С развитием организационных основ психотерапевтической помощи все
большую актуальность приобретает разработка основных принципов и методов
подготовки и повышения квалификации в области психотерапии. Важнейшей
задачей является создание и реализация последовательной системы,
преемственных и взаимосвязанных учебных программ, позволяющих
осуществлять додипломную и последипломную подготовку психотерапевтов.
Программы непрерывного обучения и примерные тематические учебные планы
подготовки по специальности «психотерапия» представлены в Приложении 14
к приказу Минздрава России от 30.10.95 г. № 294 «О психиатрической и
психотерапевтической помощи».
В период додипломной подготовки студенты младших курсов проходят
обучение по общей, социальной и медицинской психологии с элементами
психотерапии и психиатрии, что формирует базу для последующей подготовки
по психотерапии. Студенты старших курсов (5 курс) на цикле «Основы
психотерапии» получают представления о современной психотерапии, ее
основных направлениях, осваивают коммуникативную сторону лечебного
процесса, знакомятся с принципами оказания психотерапевтической помощи.
Начало последипломной подготовки осуществляется в ходе первичной
специализации по специальности «психиатрия» (интернатура). Дальнейшее
усовершенствование по психотерапии проводится в виде участия в
тематических циклах в учреждениях последипломного образования. Высшей
формой подготовки высококвалифицированных специалистов в области
психотерапии являются клиническая ординатура и аспирантура. Для
получения сертификата врача-психотерапевта необходимо выполнение
определенных требований, изложенных в образовательном стандарте по
психотерапии (обязательный минимум), которые предполагают не только
наличие определенного психиатрического и психотерапевтического стажа
работы, но и обучение продолжительностью не менее 700 учебных часов.
Актуальными в настоящее время являются: повышение знаний в области
психотерапии всех врачей; тематическое усовершенствование врачей ряда
специальностей, где психотерапия может играть существенную роль в
комплексном лечении больных; профильное обучение врачей, для которых
психотерапия предполагается в качестве основной специальности.
Многие организаторы здравоохранения считают необходимым безотлагательное
повышение уровня подготовки врачей общей практики в области психотерапии
как важнейшую задачу развития здравоохранения. При перечислении основных
предпосылок к обучению основам психотерапии всех врачей на первое место
обычно ставят наличие достаточно четких теоретических представлений о
клинике и природе неврозов и других пограничных психических расстройств,
надежность диагностических и терапевтических методов, которыми мог бы
овладеть врач и которые он смог бы применить в пределах возможных для
него затрат времени. Подчеркивается также необходимость интереса,
установки на овладение методами психотерапии у широкого круга врачей, и
при этом признается, что профессионализм в данной области знаний требует
соответствующего изменения взгляда врача на пациентов, страдающих
психогенными заболеваниями, а также на методы их лечения. Без
достаточной численности хорошо подготовленных специалистов
психотерапевтов-преподавателей не может быть осуществлено качественное
повышение знаний в области психотерапии основной массы врачей.
Повышение знаний широкого круга врачей в области психотерапии позволит
не только приблизиться к решению наиболее актуальных
лечебно-профилактических задач современного здравоохранения (с учетом
числа таких больных и в целом верного замечания Гауснера о том, что
«толщина амбулаторной карты отражает величину эмоционального стресса у
пациента»), но обеспечит своевременную диагностику неврозов и близких к
ним пограничных психических расстройств. Оперативное направление больных
к врачу психотерапевту, лечение неосложненных форм психогенных
расстройств — все это требует от каждого врача владения некоторыми
методиками с широким спектром действия: методы релаксации; приемы
поведенческой, когнитивной, позитивной психотерапии и, возможно,
гипноза.
Кафедры психотерапии в большой степени могут способствовать решению еще
одной задачи — тематическому усовершенствованию врачей различных
специальностей. Не изменяя своей профессии, они получают знания в
области психотерапии, ее теории и методологии для последующего
использования в комплексном лечении пациентов применительно к своей
специальности. Такая система подготовки сохраняет за врачами их
клиническую профилизацию и при овладении психотерапевтическими методами
обеспечивает квалифицированное их применение в своей области.
