7.7.

Роль интрацептивной семантики В НАРУШЕНИИ СТУКТУРИРОВАНИЯ ВНУТРЕННЕГО ОПЫТА И ПРОИЗВОЛЬНОЙ САМОРЕГУЛЯЦИИ⁶

Неспособность индивида вербально выражать свое состояние, будь то внутренний диалог или словесное описание своих телесных ощущений, может служить основой для формирования различных психопатологических симптомов, связанных с различными формами нарушения самосознания и произвольной регуляции. В 1972 г. П. Сифнеос дал классическое описание такого синдрома, введя в психологическую и медицинскую литературу термин «алекситимия», что буквально обозначает: «без слов для чувств», или, в близком переводе, — «нет слов для называния чувств» (Алекситимия..., 1994). Он описал наблюдавшиеся им особенности пациентов психосоматической клиники, которые выражались в «утилитарном» способе мышления, тенденции к использованию действий в конфликтных и стрессовых ситуациях, обедненной фантазиями жизни, сужении аффективного опыта и, особенно, в трудностях подыскать подходящее слово для описания своих чувств. Близкие особенности психосоматических пациентов были описаны также в виде синдрома «операционального» (механистического) мышления в 1963 г. П. Марти, М. де М'Юзаном и К.Давидом. А. Полсен, вслед за М. Бэгби, Дж. Тайлором и Л. Эткинсон, относит алекситимию к «когнитивно-аффективному стилю, который оказывает влияние на способ приобретения опыта и выражения эмоций у индивидов» (Poulsen, 1991).

Алекситимия определяется следующими когнитивно-аффективными особенностями:

1)       трудностью в определении (идентификации) и описании собственных чувств;

2)       трудностью в проведении различий между чувствами и телесными ощущениями;

3) снижением способности к символизации, о чем свидетельствует бедность фантазии и других проявлений воображения;

4) фокусированием в большей мере на внешних событиях, чем на внутренних переживаниях.

⁶ Данный раздел написан совместно с Т.С. Бузиной и СП. Елшанским.

 

По мнению других авторов, при алекситимии также наблюдаются: тенденция прибегать к действию, чтобы разрешать конфликты; детальное описание фактов, событий, физических симптомов; ригидность и конкретность когнитивного стиля (Pedinielli, 1993, Семенова, 1991). Ж.-Л. Пединьелли (Pedinielli, 1993) отмечает у алекситимиков «неспособность ассоциировать визуальные картины, образы, мысли в специфическое эмоциональное состояние», преобладание поведенческих реакций над вербальными, неспособность «совместить мысли с эмоциональными состояниями». Дж. Тайлор отмечает, что алекситимики «неспособны обозначать свои чувства и использовать их как знаки внутренних конфликтов или как ответ на внешнюю ситуацию» (см.: Pedinielli, 1993).

Была выдвинута гипотеза, что алекситимия характерна для психологически незрелых личностей, которые вместо эмоционального отклика осуществляют соматизацию (Wise et al., 1990). Неспособность алекситимических индивидов регулировать причиняющие им страдания эмоции может вылиться в усиление физиологических реакций на стрессовые ситуации, создавая тем самым условия, ведущие к развитию психосоматических заболеваний. Алекситимия считается рядом авторов личностной особенностью индивидов с психосоматическими расстройствами, а также упоминается как устойчивый феномен, характерный для ряда заболеваний. По мнению Н.Д. Семеновой (1991), «алекситимия предстает в виде некоего психологического симптомокомплекса, проявляющегося на различных уровнях: когнитивном, аффективном и поведенческом».

Согласно имеющимся в литературе описаниям, для лиц с алекситимией характерно особое сочетание эмоциональных, когнитивных и личностных проявлений. Эмоциональная сфера этих пациентов отличается слабой дифференцированностью. Они обнаруживают неспособность к распознаванию и точному описанию собственного эмоционального состояния и эмоционального состояния других людей, их когнитивная сфера отличается недостаточностью воображения, преобладанием наглядно-действенного мышления над абстрактно-логическим, слабостью функции символизации и категоризации в мышлении. Личностный профиль этих пациентов характеризуется некоторой примитивностью жизненной направленности, инфантильностью и, что по мнению В.В. Николаевой (1991), особенно существенно — недостаточностью функции рефлексии. Совокупность перечисленных качеств приводит к чрезмерному прагматизму, невозможности целостного представления собственной жизни, дефициту творческого отношения к ней, а также к трудностям и конфликтам в межличностных отношениях.

