содержание .. 23 24 25 26 ..

Рациональная антимикробная фармакотерапия - часть 25

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Патогномоничные:

различные дистрофии костей и зубов:

сифилитическая пузырчатка с локали-

выдающиеся теменные и лобные бугры,

зацией на ладонях и подошвах;

"олимпийский" лоб, ягодицеобразный че-

диффузная инфильтрация кожи Хох-

реп, утолщение грудинного конца правой

зингера (8—10-я недели жизни) с лока-

ключицы (признак Авситидийского), ки-

лизацией на ладонях, подошвах, на лице

сетообразные моляры и клыки, карлико-

и волосистой части головы;

вые зубы, диастема (Гаше), бугорок Ка-

специфический ринит с глубокими изъ-

рабелли (дополнительный выступ на же-

язвлениями слизистой носа, хрящей и

вательной поверхности первых верхних

кости и типичной деформацией носа

моляров), инфантильный мизинец и т. д.

("седловидный" нос);

остеохондрит длинных трубчатых кос-

Диагноз и рекомендуемые

тей (синдром Вегенера) — разрежение

клинические исследования

костей с внутриэпифизарным перело-

мом, псевдопараличом и неподвижно-

Диагноз ставят на основании обнаружения

стью конечностей с положением в виде

бледной трепонемы в отделяемом сифили-

"тюленьих лапок". Весьма характерен

дов и положительных результатов сероло-

хориоретный симптом "соли и перца" на

гических тестов — нетрепонемных и тре-

глазном дне.

понемных.

Типичные проявления, встречающиеся

Для прямой детекции используются:

не только при раннем врожденном, но и

микроскопическое исследование натив-

при приобретенном сифилисе:

ных препаратов в темном поле зрения;

папулезная сыпь;

прямая иммунофлуоресценция (ПИФ) для

розеолезная сыпь (встречается редко);

определения T. pallidum при люминесцент-

рауцедо (осиплость голоса);

ной микроскопии в темном поле зрения;

алопеция;

полимеразная цепная реакция (ПЦР).

поражения костей в виде периостита, ос-

Серологические нетрепонемные тесты:

теопороза и остеосклероза, костных гумм;

РСК с кардиолипиновым антигеном (ре-

поражения внутренних органов (гепатит,

акция Вассермана);

гломерулонефрит, миокардит, эндо- и

микрофлокуляционный тест — реакция

перикардит);

микропреципитации (РПМ);

поражения ЦНС (менингит, гидроцефа-

быстрый плазмареагиновый тест — RPR.

лия).

Серологические трепонемные тесты:

Общие и локальные симптомы, встре-

реакция иммунофлуоресценции — РИФ

чающиеся и при других внутриутробных

(FTA-abs);

инфекциях:

реакция иммобилизации бледных трепо-

гипотрофия;

нем (РИБТ);

анемия;

реакция пассивной гемагглютинации

гепатоспленомегалия;

(РПГА);

хориоретинит;

твердофазный иммуноферментный ана-

онихии и паронихии.

лиз — ИФА на антитела класса IgM и IgG.

РИФ и ИФА раньше других тестов ста-

Поздний врожденный сифилис

новятся положительными — с 3-й недели

Для позднего врожденного сифилиса ха-

заболевания — и долгие годы остаются по-

рактерны:

ложительными даже после успешного ле-

триада Гетчинсона:

чения. РПГА и РИБТ становятся положи-

— паренхиматозный кератит;

тельными с 7—8-й недели заболевания и

— лабиринтная глухота;

тоже длительно остаются позитивными.

— Гетчинсоновы зубы;

РПГА имеет универсальное значение и

саблевидные голени (искривленные впе-

применяется как отборочный тест и тест

ред);

подтверждения.

318

Глава 13. Инфекции, передаваемые преимущественно половым путем

чение прокаин-пенициллина (амбулатор-

Превентивная РФТ

но) или бензилпенициллина натриевой со-

Бензатин пенициллин или бициллин-1

ли (в стационаре).

2,4 млн ЕД (1 инъекция)

или

РФТ висцерального сифилисa

Бициллин-3 1,8 млн ЕД или бициллин-5

1,5 млн ЕД (2 инъекции) 2 р/нед.

При ранних висцеральных поражениях

7 сут:

лечение проводится так же, как и при вто-

Прокаин-бензилпенициллин 1,2 млн ЕД

ричном и скрытом сифилисе давностью

1 р/сут.

свыше 6 мес.

Лечение больных поздним висцераль-

ным сифилисом начинают с двухнедель-

РФТ первичного сифилиса

ной подготовки антибиотиками широкого

Бензилпенициллин в/м по 1 млн ЕД

спектра действия (тетрациклином, эрит-

каждые 6 ч 10 дней;

ромицином по 0,5 г 4 р/сут). Затем назна-

Бензатин пенициллин по 2,4 млн ЕД

чают:

каждые 7 дней (2 инъекции)

Бензиленициллин в/м по 400 000 ЕД

или

8 р/сут 28 дней.

Бициллин-1 по 2,4 млн ЕД 1 раз в 5 дней

После двухнедельного перерыва прово-

(3 инъекции).