Что касается последипломной подготовки врачей-психотерапевтов и
преподавателей, то основой ее является 3-4-месячная специализация и
общее усовершенствование на кафедрах психотерапии. Программа такой
подготовки включает освоение теоретико-методологических, клинических,
нейрофизиологических и психологических основ психотерапии, овладение
психотерапевтическими методами и навыками их использования в
практической работе с больными. Основными принятыми формами обучения на
факультетах последипломного усовершенствования врачей являются лекции,
практические занятия, семинары, научно-практические конференции и др.
Клинический и личностный подходы пронизывают все формы преподавания
психотерапии на кафедрах. Профильную специализацию получают в основном
психиатры. Однако, поскольку в реальных условиях на обучение
направляются также врачи других специальностей (неврологи, интернисты,
дерматологи и др.), в программе значительное место занимают вопросы из
области психиатрии (общая психопатология и основные формы психических
заболеваний). Для многих врачей это дополнительная возможность
возвращения к предмету психиатрии в своем последипломном образовании.
Непрекращающиеся дискуссии о том, из какой базисной специальности должен
«вырастать» психотерапевт, с позиций клинического реализма носят
беспочвенный характер. На данном этапе формирования психотерапии как
самостоятельной специальности ее фундаментом являются знания по
психиатрии, в особенно в той ее области, которую принято обозначать
«малой психиатрией», где от врача-психотерапевта требуется еще более
тонкое владение психопатологическим анализом, чем в области «большой
психиатрии», учитывая общий патоморфоз психических заболеваний,
увеличение числа стертых форм эндогенной психической патологии с их
сложной дифференциальной диагностикой и повышенной в связи с этим
суицидальной опасностью.
В последние десятилетия все больше внимания обращается на необходимость
расширения выбора методов обучения психотерапии с тем, чтобы они были
направлены главным образом на освоение психотерапевтических техник,
необходимость использования таких форм подготовки и повышения
квалификации, в которых акцент был бы сделан на развитие
чувствительности психотерапевта к явлениям и процессам, происходящим в
его взаимоотношениях с пациентом, на развитие умения использовать
обратную связь с пациентом, увеличение гибкости и эффективности общения,
осознание влияния собственных установок, наклонностей и ценностей на
процесс взаимоотношений с пациентом в ходе лечения. В разной степени
этим целям соответствуют формы обучения в тренинговых
психотерапевтических группах. Тренинговые психотерапевтические группы
можно подразделять на следующие виды: методические тренинговые группы,
ориентированные на обучение методам психотерапии; тренинговые группы,
ориентированные на групповую динамику; тренинговые группы,
ориентированные на личностное развитие.
Методические тренинговые группы имеют своей целью и задачами
ознакомление и овладение отдельными методами и приемами психотерапии.
Кроме основных задач можно также отметить развитие у психотерапевта
психологических знаний, формирование представлений о
психотерапевтическом и диагностическом потенциале отдельных методик и
возможностях их использования при работе с различными контингентами
больных. Оптимальная численность методических тренинговых групп — 10-15
человек, общая продолжительность работы зависит от конкретного метода.
Цели и задачи тренинговых групп, ориентированных на групповую динамику
(динамические тренинговые группы), заключаются в ознакомлении участников
с групповой динамикой на собственном опыте, повышении чувствительности к
групповым процессам, развитии навыков распознавания и анализа групповых
феноменов и использовании групповой динамики в психотерапевтических
целях. Оптимальная численность динамических тренинговых групп — 10-12
человек. В такие группы могут включаться специалисты разного уровня
подготовки. Продолжительность занятий в группах — не менее 24 ч,
оптимальная продолжительность — 40 ч.
Тренинговые группы, ориентированные на личностное развитие (личностные
тренинговые группы), имеют различные названия: лабораторный тренинг,
тренинг сенситивности, группы развития личности, группы личностного
роста и т. д. Личностное развитие, личностный рост, основанный на
самопознании, является непременным условием профессионального
совершенствования психотерапевта. Основной задачей групп личностного
роста является развитие самопознания — познание самого себя, становление
адекватной самооценки, отношения к себе и развитие саморегуляции.
Оптимальная численность групп личностного тренинга — 10-12 человек.
Продолжительность занятий — не менее 30 ч (оптимально — 60 ч). Опыт
показывает, что наиболее эффективной формой организации работы является
марафон (несколько дней подряд по 8-10 ч).
