цистит, камни моче-

ков и аминогликозидов в тканях предста-

точника, хронический эпидидимит, пахо-

тельной железы составляют менее 10% от

вая грыжа. Во всех этих случаях необходи-

их концентраций в крови, что ниже значе-

мо тщательное обследование пациента.

ний МПК большинства возбудителей. По-

этому эти препараты не могут использо-

ваться для лечения бактериальных про-

Клинические рекомендации

статитов. Макролидные антибиотики, хо-

Лечение любых форм бактериальных про-

рошо проникая в ткань железы, в то же

статитов должно быть комплексным и

время не активны против грамотрицатель-

включать следующие компоненты:

ных бактерий — основных этиологических

Антибактериальная терапия

(ведущий

агентов при простатите, поэтому их при-

метод терапии).

менение при простатите (широко практи-

Обеспечение оттока гнойно-воспалитель-

куемое в нашей стране) вряд ли можно

ного отделяемого из выводных протоков

признать адекватным. Из современных ан-

ацинусов предстательной железы (мас-

тибактериальных средств наиболее хоро-

саж предстательной железы в различ-

шим проникновением в ткань и секрет

ных модификациях при хроническом

предстательной железы обладают фтор-

простатите).

хинолоны, несколько меньшим — ко-три-

Физические методы воздействия с целью

моксазол и доксициклин. Препаратами вы-

улучшения кровообращения в предста-

бора для лечения хронического бактери-

тельной железе (лазеротерапия, различ-

ального простатита в настоящее время

ные модификации физиотерапии, теп-

следует признать фторхинолоны. Услови-

лые микроклизмы с фитопрепаратами:

ем успешной антибактериальной терапии

ромашкой, шалфеем и т. д.).

является достаточная длительность при-

Седативная терапия.

менения антибиотиков — в течение как

Диета — исключение алкоголя, острой

минимум четырех недель с последующим

пищи.

бактериологическим контролем. При со-

В целом следует избегать применения

хранении в анализе мочи пиурии или бак-

оперативного лечения у больных с синдро-

териурии > 103 КОЕ/мл в третьей порции

295

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

мочи и секрете простаты при пробе по ме-

Внутрь 3—4 нед:

тоду Meares & Stamey необходим повтор-

Левофлоксацин 500 мг 1 р/сут;

ный курс антибактериальной терапии в те-

Ломефлоксацин по 400 мг 2 р/сут;

чение

2—4 недель. При применении

Моксифлоксацин 400 мг 1 р/сут;

ко-тримоксазола длительность терапии

Офлоксацин по 400 мг 2 р/сут;

обычно дольше — 2—3 месяца.

Пефлоксацин по 400 мг 2 р/сут;

Спарфлоксацин 400 мг 1 р/сут;

Ципрофлоксацин по 500 мг 2 р/сут.

РФТ острого бактериального

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

простатитa

Ко-тримоксазол по 960 мг 2 р/сут

При данной форме заболевания необходи-

внутрь 1,5—2 мес.

ма госпитализация.

РФТ антибактериальной

Тяжелая, генерализованная форма

терапии синдрома

ЛС выбора (схемы лечения):

инфицированной хронической

В/в 3—4 нед:

тазовой боли

Левофлоксацин по 500 мг 1—2 р/сут;

Офлоксацин по 400 мг 2 р/сут;

В большинстве наблюдений этиология дан-

Ципрофлоксацин по 400 мг 2 р/сут.

ной формы является неясной, поэтому

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

проводится эмпирическая терапия. В це-

В/в 3—4 нед:

лом она сходна с терапией предыдущей

Цефотаксим 2 г 3 р/сут +

формы, т. е. хронического бактериального

Амикацин 15 мг/кг 1 р/сут;

простатита. Так как при уродинамическом

Цефтриаксон 2 г 1 р/сут +

исследовании при данной форме простати-

Амикацин 15 мг/кг 1 р/сут;

та определяется повышенное давление за-

Ко-тримоксазол 480 мг 2 р/сут +

крытия (сопротивления) уретры, целесо-

Амикацин 15 мг/кг 1 р/сут.

образно применение комбинации антибак-

По достижении клинического эффекта

териальных препаратов с селективными

возможна ступенчатая терапия.

