содержание .. 30 31 32 33 ..

Рациональная антимикробная фармакотерапия - часть 32

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Биопсия суставной ткани для посева и

Клинические признаки

гистологического исследования (при не-

и симптомы

определенном, хроническом течении

Основные признаки ОГА:

процесса и безрезультатном исследова-

лихорадка (90—95%) и озноб (25% );

нии внутрисуставной жидкости).

отечность сустава;

болезненность при пальпации, боль и ог-

Дифференциальный диагноз

раничение объема движений (не менее

15о) вплоть до утраты функции сустава;

Необходима дифференциация со следую-

при инфекции тазобедренного сустава —

щими заболеваниями:

жалобы на боль при ходьбе.

кристаллические артриты (по наличию в

суставной жидкости кристаллов урата

натрия, пирофосфата и оксалата каль-

Диагноз

ция);

и рекомендуемые

ревматоидный артрит;

клинические исследования

ревматический артрит;

Клинический анализ крови (лейкоцитоз,

гонококковый артрит

(мигрирующие

ускорение СОЭ).

артралгии, тендовагинит в области луче-

Пункционная аспирация внутрисустав-

запястного и голеностопного суставов,

ной жидкости (мутная жидкость с повы-

кожная сыпь)1;

шенным содержанием лейкоцитов до

артриты больших и мелких суставов,

20000 клеток в 1 мкл с преобладанием

вызванные вирусами натуральной и вак-

полиморфноядерных лейкоцитов, содер-

цинальной краснухи, кори, эпидемиче-

жание белка повышено >10 г/л, содер-

ского паротита, Эпштейна—Барра (при

жание глюкозы снижено <40 г/л).

инфекционном мононуклеозе), гепатита

Бактериоскопия мазка пункционной

В, гриппа, аденовирусами, парвовирусом

жидкости.

(при инфекционной эритеме);

Посев жидкости в аэробных и анаэроб-

туберкулезный и грибковый артрит

ных условиях.

(микробиологическое исследование вну-

Посев крови.

трисуставной жидкости);

ВИЭФ синовиальной жидкости (при ин-

постинфекционный реактивный артрит,

фекциях, вызванных H. influenzae,

вызванный шигеллами, сальмонеллами,

S. pneumoniae и стрептококками груп-

кампилобактерами и иерсиниями;

пы В).

болезнь Лайма (укус клеща в анамнезе,

Материал из уретры, цервикального

характерные повреждения кожи с дли-

канала, глотки, прямой кишки на гоно-

тельно мигрирующей эритемой и грип-

кокки.

поподобной симптоматикой);

Рентгенологические исследования

(на

синдром Рейтера (возбудитель — C. tra-

ранней стадии выявляют лишь измене-

chomatis, асимметричное поражение

ния в мягких тканях, а изменения в кост-

крестцово-подвздошных сочленений и

ных структурах через 10—14 дней).

крупных суставов нижних конечностей;

Радиоизотопное сканирование с радио-

уретрит, конъюнктивит, ирит, безболез-

активным технецием.

ненные язвы слизистой щек, кератоз

КТ и ЯМР (диагностика инфекции меж-

подошв);

позвоночных дисков).

анкилозирующий спондилит (чаще —

Туберкулиновые кожные пробы (у паци-

у мужчин; характерны поражение по-

ентов с медленно развивающимся моно-

звоночника и аксиальная локализация

артритом, сопровождающимся измене-

артрита периферических суставов);

ниями на рентгенограмме и отрицатель-

ным результатом при рутинном посеве

Появление сыпи описано при стрептококковом

внутрисуставной жидкости).

и менингококковом артритах.

402

Глава 14. Хирургические инфекции

псориатический артрит (асимметричное

Цефуроксим в/в по 150 мг/кг 2 р/сут

деформирующее поражение дистальных

в 3 введения.

межфаланговых суставов, типичные из-

Дети до 14 лет:

менения кожи и ногтей).

Ванкомицин в/в 40 мг/кг/сут в 2

введения, но не более 2 г/сут (или

Оксациллин в/в по 25 мг/кг 4 р/сут) +

Общие принципы

Цефтриаксон в/в 50 мг/кг, но не более 2

фармакотерапии

г/сут 14—21 сут.

