Современная геронтологическая практика требует комплекса
психотерапевтических мер, направленных на восстановление и активизацию
телесных, психических и социальных функций, навыков и возможностей, а
также на решение конкретных проблемных ситуаций, с которыми пациент
пожилого возраста не может справиться самостоятельно.
Использование психотерапевтических методов в геронтологической практике
связано с отходом в последний период от дефицитарной модели старения,
согласно которой этот процесс является общим снижением интеллектуальных
и эмоциональных возможностей. В настоящее время старение рассматривается
как фаза жизни, протекание которой многофакторно обусловлено прошлым,
настоящим и ориентацией на будущее и которая проявляет себя «как
биологическая, финансово-экономическая, эпохальная и экологическая
судьба» (Лер). Поведение человека пожилого возраста определяется не
столько объективными моментами ситуации, сколько формой и характером их
субъективного восприятия и переживания. При разработке
психотерапевтических программ необходим детальный анализ конкретной
ситуации и ее когнитивного содержания, а также многосторонняя ориентация
мер вмешательства (медицинские, психологические, социальные,
экологические и др.). Специфичным в построении психотерапевтических
программ является принцип активации и реактивации ресурсов пациента, так
как невостребованные функции угасают. При этом необходимо внимательно
следить за мерой «напряжения» функций, поскольку равно опасно как их
недостаточное напряжение, так и перенапряжение.
Симптомы и личность пациента определяют стратегию психотерапевтического
воздействия, а также выбор применяемых психотерапевтических методов и
приемов. В наименьшей степени для понимания старости и лечения
старческих нарушений, по мнению Розе, подходят глубинно-психологические
и психоаналитические методы психотерапии. В последнее время наиболее
интенсивно развиваются когнитивно-поведенческие формы и поддерживающая
психотерапия пожилых. Лер отмечает, что в специальных заведениях для
пожилых пациентов усиливается нежелательное поведение (как, например,
социальное иждивенчество при одевании, умывании, питании, передвижении,
в связи с чем снижается самостоятельность и растет зависимость пожилых
людей). С целью преодоления этих явлений используется, в частности,
такой метод поведенческой психотерапии, как оперантное обусловливание.
Его применение предполагает специальную подготовку и тренинг
медицинского персонала, который должен научиться находить индивидуальные
позитивные стимулы для пациента, определять частные цели и поощрять их
достижение. Элементарные обучающие процессы помогают пациенту вести себя
адекватно постоянно меняющимся требованиям окружающей среды. Часто
способность старых людей к обучению недооценивается, тогда как в
большинстве случаев в результате тренинга они не только восстанавливают
утраченные функции и навыки, но и вырабатывают новые. Все тренинговые
программы строятся с учетом еще имеющейся у пациента продуктивности.
Психотерапия в геронтопсихиатрических клиниках и специальных заведениях
для пожилых людей отличается по возможностям, объему, постановке задач и
методическим подходам, что связано с особенностями психических нарушений
у людей пожилого и старческого возраста, а именно с биологическими
процессами, лежащими в основе большинства этих заболеваний. Почти при
всех психозах позднего возраста психогенному фактору принадлежит роль
пускового механизма, либо вторично декомпилирующей причины, либо
патопластического фактора. Иными словами, в силу объективных причин
(многофакторность патогенеза и биоредуктивная основа большинства
психозов — известная стертость дифференцированности
причинно-следственных связей и повышенный риск психической декомпенсации
в старости) вычленение психических, а следовательно, и
личностно-психологических и социальных факторов в развитии заболевания
часто невозможно, что создает трудности для проведения психотерапии.
Вместе с тем психическое заболевание почти всегда (за исключением
глубокого слабоумия) опосредовано личностью больного, что, в частности,
выражается реакцией на болезнь, перемену обстановки, ожидания, связанные
с лечением и перспективой после выписки из больницы. Несоизмеримо
большее значение, по сравнению с собственными проблемами, связанными с
болезнью, для пожилых людей, находящихся в стационаре, приобретают
вопросы непосредственного окружения в палате, взаимоотношений с
медицинским персоналом, выбор лечащего врача, возможность принятия
самостоятельных решений относительно ношения больничной одежды, участия
в различных мероприятиях (групповых, развлекательных и пр.).
Психотерапия должна включать как общепсихотерапевтические подходы, так и
специальные методы психотерапии. К первым относятся: создание
терапевтической среды, атмосферы доверия, сотрудничества с обслуживающим
персоналом, выработка положительной установки к методам лечения и
непосредственному окружению в палате, повышение психической и социальной
активности. Вся обстановка организационная структура, процессы
взаимоотношений в стационаре должны быть направлены на обучение
утраченным в течение болезни будничным функциям и навыкам, на
восстановление способности к решающему поведению пациента в рамках его
возможностей. К организации среды некоторые авторы относят также меры,
возвращающие или стимулирующие чувствительность: визуальные (цветовое
оформление помещений, частая смена настенных украшений), акустические
(музыкальные программы, самодеятельность), меры, направленные на
оживление обоняния и вкуса. Сама смена пространственной среды может
способствовать возрастающей стимуляции в психофизической и социальной
сферах.