альфа-блокаторами (альфузозин, теразо-

зин и др.). Комбинация этих двух групп

Менее тяжелая форма

препаратов в лечении синдрома хрониче-

ЛС выбора (схемы лечения):

ской тазовой боли с воспалением оказалась

Внутрь 2—3 нед:

более эффективной, чем монотерапия ан-

Левофлоксацин 0,5 г 1 р/сут;

тибиотиками, что подтверждается многи-

Ломефлоксацин по 0,4 г 2 р/сут;

ми авторами.

Моксифлоксацин 0,4 г 1 р/сут;

Офлоксацин по 0,4 г 2 р/сут;

Литература

Пефлоксацин по 0,4 г 2 р/сут;

Спарфлоксацин 0,4 г 1 р/сут;

1. Руководство по урологии в трех томах

Ципрофлоксацин по 500 мг 2 р/сут.

под редакцией Н.А. Лопаткина. — М.,

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

1998.

Внутрь 3—4 нед:

2. Деревянко И.И., Нефедова Л.А. Этиоло-

Ко-тримоксазол по 960 мг 2 р/сут;

гическая структура и принципы анти-

Доксициклин по 100 мг 2 р/сут.

бактериального лечения простатитов.

Курск, 2000, с. 39—49.

3. Лопаткин Н.А., Деревянко И.И., Стра-

РФТ хронического

чунский Л.С. и др. Антибактериальная

бактериального простатитa

терапия неосложненного острого цис-

Лечение данной формы обычно проводится

тита и пиелонефрита у взрослых. Кли-

в амбулаторных условиях.

нич. микробиол. и антимикроб. хими-

ЛС выбора (схемы лечения):

отер. 2000; 2 (1): 69—76.

296

Глава 11. Урогенитальные инфекции

4. Яковлев С.В. Антибактериальная тера-

8. Naber KG, Morrissey I, Ambler JE. Urinary

пия пиелонефрита. Consilium medicum.

tract infections and fluoroquinolones. Sci-

2000; 2 (4): 156—9.

ence Press, London, 2000.

5. Яковлев С.В. Современные подходы к ан-

9. Norrby SR. Urinary tract infections. In:

тибактериальной терапии инфекций

Antibiotic and chemotherapy: anti-infec-

мочевыводящих путей. Consilium medi-

tive agents and their use in therapy. 7th edi-

cum. 2001; 3 (7): 300—6.

tion. Ed. by F.O’Grady, H.P.Lambert,

6. Яковлев С.В., Деревянко И.И. Инфекция

R.G.Finch, D.Greenwood. Churchill Liv-

мочевыводящих путей. Учебно-методи-

ingstone, New York, 1997: 792—9.

ческое пособие для врачей. — М.: Медиа

10. Sobel JD, Kaye D. Urinary tract infections.

Медика, 2001. — 8 с.

In: Principles and practice on infectious

7. Яковлев С.В., Яковлев В.П. Краткий

diseases. 5th edition. Ed. by G.L.Mandell,

справочник по антимикробной химио-

J.E.Bennett, R.Dolin. Churchill Living-

терапии. — М.: Центр по биотехноло-

stone, Philadelphia, 2000. — Vol.1: 773—

гии, медицине и фармации, 2002. — 127 с.

805.

297

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Глава 12. Инфекции в акушерстве

и гинекологии

Генитальная инфекция, безусловно, является наибо-

Инфекционные

лее частой причиной обращения женщин к акуше-

заболевания

рам-гинекологам и, к сожалению, одной из наиболее

наружных половых

частых причин материнской и перинатальной смерт-

органов и влагалища

ности.

(вульвовагинальная

Генитальная инфекция представляет собой типич-

инфекция)

299

ный пример восходящей инфекции, источником кото-

рой, в подавляющем большинстве случаев, является

Воспалительные

влагалище. Дальнейший путь инфицирования — мат-

заболевания

ка, придатки, тазовая брюшина. Для воспалительных

органов малого таза

304

заболеваний в акушерстве и гинекологии характерна

полимикробная этиология с преобладанием услов-

Инфекционные

но-патогенных микроорганизмов, входящих в состав

осложнения абортов

307

нормальной микрофлоры влагалища. Однако это могут

быть и патогены, передаваемые половым путем. Обна-

Послеродовый

ружение в половых путях женщин значительного ко-

эндометрит

309

личества микробов-ассоциантов (большинство из ко-

торых обнаруживается и в норме) подчас представля-

ет значительную трудность с точки зрения диагности-

ки и рациональной зтиотропной терапии, т.к. наличие

того или иного микроорганизма в большинстве случаев

не может являться единственным диагностическим

критерием заболевания, так же как, впрочем, и тестом

на излеченность.