 

Концепция алекситимии, в том виде, как она была сформулирована П.Сифнеосом, рассматривается как некая совокупность признаков, характеризующих психический склад индивидов, предрасполагающий их к заболеваниям психосоматической специфичности. Однако в последние годы она связывается со все более широким кругом нозологических форм. Данная особенность не присуща исключительно психосоматическим пациентам. Алекситимические характеристики обнаруживаются у больных раком, у страдающих почечной недостаточностью, у алкоголиков, у лиц с маскированной депрессией, у страдающих ожирением, у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом (Wise et al., 1991; Былкина, 1995; Poulsen, 1991; Thome, 1990). Кристал описал сходные феномены при посттравматических состояниях, а также при наркоманиях и токсикоманиях (Pedinielli, 1993). Другие исследователи также называют алекситимию характерной для наркоманов и токсикоманов (Thome, 1990; Былкина, 1995). Пединиелли отмечает, что некоторые пациенты-алекситимики, подвергшиеся психотравмам или межличностным конфликтам, таким как разрыв отношений, потеря любви или близкого, важного успеха, сильно увеличивают свою профессиональную или спортивную активность или осуществляют «оральные действия» (употребление алкоголя, питание, граничащее с булимией), «игровые действия» (игры, предполагающие финансовые вложения), «гедонистические действия» (прием стимуляторов или веществ, изменяющих восприятие самого себя или окружающего) или «сексуальные действия».

Психологическая феноменология алекситимии, характеризующаяся неустойчивостью и недифференцированностью самооценки, невозможностью реального прогноза собственной деятельности, неадекватностью целеполагания, неопределенностью представлений о будущем и др. (Николаева, 1991), по многим параметрам совпадает с описанием преморбидных черт больных наркоманиями. Так, И.Н.Пятницкая (1994) указывает на следующие преморбидные черты личности наркоманов: неадекватная самооценка, несоразмерность притязаний, слабый самоконтроль, недостаточные прогноз и рефлексия, нестабильность интересов, аффективная неустойчивость, импульсивность; и одновременно отмечает, что хотя многие особенности личности наркологических больных часто диагносцируются как пограничные состояния, частота пограничных расстройств в популяции (до 5 %) превышает распространенность наркоманий.

Разрыв между внутренним и внешним делает невозможной сознательную переработку своего состояния и символическое отреагирование конфликта. Это приводит к разрядке напряжения в

 

импульсивных действиях, психосоматических симптомах или к стремлению физически изменить состояние сознания с помощью психоактивных веществ.

Противопоставляя алекситимию и неврозы, Пединиелли говорит, что если жалобы алекситимика — это «бесконечное описание физических симптомов, иногда без связи с самой физической болезнью», то у невротика обычно «небольшое количество соматических жалоб» и «подробное описание психологических трудностей — симптомов и/или проблем, связанных с межличностными отношениями» (Pedinielli, 1993, р. 50), подчеркивая, что у алекситимиков, в отличие от больных неврозами, отсутствуют яркие образы и они имеют тенденцию к детальному описанию окружения.

Противопоставление этих двух полюсов, на наш взгляд, маскирует объединяющую их общность —- нарушение структурирования внутреннего опыта. При классической алекситимии это происходит из-за фактической ограниченности средств знаково-символического опосредствования, а во втором случае мы сталкиваемся со своеобразным «затруднением от избыточности», гипертрофированным развитием знаково-символических средств, перестающим адекватно выполнять функцию отбора, четкой квалификации и структурирования. С известными оговорками второй вариант можно назвать «диффузной алекситимией», что отражает не отсутствие слов для описания внутренних ощущений и эмоций, а отсутствие точных слов, пролиферацию значений и размывание их семантических полей. При этом ключевым общим симптомом в том и другом случае являются затруднения дифференциации телесных и эмоциональных ощущений.

