содержание .. 25 26 27 28 ..

Рациональная антимикробная фармакотерапия - часть 27

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Урогенитальный трихомониаз

Урогенитальный трихомониаз является одной из

Указатель описаний ЛС

наиболее распространенных инфекций, передавае-

мых половым путем.

Азолы

Клотримазол

793

Нитроимидазолы

Классификация

Метронидазол

816

В соответствии с МКБ-X различают следующие фор-

Орнидазол

мы заболевания:

Секнидазол

А59.0 — урогенитальный трихомониаз;

А59.8 — трихомониаз других локализаций;

А59.9 — трихомониаз неуточненный.

В соответствии с действующими в России регламен-

тирующими документами установление диагноза три-

хомонадной инфекции базируется на обязательном

лабораторном обнаружении возбудителя заболевания,

в связи с чем последняя форма (трихомониаз неуточ-

ненный) не включена в статистические формы госу-

дарственной отчетности.

Этиология

Возбудителем урогенитального трихомониаза являет-

ся простейшее — Trichomonas vaginalis. Кроме T. vagi-

nalis у человека могут паразитировать T.tenax (elonga-

ta) — в полости рта и T. hominis — в органах желудоч-

но-кишечного тракта (в основном в слепой кишке). Из

перечисленных видов трихомонад патогенной являет-

ся лишь T. vaginalis.

Патогенез

Инфицирование происходит при половых контактах

от больного урогенитальным трихомониазом. Возмож-

но инфицирование новорожденного при прохождении

через родовые пути больной матери. Водный путь рас-

пространения инфекции исключен.

Инкубационный период составляет от 3 дней до 3—

4 недель (в среднем 5—6 дней). У человека органа-

ми-мишенями для T. vaginalis чаще всего являются

уретра, влагалище, предстательная железа, семенные

пузырьки, шейка матки.

Колонизация T. vaginalis приводит к развитию вос-

палительной реакции слизистой оболочки, кожи и су-

бэпителиальной ткани пораженных органов.

Морфологические изменения эпителия характеризу-

ются дегенерацией, десквамацией, пролиферацией, ме-

таплазией и образованием воспалительного инфильтра-

та, состоящего из лимфоидных элементов, гистиоци-

тов, плазматических клеток с примесью лейкоцитов.

342

Глава 13. Инфекции, передаваемые преимущественно половым путем

ного

(в темном поле) или окрашенного

Клинические признаки

(1% метиленовым синим и по Граму) пре-

и симптомы

парата (чувствительность 40—60%).

Клинические проявления трихомонадной

Культуральная диагностика

(чувстви-

инфекции зависят от локализации и тя-

тельность достигает 95%);

жести течения воспалительного процесса и

Молекулярно-диагностические мето-

могут включать в себя следующие симпто-

ды идентификации T. vaginalis (ДНК-зон-

мы:

ды, ПЦР, ЛЦР) в настоящее время не

у женщин:

включены в действующие регламенти-

вагинальные выделения серо-желтого

рующие документы, в связи с чем диагноз

цвета с неприятным запахом;

урогенитального трихомониаза, установ-

зуд, жжение в области наружных поло-

ленный на основании данных тестов, не

вых органов;

будет являться юридически правомоч-

отечность и диффузная гиперемия сли-

ным.

зистой оболочки вульвы, влагалища,

Учитывая возможность одновременного

шейки матки;

инфицирования другими ИППП, необхо-

диспареуния;

димо рекомендовать больному проведение

дизурия;

соответствующего серологического и мик-

эрозивно-язвенные поражения слизис-

робиологического обследования.

той оболочки наружных половых орга-

нов и/или на коже внутренней поверхно-

Дифференциальный диагноз

сти бедер;

боли в нижней части живота (15—70%);

Следует проводить дифференциальный

у мужчин:

диагноз с другими урогенитальными за-

дизурия;

болеваниями, обусловленными патоген-

скудные выделения из уретры серова-

ными (N. gonorrhoeae, C. trachomatis) и ус-

то-белого цвета;

ловно-патогенными микроорганизмами.