Тактика заключается в проведении анти-

Возраст 15—40 лет:

микробной терапии, симптоматическом ле-

В/в 3—4 нед:

чении, дренаже внутрисуставной жидкос-

Ванкомицин по 1,0 г 2 р/сут;

ти и физиотерапии. Антибиотики сначала

Оксациллин по 2,0 г 4—6 р/сут.

выбирают исходя из данных о предполо-

Возраст старше 40 лет:

жительной этиологии заболевания в опре-

3—4 нед:

деленной возрастной группе, а в дальней-

Оксациллин в/в по 2,0 г 4—6 р/сут +

шем — в соответствии с результатами оп-

Цефтриаксон по 1,0—2,0 г 2 р/сут (или

ределения чувствительности выделенного

Моксифлоксацин в/в по 0,4 г 2 р/сут).

возбудителя к антимикробным препара-

там.

РФТ хронического

инфекционного артритa

РФТ гонококкового артритa1

Необходимо проведение специфической

ЛС выбора (схемы лечения):

противотуберкулезной или противогриб-

В/в 7—10 сут:

ковой терапии.

Цефотаксим по 1,0 г 3 р/сут (детям

Немедикаментозное лечение включает

с массой тела менее 50 кг 50—

снижение весовой нагрузки на сустав, но

180 мг/кг/сут);

иммобилизация сустава должна быть огра-

Цефтриаксон по 1,0—2,0 г/сут (детям

ничена пределами симптоматики.

50 мг/кг/сут).

Показаниями к оперативному вмеша-

тельству (вскрытие сустава) являются:

При аллергии на цефалоспорины:

медленный ответ на антимикробную те-

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

рапию;

Спектиномицин в/м по 2,0 г 2 р/сут

неэффективность повторных аспираций

(детям 40 мг/кг/сут)

внутрисуставной жидкости иглой или

невозможность дренирования сустава

иглой;

РФТ негонококкового (гнойного)

инфекция протезированного сустава;

артритa

прогрессирование заболевания и некроз

Новорожденные до 3 месяцев:

хрящевой ткани;

Ванкомицин 40—60 мг/кг/сут

инфекция, вызванная грамотрицатель-

в4введения (или Оксациллин 50—

ными аэробными бактериями.

100 мг/кг/сут в 4 введения) +

Гентамицин по 2,5 мг/кг 3 р/сут;

Оценка эффективности лечения

Оксациллин 50—100 мг/кг/сут;

в4введения +

При отсутствии положительной динамики

Цефотаксим 50 мг/кг каждые 6 ч или

через 2 суток следует сменить антибиотик,

Цефтриаксон 50—75 мг/кг;

а при сохрании ускорения СОЭ — про-

длить сроки лечения, которые в среднем

составляют не менее 2 недель после исчез-

Пациентов необходимо обследовать на хлами-

дии и при необходимости проводить соответст-

новения всех симптомов и признаков забо-

вующее лечение.

левания.

403

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Инфекционный бурсит

Инфекционный бурсит (ИБ) — острое или хрони-

Указатель описаний ЛС

ческое инфекционное воспаление синовиальной

сумки, возникающее у лиц молодого и среднего

Гликопептиды

возраста.

Ванкомицин

737

Эдицин

957

Этиология

Пенициллины

Амоксициллин/клавуланат

717

В 90% случаев причиной инфекции является S. aureus,

Амоксиклав

709

в остальных случаях — стрептококки, преимущест-

Аугментин

726

венно S. pyogenes. Редко встречаются M. tuberculosis,

Медоклав

813

атипичные микобактерии (M. marinum) и бактерии

Оксациллин

840

других видов.