дят второй курс по аналогичной схеме дли-

2 р/нед, всего 5 инъекций:

тельностью 14 дней.

Бициллин-3 1,8 млн ЕД

В качестве альтернативы натриевая соль

или

бензилпенициллина может быть заменена

Бициллин-5 в разовой дозе 1,5 млн ЕД.

прокаин-пенициллином по 1 200 000 ЕД

В/м 10 сут:

1 р/сут при той же длительности курса ле-

Прокаин-бензилпенициллин в разовой

чения.

дозе 1,2 млн ЕД ежедневно или по

600000 ЕД 2 р/cут.

РФТ нейросифилисa

Вопрос о месте госпитализации больных

РФТ вторичного

ранним нейросифилисом определяется

и ранного скрытого

совместно невропатологом и дерматовене-

сифилисa

рологом (неврологический или дерматове-

В/м:

нерологический стационар в зависимости

Бензатин пенициллин 2,4 млн ЕД 1 р/нед

от тяжести состояния).

(3 инъекции)

При раннем нейросифилисе используют

или

следующие схемы лечения:

Бициллин-1 2,4 млн ЕД 1 раз в 5 дней

14 сут:

(6 инъекций);

Бензилпенициллин в/в капельно по

Бензилпенициллин 1 млн ЕД каждые 6 ч

10—12 млн ЕД 2 р/сут

20 дней.

или

2 р/нед, всего 10 инъекций:

Бензилпенициллин в/в струйно по

Бициллин-3 1,8 млн ЕД

2—4 млн ЕД 6 р/сут (суточная доза

или

12—24 млн ЕД).

Бициллин-5 1,5 млн ЕД.

Лечение больных поздним нейросифи-

20 сут:

лисом проводится по тем же схемам, но не

Прокаин-бензилпенициллин в/м 1,2 млн

одним, а двумя курсами с интервалом в

ЕД 1 р/сут или 600 000 ЕД 2 р/сут.

2 нед. Через 6 мес осуществляют ликворо-

При давности инфекции более 6 мес ле-

логический контроль; при отсутствии са-

чение бензатин пенициллином менее эф-

нации ликвора проводится еще один курс

фективно, поэтому целесообразно назна-

лечения.

319

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

(при сифилитическом

РФТ третичного и скрытого

менингоэнцефалите, остром

позднeго сифилисa

генерализованном менингите).

Лечение больных третичным сифилисом

У беременных при непереносимости бе-

при наличии специфических поражений

та-лактамов возможна следующая схема

внутренних органов проводится по мето-

лечения:

дике, рекомендованной для висцерального

Эритромицин 0,5 г 4 р/сут.

сифилиса.

Этот препарат принимают в течение 15

В отсутствие сопутствующих висце-

дней при первичном и 30 дней — при вто-

ральных поражений при позднем скры-

ричном и скрытом сифилисе.

том сифилисе применяют следующие

схемы:

Специфическая

ЛС выбора (схемы лечения):

и профилактическая РФТ

28 сут:

беременных

Бензилпенициллин в/м 1 млн ЕД 4 р/сут

или

Лечение беременных, больных

Прокаин-бензилпенициллин по

первичным сифилисом

600000 ЕД 2 р/сут.

После двухнедельного перерыва следует

В/м 10 сут:

второй курс лечения в тех же дозах дли-

Бензилпенициллин 1 млн ЕД 4 р/сут

тельностью в 2 нед.

или

Прокаин-бензилпенициллин 1,2 млн ЕД

1 р/сут 20 дней.

1 р/сут

После двухнедельного перерыва про-

или

водится второй курс длительностью в

Новокаиновая соль пенициллина 600 000

10 дней.

ЕД 2 р/сут.

При непереносимости бензилпеницилли-

на применяются следующие ЛС:

Лечение беременных, больных вторичным

Оксациллин или ампициллин в/м 1 г

и скрытым ранним сифилисом

4 р/cут.

В/м 20 сут:

Длительность превентивного лечения —

Бензилпенициллин 1 млн ЕД 4 р/сут

10 дней, лечения больных первичным си-

или

филисом — 14 дней, вторичным и скры-

Прокаин-бензилпенициллин 1,2 млн ЕД

тым ранним — 28 дней.

1 р/сут

Доксициклин внутрь 0,1 г 2 р/cут.

или

Продолжительность превентивного ле-

Новокаиновая соль пенициллина 600 000 ЕД

чения — 10 дней, лечения первичного си-

2 р/сут.

филиса — 15 дней, вторичного и скрытого

раннего — 30 дней.

Профилактическое лечение беременных

Тетрациклин внутрь 0,5 г 4 р/сут.

В/м 10 сут:

Длительность лечения такая же, как и

Бензилпенициллин 1 млн ЕД 4 р/сут

при применении доксициклина.

или

Цефтриаксон в/м 0,25 г/сут 5 дней

Прокаин-бензилпенициллин 1,2 млн ЕД

(при превентивном лечении)

1 р/сут

0,25 г/сут 10 дней (при первичном

или

сифилисе);

Новокаиновая соль пенициллина 600 000 ЕД

0,5 г/сут 10 дней (при вторичном и

2 р/сут.