Именно поэтому в акушерстве и гинекологии так

часто используются эмпирические схемы лечения,

обеспечивающие элиминацию очень широкого спектра

возможных возбудителей. При этом необходимо пом-

нить о том, что антимикробная химиотерапия не долж-

на противопоставляться другим методам лечения и,

прежде всего, своевременному оперативному вмеша-

тельству.

298

Глава 12. Инфекции в акушерстве и гинекологии

Инфекционные заболевания

наружных половых органов и влагалища

(вульвовагинальная инфекция)

Вульвовагиниты — воспаление вульвы и/или вла-

Указатель описаний ЛС

галища, характеризующееся патологическими вы-

делениями

Азолы

Итраконазол

773

Практически каждая женщина в течение своей жизни

Ирунин

771

отмечает хотя бы один эпизод вульвовагинальной инфек-

Кетоконазол

778

ции. Это, безусловно, наиболее частая причина обраще-

Клотримазол

793

ния пациенток к акушерам-гинекологам. Однако вуль-

Миконазол

821

Флуконазол

906

вовагиниты могут носить и неинфекционный характер.

Дифлюкан

753

Медофлюкон

813

Классификация

Микомакс

820

В структуре клинических форм наибольшее распрост-

Флукозан

905

ранение ( 90%) имеют бактериальный вагиноз, вуль-

Эконазол

960

вовагинальный кандидоз и трихомониаз. Остальные

Линкозамиды

инфекционные и неинфекционные вульвовагиниты

Клиндамицин

789

встречаются гораздо реже.

Нитроимидазолы

Часто встречающиеся формы:

Метронидазол

816

бактериальный вагиноз (до 50%);

Орнидазол

кандидозный вульвовагинит (20—25%);

Тинидазол

трихомонадный вагинит (15—20%).

Полиены

Редкие формы:

Нистатин

834

аллергический/гиперчувствительный вульвовагинит;

вульварные симптомы генитального герпеса;

атрофический вагинит;

цитолитический вагиноз;

вагинит, связанный с инфекционным цервицитом

(N. gonorrhoeae, C. trachomatis);

идиопатический вульвовагинит

(ВИЧ-ассоцииро-

ванный).

Очень редкие формы:

десквамирующий воспалительный вагинит;

бактериальныe вагиниты, вызванные Streptococcus.

gr. A, S. aureus (симптом токсического шока), а также

вагинальный лактобациллез и др.;

вульварные симптомы пузырчатки;

синдром Бехчета;

вульварные симптомы плоского лишая;

дистрофии вульвы и др.

Этиология

Бактериальный вагиноз (БВ) — инфекционный невоспа-

лительный синдром, обусловленный замещением Н2О2-

продуцирующих лактобацилл большим количеством в

основном анаэробных бактерий: Peptostreptococcus spp.,

299

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Prevotella spp., Bacteroides spp., Mobiluncus

дизурия, диспареуния) и лабораторных

spp., Fusobacterium spp. и микроаэрофиль-

методов исследования (микроскопия натив-

ной G. vaginalis. Достаточно часто обнару-

ного мазка и мазка, окрашенного по Граму,

живается и M. hominis (60—75%), однако ге-

определение рН вагинального отделяемого,

нитальные микоплазмы являются БВ-ассо-

аминный тест с 10% КОН) (табл. 54).

циированной микрофлорой и собственного

БВ: диагностические критерии опреде-

патогенетического значения, очевидно, не

ляются наличием по крайней мере трех из

имеют. Следует подчеркнуть, что все возбу-

возможных симптомов или признаков:

дители БВ могут обнаруживаться и у абсо-

гомогенные, белые, часто пенистые вы-

лютно здоровых женщин. Таким образом,

деления из влагалища при отсутствии

заболевание не относится к ИППП.

признаков воспаления;

По сути, бактериальный вагиноз являет-

наличие "ключевых клеток" при микро-

ся проявлением дисбактериоза влагалищ-

скопическом исследовании;

ного биотопа.