Рифамицины

Рифампицин

865

Патогенез

Хинолоны и фторхинолоны

Воспалительный процесс возникает в местах непре-

Ципрофлоксацин

952

рывного давления и трения кожи, фасций, мышц, су-

Ципробай

951

хожилий о костные выступы суставов, чаще всего

Ципролет

954

локтевого, коленного и плечевого. Частота такой ло-

Цифран

956

кализации обусловливается особенностями опреде-

Цефалоспорины

ленных профессий ("локоть шахтера", "колено гор-

Цефтазидим

942

ничной" и др.). Причиной возникновения острого ИБ

обычно бывает травма (ушиб, ссадина) и вторичное

инфицирование синовиальной сумки гноеродными

микроорганизмами, проникающими из гнойных оча-

гов по лимфатическим путям (при рожистом воспале-

нии, фурункулах, карбункулах, остеомиелите, про-

лежнях); не исключается и гематогенный путь разви-

тия. Хронический ИБ часто является следствием

длительного постоянного механического раздраже-

ния. В некоторых случаях инфекция развивается

после инъекции в синовиальную сумку кортикосте-

роидов при лечении асептического бурсита. В анам-

незе нередко имеются такие заболевания суставов,

как подагра, ревматоидный артрит, бурсит неясной

этиологии.

Клинические признаки

и симптомы

Характерные симптомы:

боль и припухлость в области сустава;

боли при движениях в суставе при сохранении

функции полного сгибания и разгибания;

лихорадка (50%), иногда с ознобом;

наличие признаков воспаления суставной сумки;

бурсит локтевого отростка сопровождается цел-

люлитом, эритемой (74%) и регионарной аденопа-

тией.

404

Глава 14. Хирургические инфекции

Диагноз и рекомендуемые

Клинические

клинические исследования

рекомендации

Пункционная аспирация экссудата сус-

При остром бурсите в ранней стадии реко-

тавной сумки (серозный жидкий, густой

мендуется покой, давящая повязка, согре-

гнойно-кровянистый, объемом от не-

вающие компрессы. При гнойном ИБ при-

скольких капель до 40 мл; содержание

меняют лечение пункциями, а в случае

лейкоцитов 1500—400 000 в мм3 с преоб-

прогрессирования процесса прибегают к

ладанием полиморфноядерных

(52—

вскрытию сумки и удалению гноя; гнойную

97%); уровень глюкозы либо очень ни-

рану лечат по общим правилам.

зкий, либо нормальный; бактериоскопия

Для ускорения рассасывания экссудата

в 65% случаев положительная).

широко применяются физиотерапевтиче-

Посев экссудата в аэробных и анаэроб-

ские процедуры.

ных условиях.

Пациентам, ослабленным сопутствую-

Определение кристаллов урата натрия,

щими заболеваниями (сахарный диабет,

пирофосфата и оксалата кальция.

новообразования, ревматизм, болезни по-

Рентгенологическое исследование (при-

чек), нуждающимся в стероидной терапии,

пухлость вокруг бурсы, сам сустав вы-

имеющим целлюлит с общими проявле-

глядит нормальным, но имеются призна-

ниями (лихорадка), а также страдающим

ки ревматоидного артрита, подагры или

подтвержденной рентгенологически дли-

остеоартроза).

тельной суставной аномалией, необходима

госпитализация и проведение паренте-

ральной антимикробной терапии.

Дифференциальный

В/в не менее 3 нед:

диагноз

Амоксициллин/клавуланат по 1,2 г

Необходима дифференциация со следую-

3 р/сут;

щими заболеваниями:

Ванкомицин по 1,0 г 2 р/сут;

инфекционный артрит (на рентгенограм-

Оксациллин по 2,0 г 4—6 р/сут;

ме — жидкость в полости сустава);

Цефазолин по 2,0 г 3 р/сут;

подагра (в экссудате определяются крис-

Моксифлоксацин по 0,4 г 2 р/сут +

таллы урата натрия);

Рифампицин внутрь по 0,3 г 2 р/сут.

травматический и геморрагический бур-

Пациентам с легким течением заболева-

сит (при неспецифическом травматиче-

ния

(локализованное воспаление бурсы

ском бурсите уровень лейкоцитов в экс-

при отсутствии целлюлита, лихорадки)

судате обычно не превышают 1000 в мм3,

можно назначать ЛС внутрь, если обеспе-

регионарная лимфаденопатия отсутст-

чен адекватный дренаж экссудата.

вует. Геморрагический бурсит локтевой

При хроническом бурсите чаще прибе-

кости возникает у пациентов с уремией,

гают к проколу сумки с удалением экссу-

находящихся на гемодиализе; исследуют

дата и последующим промывание полости

экссудат, производят посев).

растворами антисептиков.

405

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Инфекция протезированного сустава

Инфекция протезированного тазобедренного сус-

Указатель описаний ЛС

тава (ИПТС) — острая или хроническая инфекция,

возникающая вследствие контаминации операци-

Аминогликозиды

онного поля во время операции.