раннем скрытом сифилисе);

При непереносимости пенициллина по-

1,0—2,0 г/сут 14 дней (при позднем

казано применение ампициллина, окса-

скрытом и нейросифилисе);

циллина, цефтриаксона или эритроми-

в/м или в/в 4,0 г/сут каждые 12 ч

цина.

320

Глава 13. Инфекции, передаваемые преимущественно половым путем

При непереносимости пенициллинов

Лечение детей

применяется следующая схема:

Профилактика врожденного сифилиса

Цефтриаксон в/м 1 р/cут 80—50 мг/кг

Показания:

14 дней.

Отсутствие лечения матери во время бе-

Лечение позднего врожденного сифи-

ременности.

лиса

Поздно начатое (после 32 недели бере-

Бензилпенициллин 50 тыс. ЕД/кг/сут

менности) лечение.

(6 инъекций) 28 дней

Неполноценное лечение матери.

Через 2 нед — повторный курс 14 дней

ЛС выбора (схемы лечения):

Прокаин-бензилпенициллин в/м 50 тыс

Бензатин бензилпенициллин в разовой

ЕД/кг/сут (но не более 1200 000 ЕД/

дозе 50 000 ЕД/кг 1 р/нед (2 инъекции)

сут) 1 р/сут 28 дней.

Бензилпенициллин в/м 100 000 ЕД/кг/

Через 2 нед — повторный курс 14 дней.

сут 10 дней (суточная доза делится на

Превентивное лечение детей

6 инъекций) или

В лечении используются те же методики

Прокаин-бензилпенициллин в/м 50 тыс

и препараты, что и для взрослых, за иск-

ЕД/кг/сут (1 инъекция ежедневно)

лючением бициллинов у детей до 2 лет и

или

препаратов тетрациклинового ряда у де-

Новокаиновая соль пенициллина в/м

тей до 8 лет.

50 тыс ЕД/кг/сут 10 дней (суточная

доза делится на 1—2 инъекции каждые

Контроль лечения

12 ч).

У детей с непереносимостью пеницилли-

Превентивное лечение и первичный серо-

на возможно применение следующей схе-

негативный сифилис — однократное кли-

мы лечения:

нико-серологическое обследование через

Цефтриаксон в/м 50 мг/кг 1 р/сут

3 месяца после лечения.

ежедневно 10 дней.

Ранние формы сифилиса (положитель-

ные результаты КСР РМП до лечения) —

Специфическое лечение детей

клинико-серологический контроль 1 раз в

Лечение при отсутствии патологии в лик-

3 месяца до получения отрицательных ре-

воре

зультатов этих тестов и затем еще 6 меся-

У доношенных детей массой тела не ме-

цев, в течение которых проводится два об-

нее 2 кг:

следования.

Бензатин пенициллин в/м 50 000 ЕД/кг

Поздние формы сифилиса — 3-летний

массы тела 1 р/нед (3 инъекции;

срок клинико-серологического контроля. В

каждая доза делится пополам и

процессе контрольного наблюдения КСР

вводится в две ягодицы)

(РМП) исследуют 1 раз в 3 месяца в тече-

Бензилпенициллин в/м

ние первого и 1 раз в 6 месяцев в течение

100 000 ЕД/кг/сут каждые 4 ч 14 дней

второго и третьего года. Специфические

или

серореакции (РИТ, ИФА, РПГА, РИТ) ис-

Прокаин-бензилпенициллин в/м 50 тыс

следуют 1 раз в год. Решение о снятии с

ЕД/кг/сут (1 инъекция ежедневно)

учета или продлении контроля принимает-

или

ся индивидуально.

Новокаиновая соль пенициллина в той

Нейросифилис — наблюдение в течение

же суточной дозе, разделенной на 2

3 лет, независимо от стадии. Результаты

инъекции, 14 дней.

лечения контролируются с помощью серо-

Лечение при наличии патологии в ликворе

логических исследований сыворотки крови

или без ликворологического обследования

в сроки, указанные выше, а также обяза-

Лечение проводится бензилпеницилли-

тельным ликворологическим обследовани-

ном или прокаин-бензилпенициллином по

ем через 6 мес; при отсутствии санации

вышеуказанным методикам.

ликвора проводится еще один курс лече-

321

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ния. Дальнейший контроль СМЖ прово-

вают как замедленную негативацию серо-

дится 1 раз в 6 месяцев. Стойкая нормали-

реакций, и наблюдение продолжают еще 6

зация ликвора является показанием к сня-

месяцев. Если в течение этого времени

тию с учета.

продолжается снижение позитивности

Лица с серорезистентностью находятся

РСК (МРП), то наблюдение можно про-

на клинико-серологическом контроле 3 года.

длить еще на 6 месяцев. При отсутствии

Дети, родившиеся от матерей, больных

дальнейшего снижения позитивности РСК

сифилисом, но не болевшие врожденным

(МРП) проводят ликворологическое обсле-

сифилисом, подлежат клинико-серологи-

дование и дополнительное лечение. Таким

ческому контролю в течение одного года.

образом, дополнительное лечение прово-

Первое клинико-серологическое обследо-

дится с учетом динамики КСР (МРП) в

вание проводится в возрасте 3 месяцев —

сроки от 1 года до 2 лет после первого лече-

КСР (РМП), РИТ, РИФ; повторное обсле-

ния, как правило, однократно.