Последний вариант нарушения знаково-символического опосредствования внутреннего опыта убедительно продемонстрирован в диссертационных исследованиях моих соавторов по данному разделу. В качестве модели были выбраны больные опийной наркоманией. Наркомания наиболее модельна в плане исследования феноменов нарушения структурирования внутреннего опыта, так как предполагается, что использование наркотиков является одним из способов операциональной компенсации дефицитарности знаковосимволического опосредствования внутреннего опыта и произвольной регуляции и контроля эмоционально-Личностной сферы. Одновременно с недостаточностью или нарушениями структурирования внутреннего опыта могут быть связаны такие возможные факторы риска наркомании как личностная незрелость, инфантильность, молодой возраст, выраженность психопатических черт, тенденция к поиску ощущений и др.

 

В ходе эксперимента было обследовано 153 больных опийной наркоманией, употреблявших наркотики парентерально (путем инъекций), в возрасте от 15 до 37 лет. Средний возраст составил 22,27+0,63 лет. Длительность употребления наркотиков — не менее одного года.

В качестве контрольной группы было обследовано 372 человека мужского пола в возрасте от 15 до 38 лет, не страдающих ни наркоманией, ни токсикоманией. Средний возраст составил 20,26+0,38 лет.

Производился расчет количества выбранных в каждом задании слов, а также количества выбранных слов для каждой из тринадцати категорий четырех видов классификации («Части речи», «Метафоры-телесные-психические», «Конкретные-диффузные», «Частотность») для каждого задания. Выделены следующие классы (категории) (в скобках указано общее число дескрипторов каждого класса):

1)       Классификация «Части речи»:

-   существительные (48);

-   глаголы (11);

-   наречия (5);

-   прилагательные (13);

-   причастия (3).

2)       Классификация «Метафоры-телесные-психические»:

-   метафоры (11);

-   телесные ощущения (41);

-   психические состояния и чувства (28).

3)       Классификация  «Конкретные-диффузные»:

-   конкретные ощущения (44);

-   диффузные ощущения (36).

4)       Классификация «Частотность»:

-   высокочастотные дескрипторы (48);

-   среднечастотные дескрипторы (18);

-   низкочастотные дескрипторы (14).

На основе числа выбранных дескрипторов определялось процентное значение. По результатам каждого из шести заданий вычислялись:

1. Относительный показатель выбора («Расчет из возможного выбора»), когда за 100 % принималось число дескрипторов, предъявляемых испытуемому на данном этапе теста, т.е. учитывался фактор исключения дескрипторов на предыдущих этапах.

194                   

 

2. Абсолютный показатель выбора («Расчет от общего числа»), когда за 100 % принималось общее число используемых в тесте дескрипторов (для классов различных классификаций — соответственно общее число используемых в тесте дескрипторов данного класса). Для первого этапа (задания) теста относительный показатель выбора всегда равен абсолютному, так как на этом этапе всегда используются все дескрипторы.

В процессе исследования с помощью методики «Классификация ощущений» было обнаружено, что больные наркоманией выбирают во всех заданиях теста большее количество дескрипторов, чем здоровые испытуемые. Результаты в группе больных наркоманией были выше по всем параметрам теста (как по относительным показателям выбора, так и по абсолютным). При этом между распределениями больных наркоманией и здоровых испытуемых были выявлены статистически значимые различия (статистика Вилкоксона, р < 0,05) по следующим параметрам теста:

—Количество дескрипторов, подходящих для описания интрацептивных⁷.

—Количество дескрипторов, подходящих для описания испытанных; болезненных; опасных, угрожающих здоровью; часто встречающихся; важных, значимых ощущений (абсолютный показатель выбора) (задания II, III, IV, V и VI).

—Количество дескрипторов (в процентном соотношении от числа предъявляемых на конкретном этапе теста), подходящих для описания испытанных; болезненных; важных, значимых ощущений (относительный показатель выбора) (задания II, III, VI).

Для часто встречающихся и важных, значимых ощущений (задания IV и V) статистически значимых различий в распределениях относительного показателя выбора установлено не было, хотя средние значения в группе больных наркоманией были выше.