зуд в области уретры;

Верификация диагноза базируется на

боли в промежности с иррадиацией в

результатах лабораторных исследова-

прямую кишку;

ний (обнаружение типичных форм T. vag-

гематоспермия (редко);

inalis).

эрозивно-язвенные поражения на голов-

При эрозивно-язвенных поражениях

ке полового члена.

необходимо проводить дифференциаль-

У 10—50% больных урогенитальный

ную диагностику с генитальным герпесом,

трихомониаз протекает субъективно-бес-

сифилисом, другими заболеваниями, ха-

симптомно. В последние годы получены

рактеризующимися генитальными эрозив-

доказательства возможной связи три-

но-язвенными элементами.

хомонадной инфекции с неблагоприят-

ным исходом беременности (ранний раз-

Клинические рекомендации

рыв плодного пузыря, преждевременные

роды).

Лечение трихомониаза основано на перо-

ральном применении препаратов из груп-

пы нитроимидазолов.

Диагноз и рекомендуемые

ЛС выбора (схемы лечения):

клинические исследования

Внутрь:

Диагноз трихомонадной инфекции уста-

Метронидазол 2,0 г однократно;

навливается на основании анамнестиче-

Метронидазол 500 мг 2 р/сут 7 дней.

ских и клинических данных с обязатель-

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

ным подтверждением одним из лаборатор-

Внутрь:

ных тестов:

Орнидазол 500 мг 2 р/сут 5 дней;

Микроскопическое исследование натив-

Секнидазол 2,0 г однократно.

343

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Рецидивирующая

создается бактерицидной концентрации в

трихомонадная инфекция

парауретральных и больших вестибуляр-

Метронидазол внутрь 2,0 г 1 р/сут 3—

ных железах, поэтому лечение не будет

5 дней

эффективным.

или

Эффективность вакцины Солко-трихо-

Метронидазол 400—500 мг 2 р/сут

вак без противопротозойных препаратов

7 дней.

не доказана.

При сочетанной или осложненной трихо-

монадной инфекции лечение может быть

Оценка результатов лечения

дополнено назначением антибактериаль-

ных препаратов

(эритромицин, амокси-

Клинико-микробиологическая

оценка

циллин).

эффективности лечения проводится через

7—10 дней после завершения терапии.

Лечение беременных

Критериями излеченности являются

Метронидазол внутрь 2,0 г однократно

разрешения клинических проявлений за-

(со 2-го триместра беременности).

болевания и отрицательные результаты

В 1-м триместре беременности при кли-

микроскопического или культурального

нически выраженных формах трихомо-

методов исследования.

ниаза возможна следующая схема лече-

Половые партнеры больных урогени-

ния:

тальным трихомониазом подлежат обсле-

Клотримазол 100 мг (вагинальные

дованию и лечению. Пациентов следует

таблетки) 1 раз на ночь 7 дней

информировать о необходимости исключе-

(с последующим назначением

ния половых контактов до проведения

метронидазола внутрь со 2-го

контрольного клинико-микробиологиче-

триместра).

ского обследования.

Лечение детей:

Метронидазол внутрь 250 мг 7 дней

Литература

в возрасте 1—5 лет: 1/3 таблетки 2—

1. Диагностика, лечение и профилактика за-

3 р/сут;

болеваний, передаваемых половым путем

в возрасте 6—7 лет: 125 мг 2 р/сут;

// Метод. материалы. — М., 1988, 188 с.

в возрасте 11—15 лет: 250 мг 2 р/сут.

2. Guidelines for treatment of sexually trans-

При наличии указаний в анамнезе на ал-

mitted diseases. CDC, MMUR

1998;

лергию к метронидазолу проводится де-

(RR—1).

сенсибилизирующая терапия

(альтерна-

3. European STD Guidelines. Internat J STD

тивные метронидазолу препараты для ле-

and AIDS 2001; 12 (Suppl. 3): 1—101.

чения трихомониаза отсутствуют).