Амикацин

708

Нетилмицин

832

Гликопептиды

Этиология

Ванкомицин

737

Ведущая флора:

Эдицин

957

стафилококк (чаще коагулазонегативный);

Пенициллины

стрептококки;

Оксациллин

840

грамотрицательные аэробные бактерии (включая P.

aeruginosa) (10—20%);

Рифамицины

Рифампицин

865

анаэробы (5—10%).

Хинолоны и фторхинолоны

Ципрофлоксацин

952

Патогенез

Ципробай

951

Острая форма развивается при контаминации раны во

Ципролет

954

время операции или вследствие распространения кон-

Цифран

956

тактным путем из инфицированной кожи, подкожных

тканей, мышц или послеоперационной гематомы. Ее рас-

Цефалоспорины

Цефепим

935

познают в течение первых 6 месяцев после операции,

Максипим

810

хотя она может проявиться уже в первые дни и недели.

Цефоперазон

938

Хроническая форма инфекции в большинстве случа-

ев связана с контаминацией тканей во время операции.

Медоцеф

814

Ее диагностируют через 6—24 месяца после операции.

Цефобид

937

Инфекция, развивающаяся через 2 года после опе-

Цефтазидим

942

рации, носит гематогенный характер.

Клинические признаки и симптомы

ИПТС трудно диагностировать по нескольким причи-

нам. Общие симптомы и признаки воспаления обычно

отсутствуют, хроническая инфекция прогрессирует

медленно, и симптомы, позволяющие поставить диаг-

ноз, появляются нескоро. Ведущий симптом — боль в

суставе, возрастающая при его активности, но пассив-

ные движения могут осуществляться в полном объеме.

Осложняет диагностику и нестабильность сустава при

физикальном и рентгенологическом обследовании.

Диагноз и рекомендуемые

клинические исследования

Необходимо выделить возбудитель из материала, полу-

ченного из области операции. Поскольку отличить хи-

рургическую инфекцию мягких тканей от ИПТС труд-

но, для установления окончательного диагноза необхо-

димы результаты исследования крови, аспирированной

из полости искусственного сустава жидкости и/или кос-

ти в области соединения цемента с протезом.

406

Глава 14. Хирургические инфекции

Цефоперазон по 2,0 г 2—3 р/сут, или

Клинические рекомендации

Цефтазидим по 1,0—2,0 г 3 р/сут);

Выполняется одноэтапная артропластика,

Ванкомицин по 1,0 г 2 р/сут +

во время которой инфицированные участ-

Моксифлоксацин по 0,4 г 2 р/сут;

ки иссекают, удаляют загрязнения из опе-

Оксациллин по 2,0 г 4—6 р/ сут +

рационной области и немедленно устанав-

Рифампицин 0,6—0,9 г/сут;

ливают новый протез. Есть другой вари-

Моксифлоксацин по 0,4 г 2 р/сут +

ант: хирургическим путем удаляются все

Рифампицин в/в 0,6—0,9 г/сут.

инородные тела, загрязненные участки

После завершения парентеральной те-

кости и мягких тканей, после чего мини-

рапии часто назначают прием ЛС внутрь:

мум 4 недели проводят парентеральную

Моксифлоксацин по 0,5—0,75 г 2 р/сут

антимикробную терапию. Реконструкцию

3—6 мес.

протеза выполняют, в зависимости от ха-

рактера инфекции, через 3 месяца или че-

Оценка эффективности лечения

рез год.

В/в 4—6 нед:

Клиническое выздоровление оценивают

Ванкомицин по 1,0 г 2 р/сут +

через 10—14 недель после завершения ан-

Амикацин 15 мг/кг/сут (или

тимикробной терапии и определяют как

Нетилмицин 6—7,5 мг/кг/сут);

полное исчезновение клинико-лаборатор-

Ванкомицин по 1,0 г 2 р/сут +

ных и рентгенологических признаков вос-

Цефепим по 2,0 г 2 р/сут (или

паления.