рН влагалищного содержимого > 4,5;

Кандидозный вульвовагинит (КВ) — в

неприятный "рыбный" запах влагалищ-

большинстве случаев заболевание вызы-

ных выделений до и/или после добавле-

вается C. albicans:

ния 10% р-ра КОН (аминный тест).

C. albicans (85—90%);

Микроскопия мазка, окрашенного по Гра-

C. glabrata (7—10%);

му, с определением относительной концент-

C. tropicalis и C. parapsilosis (1—5%).

рации морфотипов бактерий служит досто-

Прочие виды возбудителей крайне редки.

верным методом диагностики, но, к сожале-

Candida spp. в небольшом количестве

нию, проводится редко. Культуральное (или

(£103 КОЕ/мл) могут присутствовать и во

какое-либо другое исследование) на G. vagi-

влагалище здоровых женщин (10—20%).

nalis для диагностики БВ не рекомендуется,

Поэтому их обнаружение нельзя рассмат-

т.к. не является специфичным (G.vaginalis,

ривать как единственное подтверждение

как и другие возбудители БВ, могут присут-

диагноза. Заболевание не относится к

ствовать во влагалище абсолютно здоровых

ИППП.

женщин). Очень часто (до 50%) БВ протека-

Трихомонадный вагинит (ТВ) — вызы-

ет бессимптомно. Характерно и отсутствие

вается простейшим T. vaginalis (абсолют-

признаков воспаления.

ный патоген, передаваемый половым пу-

КВ: диагноз можно поставить на основа-

тем).

нии клинических признаков (зуд, эритема,

отек вульвы и влагалища, выделения бело-

го цвета) и лабораторных данных (обнару-

Диагноз и рекомендуемые

жение во влагалищном мазке дрожжепо-

клинические исследования

добных грибов). Возможно присоединение

Диагноз вульвовагинита ставится на осно-

не резко выраженных дизурии и диспа-

вании клинической симптоматики (воспа-

реунии. Не исключается отсутствие "тво-

лительная реакция, характер выделений,

рожистых" выделений. Характерны пред-

Таблица 54. Диагностические критерии вульвовагинитов

Заболевание

Характер

Воспалитель-

рН Аминный тест

Микроскопическое

выделений

ная реакция

10% КОН

исследование

Бактериальный

Умеренные, гомоген-

> 4,5 +

Смешанная микрофлора, отсут-

вагиноз

ные, белые/серые,

ствие лейкоцитов, наличие "клю-

пенистые, с запахом

чевых клеток"

Кандидозный

Умеренные, вязкие,

£ 4,5

Нормальная микрофлора, нали-

вульвовагинит

негомогенные, творо-

дизурия,

чие бластоспор и нитей мицелия,

жистые включения +/-

диспареуния

отсутствие "ключевых клеток"

Трихомонадный

Обильные, желтые,

> 5,0

+/ -

Множество лейкоцитов, подвиж-

вагинит

гомогенные, пенис-

диспареуния

ные трихомонады (70%), отсут-

тые, с запахом

ствие "ключевых клеток"

300

Глава 12. Инфекции в акушерстве и гинекологии

менструальное усиление симптомов и ука-

Необходимо исключить физиологиче-

зание на недавнее применение антибиоти-

скую лейкоррею.

ков. Возможно наличие посткоитальной

Следует всегда проводить обследование

эритемы, зуда у полового партнера. Иден-

шейки матки.

тификация Candida spp. при отсутствии

симптоматики не является критерием ди-

Дифференциальный диагноз

агностики заболевания и/или показанием

для лечения, поскольку у 10—20% женщин

Необходимо исключить:

они входят в состав нормальной микро-

цервицит;

флоры влагалища.

поражение верхних половых путей;

Трихомонадный вагинит (ТВ) — харак-

ИППП (включая сифилис, ВИЧ-инфек-

терны обильные пенистые выделения из

цию, вирусный гепатит В и т. д.).

влагалища, желто-зеленого цвета, с непри-

В сложных случаях и при неэффектив-

ятным запахом. Выраженные воспалитель-

ности проводимой терапии показано вы-

ные изменения вульвы и влагалища. Однако

полнение культурального исследования.

примерно у 25% пациенток может отмечать-

ся бессимптомное течение заболевания. Эф-

РФТ бактериального вагиноза

фективность стандартных лабораторных ме-

тодов диагностики (определение трихомо-

ЛС выбора (схемы лечения):

над и повышенного количества лейкоцитов

Метронидазол внутрь по 0,5 г 2 р/сут

в мазке, рН влагалищного содержимого

7 дней.