4. Sobel. J.D. Vaginitis. N Engl J Med 1997;

При назначении метронидазола следует

предупредить пациентов об исключении

337: S 1896—1903.

алкоголя.

5. Sherrard J. National guideline for the

management of Trichomonas vaginalis.

Sex Trans Inf 1999; 75 (Suppl. 1): S21—3.

Ошибки и необоснованные

6. Czeizel A., Rockenbaner M. A population

назначения

based case-control teratologic study of oral

При применении только местнодействую-

metronidazole treatment during pregnan-

щих противопротозойных препаратов не

cy. Brit J Obstet Gynecol 1998; 105: 327.

344

Глава 13. Инфекции, передаваемые преимущественно половым путем

Аногенитальные (венерические) бородавки

Синоним заболевания — кондиломы (Condylomata

Указатель описаний ЛС

acuminata), которые представляют собой доброка-

чественные бородавки с локализацией на половых

Другие ЛС

органах и перианальной области.

Имиквимод*

Подофиллотоксин

Трихлоруксусная кислота

Эпидемиология

Оценить достоверно уровень заболеваемости населе-

ния не представляется возможным, так как заболева-

ние характеризуется длительным латентным течени-

ем и возможностью появления видимых поражений

спустя продолжительный период времени после ин-

фицирования.

Классификация

Выделяют следующие типы кондилом:

остроконечные бородавки;

бородавки в виде папул;

бородавки в виде пятен;

гигантская кондилома Бушке—Ловенштейна (ред-

кий вид заболевания);

интраэпителиальная неоплазия (бовеноидный папу-

лез и болезнь Боуэна).

Этиология

К настоящему времени описано более 20 типов виру-

сов папилломы человека (ВПЧ), колонизирующих

мочеполовую систему, среди которых отмечают ВПЧ

"низкого", "среднего" и "высокого" онкогенного риска:

"низкого риска": ВПЧ 6, 11, 42, 43, 44;

"среднего риска": ВПЧ 31, 33, 35, 51, 52, 58;

"высокого риска": ВПЧ 16, 18, 45, 56.

Возбудителями аногенитальных бородавок более

чем в 90% наблюдений являются ВПЧ 6 и 11 типов

(интраэпителиальная неоплазия ассоциируется с он-

когенными типами ВПЧ, чаще — с 16-м типом).

Патогенез

Инфицирование ВПЧ происходит при половых кон-

тактах с больным, однако объективные проявления

заболевания могут появиться спустя продолжитель-

ный период времени, в связи с чем появление у одно-

го из половых партнеров аногенитальных бородавок

при моногамной связи не может являться доказа-

тельством половых контактов больного с другими ли-

цами.

345

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Как правило, аногенитальные бородавки

Клинические проявления могут вклю-

возникают в местах, подвергающихся трав-

чать в себя гиперемию в области пораже-

мированию при половых контактах, и мо-

ния, наличие трещин, зуд, жжение, кровя-

гут быть как одиночными, так и множест-

нистые выделения и боль при половых

венными. Слияние элементов в бляшки ча-

контактах.

ще наблюдается у лиц с иммуносупрессией

Остроконечные кондиломы: наличие на

и/или сахарным диабетом.

слизистой оболочке генитальной, аналь-

На ранних сроках беременности нередко

ной, иногда паховой области, промежности

отмечается увеличение размеров и коли-

единичных или множественных (5—15 и

чества бородавок, наличие которых в мо-

более), выступающих над непораженной

мент родов ассоциируется с риском разви-

поверхностью безболезненных пальцеоб-

тия папилломатоза гортани новорожден-

разных элементов диаметром 1—10 мм.

ных, который оценивается как 1:400.

Локализация: препуциальная область, на-

Инфицирование детей генитальными

ружное отверстие уретры, малые половые

бородавками может происходить:

губы, вход во влагалище, стенки влагали-

при прохождении новорожденного через

ща, шейка матки, анальное отверстие.