дование проводят в возрасте 1 года, перед

ЛС выбора (схемы лечения):

снятием с учета. Если в 3-месячном воз-

Бензилпенициллин в/м 1 млн ЕД 6 р/сут

расте отмечена позитивность серологиче-

20 дней (в стационаре)

ских тестов, повторное обследование про-

или

водят в 6-, 9- и 12-месячном возрасте.

Прокаин-бензилпенициллин в/м 1,2 млн

Дети, получившие лечение по поводу как

ЕД 1 р/сут (амбулаторно)

раннего, так и позднего врожденного сифи-

или

лиса, проходят клинико-серологический

Новокаиновая соль пенициллина 600 000 ЕД

контроль по тому же принципу, что и

2 р/сут 20 дней (в стационаре)

взрослые, но не менее одного года. Детям,

или

получившим лечение по поводу приобре-

Цефтриаксон в/м 1,0 г 1 р/сут 10 дней.

тенного сифилиса, клинико-серологиче-

При обнаружении патологии в ликворе

ский контроль проводят так же, как и

лечение проводится по схемам раннего

взрослым.

нейросифилиса.

Критерии излеченности:

полноценность проведенного лечения;

Серорезистентность

данные клинического обследования (ос-

и дополнительное лечение

мотр кожных покровов и слизистых, при

Серорезистентность

— это сохранение

показаниях — исследование внутренних

стойкой позитивности КСР (МРП) после

органов и нервной системы);

лечения на ранних стадиях сифилиса. Она

результаты лабораторного (серологиче-

устанавливается в тех случаях, когда в те-

ского, при показаниях — ликворологиче-

чение года после окончания терапии ре-

ского) исследования;

зультаты РСК с трепонемным и кардиоли-

к работе в детских учреждениях, на

пиновым антигенами либо результаты

предприятиях общественного питания

МРП положительны без тенденции к сни-

больные сифилисом, получившие стаци-

жению титра реагинов. В этих случаях на-

онарное лечение, допускаются после вы-

значается дополнительное лечение. Если

писки из стационара, а получающие ам-

через год после лечения негативация РСК

булаторное лечение — после регресса

(МРП) не наступила, но отмечается сниже-

клинических симптомов заболевания;

ние титра реагинов (по меньшей мере в

дети, получающие амбулаторное лечение

4 раза) или снижение степени позитивнос-

по поводу приобретенного сифилиса, мо-

ти РСК от резко положительной до слабо

гут посещать детское учреждение после

положительной, то эти случаи рассматри-

исчезновения клинических проявлений.

322

Глава 13. Инфекции, передаваемые преимущественно половым путем

Гонококковая инфекция

Эпидемиология

Указатель описаний ЛС

В России наиболее высокий уровень заболеваемости

Пенициллины

гонореей отмечен в 1993 г. (230,9 на 100 000 населения),

Амоксициллин

715

после чего зарегистрировано снижение, которое не яв-

Оспамокс

844

ляется истинным, на что, в частности, указывает неес-

Хиконцил

919

тественное соотношение больных гонореей и сифили-

сом — 1:2,4 (вместо классического 6:1 — 8:1). Мужчин,

Хинолоны и фторхинолоны

Офлоксацин

846

больных гонореей, регистрируется почти в 2,2 раза

Заноцин

760

больше, чем женщин, т. к. инфицирование мужчин

Офлоксин

848

N.gonorrhoeae, как правило, приводит к появлению

Ципрофлоксацин

952

субъективных симптомов, вынуждающих их обра-

Ципробай

951

щаться за медицинской помощью. У женщин гонокок-

Ципролет

954

ковая инфекция часто протекает мало- или бессимп-

Цифран

956

томно и выявляется при различных профилактиче-

ских обследованиях или развитии осложнений.

Цефалоспорины

Цефотаксим

940

Клафоран

785

Классификация

Тиротакс

902

В настоящее время в соответствии с МКБ-10 различа-

Цефтриаксон

945

ют следующие формы гонококковой инфекции:

Лендацин

803

А54.0 — гонококковая инфекция нижних отделов

Мегион

812

мочеполового тракта без абсцедирования периурет-

Офрамакс

849

ральных и придаточных желез;

Другие

А54.1 — гонококковая инфекция нижних отделов мо-

антибактериальные ЛС

чеполового тракта с абсцедированием периуретральных

Спектиномицин

879

и придаточных желез;

Кирин

782

А54.2 — гонококковый пельвиоперитонит и другая

гонококковая инфекция мочеполовых органов;

А54.3 — гонококковая инфекция глаз;

А54.4 — гонококковая инфекция костно-мышечной

системы;

А54.5 — гонококковый фарингит;

А54.6 — гонококковая инфекция аноректальной об-

ласти;

А54.8 — другие гонококковые инфекции;

А54.9 — гонококковая инфекция неуточненная.

Этиология

Возбудителем гонококковой инфекции является впер-

вые описанный Neisser в 1879 г. Neisseria gonorrhoeae —

грамотрицательный аэробный неподвижный дипло-

кокк, имеющий форму кофейных зерен, с обращенны-

ми внутрь вогнутыми сторонами. Величина N. gonor-

rhoeae составляет от 1,25 до 1,6 мкм в поперечном диа-

метре. Характерным отличием N. gonorrhoeae при мик-

роскопическом исследовании окрашенного препарата

является расположение микроорганизма внутри клеток.

