содержание .. 10 11 12 ..
Глава 6
Смысловое опосредствование телесности
6.1. Проблема влияния смысла на перцепцию
Мифологизация или вторичное означение не исчерпывают возможностей субъективного влияния на интрацептивные ощущения. Дело в том, что болезнь — это не просто какое-то, пусть даже весьма неприятное состояние, она затрагивает самые основы существования человека.
Самое простое следствие такого изменения — ограничение свободы человека, сужение возможностей его деятельности. Это либо ограничения, не позволяющие ему выполнять ту или иную работу, уменьшающие возможности передвижения и пр., либо вообще фрустрирующие основные потребности социального и физического существования. Болезнь не только ограничивает возможности человека в настоящем, но и сужает нормальную временную перспективу человеческой жизни, лишь в контексте которой она имеет смысл (Тхостов, 1980; Муладжанова, 1983; Николаева, 1987).
Однако это не единственно возможное отношение к болезни. Как ни парадоксально, болезнь может иметь и позитивную окраску, например быть способом решения жизненных проблем. Больному человеку уделяют большее внимание, он пользуется особым
129
привилегированным экономическим и правовым положением и другими выгодами. Существует целый спектр типов личностного отношения к болезни: болезнь как «враг», «наказание», «слабость», «упадок», «облегчение», «способ решения жизненных проблем», «утрата», «ценность» и пр. (Pfiferling, 1982). Выбор отношения зависит от культурных традиций, типа ментальности, системы ценностных ориентации. Не следует, конечно, думать, что человек осознанно «выбирает», какому типу отношения ему следовать. Для заболевшего значение болезни формируется прежде всего через преломление ее субъективной картины в структуре его потребностей, мотивов, ценностных ориентации и пр. Для нас это важно потому, что так же, как и в случае со вторичным означением, выбор типа отношения не безразличен для самих интрацептивных ощущений. Прежде чем перейти к систематическому изложению вариантов смыслового опосредствования телесных интрацептивных ощущений, необходимо рассмотреть общие принципы решения сходных проблем в других областях психологии и обсудить некоторые важные теоретические вопросы.
6.2. Психоаналитические решения
Влияние мотивации на перцептивную деятельность — достаточно давно и хорошо известный феномен. Идея такого влияния стала краеугольным камнем психоанализа, полагавшего, что мотивация как прямо отражается в так называемых первичных процессах (воображении, грезах, сновидениях), подчиняющихся «принципу удовольствия», так и прорывается во вторичных (мышлении, восприятии, памяти) в виде специфических оговорок, ошибок, забывании {Фрейд, 1924). Если в первичных процессах ничто не мешает реализации либидинозных влечений «Id», то социо-культурные ограничения «Super-Ego» затрудняют их реализацию во вторичных. Это энергетическое противоречие приводит к невротическому симптому — как результату «прорыва» неразрешенного мотивационного напряжения. Симптом — заместительное проявление нереализованного влечения, результат психологической защиты «Ego» перед лицом реальности, делающей невозможным удовлетворение влечений «Id». Психоанализом разработана довольно стройная классификация типов защит, некоторые из которых, такие как, например, «подавление» и «регрессия», конвертируют психологическое напряжение на соматический орган (Sjoback, 1973; Laplanch, Pontalis, 1963; Лапланш, Понталис, 1996; Bellak, 1978; Bergeret, 2000).
Психоанализ сумел уловить то, что телесные феномены могут выходить далеко за границы своего содержания, приобретая жизнь
130
в новых смыслах. Правда, следует сразу же оговорить, что основные усилия исследователи этого направления сконцентрировали на ответе на вопрос, «почему» конфликт приобрел телесное выражение, а не «как» он это делает {Арина, 1991). Ответу на вопрос «почему» посвящены многочисленные работы самого 3. Фрейда и его последователей — представителей классической психосоматики. В самом общем виде они сводятся к тому, что «конверсия на орган» символически разрешает аффективно заряженную ситуацию. Возникновение многих заболеваний можно понять на основе тенденции вытесненного влечения, проявляющегося через расстройство органа, и существует понятная связь между содержанием конфликта и клиническими симптомами. «Выбор органа» определяется его символическим значением и связью с содержанием конфликта (Juliffe, 1939; Бассин, 1968, 1970). «Психологический симптом — конверсия с помощью органов тела, на языке тела в форме аллегории воплощает конфликтный смысл» (Арина, 1991, с. 47).