родовые пути больной матери;

Бородавки в виде папул: наличие пре-

при аутоинокуляции ВПЧ при наличии

имущественно на коже аногенитальной об-

бородавок на руках;

ласти единичных или множественных па-

возможны неполовые пути передачи ин-

пул размером 1—10 мм с выраженной пиг-

фекции от лиц, осуществляющих уход за

ментацией и гиперкератозом и отсутствием

детьми.

пальцеобразных выпячиваний. Локализа-

Во всех случаях необходимо исключать

ция: наружный листок крайней плоти, ко-

сексуальное насилие, которое, по данным

жа полового члена, мошонка, большие по-

значительного числа исследований, явилось

ловые губы, лобковая и перианальная об-

причиной заболевания более чем у 40% де-

ласти, промежность.

тей с аногенитальными бородавками.

Бородавки в виде пятен: наличие на

слизистой оболочке генитальной области

единичных или множественных пятен раз-

Клинические признаки

личного цвета: серовато-белого, розова-

и симптомы

то-красного, красно-коричневого.

У мужчин видимые поражения чаще все-

Гигантская кондилома Бушке—Ло-

го локализуются в препуциальной облас-

венштейна: очень редкий вид заболева-

ти: головка полового члена, венечная бо-

ния, ассоциированный с ВПЧ 6-го и 11-го

розда, уздечка, внутренний листок край-

типов, характеризующийся агрессивным

ней плоти (с обрезанной крайней плотью —

ростом вглубь с инвазией в подлежащие

также и на теле полового члена). Возмож-

структурные образования дермы. Заболе-

но поражение мошонки, паховой и пери-

вание наблюдается, как правило, у муж-

анальной области, промежности. У 20—

чин. Клинические проявления характери-

25% мужчин аногенитальные бородавки

зуются наличием узелков или папиллом,

локализуются в наружном отверстии

которые быстро сливаются, образуют очаг

уретры.

поражения с широким основанием и по-

У женщин в процесс вовлекаются малые

верхностью в виде вегетаций, которые оро-

и большие половые губы, клитор, преддве-

говевают, мацерируются и часто вторично

рие и стенки влагалища, девственная пле-

инфицируются. Локализация: в области

ва, шейка матки, перианальная область.

венечной борозды, теле полового члена,

У 4—8% женщин поражается наружное

внутреннем листке крайней плоти.

отверстие уретры.

Интраэпителиальная неоплазия

(ИН)

Кондиломы анального отверстия чаще

включает бовеноидный папулез — БП и

возникают у лиц обоего пола, практикую-

болезнь Бовена — ББ и ассоциируется с

щих анальные контакты.

онкогенными типами ВПЧ (чаще с ВПЧ

346

Глава 13. Инфекции, передаваемые преимущественно половым путем

16), с распространением поражения на всю

зультаты при других заболеваниях (вуль-

толщу слизистой оболочки (ИН — III).

вовагинит, склератрофический лихен,

Среди клинических условий развития ИН

красный плоский лишай, псориаз, балано-

наиболее важным фактором является

постит, экзема, генитальный герпес). Од-

возраст пациентов: БП, как правило, ди-

нако проба с уксусной кислотой помогает

агностируется у лиц 25—35 лет, ББ —

уточнить границы поражения перед про-

40—50 лет. Заболевание характеризуется

ведением биопсии или хирургического ле-

появлением на слизистой оболочке и коже

чения.

аногенитальной области папул и пятен

Гистологическое исследование рекомен-

(при БП — с бархатной поверхностью) раз-

дуется для проведения дифференциаль-

личного цвета: коричневого, оранжево-

ной диагностики атипичных поражений во

красного или серо-белого — на слизистой

всех случаях, когда доброкачественная

оболочке; пепельно-серого или коричнева-

природа папулезных или пятнистых эле-

то-черного — на коже. Аногенитальные бо-

ментов вызывает сомнение, при локализа-

родавки не только вызывают косметические

ции кондилом на шейке матки, при новых

дефекты, но и могут препятствовать нор-

множественных остроконечных бородав-

мальной половой жизни и способствовать

ках у лиц старше 35—40 лет.