407

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Глава 15. Инфекции сердца и сосудов

Под ангиогенными инфекциями подразумеваются

Инфекции, связанные

все инфекционные процессы, возникающие в полости

с катетеризацией

сердца и крупных сосудов. Несмотря на условное,

сосудов (ИСКС)

409

удобное для практики, деление их на инфекции, свя-

занные с катетеризацией сосудов, инфекции шун-

Инфекции шунтов

тов и трансплантатов, инфекционный эндокардит и

и трансплантатов

414

пр., все они объединены тремя важнейшими факто-

рами. Во-первых, в их основе лежит процесс патоло-

Цитомегаловирусная

гического свертывания крови, формирования сгуст-

инфекция

416

ков и биопленок на естественных или искусственных

поверхностях внутри сосудистой системы. Во-вто-

Инфекционный

рых, биопленки создают идеальные условия для по-

эндокардит

418

следующей колонизации определенной патогенной

флорой. В-третьих, при определенных условиях

флора, колонизующая биопленки, способна к проли-

ферации, формированию очага или распространению

инфекции с возникновением местной или генерали-

зованной воспалительной реакции, формированию

клинического феномена, называемого ангиогенной

инфекцией.

Актуальность ангиогенных инфекций связана с ря-

дом факторов, которые характеризуют современное

развитие медицины. Демографические факторы

включают в себя повышение среднего возраста жизни

населения развитых стран, а следовательно, возраста-

ние популяции, нуждающейся в проведении операций

на сердце и крупных сосудах, трансплантации проте-

зов сосудов, органов и суставов. Медицинские факто-

ры связаны с возрастанием роли интенсивной медици-

ны, применением инвазивных методов лечения, увели-

чением продолжительности катетеризации крупных

сосудов и сердца. Социальные факторы — возраста-

ние случаев летальности от инфекционных осложне-

ний, увеличение продолжительности лечения, потреб-

ность в дополнительных ЛС.

Наиболее подробно изучены проблемы катетериза-

ции центральных вен в заболеваниях, проистекающих

от инфекционных осложнений. Поскольку ангиоген-

ные инфекции возникают у различных категорий па-

циентов, подход к их профилактике, диагностике и ле-

чению является мультидисциплинарным. Он требует

системы эпидемиологического мониторинга, обучения

медицинского персонала методам профилактики анги-

огенных инфекций, усовершенствования клинических

подходов к диагностике, своевременного применения

микробиологического исследования, сочетания анти-

микробной терапии и специальных методов, необходи-

мых в лечении этой категории пациентов.

408

Глава 15. Инфекции сердца и сосудов

Инфекции, связанные с катетеризацией

сосудов (ИСКС)

Это инфекции, возникающие в результате колони-

Указатель описаний ЛС

зации и инфицирования катетеров, установленных

в сосудистое русло.

Гликопептиды

Ванкомицин

737

Эдицин

957

Эпидемиология

Оксазолидиноны

Инфекции, связанные с катетеризацией централь-

Линезолид

805

ных вен, наблюдаются в 4—14% всех случаев кате-

Зивокс

761

теризации вен, при применении катетеров с разду-

Пенициллины

вающимися баллонами (типа Сван—Ганса) — в 8—

Оксациллин

840

43%. Наиболее часто инфекции возникают в педиат-

рических отделениях реанимации и интенсивной

Рифамицины

Рифампицин

865

терапии (7,7/1000 дней катетеризации), наиболее

редко — в кардиологических (4,3/1000 дней катете-

Хинолоны и фторхинолоны

ризации).

Ципрофлоксацин

952

Ципробай

951

Ципролет

954

Этиология

Цифран

956

и патогенез

Цефалоспорины

Высокая вероятность инфицирования наружной и

Цефтазидим

942

внутренней поверхностей катетера, туннеля вокруг

него и попадания микроорганизмов в кровь обусловле-

ны тем, что:

катетер — инородное тело в сосудистом русле;

вокруг катетера имеется кожная рана;

имеется свободный доступ из внешней среды через

просвет катетера к сосудистой системе.

Возбудителем и катетер-ассоциированных инфек-

ций является нозокомиальная микрофлора, как пра-

вило, высокорезистентная.

Основные

возбудители

В начале

90-х годов основными возбудителями

ИСКС были коагулазонегативные стафилококки

(около 60%), золотистый стафилококк (около 30%) и

грибы рода Candida (6—+7%), среди которых наи-

более часто встречались C. albicans и C. parapsilosis.