323

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Описана возможность развития L-форм

зации процесса (генитальная, экстрагени-

N. gonorrhoeae, для культивирования кото-

тальная, диссеминированная).

рых требуются особые условия. Реверсия

Неосложненная гонорея нижних отделов

L-форм возбудителя в исходную форму мо-

мочеполовой системы включает уретрит,

жет вызвать рецидив гонорейной инфекции.

цистит, цервицит, вульвовагинит.

В настоящее время во всех регионах мира

Основными клиническими симптомами

регистрируется увеличение числа штаммов

данной формы гонореи являются:

N. gonorrhoeae, продуцирующих b-лактама-

дизурия;

зы, что обусловливает резистентность возбу-

боли в нижней части живота;

дителя гонореи к пенициллинам. В России в

гнойно-слизистые или гнойные выделе-

1999 г., по результатам проведенных иссле-

ния из мочеиспускательного канала, цер-

дований, установлено, что уровень резис-

викального канала, влагалища;

тентности штаммов N.gonorrhoeae на терри-

зуд, жжение, дискомфорт в области на-

тории Смоленской области оказался сопос-

ружных половых органов.

тавим с таковым в развивающихся странах

При гонорейном цистите, в отличие от

Юго-Восточной Азии и составил 78% к пе-

уретрита, симптомы более выражены, может

нициллину и 96% — к тетрациклину.

наблюдаться терминальная гематурия, моча

диффузно-мутная во всех пробах, у женщин

определяется болезненность области моче-

Патогенез

вого пузыря при бимануальной пальпации.

Инфицирование происходит при половых

У 10% мужчин и у 50% женщин соответ-

контактах с больным гонореей. Возможно

ственно уретрит и цервицит протекают

инфицирование новорожденного при про-

субъективно бессимптомно.

хождении через родовые пути матери, боль-

Гонорейное поражение вульвы и влага-

ной гонореей. В исключительных случаях

лища (многослойный плоский эпителий)

при несоблюдении правил гигиены возмож-

отмечается, как правило, у девочек до пери-

но инфицирование детей от инфицирован-

ода менархе, у беременных и у женщин —

ных лиц, осуществляющих уход за ними.

в постменопаузальном периоде.

Продолжительность инкубационного пе-

Осложненная гонорея нижних отделов

риода составляет от 1 дня до 1 мес (в сред-

мочеполового тракта включает абсцедиро-

нем 5—7 дней) и обусловлена временем,

вание периуретральных и придаточных

необходимым для инвазии N. gonorrhoeae в

желез и развивается, как правило, при не-

подэпителиальную ткань и развития вос-

своевременной диагностике или нераци-

палительной реакции.

ональном лечении гонореи. Основные кли-

Для N. gonorrhoeae установлена возмож-

нические проявления:

ность лимфогенной и гематогенной диссе-

гиперемия вокруг точечных устьев ске-

минации с поражением различных систем и

невских ходов;

органов. В результате перенесенной гоно-

гнойное или слизисто-гнойное отделяе-

рейной инфекции специфический иммуни-

мое скеневских ходов при массаже со

тет не развивается, в связи с чем возможно

стороны уретры;

неоднократное повторное инфицирование

наличие псевдоабсцессов скеневских хо-

(необходимо различать реинфекцию и ре-

дов со вскрытием через устья в уретру,

цидив заболевания для определения такти-

влагалище;

ки ведения больного).

при поражении парауретральных ходов

в крайней плоти или коже полового чле-

на пальпаторно обнаруживаются уплот-

Клинические признаки

нения в виде тяжей;

и симптомы

при поражении литтреевских желез или

Клинические проявления гонококковой

устьев морганьевских лакун могут на-

инфекции зависят от формы заболевания

блюдаться осумкованные очаги величи-

(неосложненная, осложненная) и локали-

ной до вишневой косточки;

324

Глава 13. Инфекции, передаваемые преимущественно половым путем

при каверните возможно образование

палительного процесса в пораженных ор-

периуретральных абсцессов, которые

ганах.

вскрываются наружу, образуя урет-

ральные свищи, или в просвет уретры.

Диагноз и рекомендуемые

К осложненной форме гонореи относятся

клинические исследования

также гонококковый пельвиоперитонит,

эндометрит, метроэндометрит, сальпинго-

Диагноз гонорейной инфекции устанавлива-

офорит, простатит, эпидидимит, орхит; при

ется на основании анамнестических и клини-

этом клиническая картина заболевания за-

ческих данных с обязательным подтвержде-

висит от локализации, распространенности

нием с помощью лабораторных тестов:

и степени выраженности воспалительного

микроскопическое исследование мазков

процесса и варьирует от субъективно-бес-

из уретры, цервикального канала, пря-

симптомной до резкого нарушения функций

мой кишки (окраска по Граму) — выяв-

жизненно важных систем и органов.