>5,0), к сожалению, не очень высока — 60—

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

70%. Поэтому во всех случаях гнойного ва-

Клиндамицин 2% вагинальный крем 5 г

гинита неясной этиологии показано допол-

1 р/сут 7 дней;

нительное культуральное исследование.

Метронидазол 0,75% вагинальный гель

Таким образом, инфекционные заболе-

по 5 г 2 р/сут 5 дней.

вания наружных половых органов и влага-

Внутрь однократно:

лища диагностируют на основании:

Метронидазол 2 г.

клинической картины;

Внутрь 7 дней:

результатов лабораторных методов ис-

Клиндамицин по 0,3 г 2 р/сут 7 дней.

следования:

Пациенток необходимо предупреждать о

— микроскопия нативного мазка;

том, что они должны избегать употребле-

— микроскопия мазка, окрашенного по

ния спиртных напитков во время лечения

Граму;

метронидазолом. Клиндамицин-крем изго-

— определение рН выделений из влага-

товлен на масляной основе и может повре-

лища;

дить структуру латексных презервативов

— тест с применением 10% раствора ед-

и диафрагм.

кого кали.

При отсутствии клинической симптома-

тики лечение БВ необязательно, исключе-

Предостережения

ние составляют беременность, патология

в диагностике вульвовагинитов

шейки матки и предстоящие гинекологи-

Все формы вагинита могут быть бессимп-

ческие операции. В перечисленных случа-

томными.

ях БВ даже при бессимптомном характере

Клинические проявления не достаточно

течения существенно увеличивает риск

достоверны в диагностике, т.к. не сущест-

преждевременных родов, цервикальных

вует ни одного патогномоничного признака.

дисплазий и воспалительных заболеваний

Оценка симптомов и данных визуального

органов малого таза.

осмотра может вводить в заблуждение.

Лечение беременных проводят по обыч-

Слизистые вагинальные выделения яв-

ным схемам.

ляются нормальным физиологическим

Рецидивы БВ встречаются довольно

проявлением.

часто — 10—15%, т.к. проводимая терапия

301

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

не устраняет непосредственную причину

возможно сочетание антифунгальной тера-

заболевания — дисбактериоз. При сочета-

пии с интравагинальным введением борной

нии БВ и КВ необходимо дополнительное

кислоты по 600 мг/сут в течение 14 дней.

назначение антимикотиков.

Рецидивирующий КВ (‡ 4 эпизодов симп-

Рутинное лечение половых партнеров не

томатического вульвовагинального канди-

рекомендуется, поскольку не влияет ни на

доза в год). Патогенез этой формы заболева-

успех проводимой у женщины терапии, ни

ния изучен плохо. К факторам риска отно-

на частоту рецидивов.

сят: диабет, иммуносупрессию, массивную

антимикробную терапию. Однако у боль-

шинства пациенток связь с этими факто-

РФТ кандидозного

рами не очевидна. Оптимальная схема ле-

вульвовагинитa

чения не установлена. Обычно рекоменду-

Местная терапия

ется интенсивная первоначальная схема в

Однократно:

течение 10—14 дней с последующим пере-

Клотримазол 500 мг (вагинальные

ходом на поддерживающую терапию.

таблетки);

ЛС выбора (схемы лечения):

Миконазол 1,2 г (вагинальные свечи).

Клотримазол интравагинально по

3 дня:

500 мг 1р/нед;

Клотримазол 200 мг (вагинальные свечи);

Флуконазол внутрь по 100 мг 1 р/нед.

Миконазол 200 мг (вагинальные свечи);

Длительность терапии составляет до 6

Эконазол 150 мг (вагинальные свечи).

месяцев. КВ не передается половым путем:

7 дней:

рутинное лечение половых партнеров не

Клотримазол 100 мг (вагинальные

требуется. Некоторые специалисты, одна-

свечи), 1% крем, 5 г;

ко, предлагают проведение такой терапии

Миконазол 100 мг (вагинальные свечи),

при рецидивирующем КВ. Необходимость

2% крем, 5 г.

лечения полового партнера не вызывает

14 дней:

сомнений при выявлении у него симптомов

Нистатин 100 тыс. ЕД (вагинальные

баланита. В этой ситуации назначают:

свечи).