Найти ответ на вопрос, «как» это происходит, в работах психоаналитиков значительно сложнее. Для самого 3. Фрейда этой проблемы не существовало. В этом он достаточно твердо стоял на позициях физиологизма конца XIX в., искавшего за каждым телесным проявлением соответствующий физиологический процесс. Хотя в его работах нигде нельзя найти прямого утверждения, можно, тем не менее, предполагать, что в тех случаях, когда речь шла не о реальном заболевании, возникшем в результате конфликта, а о символических жалобах, источником телесных сенсаций была некая либидинозная энергия, понимаемая в стиле П.Жане или А. Бергсона.
Механизм влияния этой энергии понимался в «гидравлических» терминах. «Процесс воплощения в симптом Фрейд описывал с помощью образа реки, текущей по двум руслам: препятствие на пути движения потока бессознательных смыслов и переживаний в первом русле с необходимостью ведет к переполнению в русле, соединенном с ним, — это и есть прорыв бессознательного. Для Фрейда не имеет принципиального значения, произошел ли прорыв в сфере телесных функций (и тогда возникает такой психосоматический симптом как конверсия) или в сфере открытого поведения (и тогда возникают многочисленные симптомы "психопатологии обыденной жизни"). На вопрос о носителе смысла в телесном русле нет однозначного ответа» (Там же, с. 46).
К этому можно добавить, что самые современные психоаналитические исследования (Bergeret, 2000) в интерпретации психосоматических отношений не слишком отличаются от условно-рефлекторных схем и теории оперантного обуславливания. Трудности
131
объяснения конверсии на символическом уровне частично решались использованием физиологических механизмов. Если эмоции, сопровождающие конфликт, не могут получить соответствующего выражения, они переходят в хронические вегетативные сдвиги и, впоследствии, в органические нарушения (Dunbar, 1943; Alexander, 1952; Махин, 1981; Holland, Rowland, 1989). Как можно видеть, хотя проблема смысловой регуляции телесности была ядром самой теории, она понималась лишь в контексте патогенеза болезни, сами же телесные ощущения в полном соответствии традициям объективизма однозначно соответствовали физиологическим событиям в организме.
6.3. Герменевтический подход
Несколько иным образом проблема влияния потребностей и мотивов человека на телесные ощущения и болезни разрабатывалась последние годы в рамках «герменевтического направления исследования проблем здоровья» в США (Тищенко, 1987а). Главные идеи этого подхода основаны на философских взглядах X. Гадамера (Gadamer, 1976; Гадамер, 1988).
Идея герменевтического подхода строится на попытке внести в медицинскую науку достижения гуманитарного знания, изменить понимание симптома. Хотя многочисленными исследованиями продемонстрировано влияние культурного оформления на проявление натурального симптома, большинство врачей негативно относится к этой идее. Причина состоит, как мы уже отмечали, в том, что для врача симптом представляет собой лишь манифестацию биологической реальности и влияние культуры может только ее искажать.
Герменевтический подход утверждает принципиальную невозможность совпадения порядка слов (реалий отражающего) и порядка вещей (реалий отражаемого) и это несовпадение обнаруживает особый смысл. Недостаточно просто «... установить отношение "знак (симптом) — объект (поломка организма)". Принципиально важно обнаружить тот "троп" — поворот, который осуществляется в естественном языке и превращает объектно ориентированное знание в личностно ориентированное. Поэтому каждое состояние организма в норме и патологии переживается человеком как фундаментальное семантическое (герменевтическое) явление, которое для своего понимания требует "толкования". Хотя каждая из болезней имеет некоторые биологические или физиологические корреляты (причины), однако, эти причины становятся фактами человеческого переживания или страдания только через восприятие, интерпрета-
132
цию, выражение и адресование "другому", т.е. входя в мир человеческих слов и гуманитарной дискурсивности. Симптом в этой ситуации приобретает личностный смысл — становится запросом, адресованным другому человеку, а совокупность симптомов (синдром) превращается в текст, требующий прочтения. Например, симптом анорексии (отказ от еды) может служить метафорой неадекватности межличностного общения мать — ребенок» {Тищенко, 1987а, с. 107). Герменевтическая процедура позволяет от врачевания болезни перейти к врачеванию пациента, переориентировать медицину с «объекта» на «личность». Радикальность переориентации медицинского знания демонстрирует таблица 1 {Good, Good, 1976).