психосексуальным нарушениям

(чувства

Цитологическое исследование образцов

вины, тревоги, страха относительно воз-

шейки матки.

можного деторождения, риска развития он-

Кольпоскопическое исследование.

кологических заболеваний и др.).

Консультирование у специалистов: пе-

диатр, гинеколог, дерматовенеролог, аку-

шер-гинеколог, уролог, проктолог, ЛОР.

Диагноз и рекомендуемые

Пациентов с аногенитальными бородав-

клинические исследования

ками необходимо обследовать на другие

Целью обследования является установле-

ИППП.

ние точного диагноза для выбора метода

лечения.

Дифференциальный диагноз

Осмотр аногенитальной области при хо-

рошем освещении (для выявления мелких

Дифференциальная диагностика прово-

элементов следует использовать лупу).

дится с физиологическими состояниями:

Осмотр женщин с использованием зер-

У мужчин — с папулезным ожерельем

кала Куско для выявления поражений

полового члена: наблюдается у подростков

влагалища и шейки матки.

и характеризуется наличием 1—2 рядов

Меатоскопия — осмотр ладьевидной ям-

отдельных папул диаметром 1—2 мм с ло-

ки с помощью отоскопа.

кализацией по окружности венца головки

Уретроскопия (при наличии бородавок

полового члена и/или около уздечки край-

наружного отверстия уретры) — для опре-

ней плоти. В отличие от кондилом папулы

деления проксимальной границы пораже-

не сливаются, имеют гладкую поверх-

ния уретры (по показаниям — требуется

ность; сосудистый рисунок отсутствует.

примерно в 5% наблюдений).

У женщин — с микропапилломатозом

Аноскопия — проводится при наличии

малых половых губ — вариантом нормы,

анальных бородавок (примерно у 30% па-

который характеризуется наличием сим-

циентов).

метрично расположенных на внутренней

Проба с 3% раствором уксусной кислоты,

поверхности малых половых губ и области

после обработки которой пораженных уча-

преддверия влагалища несливающихся

стков элементы, обусловленные ВПЧ, в те-

папул правильной формы.

чение нескольких минут сохраняют серо-

Сальные железы, расположенные в об-

вато-белую окраску. Метод обладает ни-

ласти крайней плоти и вульвы, у здоровых

зкой специфичностью, в связи с чем могут

лиц также могут ошибочно расцениваться

наблюдаться ложноположительные ре-

как множественные бородавки в виде папул.

347

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Кроме этого, дифференциальный диаг-

криодеструкция;

ноз следует проводить с такими заболева-

неспецифическое хирургическое лече-

ниями как контагиозный моллюск, фибро-

ние (circum cisio).

эпителиальная папиллома, себорейный ке-

ратоз.

Ошибки и необоснованные

назначения

Клинические рекомендации

При беременности подофиллотоксин про-

Выбор метода лечения зависит от морфо-

тивопоказан.

логии и распространенности аногени-

С осторожностью следует применять

тальных бородавок. В настоящее время не

ТХУ в связи с возможным образованием

существует метода лечения, который при-

глубоких язв и рубцов.

водит к полной элиминации вируса из ор-

ганизма и гарантирует отсутствие рециди-

Оценка эффективности лечения

вов заболевания, частота которых состав-

ляет 20—30%.

Больных следует убедить, что, несмотря

Больные должны быть информированы о

на длительность лечения (1—6 мес) и на-

своем заболевании, результатах и возмож-

личие высокого риска развития рециди-

ных осложнениях лечения.

вов, в конечном счете возможно достиже-

ние полного клинического выздоровления.

Амбулаторное лечение

Необходимо использование презервати-

Имиквимод (5% крем) 3 р/нед перед сном

вов до полного излечения при половых

(утром препарат смывается с мылом),

контактах с новыми партнерами (постоян-

у мужчин — 12 нед, у женщин — 8 нед;

ные половые партнеры, как правило, уже

Подофиллотоксин (0,15% крем или

инфицированы).