К числу редких возбудителей относились корине-

бактерии, Bacillus spp. и грамотрицательные бакте-

рии (Acinetobacter spp., Pseudomonas spp., S. mal-

tophilia), чрезвычайно редких — микроорганизмы

кишечной группы (E. coli, K. pneumoniae) и энтеро-

кокки.

В конце 90-х годов — 40% ИСКС вызывали стафило-

кокки, 30% — грамотрицательные возбудители, 12% —

грибы рода Candida, 12% — энтерококки.

409

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Основные источники

тромбирование катетера;

инфицирования катетеров

материал катетера

— поливинилхло-

Кожа в области введения катетера — наи-

рид, полиэтилен;

более частый источник инфекции при не-

наличие предшествующей ИСКС, в ре-

продолжительной катетеризации. Основ-

зультате развития которой была прове-

ные возбудители, попадающие с кожи, —

дена замена катетера.

коагулазонегативные и золотистые стафи-

При применении венозных перифериче-

лококки, с объектов окружающей среды —

ских катетеров риск инфекции ежедневно

грамотрицательные бактерии.

возрастает на 1,3%, артериальных перифе-

Павильон (замок) катетера — при про-

рических катетеров — на 1,9%, централь-

должительной катетеризации (более трех

ных венозных катетеров — на 3,3%.

недель) наиболее частый источник инфек-

ИСКС реже развиваются у женщин, чем

ции. Микроорганизмы попадают в павиль-

у мужчин.

он катетера с рук персонала при работе с

катетером, а затем мигрируют по внутрен-

Основные пути распространения

ней поверхности.

инфекции

Очаги инфекции в различных органах

с поверхности кожи, через кожную рану;

(легких, желудочно-кишечном тракте, мо-

через предметы внешней среды, руки

чевыводящих путях и других). Очень ред-

медперсонала;

кий источник инфицирования — гемато-

гематогенная диссеминация.

генный. В случае, когда очагом является

В просвете сосуда на поверхности кате-

желудочно-кишечный тракт, около поло-

тера быстро (в течение нескольких часов)

вины инфекций вызвано грибами рода

образуется биопленка, состоящая из фиб-

Candida. Другие возбудители, распростра-

рина и фибронектина, которая способству-

няющиеся из легких и мочевых путей, —

ет прикреплению микробов и, напротив,

P. aeruginosa и K. pneumoniae.

затрудняет фагоцитоз и проникновение

Контаминированные растворы — очень

антител и антибиотиков. После прикрепле-

редкий источник инфицирования. Основ-

ния к фибрину и фибронектину микробы

ные возбудители — грамотрицательные

участвуют в образовании биопленки (обра-

микроорганизмы (Enterobacter spp., pseu-

зуется гликокаликс). Степень адгезии мик-

domonas spp., Citrobacter spp., Serratia

робов зависит не только от особенностей

spp.), редко — другие (например, C. parap-

микроорганизмов, но и свойств катетера

silosis и Malassezia furfur).

(электростатического заряда, поверхност-

ного натяжения, гидрофобности и других).

Факторы риска инфекции

колонизация области катетеризации и

Клинические признаки

павильона катетера;

и симптомы

неправильный уход за катетером;

применение неперфорированных по-

Клиническая картина складывается из

лимерных пленок для фиксации кате-

местных (в области катетеризации) и сис-

тера;

темных признаков и симптомов.

нарушение сроков и условий хранения

Местные признаки и симптомы:

дезинфектантов для обработки кате-

гиперемия и отечность мягких тканей;

тера;

болезненные ощущения (спонтанные или

длительная катетеризация;

возникающие при манипуляции катете-

контаминация госпитальной флорой до

ром);

катетеризации;

серозно-гнойное отделяемое из раны.