133
В некоторых аспектах герменевтический подход близок психоанализу, особенно его семиологическим модификациям (Lacan, 1949). Несомненной заслугой этого направления является ориентация медицины к гуманитарному знанию, однако задача последовательной проработки всего пути от первичного телесного ощущения к смыслу в нем не только не выполнена, но даже не поставлена хотя бы в том объеме, как это сделано в психоанализе.
Более того, самым крупным недостатком герменевтического подхода считается то, что своими гуманитарными построениями он как бы просто дополняет естественно-научную медицину, дуалистически удваивая мир: «...с одной стороны — физический мир, а с другой — мир языка. Предполагается, что естественно-научное знание может существовать вне контекста гуманитарной дискурсивности, а гуманитарное — вне дискурсивности естественно-научного знания. Поэтому сторонники герменевтического подхода лишь "дополняют" парадигму биологической модели медицины, которая понимается с позиций физикализма, и категорически отказываются от ее переосмысления... Если это удвоение оставить, тогда чрезвычайно трудно опровергнуть следующее возражение. Нет сомнений, что существует "медицинский фольклор", что существуют личностные особенности восприятия страдания, что совокупность симптомов можно прочитать как текст, выражающий определенный личностный смысл. Однако, если врач найдет хорошее лекарство, способное восстановить повреждение организма, то у человека пропадет возможность выражать свои личностные смыслы в языке страдания (нет провоцирующего фактора, нет и языка). Таким образом, биологический подход обладает гораздо большим приоритетом, чем герменевтический» (Тищенко, 1987а, с. 108).
Помимо вопроса приоритета, подобный дуализм, расщепляя человека на декартовский автомат, подчиняющийся физическим закономерностям, и лингвистического субъекта, принадлежащего иной реальности, затрудняет конкретное решение вопроса о том, каким же образом семантические образования могут влиять на чисто физикальные.
6.4. Школа «New look»
Проблема механизмов влияния потребностей на перцепцию наиболее последовательно и убедительно разрабатывалась в психологии экстрацептивного восприятия, особенно в работах школы «New look». Начиная с работ М. Шерифа, было проведено огромное количество исследований, убедительно доказывавших мотивационную
34
обусловленность искажений оценки величины, формы объектов и изменение порогов восприятия в зависимости от интересов и потребностей субъекта (Ansbacher, 1937; Levine, Chein, Murphy, 1948; Rosen, 1954; Wispe, Dramberean, 1953; Брунер, 1977). Возможности мотивационного влияния на восприятие довольно убедительно вписывались в схему перцептивного акта. Перцептивный акт строился в несколько этапов.
Первичная категоризация. С самого начала в рамках данной схемы необходимо, чтобы явление было перцептивно выделено из окружения и чтобы этому явлению были приписаны определенные пространственные и качественные характеристики. На данном этапе достаточно приписать такие, например, значения, как «предмет», «звук» или движение (в нашем случае — «боль», «перемещение», «изменение ритма», «дискомфорт» и пр.).
Поиск признаков. В условиях привычной деятельности или высоко вероятной связи между признаком и категорией, скрытым и неосознаваемым может быть и второй этап: более точная идентификация с помощью дополнительных признаков. В том случае, когда соответствие доступным категориям неполно или связь маловероятна, необходим специальный (возможно сознательный) поиск признаков. В этих условиях канал для стимуляции открыт максимально.