Результаты исследований с помощью методики «Классификация ощущений» приведены в таблицах 3 и 4 и на графиках (рис. 13 и 14)⁸,

⁷                                                                       Для I этапа (задания) теста абсолютный показатель выбора всегда равен
относительному, так как испытуемому на этом этапе предъявляется весь набор слов-дескрипторов.                              •'

⁸              При анализе результатов наибольшее внимание уделялось результатам первого задания теста — количеству дескрипторов, подходящих для описания
интрацептивных ощущений, так как при выполнении этого задания все испытуемые находились в равных условиях по количеству предъявляемых дескрипторов.

 

 

 

 

 

бирают большее число дескрипторов по всем классам всех исследованных классификаций. Результаты приведены в таблице 5.

Наиболее различающимися классами оказались классы «Метафор», «Низкочастотных», «Прилагательных» и «Существительных». Наименее различались глагольные формы — собственно глаголы и причастия, а также классы «Высокочастотных» и «Телесных».

 

 

Были рассчитаны также частоты различных дескрипторов и распределения количества выборов для разных заданий теста для выборок больных наркоманией и контрольной группы. Обнаружены значимые отличия в частотных словарях больных опийной наркоманией и здоровых испытуемых.

На основе полученных результатов можно сделать предположение о существовании в популяции двух или трех групп, различающихся по количеству выборов дескрипторов интрацептивных ощущений (первое задание теста «Выбор дескрипторов интрацептивных ощущений»). Первая группа (со*' «средним» количеством выборов) предположительно соответствует индивидам без каких-либо нарушений способности к вербализации эмоционального и телесного опыта и предполагает стратегию выбора дескрипторов с опорой на собственный телесный и эмоциональный опыт при адекватном использовании нормативных культурных эталонов. К этой группе относится большинство исследованных нами здоровых испытуемых. Вторая группа (с «завышенным» количеством выборов) соответствует индивидам с диффузным, недифференцируемым индивидуальным словарем телесного и эмоционального опыта и включает в себя большинство обследованных нами больных опийной наркоманией. Эта группа предполагает стратегию выбора с опорой на побочные факторы, а не на собственный телесный и эмоциональный опыт и культурные стереотипы. Возможно также существование третьей группы (с «заниженным» количеством выборов), которая присутствует в результатах нашего исследования лишь на уровне тенденции. Данная группа соответствует «классическим» алекситимическим индивидам. Эта группа отличается от второй группы по стратегии выбора дескрипторов. Если диффузность и недифференцированность⁹ словаря телесного и эмоцио-

⁹ Под «диффузностью и/или недифференцированностью словаря телесного и эмоционального опыта (или словаря внутреннего опыта)» понимается неспособность или сниженная способность различать и использовать слова, относящиеся к интрацептивным ощущениям, эмоциям и переживаниям, а также адекватно понимать их значения.

 

нального опыта индивидов с различными нарушениями вербализации этого опыта предполагает при выборе дескрипторов в тесте опору на побочные факторы, не связанные с этим словарем, то различия в этих побочных факторах могут определять различные стратегии выбора дескрипторов, отражающиеся на результатах теста. При этом результаты отличаются от результатов в группе испытуемых, при выборе дескрипторов опирающихся на собственный телесный и эмоциональный опыт. Стратегия же выбора дескрипторов, которой придерживается индивид с нарушениями вербализации телесного и эмоционального опыта, отражается на результатах тестирования и позволяет квалифицировать специфику данных нарушений вербализации. Вопрос о существовании третьей группы и о том, больные какими заболеваниями в нее входят, требует дополнительных исследований. На наш взгляд, именно в эту группу входят больные некоторыми классическими психосоматическими заболеваниями.