Изучение отношения больного к терапевтической среде, проводившееся в
течение нескольких лет в клинике гериатрической психиатрии Института им.
В. М. Бехтерева, показало, что отношения с персоналом и в целом
возможность лечения в условиях клиники реабилитационного профиля
оцениваются больными положительно. Показательно, что из многих личных и
профессиональных характеристик врача и медицинской сестры больные отдают
предпочтение их эмпатическим качествам, то есть привлекательности,
способности к сопереживанию, сочувствию. Отношение пожилых больных к
разного рода восстановительным (психо- и социокорригирующим и
активирующим) методам, приемам и к лекарственной терапии оказывается
различным. У многих больных при общем положительном отношении к
проводившимся восстановительным мероприятиям все же преобладает
установка на лекарственные препараты, что, по-видимому, зависит от
пассивной позиции и укоренившегося традиционного представления пожилых
людей о лечении. Как правило, больные, находясь в стационаре, высоко
оценивают возможности широких внебольничных социальных контактов и
развлекательных мероприятий (частые свидания с родственниками и
друзьями, клубные встречи с выписанными больными, домашние отпуска,
посещения кинотеатра, экскурсии по городу, участие в сеансах
музыкотерапии, в литературных вечерах, коллективных просмотрах слайдов и
т. д.).
В гериатрических клиниках и специальных заведениях для пожилых людей
(домах престарелых, дневных стационарах, клубах пожилых) применяются
также групповые психотерапевтические методы. Целью групповой
психотерапии лиц пожилого возраста являются привлечение их к социальному
взаимодействию, повышение самооценки, усиление независимости, ориентация
на реальность и постоянно меняющуюся действительность. Используются
различные групповые техники: групповая дискуссия, музыкальная терапия,
танцевальная терапия, психогимнастика и др. В то же время, как указывает
Розе, длительное пребывание пожилых людей в стационарах нежелательно,
так как может вновь привести к пассивности и зависимости. Помещение их в
дома престарелых должно осуществляться лишь в крайних случаях, так как
излишняя регламентация, а порой и нелепые, необоснованные порядки этих
учреждений могут лишь усилить дефекты, вызванные процессом старения.
Поэтому наиболее эффективной для этих пациентов является помощь,
осуществляемая дневными стационарами, учреждениями, обеспечивающими
патронаж, социально-психиатрическое обслуживание, что позволяет им
оставаться в своих квартирах.
Большинство исследователей и практиков подчеркивают необходимость
включения в психотерапевтические меры воздействия на лиц пожилого
возраста семейной психотерапии. Психотерапия и консультации
родственников, обсуждение с ними проводимых и планируемых мероприятий
повышают их эффективность и делают более стабильными достигнутые
результаты психотерапевтических воздействий. Большое значение семейная
психотерапия имеет для послевыписной медико-социальной адаптации больных
и вторичной психопрофилактики с учетом роли внутрисемейных отношений в
жизни пациентов, особенно если речь идет о страдающих слабоумием или
больных с затяжным течением функциональных психозов, сопровождающихся
поведенческими расстройствами. Семейные отношения изменяются в той или
иной степени у всех пожилых больных с психическими заболеваниями, но
более значительно — у лиц со слабоумием. У них преобладают столкновения,
связанные со стремлением родственников к отказу от больного из-за его
тяжелого психического состояния и необходимости постоянного ухода. У
больных с функциональными психозами чаще встречаются конфликты, в основе
которых лежит переживание больным снижения или утраты лидирующей роли в
семье или болезненное чувство своей ненужности, помехи близким,
приводящие к самоизоляции. Коррекция отношения к больному со стороны
членов семьи и его собственного отношения к ним зависит как от
клинических особенностей заболевания, так и от установки семьи на
разрешение конфликта и, нередко, материально-бытовых условий. Позитивный
результат возможен лишь в том случае, когда путем семейной психотерапии
удается выработать у родственников больного сочувствие к нему, понимание
его состояния и причин, вызвавших поведенческие расстройства (при
бредовых и депрессивных состояниях) или примирение с ситуацией (при
деменции). Влияние коррекции семейных отношений на уровень послевыписной
семейной адаптации больных с функциональными психозами в позднем
возрасте, как правило, оказывается выше, но и у них полного разрешения
конфликтов достичь почти не удается, отношение к больному остается
настороженным с тенденцией к изоляции в семье. В целом психотерапия
больных психозами в позднем возрасте оценивается как перспективный метод
в комплексе с лекарственной терапией.
Контрольные вопросы
1. Среди различных видов психотерапевтических вмешательств в
геронтологической практике наибольшее значение придают:
1) суггестивным вмешательствам;
2) психоаналитической психотерапии;
3) тренингу когнитивных навыков (мыслить, учиться, запоминать);
4) краткосрочной психотерапии.
2. Преодоление конфликта с помощью осознания актуально переживаемой
опасности, влияния исторических событий и прошлого опыта на текущие
переживания составляют при лечении пожилых пациентов ядро методов
следующего направления:
1) поведенческого;
2) экзистенциально-гуманистического;
3) динамического;
4) когнитивного.