катетеризация внутренней яремной ве-

Признаки и симптомы локализованной,

ны многоканальными катетерами для ге-

или генерализованной инфекции:

модиализа;

повышение температуры тела

(выше

нейтропения;

37,8 оС);

410

Глава 15. Инфекции сердца и сосудов

Таблица 55. Определение вида инфекции, связанной с катетеризацией сосудов

Вид инфекции

Клинические и лабораторные признаки Посев катетера Посев крови

Контаминация катетера

Нет

< 15 КОЕ*

Нет роста

Колонизация катетера

Местное воспаление

> 15 КОЕ*

Нет роста

Инфекция, связанная с кате-

Генерализованное воспаление

> 15 КОЕ*

Положительный

теризацией сосуда

Сепсис, связанный с катете-

Исчезают без АБТ** через 48 часов пос-

> 15 КОЕ*

Положительный

ризацией сосуда

ле удаления катетера или остаются при

72-часовой АБТ** без удаления катетера

* КОЕ — колониеобразующие единицы.

** АБТ — антибактериальная терапия.

появление или усиление одышки;

тодов является необходимость удаления

тахикардия;

катетера.

увеличение лейкоцитоза с палочкоядер-

В случае, когда удаление катетера неже-

ным сдвигом.

лательно или невозможно, применяют ко-

личественный посев крови. С этой целью

одинаковый объем крови забирают из ка-

Диагноз и рекомендуемые

тетера и периферической вены (путем ве-

клинические исследования

нoпункции) для посева.

Диагноз основан на:

Микробиологические признаки ИСКС:

клинической картине;

выделение из крови возбудителя, харак-

результатах микробиологического ис-

терного для ИСКС;

следования.

выделение из крови, взятой из катетера,

того же возбудителя (вид, род), что и из

Микробиологическое

венозной крови;

исследование катетера

одинаковый фенотип чувствительности

Для оценки контаминации катетера при-

к антибиотикам возбудителей, выделен-

меняют посев:

ных из крови, взятой из катетера, и из

катетера (после удаления катетера из

периферической вены;

сосуда его дистальную часть прокатыва-

количество колоний, выросших из образ-

ют по плотной питательной среде). Он

ца крови, взятой из катетера, превы-

позволяет определить контаминацию на-

шающее количество колоний, выросших

ружной поверхности катетера (полуко-

из образца крови, взятой из вены, более

личественный метод);

чем в 10 раз.

проводника

(стерильные проводники

Рабочая схема определения вида ИСКС

проводят через дистальный просвет ка-

представлена в таблице 55.

тетера на глубину около 5 см). Этот по-

сев дает возможность определить кон-

Общие принципы лечения

таминацию внутренней поверхности

катетера.

При подозрении на ИСКС необходимо:

Для оценки контаминации внутренней и

провести посев крови из перифериче-

наружной поверхности катетера (количе-

ской вены и катетера (количественное

ственный метод) необходимо специальное

определение);

оборудование, позволяющее обработать

удалить катетер;

дистальный конец удаленного катетера

при наличии показаний (инфильтрат в об-

ультразвуком, вибрацией в вортексе или

ласти туннеля катетера, гнойное отделяе-

центрифугированием.

мое из раны) провести хирургическую об-

Недостатком всех выше указанных ме-

работку и дренирование гнойного очага;

411

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

провести ультразвуковое исследование

о том, что катетеризация сосудов прово-

проходимости вены, в которой находился

дится для решения серьезных медицин-

катетер, для выявления инфицирован-

ских проблем, поэтому развитие катетер-

ных пристеночных тромбов;

ной инфекции или катетерного сепсиса

выбрать адекватный режим эмпириче-

обязательно сопровождается ухудшением

ской антимикробной терапии, основан-

течения основной патологии (декомпенса-

ный на предполагаемой этиологии и

цией сахарного диабета, сердечно-сосу-

уровне резистентности возбудителей по

дистой и дыхательной, почечной недоста-

принципам лечения эндокардита.

точностью или недостаточностью других

В стационарах с невысоким уровнем ок-

органов).

сациллинрезистентных стафилококков:

ЛС выбора (схемы лечения):

Профилактика

В/в:

Оксациллин по 2 г 4—6 р/сут +

Использование асептической техники

Гентамицин 3—5 мг/кг/сут.

катетеризации.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Обучение медицинского персонала пра-

В/в:

вильному уходу за катетером:

Ванкомицин по 1 г 2 р/сут;

— Обработка кожи и наружной поверх-

Цефазолин по 2 г 3 р/сут +

ности катетера эффективными дез-

Гентамицин 3—5 мг/кг/сут.

инфицирующими ЛС.