Как эффективная форма подготовки психотерапевтов получают значительное
распространение группы Балинта. Занятия проводятся в малых группах (до
12 человек). Каждый должен принять участие не менее чем в 30 занятиях,
во время которых обсуждаются проблемы, реально возникающие у
психотерапевтов в процессе проводимой ими индивидуальной и групповой
психотерапии. Каждый участник на занятиях представляет несколько
подобных ситуаций из своей практики. Возникающие проблемы обсуждаются
группой (различные способы понимания ситуации, анализ поведения
психотерапевта в его взаимоотношениях с больным и др.).
Важнейшим элементом подготовки в области психотерапии является
супервизия — наиболее быстрый и надежный способ вхождения в профессию
психотерапевта. Рассмотрим этот вопрос на модели последипломной
подготовки врача по психотерапии, во время которой супервизия
представляет собой важную часть учебного процесса. В зависимости от
этапа обучения или предпочтений преподавателя и врача могут
использоваться различные соотношения таких технических подходов, как
дидактический, или когнитивный, поведенческий, гуманистический,
динамический, или личностный. Дидактический подход позволяет заполнить
пробел в знаниях и опыте врача при их прямой передаче или с помощью
активного совместного обсуждения проблем. Подвергаемый супервизии
получает рекомендации и указания по проведению клинической работы,
диагностике личности, определению и выбору психотерапевтических
«мишеней» и методов. В центре такой ориентации на обучение главным
объектом анализа становится пациент. Это обычная учебная ситуация.
Преобладание данного подхода к супервизии может сопровождаться
недостаточным развитием инициативы и самостоятельности ординатора.
Поведенческий подход позволяет обучающемуся перенимать конструктивные
способы мышления и поведения преподавателя, который на основе
моделирования и положительного подкрепления ускоряет освоение врачом
нового опыта. Однако и в этом подходе супервизор занимает лидирующую,
директивную позицию, что ограничивает развитие индивидуального
психотерапевтического стиля врача. Динамический, или личностный, подход
наполнен обсуждениями с супервизором незамеченных обучающимся и
обнаруженных супервизором мешающих психотерапии установок, эмоциональных
реакций, стереотипов поведения как пациента, так и врача. Следует
подчеркнуть, что речь идет лишь о выявлении у обучающегося врача «слепых
пятен», а не об анализе и интерпретации его неосознаваемых эмоциональных
и защитных реакций. Некоторые врачи периодически высказывают потребность
в обсуждении своих личных проблем и анализе их происхождения. Однако в
данном типе обучения супервизия понимается, прежде всего, как обучающая,
педагогическая, а не как психотерапевтическая консультация. Необходимым
элементом является также гуманистический подход, позволяющий супервизору
создать доверительную атмосферу отношений с обучающимся, учебный союз по
типу сотрудничества, совместного исследования психотерапевтического
процесса с использованием при необходимости эмоциональной поддержки и
эмпатической проработки переживаний врача. В ряде случаев полезным
оказывается использование аудиовидеозаписи, анализ которой позволяет
прояснить некоторые стороны психотерапевтического процесса. Важной
формой супервизии, особенно на начальном этапе обучения, является
групповая супервизия по типу балинтовских групп.
Вопрос о том, что обсуждается на консультациях с супервизором, может
иметь отношение к специфике применяемого метода психотерапии, например,
семейной психотерапии. В данном случае речь идет о супервизии в
психотерапевтической подготовке врачей, в которой решающую роль играет
интегративный подход в системе личностно-ориентированной
(реконструктивной) психотерапии, как в индивидуальной, так и групповой
её формах. Основными аспектами содержания консультаций с супервизором
являются: 1) систематизация знаний применительно к конкретному
клиническому материалу, формирование клинического мышления; 2)
когнитивный стиль, способы мышления, особенно творческого и
независимого, поиск нового взгляда при подходе к решению проблем
терапии; 3) взаимоотношения психотерапевт-пациент, способы установления
и использования психотерапевтического контакта, освобождение от мешающих
стереотипов, обнаруживаемых при общении ординатора с разными типами
больных; 4) навыки владения методиками психотерапии, периодическое
сосредоточение внимания на теоретических и практических сторонах той или
иной методики, например, гипнотерапии, применяемой врачом в отношении
конкретного пациента; 5) осознание проблем личности обучающегося,
создающих помехи в ходе психотерапии; 6) осознание проблем личности
врача, создающих трудности в процессе супервизии (здесь следует
подчеркнуть важную роль самонаблюдения супервизора, иногда своими
позициями и поведением вносящего свой вклад в трудный процесс
супервизии).
