Психотерапия как один из методов психологического вмешательства
находится в сложном психопрофилактическом, терапевтическом и
реабилитационном комплексе помощи при различных видах нарушений.
Применение конкретных форм и методов психотерапии зависит от характера
психопрофилактических и реабилитационных мероприятий.
Психопрофилактика является областью психиатрии, а в более широком
контексте — разделом общей профилактики. Она разрабатывает и внедряет в
практику меры по предупреждению психических заболеваний и их хронизации,
а также способствует реабилитации психически больных. Отмечается тесная
связь понятий психопрофилактики и психогигиены. Их разграничение
(особенно первичной психопрофилактики и психогигиены) достаточно
условно. Основным отличием является разная направленность этих
дисциплин. Психогигиена главной своей целью имеет сохранение, укрепление
и улучшение психического здоровья путем организации надлежащей природной
и общественной среды, соответствующего режима и образа жизни, а
психопрофилактика направлена на предупреждение психических расстройств.
Отличие психогигиены и психопрофилактики заключается в объекте их
исследования и практического применения. Психогигиена направлена на
сохранение психического здоровья, а психопрофилактика занимается
субклиническими и клиническими нарушениями.
Проблемам психопрофилактики придавалось значение с давних пор, но начало
систематизированной психопрофилактической деятельности в отечественной
психиатрии обычно связывают с именем Мержеевского, который на Первом
съезде психиатров России в 1887 г. поднял вопрос о «социальной»
этиологии психических заболеваний. Он указал на то, что нервные и
психические болезни часто являются следствием неблагоприятных социальных
условий в результате войн, экономических кризисов, банкротств, низкой
культуры, чрезмерных требований в школе, злоупотребления спиртными
напитками и др. Затем Корсаков выдвинул идею «государственной
психиатрической профилактики», которую считал разделом общественной
психиатрии, и предложил ее программу, включавшую борьбу с эпидемиями,
алкоголизмом, наркоманией, охрану здоровья детей и беременных женщин,
правильное воспитание, разработку законодательства, регулирующего время
труда рабочих, и др. Эти прогрессивные идеи отечественных психиатров
актуальны и сегодня.
Выделяют первичную, вторичную и третичную психопрофилактику. Первичная
психопрофилактика включает мероприятия, препятствующие возникновению
нервно-психических расстройств. Вторичная психопрофилактика объединяет
мероприятия, направленные на предупреждение неблагоприятной динамики уже
возникших заболеваний, их хронизации, на уменьшение патологических
проявлений, облегчение течения болезни и улучшение исхода, а также на
раннюю диагностику. Третичная психопрофилактика способствует
предупреждению неблагоприятных социальных последствий заболевания,
рецидивов и дефектов, препятствующих трудовой деятельности больного.
Существуют и другие взгляды на психопрофилактику: психопрофилактика
складывается из общих мероприятий, направленных на повышение уровня
психическою здоровья населения, и специфической части, которая включает
раннюю диагностику (первичный уровень), сокращение числа патологических
нарушений (вторичный уровень) и реабилитацию (третичный уровень).
Психопрофилактика находится в тесной взаимосвязи с другими дисциплинами.
В психопрофилактической деятельности принимают участие представители
разных профессий — врачи, психологи, педагоги, социологи, юристы.
Привлечение к разработке и осуществлению психопрофилактических
мероприятий тех или иных специалистов и их вклад зависит от вида
психопрофилактики. Так, для первичной психопрофилактики особенно значимы
психогигиена и широкие социальные мероприятия по ее обеспечению: борьба
с инфекциями, травмами, патогенными воздействиями окружающей среды,
вызывающими те или иные нарушения психики. К задачам первичной
психопрофилактики относится также определение групп лиц с повышенной
угрозой заболевания или ситуаций, несущих в себе угрозу вследствие
повышенного психическою травматизма, и организация психопрофилактических
мер по отношению к этим группам и ситуациям. Здесь важную роль играют
такие дисциплины, как медицинская психология, педагогика, социология,
юридическая психология и др., позволяющие осуществить превентивные меры
в отношении семейных конфликтов, правильное воспитание детей и
подростков, организационные и психотерапевтические мероприятия в
остроконфликтных ситуациях (с помощью кризисной интервенции),
профилактику профессиональной вредности, правильную профессиональную
ориентацию и профессиональный отбор, прогнозирование возможных
наследственных заболеваний (медико-генетическое консультирование). Во
вторичной психопрофилактике ведущую роль играет комплексная фармако- и
психотерапия. При третичной психопрофилактике основное значение
приобретает социальная реабилитация.