ление грамотрицательных диплококков с

типичными морфологическими и тинкто-

Основные клинические симптомы

риальными свойствами

Гонококковая инфекция глаз:

или

гиперемия, отечность конъюнктивы;

культуральное исследование для выде-

светобоязнь, гноетечение, слезотечение;

ления чистой культуры типичных гра-

язвенное поражение роговицы.

мотрицательных, оксидазоположитель-

ных диплококков.

Гонококковый фарингит:

У девочек до периода менархе, у женщин в

гиперемия и отечность задней стенки

постменопаузальном периоде, а также для

глотки, миндалин;

выявления фарингеальной локализации N.

болезненное глотание.

gonorrhoeae наряду с микроскопическим сле-

У большинства больных протекает субъ-

дует использовать культуральное исследова-

ективно бессимптомно.

ние, на основании результатов которого уста-

навливается диагноз гонорейной инфекции.

Гонорейная инфекция аноректальной

Для уточнения степени выраженности,

области:

локализации и распространенности воспа-

зуд, жжение в заднем проходе;

лительного процесса могут использоваться

гнойные выделения в каловых массах;

вспомогательные методы функциональной

болезненный акт дефекации;

диагностики, объем и характер которых

гиперемия, отечность, трещины в склад-

определяется индивидуально.

ках наружного сфинктера;

Пациентов с гонореей следует обследо-

остроконечные кондиломы.

вать на другие ИППП.

Воспалительный процесс, как правило,

развивается в нижнем отделе прямой киш-

Дифференциальный диагноз

ки (3—4 см над наружным сфинктером) и у

большинства больных протекает субъек-

Гонорейную инфекцию следует дифферен-

тивно бессимптомно.

цировать с урогенитальным хламидиозом,

К дессиминированной гонококковой ин-

кандидозом, трихомониазом, бактериаль-

фекции относится поражение костно-мы-

ным вагинозом, неспецифическими воспа-

шечной системы (артрит, бурсит, остео-

лительными мочеполовыми инфекциями.

миелит, синовит, теносиновит) и других

Лабораторные методы исследования

органов — менингит, сепсис, абсцесс моз-

включают микроскопию препарата, окра-

га, эндокардит, миокардит, перикардит,

шенного по Граму, и культуральное иссле-

перитонит, пневмония, перигепатит, по-

дование. У детей установление диагноза

ражения кожи. Клинические симптомы

базируется на результатах культурально-

обусловлены локализацией, распростра-

го исследования с определением фермен-

ненностью и степенью выраженности вос-

тативных свойств N. gonorrhoeae.

325

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Аноректальная гонорея

Клинические рекомендации

Применяют схемы лечения, указанные в

Основное направление лечения — приме-

разделе "Лечение неосложненной гонореи

нение антимикробных препаратов, актив-

нижних отделов мочеполового тракта".

ных в отношении N. gonorrhoeae.

При невозможности обследования на C.tra-

Гонококковая инфекция глаз

chomatis с целью профилактики сопутст-

Цефтриаксон 1,0 г в/м однократно.

вующей хламидийной инфекции все ниже-

указанные схемы лечения необходимо до-

Гонорея нижних отделов

полнять одним из следующих препаратов:

мочеполового тракта

Азитромицин 1,0 г внутрь однократно

с осложнениями, гонорея органов

Доксициклин по 100 мг внутрь каждые

малого таза и других мочеполовых

12 ч 7 дней

органов, диссеминированная

При одновременном выявлении N.gonor-

гонококковая инфекция

rhoeae, T.vaginalis указанные схемы анти-

ЛС выбора (схемы лечения):

бактериальной терапии следует дополнять

Цефтриаксон 1,0 г в/м или в/в каждые 24 ч.

назначением противопротозойных препа-

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

ратов1.

Спектиномицин 2,0 г в/м каждые 12 ч;

Цефотаксим 1,0 г в/в каждые 8 ч;

До проведения антибактериального ле-

Ципрофлоксацин 500 мг в/в каждые 12 ч.

чения гонореи следует рекомендовать се-

Внутривенное или внутримышечное вве-

рологическое обследование на сифилис.

дение основного или одного из альтерна-

Половые партнеры, с которыми больной

тивных препаратов рекомендуется прово-

гонореей с симптомами имел половые кон-

дить в стационаре и продолжать в течение

такты в последние 14 суток, подлежат об-

24—48 часов после разрешения клиниче-

следованию и лечению. При отсутствии

симптомов у больного гонореей обследова-

ской симптоматики (не менее 7 cут), после

нию и лечению подлежат все его половые

чего проводится пероральная терапия од-

партнеры за последние 90 суток.

ним из следующих препаратов:

Внутрь каждые 12 ч:

До проведения контрольного обследова-

Офлоксацин 400 мг;

ния при всех формах половых контактов

Ципрофлоксацин 500 мг.

рекомендуется использовать презерватив.

Гонорея нижних отделов

Лечение беременных

мочеполового тракта

Лечение беременных осуществляется на

без осложнений

любом сроке в соответствии с установлен-

ЛС выбора (схемы лечения):

ным диагнозом. Препаратами выбора яв-

Однократно:

ляются цефалоспорины (цефтриаксон, це-

Цефтриаксон в/м 250 мг;

фотаксим), макролиды (эритромицин — с

Ципрофлоксацин внутрь 500 мг.