0,5% р-р) 2 р/cут 3 дня с перерывом 3—

Лицам, имеющим половые контакты с

7 суток (всего 1—4 курса).

больными в течение предшествующих 6

Если после 4 курсов лечения бородавки

месяцев, необходимо провести обследова-

излечить не удалось, следует сменить ме-

ние на ИППП.

тод терапии. При локализации бородавок

на половом члене удобнее использовать

Литература

0,5% р-р, в области вульвы и ануса —

0,15% крем.

1. Czeizel A., Rockenbaner M. A population

based case-control teratologic study of

Лечение в медицинском

oral metronidazole treatment during

учреждении

pregnancy. Brit J Obstet Gynecol 1998;

Трихлоруксусная кислота (ТХУ) 80—

105: 327.

90% р-р каждые 1—2 нед.

2. G.von Krogh, C.J.N. Laccy, G. Gross, R.

При избыточном количестве нанесенно-

Barrasso, A. Schneider. European course

го препарата или нанесении на здоровую

on HPV associated pathology: guidelines

ткань для нейтрализации ТХУ использу-

for primary care physicians for the diag-

ется бикарбонат натрия. Наибольшая эф-

nosis and management of anogenital warts.

фективность ТХУ отмечается при не-

Sex Transm Inf 2000; 76: 162—168.

больших остроконечных или папулезных

3. G. von Krogh, C.J.N. Laccy, G. Gross, R.

бородавках по сравнению с его примене-

Barrasso, A. Schneider. European guide-

нием при больших или ороговевших пора-

lines for the management of anogenital

жениях.

warts. Inf J STD and AIDS 2001; 12 (Sup-

Используются также:

pl. 3): 40—47.

хирургическое лечение;

4. Ingram D.L., Evereti V.D., Lyna P.R. et al.

электрокоагуляция;

Epidemiology of adult sexually transmitted

СО2 — лазерная хирургия;

disease agents in children being evaluated

348

Глава 13. Инфекции, передаваемые преимущественно половым путем

for sexual abuse. Pediatr Infect Dis J 1992;

Academy of Dermatology and Venerology,

11: 945—50.

29 September — 3 October 1999.

5. Taylor CA, Keller ML, Egan JJ. Advice

7. Gross G, Rogosinski T, Schofer H, et al Re-

from affected persons about living with

combinant interferon-beta gel as an adu-

human papillomavirus infection. Image J

vant in the treatment of recurrent genital

Nurs Sch 1997; 29: 27—32.

warts: results of a placebo-controlled dou-

6. Gollnick H, Barraso R, Benninghoff B, et

ble blind study in 120 patients. Dermatolo-

al. Safety and efficacy of imiguimod 5%

gy 1998;196: 330—4.

cream in uncircumcised males with fore-

8. Диагностика, лечение и профилактика за-

skin-associated genital warts. [Poster No

болеваний, передаваемых половым пу-

P711] EADV. 8th Congress of the European

тем // Метод. материалы. М., 1988, 188 с.

349

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Глава 14. Хирургические инфекции

Местная острая

хирургическая

хирургическая инфекция

инфекция мягких

мягких тканей

тканей

350

Абсцессы

351

Местная острая хирургическая инфекция мягких

тканей — местный острый инфекционный процесс,

Гидраденит

353

требующий наряду с антимикробной терапией

Лимфаденит

355

обязательного хирургического вмешательства.

Лимфангиит

356

Мастит

358

Классификация

Нагноившаяся

липома

360

Местная острая хирургическая инфекция мягких тка-

Панариций

361

ней включает в себя:

Парапроктит

363

абсцессы;

Пролежни

365

гидраденит;

лимфаденит;

Рожа

368

лимфангиит;

Флегмона

371

мастит;

Фурункулы,

нагноившуюся липому;

карбункулы

374

панариций;

Эризипелоид

376

парапроктит;

Инфекционные

пролежни;

осложнения укусов

рожу;

человеком

и животным

378

флегмону;

Раневые

фурункулы, карбункулы;

инфекции

379

эризипелоид;

Абдоминальные

инфекционные осложнения укусов человеком и жи-

хирургические

вотным.