Использование больными наркоманией значительно большего (по сравнению с контрольной группой) количества дескрипторов как подходящих для описания интрацептивных ощущений, а также испытанных; болезненных; опасных, угрожающих здоровью; часто встречающихся и важных, значимых ощущений, по нашему мнению, отражает их неспособность вербализовать собственный телесный и эмоциональный опыт и говорит о диффузности, недифференцированности индивидуального словаря этого опыта. Причем, обнаруженная диффузность и недифференцированность индивидуального интрацептивного словаря выступает принципиально новым феноменом и не может быть сведена к какому-либо из описанных ранее, например к алекситимии, и не является даже особой формой какого-либо из описанных ранее феноменов, связанных с нарушением вербализации эмоций или интрацептивных ощущений (например, не является какой-либо особой формой той же алекситимии). Отвечая на вопрос, подходит ли тот или иной дескриптор для описания интрацептивных (испытанных, болезненных и т.д.) ощущений, больной наркоманией пытается, вероятно, вспомнить или представить ощущение, к которому данный дескриптор может быть отнесен; но поскольку словарь телесного и эмоционального опыта больного не дифференцирован, а сам телесный и эмоциональный опыт больного плохо структурирован, плохо рефлексируется и, предположительно, в результате употребления наркотиков во многом наполнен ощущениями и эмоциями, не имеющими знакового отражения в языке, больной этого сделать не может и, следовательно, не может, основываясь на своем телесном и эмоциональ-

 

ном опыте, ни выбрать дескриптор, ни отвергнуть его как неподходящий. Будучи поставлен в ситуацию необходимости ответа на вопрос об отнесенности дескриптора, больной делает выбор, опираясь не на собственный телесный и эмоциональный опыт, а на что-то другое (вопрос — на что именно — остается открытым, вероятно, здесь играет роль ситуация обследования, поведение экспериментатора, особенности развития речи и общеречевого словаря больного), что отражается на результатах тестирования, при котором диффузность-недифференцированность словаря телесного и эмоционального опыта и обнаруживается наиболее ярко.

Таким образом, если определить категориальную структуру внутреннего опыта как структуру категорий (разрядов, групп, классов) элементов (интрацептивных ощущений, вербальных дескрипторов этих ощущений и т.п.) и отношений между ними или как структуру связей между элементами внутреннего опыта, то диффузность и недифференцированность внутреннего опыта предполагает невозможность адекватного нормативному отнесения элементов к той или иной категории. Неспособность к такому отнесению будет соответствовать отсутствию категориальной структуры внутреннего опыта или ее дефицитарности, отсутствию механизмов адекватного структурирования внутреннего опыта. Именно этот феномен и наблюдается у больных опийной наркоманией, проявляясь в диффузности-недифференцированности интрацептивного словаря.

Можно также предположить, что категориальная структура индивидуального интрацептивного словаря корреспондирует с категориальной структурой внутреннего опыта, и, следовательно, формализованные характеристики индивидуального интрацептивного словаря могут служить параметрами категориальной структуры внутреннего опыта и позволяют делать выводы о дефицитарности этой структуры.

Патологический опыт наркомании создает у больных большое количество ощущений и эмоций, не имеющих знакового представления в языке или представленных в нем недостаточно. Это обстоятельство заставляет наркоманов прибегать к созданию неологизмов, употреблению общеязыковых знаков в новом значении¹⁰ и к усвоению и использованию жаргонизмов, что подтверждается значимыми различиями в частотности выборов различных дескрипторов в

¹⁰ Так, один из больных наркоманией говорил при обследовании, что наиболее подходящее к его ощущениям в состоянии наркотического опьянения слово — «растопырило» и что «если бы Вы написали здесь (в списке дескрипторов. — А.Т.) "растопырило", то я бы определенно это слово выбрал».

 

группах больных наркоманией и здоровых испытуемых. Так, например, наиболее частотным словом в группе больных наркоманией при выборе дескрипторов интрацептивных ощущений (первое задание теста) оказалось слово «Ломота», тогда как в контрольной выборке наиболее частотным словом было слово «Боль»). Однако, вероятно, результатов подобной деятельности все-таки недостаточно для создания словаря опыта наркомании, эквивалентного по степени сложности и уровню дифференцированности дескрипторов ощущений и эмоций общечеловеческому словарю телесного и эмоционального опыта. Здесь, возможно, также играет роль тот факт, что словарь специфических, пережитых в результате употребления наркотиков ощущений усваивается человеком в гораздо более поздние онтогенетические периоды. Есть основания предполагать, что одним из факторов различия в системе значений больных наркоманией и здоровых индивидов служит специфический телесный опыт болезни, полученный в результате употребления наркотиков. Можно предположить также, что у больных опийной наркоманией должна существовать и определенная преморбидная дефицитарность структурирования внутреннего опыта, следствием которой является дезадаптивность механизмов внутренней регуляции.