учетом определения чувствительности),

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

спектиномицин. Противопоказаны тетра-

Однократно:

циклины, фторхинолоны, аминогликозиды.

Офлоксацин 400 мг внутрь;

ЛС выбора (схемы лечения):

Спектиномицин в/м 2,0 г.

Цефтриаксон 250 мг в/м однократно.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Гонококковый фарингит

Амоксициллин 1,0 г 3 р/сут внутрь 1 сут

Применяют схемы лечения, указанные в

(с учетом определения чувствительности к

разделе "Лечение неосложненной гонореи

пенициллину, для исключения наличия

нижних отделов мочеполового тракта".

пенициллиназопродуцирующих

штаммов N. gonorrhoeae);

См. главу "Трихомониаз".

Спектиномицин 2,0 г в/м однократно.

326

Глава 13. Инфекции, передаваемые преимущественно половым путем

ношении N. gonorrhoeae (незащищенные

Лечение детей

пенициллины, сульфаниламиды, тетра-

Лечение новорожденных

циклины).

Однократно:

Необоснованное назначение препаратов,

Цефотаксим в/м 100 мг/кг массы тела;

воздействующих на иммунологическую

Цефтриаксон в/м или в/в 25—50 мг/кг

реактивность макроорганизма.

массы тела (не более 125 мг).

Местно:

Оценка эффективности лечения

Раствор NaCl 0,9% — многократное

промывание конъюнктивы.

Клинико-лабораторная оценка эффектив-

Необходимо обследование и лечение ма-

ности терапии проводится через 1—2 и

тери и ее полового партнера.

10—14 дней после завершения лечения.

Критериями излеченности являются от-

Профилактика новорожденных

сутствие субъективных и объективных

Нитрат серебра водный раствор 1%

симптомов воспалительного процесса, от-

однократно по 2—3 капли в каждый глаз.

рицательные результаты микроскопиче-

ского/культурального методов исследова-

Лечение осложнений неонатальной

ния.

гонококковой инфекции

При установлении рецидива гонореи не-

ЛС выбора (схемы лечения):

обходимо проведение культурального ис-

Цефтриаксон в/м или в/в 25—50 мг/кг

следования с определением чувствитель-

массы тела 1 р/сут 7 дней.

ности N. gonorrhoeae к антимикробным

При менингите — не менее 10—14 дней.

препаратам.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Цефотаксим в/м или в/в 25 мг/кг

Литература

массы тела каждые 12 ч 7 дней;

При менингите — не менее 10—14 дней.

1. Guidelines for treatment of sexually trans-

mitted diseases. CDC, MMUR

1998;

Профилактическое лечение

(RR-1).

новорожденных, родившихся от матерей,

2. European STD Guidelines. Internat J STD

больных гонореей

and AIDS 2001; 12 (Suppl. 3): 1—101.

Цефтриаксон в/м 25—50 мг/кг массы

3. Jephcott A.E. Microbiological diagnosis of

тела (не более 125 мг) однократно.

gonorrhoeae. Genitourin Med

1997;

73:

245—52.

Лечение гонококковой инфекции у детей

4. Centers for Disease Control and Preven-

(при массе тела менее 45 кг)

tion. Sexually transmitted disease treat-

ЛС выбора (схемы лечения):

ment guidelines 1998. MMWR Morb Mortal

Цефтриаксон в/м 125 мг однократно.

Wkly Rep 1998; 47(RR01): 1—116.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

5. Brocklehurst P. Interventions for treating

Спектиномицин в/м 40 мг/кг массы

gonorrhoeae in pregnancy (Cochrane Re-

тела не более 2,0 г однократно.

view). In: The Cochrane Library, Issue 4.

У детей с массой тела более 45 кг приме-

Oxford: Update Software, 2000.

няются схемы лечения для взрослых с

6. Ison C.A., Martin IMC, London Gonococcal

учетом противопоказаний к назначению

Working Group Susceptibility of gonococci

препаратов.

isolated in London to therapeutic antibiot-

ics: establishment of a London surveillance

programme. Sex Trans Inf 1999; 75: 107—

Ошибки и необоснованные

11.

назначения

7. Диагностика, лечение и профилактика за-

Назначение антибактериальных препара-

болеваний, передаваемых половым путем

тов, обладающих низкой активностью в от-

// Метод. материалы. — М., 1988, 188 с.

327

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Урогенитальный хламидиоз

Эпидемиология

Указатель описаний ЛС

В результате многоцентровых эпидемиологических

Макролиды

исследований установлено, что хламидийная инфек-

Азитромицин

703

ция является самой распространенной бактериальной

Азитрокс

701

инфекцией в странах Северной Америки и Европы.

Зитролид

764

Статистическая регистрация заболеваемости урогени-

Сумамед

891

тальным хламидиозом в России, осуществляемая с

Хемoмицин

918

1993 г., свидетельствует о ежегодном увеличении чис-

Джозамицин

747

ла больных. Учитывая субъективно-бессимптомное

Кларитромицин

783

течение заболевания, наблюдающееся у значительно-

Биноклар

733

го числа лиц обоего пола, в некоторых странах приня-

Клабакс

783

ты рекомендации по ежегодному скринингу на хлами-

диоз сексуально-активных подростков и женщин в

Клацид

788

возрасте 20—24 лет с целью предотвращения возмож-

Фромилид

909

ных последствий хламидийной инфекции.