Клотримазол или миконазол в виде

крема 2 р сут 7 дней.

Пероральная терапия

Во время беременности применяют мест-

ЛС выбора (схемы лечения):

ную терапию азоловыми препаратами (клот-

Флуконазол 150 мг однократно.

римазол, миконазол) не менее семи дней.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Итраконазол по 200 мг 2 р/сут 1 день

РФТ трихомонадного

или

вульвовагинитa

по 200 мг 1 р/сут 3 дня;

Кетоконазол по 200 мг 1 р/сут 3 дня

ЛС выбора (схемы лечения):

или

Внутрь:

по 200 мг 2 р/сут 3—5 дней.

Метронидазол по 0,5 г 2 р/сут 7 дней

При наличии осложненного КВ литель-

или

ность местной терапии должна составлять

Метронидазол 2 г однократно.

7—14 дней.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Клинические признаки осложненного КВ:

Внутрь:

hе albicans Candida spp.;

Орнидазол 2 г однократно или по 0,25 г

устойчивость к Candida albicans (редко);

2 р/сут 5 дней;

рецидивирующий КВ в анамнезе;

Тинидазол 2 г однократно.

тяжелое течение КВ;

При неэффективности терапии целесо-

беременность и/или сопутствующие за-

образно определение чувствительности

болевания (например, сахарный диабет).

T. vaginalis к метронидазолу и увеличение

При выделении he albicans Candida spp.

дозы препаратов.

302

Глава 12. Инфекции в акушерстве и гинекологии

Внутрь:

Беременным назначают метронидазол

Метронидазол по 2—4 г/сут 10—14 дней;

в дозе

2 г внутрь однократно. Терапия

Тинидазол по 4 г 1 р/сут 3 дня.

ударными дозами менее эффективна, чем

Лечение половых партнеров обязательно.

семидневный курс, и чаще дает реци-

Пациентов следует предупреждать о необ-

дивы, однако в этом случае меньше риск

ходимости избегать половых контактов до

отрицательного влияния на организм пло-

излечения из-за риска реинфицирования.

да.

303

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Воспалительные заболевания

органов малого таза

Под термином "воспалительные заболевания орга-

Указатель описаний ЛС

нов малого таза"

(ВЗОМТ) объединяется весь

спектр воспалительных процессов в области верх-

Антисептики

них отделов репродуктивного тракта у женщин.

и раневые покрытия

К ним относятся: эндометрит, сальпингит, тубоова-

Хлоргексидин

риальный абсцесс и пельвиоперитонит — как от-

Гексикон

742

дельные нозологические формы, так и в любой

Аминогликозиды

возможной комбинации.

Гентамицин

742

Линкозамиды

Клиндамицин

789

Этиология и патогенез

Нитроимидазолы

Характерна полимикробная этиология воспалитель-

Метронидазол

816

ных заболеваний органов малого таза с преобладанием

возбудителей, передаваемых половым путем, однако

Пенициллины

Амоксициллин/клавуланат

717

это могут быть и микроорганизмы нормальной влага-

Амоксиклав

709

лищной микрофлоры:

Аугментин

726

N. gonorrhoeae (25—50%);

Медоклав

813

C. trachomatis (25—30%);

Ампициллин/сульбактам

721

аэробно/анаэробные ассоциации микроорганизмов,

Тетрациклины

являющихся частью влагалищной микрофлоры

Доксициклин

(25—60%), — G. vaginalis, Bacteroides spp., Pepto-

Хинолоны и фторхинолоны

streptococcus spp., Mobiluncus spp., Streptococcus

Офлоксацин

846

spp., Enterobacteriaceae и т. д.

Заноцин

760

Некоторые специалисты считают, что возбудителя-

Офлоксин

848

ми ВЗОМТ могут быть M. hominis и U. urealyticum.

Однако в рассматриваемой ситуации эти микроорга-

Цефалоспорины

низмы скорее комменсалы, чем патогены, и если и иг-

Цефотаксим

940

рают какую-то роль в развитии воспалительных забо-

Клафоран

785

леваний органов малого таза, то в очень небольшом

Тиротакс

902

проценте случаев.

Цефтриаксон

946

Инфицирование происходит восходящим путем. Ис-

Лендацин

803

точником являются влагалище и шейка матки.