Вторым важным моментом в разграничении задач и методов психопрофилактики
могут являться особенности и вид психических расстройств, в отношении
которых проводится психопрофилактическая работа: преимущественно
функциональная или органическая природа психической патологии;
реактивная или процессуальная форма течения: обратимость болезненных
явлений; ведущее значение биологического или социального фактора. Учет
перечисленных моментов требует дифференцированной психопрофилактики с
обращением внимания на нозологию психических расстройств.
В комплексе психопрофилактических мер следует учитывать как факторы
окружающей среды, так и этиологические и патогенные факторы, связанные с
человеком, обусловленные его конституцией и преморбидными личностными
особенностями. Здесь нужно иметь в виду три аспекта (Мягер): а)
личностный, б) характер интерперсонального взаимодействия и в)
ситуационный — в их взаимосвязи. При проведении психопрофилактики должны
использоваться защитные силы самого организма, сохранные стороны
психики, которые следует стимулировать, усиливая сопротивление организма
и личности болезни и компенсируя ее последствия.
Важную роль в развитии психопрофилактики играют совершенствование
структуры и увеличение числа различных практических психиатрических,
психотерапевтических и психологических учреждений (дневных стационаров,
ночных профилакториев, психотерапевтических кабинетов, кризисных
центров, психологической службы по телефону и т. п.), а также
совершенствование методов диагностики и лечения больных с начальными,
легкими, ларвированными формами психических расстройств.
Современная концепция реабилитации больных и инвалидов берет свое начало
с разработки ее принципов и практического применения в Англии и США во
время Второй мировой войны. Наиболее содержательное и полное определение
реабилитации принято на 9-м совещании министров здравоохранения и
социального обеспечения восточно-европейских стран, согласно которому
реабилитация является системой государственных, социально-экономических,
медицинских, профессиональных, педагогических, психологических и других
мероприятий, направленных на предупреждение развития патологических
процессов, приводящих к временной или стойкой утрате трудоспособности,
на эффективное и раннее возвращение больных и инвалидов (детей и
взрослых) в общество и к общественно-полезному труду. Реабилитация
представляет собой сложный процесс, в результате которого у
пострадавшего формируется активное отношение к нарушению его здоровья и
восстанавливается положительное восприятие жизни, семьи и общества.
Реабилитация включает профилактику, лечение, приспособление к жизни и
труду после болезни, но прежде всего — личностный подход к больному
человеку (Кабанов). В настоящее время принято различать медицинскую,
профессиональную и социальную реабилитацию.
При психических заболеваниях реабилитация имеет свои особенности,
связанные в первую очередь с тем, что при них, как ни при каких других
болезнях, происходят серьезные нарушения личности, ее социальных связей
и отношений. Реабилитация психически больных понимается как их
ресоциализация, восстановление или сохранение индивидуальной и
общественной ценности больных, их личного и социального статуса. Кабанов
относит к основным принципам реабилитации партнерство, разносторонность
усилий, единство психосоциальных и биологических методов, ступенчатость
прилагаемых усилий, проводимых воздействий и мероприятий. Ее этапами
являются восстановительная терапия, реадаптация, реабилитация в
собственном смысле этого слова. Реабилитация представляет собой
одновременно цель (восстановление или сохранение статуса личности),
процесс, имеющий нейрофизиологические и психологические механизмы, и
метод подхода к больному.
Наиболее адекватно целям реабилитации (также как и психопрофилактики)
служит психотерапия. Смягчение проявлений и течения психических
заболеваний и расширение возможностей современного
психофармакологического лечения способствовало возрастанию роли и
повышению эффективности психотерапевтического воздействия. При этом
«точкой приложения» психотерапии, в отличие от биологических методов
лечения, является не сам патологический процесс (хотя его зависимость от
эмоциональных факторов и деятельности человека бесспорна), а личность
пациента и система его отношений к действительности.