инфекции

385

Пациенты с различными формами местной острой

Неосложненные

хирургической инфекции чаще всего первично лечат-

абдоминальные

ся амбулаторно. Лабораторные возможности оценки

хирургические

течения гнойно-воспалительного процесса у хирурга,

инфекции

389

как правило, в большой степени ограничены. В этих

Осложненные

условиях крайне важно на ранних стадиях развития

абдоминальные

хирургические

инфекции предупредить дальнейшее распростране-

инфекции

392

ние воспалительного процесса за пределы первичной

Инфекции костей

локализации.

и суставов

395

Для этого используют современные ЛС, обезболива-

Остеомиелит

395

ние, адекватное дренирование гнойного очага. Важным

также является выявление и оценка сопутствующих за-

Инфекционный

артрит

401

болеваний. Это относится прежде всего к пациентам с

Инфекционный

сахарным диабетом, атеросклеротическим поражением

бурсит

404

сосудов, онкологическими заболеваниями и особенно к

Инфекция

пациентам, получавшим лучевое лечение или химиоте-

протезированного

рапию. Не утрачивают клинической значимости и фи-

сустава

406

зиотерапевтические методы воздействия на воспали-

тельный процесс (УВЧ, кварц и др.).

350

Глава 14. Хирургические инфекции

Абсцессы

Абсцесс — ограниченное капсулой скопление гноя

Указатель описаний ЛС

в тканях или органах либо острое гнойное заболе-

вание, которое прошло стадию диффузного гной-

Антисептики

ного воспаления и отграничилось от окружающих

и раневые покрытия

тканей пиогенной оболочкой.

Календулы настойка

Гликопептиды

Ванкомицин

737

Этиология

Эдицин

957

Бактериологические посевы из полости абсцессов вы-

Линкозамиды

являют в 85% случаев монокультуру стафилококка

Клиндамицин

789

или стрептококка. Значительно реже из посевов не вы-

Линкомицин

805

деляют никакой микрофлоры, что вызывает подозре-

Оксазолидиноны

ние на анаэробную инфекцию. Смешанная микрофло-

Линезолид

805

ра в полости абсцесса в некоторых случаях заставляет

Зивокс

761

заподозрить искусственное происхождение абсцесса.

Пенициллины

Амоксициллин/клавуланат

717

Патогенез

Амоксиклав

709

Формирование абсцесса может быть результатом:

Аугментин

726

закономерного развития флегмоны;

Медоклав

813

нагноения вокруг инородного тела;

Оксациллин

840

блокады естественных путей оттока физиологических

Цефалоспорины

выделений с последующим их инфицированием;

Цефазолин

929

нагноения гематомы;

неблагоприятного развития фурункула, карбункула;

прорыва гнойника из соседних анатомических обра-

зований или органов;

гематогенного метастазирования при общей гнойной

инфекции (метастатические абсцессы).

Различают острые и хронические абсцессы.

Диагноз и рекомендуемые клинические

исследования

Диагностика поверхностно расположенного абсцесса

не представляет трудностей. Ограниченное скопление

гноя под гиперемированной, истонченной кожей с

флуктуацией в центре болезненного при пальпации

инфильтрата указывает на локализацию абсцесса.

При расположении абсцессов в глубоких слоях мяг-

ких тканей или во внутренних органах требуется при-

менение современных методов инструментального об-

следования (КТ, УЗИ).

Клинические рекомендации

Промедление с хирургическим вмешательством мо-

жет привести к генерализации инфекционного процес-

са, прорыву гнойника в сустав, плевру и другие анато-

мические структуры.

351

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Хирургическое лечение абсцесса заклю-

В/в или в/м:

чается в эвакуации содержимого с иссече-

Оксациллин по 1 г 4 р/сут;

нием капсулы в пределах здоровых тка-

Цефазолин по 1 г 2—3 р/сут.