Супервизия в ходе психотерапевтической подготовки врачей осуществляется
в три этапа, и в соответствии с образовательным стандартом (приказ
Минздрава России от 30.10.95 г. № 294), ей отводится не менее 50 ч. На
первом, «вводном» этапе (не менее 12 ч) супервизия проводится в рамках
балинтовских групп. На втором, «базисном» этапе (не менее 12 ч)
проводится индивидуальная форма супервизорских консультаций, в ходе
которых супервизор активен, прибегает иногда к встречам с пациентом для
уточнения и прояснения клинической или психотерапевтической ситуации,
осуществляет корректирующий консультативный диалог с врачом. На третьем,
«продвинутом» этапе (не менее 26 ч) супервизор предоставляет инициативу
в обсуждении процесса психотерапии врачу, способствует развитию у него
творческого подхода к терапии, поддерживает более свободное поведение в
диалоге с супервизором, материалом для обсуждения и анализа являются
записи врачом о своих встречах с пациентом, обычно в письменном виде.
Результаты супервизии отражаются в совместной оценке преподавателя и
врача и касаются достигнутого относительно изложенных выше аспектов
содержания консультаций с супервизором.
По мере проявления все большей тенденции интеграции психотерапии с
лечебной, психопрофилактической и психогигиенической практикой возникают
новые задачи в области психотерапевтического образования. Проводится
подготовка по психотерапии спортивных, школьных врачей, врачей
медико-санитарных частей промышленных предприятий и др. Возрастает
потребность в детских и подростковых психотерапевтах. Все большее
признание получает деятельность консультаций «брак и семья», работа
кризисных центров и др., что приводит к росту потребности в
квалифицированных специалистах по семейной психотерапии и необходимости
планирования и осуществления их подготовки.
Заслуживают внимания вопросы обучения элементам психотерапии медицинских
сестер. В практической работе хорошо проявили себя медицинские сестры,
которым под контролем врача поручается проведение поведенческой,
двигательной терапии, арттерапии и некоторых других
психотерапевтических, обычно групповых занятий. В связи с отсутствием
специальных учреждений для указанной подготовки она обычно
осуществляется на базе крупных научно-исследовательских и учебных
центров, разрабатывающих теоретические и практические аспекты
психотерапии. Обучение проводится врачами и медицинскими (клиническими)
психологами, предпочтение отдается лабораторному тренингу.
Эффективное обучение психотерапии в настоящее время уже не мыслится без
использования видеотехники, специальных теле- и кинофильмов, стенограмм
психотерапевтических сеансов. Возможность возвращаться при необходимости
к воспроизведению занятий терапевтических групп и групп лабораторного
тренинга психотерапевтов, анализ отдельных эпизодов занятий, основанный
на стенографии и видеозаписи, позволяют значительно повысить
эффективность психотерапевтического образования.
Последипломное обучение и повышение квалификации клинических психологов
в области психотерапии осуществляется в институтах усовершенствования
врачей на кафедрах психотерапии и клинической психологии, на факультетах
клинической психологии медицинских вузов.
Контрольные вопросы
Для работы балинтовских групп характерны следующие особенности, кроме:
1) обсуждения записи психотерапевтического случая;
2) обсуждения коммуникации психотерапевт-пациент в конкретном случае;
3) эмоциональной поддержки ведущим «докладчика»;
4) осознание «слепых пятен» в межличностных отношениях и самовосприятии.
2. Необходимыми элементами в работе балинтовской группы являются
следующие, кроме:
1) недирективного стиля ведущего;
2) создания атмосферы безопасности и доверия в группе;
3) клинического анализа обсуждаемого случая;
4) обратной связи.
3. Супервизия является одной из следующих форм обучения, кроме:
1) передачи теоретических знаний супервизируемому;
2) клинической консультации;
3) обсуждения процесса конкретного курса психотерапии;
4) ролевой игры.
4. Основным содержанием консультаций с супервизором является следующее,
кроме:
1) взаимоотношения психотерапевт — пациент;
2) интерпретации неосознаваемых эмоциональных и защитных реакций
супервизора;
3) трудностей и ошибок в проведении психотерапевтического процесса;
4) навыков владения методиками психотерапии.