В стационарах с высоким уровнем окса-

— Местное применение антибиотиков

циллинрезистентных стафилококков:

(2% кожная мазь мупироцина для ре-

ЛС выбора (схемы лечения):

гулярной обработки места установки

В/в:

катетера).

Ванкомицин по 1 г 2 р/сут.

— Импрегнация катетеров антимикроб-

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

ными ЛС.

В/в 2 р/сут:

— Ежедневное введение жидкостей че-

Линезолид по 0,6 г;

рез катетер и промывание раствором

Рифампицин по 0,3 г +

гепарина. Промывание катетера гепа-

Моксифлоксацин по 0,4 г.

рином в сочетании с ванкомицином

После выделения возбудителя из крови

приводило к снижению колонизации

при необходимости проводят коррекцию

его внутренней поверхности грампо-

антимикробной терапии на основании ре-

ложительными бактериями, чувстви-

зультатов изучения чувствительности вы-

тельными к ванкомицину, по сравне-

деленных штаммов. При отрицательных

нию с промыванием гепарином, одна-

результатах микробиологического иссле-

ко не снижало количества бактерие-

дования и отсутствии положительного эф-

мий.

фекта терапии в течение 2—3 дней (и уда-

— Раствор миноциклина + ЭДТА прояв-

ленном катетере) к ванкомицину следует

лял высокую активность в отношении

присоединить антимикробное ЛС, актив-

метициллинрезистентных стафило-

ное в отношении грамотрицательных мик-

кокков, грамотрицательной флоры и

роорганизмов (цефалоспорин III—IV поко-

C. albicans, тем не менее данных о его

ления, карбапенем или аминогликозид).

клинической эффективности пока не-

Продолжительность антимикробной те-

достаточно.

рапии может варьироваться:

— Применение стерильных перчаток

при неосложненных катетерных инфек-

при работе с катетерами.

циях — 3—5 суток после удаления кате-

— Широкая обработка операционного

тера;

поля.

при развитии ангиогенного катетерного

— Использование при проведении кате-

сепсиса — до нескольких недель.

теризации сосуда стерильных масок,

При лечении ИСКС необходимо помнить

халата и шапочки.

412

Глава 15. Инфекции сердца и сосудов

Достоверное снижение количества ин-

Ошибки и необоснованные

фекций было получено при обработке ко-

назначения

жи:

раствором повидон-йода;

По литературным данным, около 30% па-

2% раствором хлоргексидина (в 4 раза

циентов с ангиогенными (катетерными) ин-

более эффективен, чем

70% раствор

фекциями получают неадекватную эмпи-

спирта, 10% раствор повидон-йода и 0,5%

рическую антимикробную терапию. Ле-

раствор хлоргексидина);

тальность (62%) больных ангиогенными ин-

мазью с комбинацией полимиксина, нео-

фекциями, получавших неадекватную

мицина и бацитрацина (недостатки: вы-

антимикробную терапию, была достовер-

сокая стоимость, повышение риска гриб-

но выше, чем у пациентов, получавших

ковой колонизации и инфекции).

адекватное лечение (28%; p < 0,001). При

Замена катетера по проводнику не при-

регрессионном анализе показано, что не-

водила к снижению риска ИСКС. В двух

адекватная антимикробная терапия явля-

контролируемых исследованиях не выяв-

ется независимым фактором неблагопри-

лено преимуществ регулярной замены ка-

ятного прогноза заболевания (p < 0,001).

тетера по сравнению с заменой по клини-

Наиболее часто неадекватную терапию ре-

ческим показаниям. Более того, в одном ис-

гистрировали при инфекциях, вызванных

следовании показано, что регулярная за-

ванкомицинрезистентными энтерококками

мена катетера по проводнику повышает

(100%), Candida spp. (95%), оксациллинре-

риск развития ангиогенной инфекции. В

зистентным S. aureus (33%), коагулазонега-

эксперименте смена катетера по провод-

тивными стафилококками (22%), P.aerugi-

нику не только увеличивала риск инфици-

nosa

(10%). Статистически достоверная

рования нового катетера, но и способство-

корреляционная связь была обнаружена

вала появлению в легких мелких септиче-

между неадекватной антимикробной тера-

ских эмболов.

пией и летальностью (p = 0,006).

413

содержание .. 30 31 32 33 ..