Вопрос о соотношении индивидуальной и групповой психотерапии при
проведении реабилитации может решаться в сторону повышения интенсивности
как той, так и другой. Индивидуальная работа с больным важна для
выявления основной внутри- и межличностной проблематики, формирования
мотивации к эффективному участию в групповых занятиях, коррекции реакций
на ситуации группового взаимодействия. Групповая психотерапия во всех ее
многочисленных вариантах может рассматриваться как наиболее адекватный
метод реабилитации (ресоциализации) больных не только неврозами, но и
психозами. В условиях группы осуществляется одновременное влияние на все
основные компоненты отношений — познавательный, эмоциональный и
поведенческий: достигается более глубокая перестройка важнейших свойств
личности, к которым относятся сознательность, социальность и
самостоятельность. Групповая психотерапия способствует восстановлению
системы отношений больных с микросоциальным окружением, приведению
ценностных ориентации в соответствие с образом жизни, то есть решению
тех первоочередных задач, без которых невозможно успешное социальное
функционирование пациента. Можно выделить два вида групповых методов
психотерапии и социотерапии в реабилитации:
1. Терапевтические вмешательства, направленные на социальное поведение
больного, его коммуникабельность, способность к самореализации,
разрешению психологических и преодолению социальных конфликтов. Они
объединяют группы: разговорные, проблемных дискуссий, психомоторные,
коммуникативные, арт- и музыкотерапии, а также семейную психотерапию.
2. Оптимальная организация социальной структуры коллектива пациентов,
имеющая в своей основе так называемые средовые группы: совет и собрания
больных, функциональные группы, коллективные экскурсии, клуб пациентов и
т. п.
В зависимости от стадии развития, типа течения и формы психического
заболевания меняется соотношение сомато-биологических и
индивидуально-психологических факторов в формировании картины болезни, в
различной степени страдают способности больного к самореализации и к
установлению адекватных межличностных отношений. Соответственно этому
должно меняться не только место психосоциальных методов в структуре
реабилитации, но и сами методы, а также конкретные задачи.
Цели психотерапевтической работы достижимы тогда, когда учитывается
активность патологического процесса, психическое состояние больного, его
личностные характеристики, особенности непосредственного социального
окружения, индивидуальные жизненные условия и прогноз. В зависимости от
этого должен решаться вопрос о допустимой глубине вмешательства в сферу
значимых отношений и о перестройке малоэффективных, но сложившихся форм
психологической компенсации. Практика дает немало примеров срыва
адаптации и обострения болезненного состояния при неразумном вскрытии и
обсуждении психологических и социально-психологических проблем, имеющих
неразрешимый для пациента характер.
Таким образом, психотерапия вместе с социотерапией, фармакотерапией,
трудовой терапией и др. составляют единый комплекс психосоциальных
методов, сочетанное применение которых на клинически дифференцированной
основе является решающей предпосылкой достижения эффективного
социального и трудового восстановления пациентов, оптимизации их
личностного развития. Можно говорить лишь о смещении акцента в сторону
психотерапии на различных этапах реабилитации.
Представленные общие принципы психопрофилактики и реабилитации больных с
нервно-психическими заболеваниями и роль в их осуществлении методов
психотерапии оказали в последние десятилетия существенное влияние на
разработку и внедрение прежде всего реабилитационных и в меньшей степени
психопрофилактических программ практически во всех областях медицины.
Цели, задачи и конкретное содержание этих программ определяются
особенностями клинических проявлений болезни, ее течением, прогнозом,
соотношением биологических, психологических и социальных механизмов в
возникновении и развитии патологических расстройств.
Контрольные вопросы
1. Объектом исследования и практического применения психопрофилактики
являются:
1) психическое здоровье;
2) субклинические и клинические психические нарушения;
3) органические соматические расстройства;
4) невротические, внутриличностные конфликты.
2. Психопрофилактика включает:
1) только первичную психопрофилактику;
2) первичную и вторичную психопрофилактику;
3) первичную, вторичную и третичную психопрофилактику;
4) психогигиену.
3. В каком периоде болезни реабилитация включает профилактику, лечение,
приспособление к жизни и труду, личностный подход к больному?
1) В остром.
2) В подостром.
3) В периоде хронизации.
4) Во всех периодах болезни.
4. Наиболее адекватна целям реабилитации при психозах:
1) психофармакотерапия;
2) психотерапия;
3) терапия средой;
4) трудотерапия.