Рокситромицин

869

Рулид

871

Ровамицин

868

Классификация

Эритромицин

964

В соответствии с МКБ-X различают следующие фор-

Тетрациклины

мы хламидийной инфекции:

Доксициклин

А 56.0. — хламидийная инфекция нижних отделов

Хинолоны и фторхинолоны

мочеполового тракта:

Офлоксацин

846

цервицит;

Заноцин

760

цистит;

Офлоксин

848

уретрит;

вульвовагинит.

А 56.1. — хламидийная инфекция органов малого та-

за и других мочеполовых органов:

эпидидимит;

воспалительные заболевания органов малого таза у

женщин (ВЗОМТ);

орхит.

А 56.2. — хламидийная инфекция аноректальной об-

ласти;

А 56.4. — хламидийный фарингит;

А 56.8 — хламидийная инфекция другой локализации.

Этиология

Возбудителем урогенитальной хламидийной инфекции

являются Chlamydia trachomatis (серотипы D, E, F, G,

H, J, K) — грамотрицательные облигатные внутрикле-

точные бактерии, характеризующиеся наличием в сво-

ем жизненном цикле двух различных морфологических

форм: элементарных (ЭТ) и ретикулярных (РТ) телец:

ЭТ — метаболически неактивные инфекционные фор-

мы возбудителя, адаптированные к внеклеточному су-

ществованию, ответственные за передачу инфекции от

328

Глава 13. Инфекции, передаваемые преимущественно половым путем

одного хозяина к другому; РТ — метаболи-

слизисто-гнойные выделения из церви-

чески активные неинфекционные внутри-

кального канала и/или влагалища;

клеточные формы, обеспечивающие репро-

боли в нижней части живота;

дукцию C. trachomatis.

дизурия;

Уникальным свойством хламидий, в том

посткоитальные и межменструальные

числе C. trachomatis, является состояние пер-

кровянистые выделения;

систенции, характеризующееся появлением и

хронические тазовые боли;

длительным сохранением в макроорганизме

диспареуния;

жизнеспособных атипичных форм возбуди-

бесплодие.

теля, способных к реверсии в обычные фор-

Симптомы урогенитального хламидиоза

мы с последующим рецидивом заболевания.

отмечаются у 2/3 инфицированных мужчин:

Одним из основных факторов, способст-

слизистые или слизисто-гнойные выде-

вующих развитию персистенции, является

ления из уретры;

применение антибактериальных препара-

дизурия;

тов, малоактивных или неактивных в отно-

боли в нижней части живота с ирради-

шении C. trachomatis.

ацией в область промежности;

нарушение эрекции.

У лиц обоего пола могут иметься симп-

Патогенез

томы (при соответствующей локализации

Инфицирование C.trachomatis происходит

C. trachomatis):

при половых контактах с больным уроге-

выделения и дискомфорт в аноректаль-

нитальным хламидиозом. Возможны внут-

ной области;

риутробная передача и инфицирование

гиперемия слизистой оболочки конъюнк-

новорожденных при прохождении через

тивы, слезотечение;

родовые пути больной матери.

артралгия;

Инкубационный период варьирует от 5

гиперемия слизистой оболочки стенки

до 30 дней (в среднем 10—14 дней).

ротоглотки.

C. trachomatis обладает преимуществен-

При хламидийной офтальмии могут от-

ным трофизмом к цилиндрическому эпите-

мечаться гиперемия слизистой оболочки

лию, в связи с чем первичным очагом ин-

конъюнктивы, слезотечение, светобоязнь.

фекции, как правило, являются уретра и

При хламидийном фарингите могут оп-

цервикальный канал. В патогенезе урогени-

ределяться гиперемия слизистой оболочки

тального хламидиоза имеет значение непо-

задней стенки глотки, боли при глотании.

средственное повреждающее воздействие

У новорожденных могут наблюдаться

C.trachomatis на эпителиальную клетку.

хламидийная офтальмия, пневмония, а

В результате размножения C.trachoma-

также бессимптомная хламидийная ин-

tis в инфицированных эпителиальных

фекция ротовой полости, глотки, гениталь-

клетках развивается воспалительный про-

ного тракта и прямой кишки.

цесс, отражающий уровень локальных и

общих иммунологических и неспецифиче-

Диагноз и рекомендуемые

ских механизмов реактивности организма.

клинические исследования

Первичный очаг поражения характеризу-

ется частичной десквамацией эпителия,

Установление диагноза базируется на ос-

лимфоидной инфильтрацией, формирова-

новании клинической картины и лабора-

нием воспалительного экссудата.

торных тестов:

культуральное исследование;

ПИФ с моноклональными антителами;

Клинические признаки

ИФА;

и симптомы

РНК-, ДНК-гибридизация;

Симптомы урогенитального хламидиоза от-

методы амплификации нуклеиновых

мечаются у 1/3 инфицированных женщин:

кислот (МАНК): ПЦР, ЛЦР.

329

содержание .. 23 24 25 26 ..