ней.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

В ряде случаев (абсцессы печени, брюш-

Клиндамицин внутрь по 0,3 г 4 р/сут

ной полости, плевральной полости) с ис-

или в/в, в/м по 0,45—0,6 г 3 р/сут;

пользованием эндоскопической техники,

Линкомицин внутрь по 0,5 г 3 р/сут

УЗИ, КТ применяют пункционный метод,

или в/в, в/м по 0,6 г 3 р/сут.

который позволяет под визуальным конт-

Длительность антимикробной терапии

ролем полностью эвакуировать содержи-

при локальном гнойном процессе составля-

мое гнойника и при регулярном промыва-

ет 3—5 дней (при условии хирургического

нии добиться его ликвидации.

лечения), а при осложненном течении мо-

При подкожных и внутримышечных абс-

жет составлять более 5 дней.

цессах антимикробная терапия назнача-

ется эмпирически.

При выделении метициллинорезистентных

ЛС выбора (схемы лечения):

стафилококков:

3 р/сут:

2 р/сут 7-10 сут:

Амоксициллин/клавуланат в/в по 1,2 г

Ванкомицин в/в по 1 г;

или внутрь по 625 мг.

Линезолид внутрь по 0,6 г.

352

Глава 14. Хирургические инфекции

Гидраденит

Гидраденит — гнойное воспаление апокринных

Указатель описаний ЛС

потовых желез в подмышечной области (устарев-

шее название "сучье вымя").

Антисептики

и раневые покрытия

Поливидон-йод

Этиология

Поливинилпирролидонйод/

калия йодид

Заболевание вызывается чаще всего золотистым или

Эвкалимина раствор

эпидермальным стафилококком.

(Эвкалипта прутовидного

терпены)

Патогенез

Линкозамиды

Клиндамицин

789

Предрасполагающими факторами могут быть ссадины

Линкомицин

805

при бритье подмышечных ямок, повышенная потли-

вость, нарушения правил гигиены, частое и чрезмер-

Пенициллины

Амоксициллин/клавуланат

717

ное применение мыла, нарушающее рН кожи, опре-

Амоксиклав

709

лости, эндокринные нарушения (диабет). У детей и

Аугментин

726

стариков гидраденит не наблюдается, т. к. до периода

полового созревания апокринные железы не развиты,

Медоклав

813

а к старости их функция угасает.

Оксациллин

840

Инфекция проникает в апокринные потовые железы

Фузидины

через их протоки или по лимфатическим путям.

Фузидиевая кислота

911

Хиноксалины

Диоксидин

750

Клинические признаки

и симптомы

Цефалоспорины

Цефадроксил

928

Заболевание начинается с зуда в подмышечной об-

Цефазолин

929

ласти с последующим формированием там плотно-

Цефалексин

932

ватого ярко-красного инфильтрата в виде узелка.

Оспексин

845

Через 1—2 дня узелок резко увеличивается, зона ги-

Цефуроксим аксетил

перемии распространяется на окружающие ткани,

Другие

боли усиливаются. Кожа над узелком становится

антибактериальные ЛС

багровой с синим оттенком, и затем (через несколько

Мупироцин

825

суток) происходит прорыв сливкообразного зелено-

Хлорамфеникол/метилурацил

927

ватого гноя без запаха. Обычно в конце второй неде-

Хлорамфеникол/

ли рана заживает плотным рубцом. Иногда в

Сульфадиметоксин/

гнойно-воспалительный процесс вовлекается сразу

метилурацил/тримекаин

928

несколько потовых желез, что может привести к

Другие ЛС

формированию абсцесса, а затем к флегмоне подмы-

Димефосфон

шечной области.

Дифференциальный диагноз

Гидраденит отличается от фурункула прежде всего

локализацией, отсутствием первичной фолликуляр-

ной пустулы с некротическим стержнем в центре по-

верхностно расположенного инфильтрата.

Гидраденит необходимо дифференцировать с лим-

фаденитом, который расположен более глубоко и не

имеет острого начала.

353

содержание .. 25 26 27 28 ..