Мегион

812

Офрамакс

849

Диагноз и рекомендуемые

клинические исследования

В связи с очень широким диапазоном симптомов и

признаков диагностика ВЗОМТ у женщин представ-

ляет значительные трудности. До 11% женщин репро-

дуктивного возраста лечатся от ВЗОМТ, но истинная

распространенность заболевания остается неизвест-

ной, так как подавляющее большинство диагнозов ста-

вится на основании клинических критериев, обладаю-

щих низкой достоверностью и специфичностью. Лабо-

раторные и инструментальные методы диагностики

носят определяющий характер, но часто по тем или

иным причинам недоступны.

304

Глава 12. Инфекции в акушерстве и гинекологии

Минимальные диагностические критерии:

неэффективность или невозможность

болезненность при пальпации в нижних

амбулаторного лечения;

отделах живота;

беременность;

болезненность в области придатков;

иммунодефицит (ВИЧ-инфекция, имму-

болезненные тракции шейки матки.

носупрессивная терапия и т. д.);

При наличии указанных признаков и от-

невозможность исключения острой хи-

сутствии какой-либо другой причины забо-

рургической патологии (внематочная бе-

левания эмпирическое лечение ВЗОМТ

ременность, аппендицит и т. д.).

должно проводиться у всех сексуально ак-

тивных женщин репродуктивного возраста.

РФТ в стационаре

Завышенная диагностическая оценка часто

оправдана, поскольку неправильно постав-

ЛС выбора (схемы лечения):

ленный диагноз и недостаточная терапия

Схема 1

могут привести к серьeзным последствиям.

Амоксициллин/клавуланат в/в по 1,2 г

Для повышения специфичности диагнос-

3 р/сут

тики могут использоваться дополнитель-

или

ные диагностические критерии:

Ампициллин/сульбактам по 3,0 г

температура ‡ 38С;

4 р/сут +

лейкоцитоз > 10 000 в мм3; повышение

Доксициклин по 100 мг 2 р/сут в/в или

СОЭ и С-реактивного белка;

перорально.

патологические выделения из шейки

Схема 2

матки или влагалища;

Клиндамицин по 900 мг 3 р/сут +

лабораторное подтверждение цервикальной

Гентамицин 5—6 мг/кг 1 р/сут в/в или

инфекции (N. gonorrhoeae, C. trachomatis).

в/м.

Определяющие диагностические критерии:

Парентеральное лечение может быть

гистологическое обнаружение эндомет-

прекращено через 24—48 часов после кли-

рита при биопсии эндометрия;

нического улучшения (Т<37,5С, лейкоци-

сонографическое и бимануальное под-

ты <10х109/л), но пероральная терапия

тверждение воспалительных тубоовари-

доксициклином, клиндамицином или за-

альных образований;

щищенными пенициллинами должна быть

лапароскопическая картина ВЗОМТ.

продолжена до 14 дней. При наличии тубо-

Именно эти факторы доказывают нали-

овариального абсцесса предпочтение отда-

чие ВЗОМТ.

ется защищенным пенициллинам или лин-

козамидам, т.к. они обладают активностью

против анаэробных микроорганизмов.

Общие принципы

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

фармакотерапии

Схема 1

Эмпирические схемы терапии ВЗОМТ

В/в:

должны обеспечивать эрадикацию широ-

Метронидазол по 500 мг 3 р/сут +

кого спектра возможных возбудителей,

Офлоксацин по 400 мг 2 р/сут.

включая N. gonorrhoeae, C. trachomatis, эн-

В случае замены офлоксацина на ципроф-

теробактерии, грамположительные кокки,

локсацин к проводимой терапии необходимо

неспорообразующие облигатные анаэробы

добавить доксициклин, т.к. ципрофлоксацин

и т. д. В стационарных условиях антибак-

слабо активен в отношении C. trachomatis.

териальные препараты применяют парен-

Схема 2

терально, в амбулаторных — перорально.

В/в:

Госпитализация показана при следующих

Доксициклин в/в или внутрь по 100 мг

ситуациях:

2 р/сут +

тяжелое состояние, тошнота, рвота,

Метронидазол по 500 мг 3 р/сут +

Т‡38С;

Цефтриаксон по 2,0 г 1 р/сут или

тубоовариальный абсцесс;

Цефотаксим по 2,0 г 3 р/сут.

305

содержание .. 21 22 23 24 ..