Подтверждающая проверка. После поиска признаков, подтверждающих отнесение к определенной категории, характер процесса резко меняется. Степень открытости по отношению к раздражителям сужается: ищутся лишь дополнительные признаки с целью контроля и подтверждения пробной идентификации. Это процесс избирательной регулировки, в результате которого снижается эффективный уровень стимуляции, не имеющий отношения к процессу подтверждения достигнутой категоризации.
Окончательное подтверждение. При успешной идентификации поиск признаков завершается. Для этого этапа характерно резкое снижение чувствительности к посторонним раздражителям: несовместимые признаки нормализуются или отсеиваются. Как только объект относится к определенной категории, характеризующейся высокой вероятностью и хорошим согласованием, порог различения признаков, противоречащих этой категоризации, повышается почти на порядок.
Уже с самого начала, при первичной категоризации и поиске признаков, используемые категории могут обладать различной степенью субъективной приемлемости. Для объяснения влияния мотивации на восприятие использовалось три механизма, обеспечивающих его селективность:
135
1. Принцип резонанса — стимулы, релевантные потребностям, ценностям личности, воспринимаются правильнее и быстрее, чем не соответствующие им.
2. Принцип защиты — стимулы, противоречащие ожиданиям субъекта или несущие информацию, потенциально враждебную «Ego», узнаются хуже и подвергаются большему искажению.
3. Принцип сенсибилизации — стимулы, угрожающие целостности индивида, узнаются быстрее всех прочих (Брунер, 1977; Вгиner, Postman, 1949; Bruner, Postman, John, 1949; Postman, Bruner, Walk, 1951).
Исследователями школы «New look» хорошо проработаны и очень тщательно описаны феномены перцептивной защиты, сенсибилизации и другие варианты мотивационного искажения экстра-цепции. Есть все основания считать, что в еще большей степени это влияние должно проявляться в интрацепции, обладающей, с одной стороны, большими возможностями для искажения, а с другой — высокой мотивационной значимостью болезни.
6.5. Концепция «личностного смысла»
Большие достижения школы «New look» в объяснении собственно перцептивных механизмов искажения не позволяют, тем не менее, однозначно ответить на вопрос о форме их (механизмов) связи с потребностями. Хотя здравый смысл, личный опыт и научные данные убеждают нас в том, что наши потребности могут существенно влиять на восприятие и субъективное переживание предстоящей реальности, это не избавляет нас от необходимости объяснения того, как именно это происходит, иначе потребности становятся гомункулосом, находящемся в нашем «Я» и сортирующем сенсорные данные.
Самая серьезная методологическая трудность состоит в том, что для решения этой задачи требуется найти способ перевода внутреннего состояния потребности в сферу перцептивного акта. Это не так просто, как кажется на первый взгляд, так как необходимо согласовать потребности как энергетическую реальность с регуляцией ею тонких и конкретных процессов отражения.
Проблема мотивации, несмотря на ее кажущуюся простоту, одна из самых в методологическом отношении сложных психологических проблем {Рубинштейн, 1957, 1999; Леонтьев А.Н., 1966, 1975, 1981; Вилюнас, 1976, 1983, 1990; Соколова, 1976, 1980; Соколова, Николаева, 1995; Гульдан, 1982, 1984; Столин, 1983). Мотивация, в отличие от стимула, который уже дан в самом
136
рефлекторном акте, требует поиска отсутствующих или еще не существующих ситуаций или предметов1.
Обычно, хотя не всегда осознанно, мотивация понимается как «негативное состояние» — физиологическая нужда, выводимая из свойства живого организма способность специфическим образом реагировать на раздражители. Другими словами, мотивация — это состояние организма, функция которого состоит в снижении порога реактивности. В таком случае мотив — «энергизатор» или «стабилизатор». Для разнообразия форм реакций используются понятия научения или условного рефлекса. Очевидно, и в том и в другом случае понятие «мотивация» фактически излишне, стимуляция и научение достаточны для объяснения поведения (Нюттен, 1975).
Подобную схему очень трудно включить в перцептивный акт, так как из энергетического понимания потребности никак не выводима ни ее регуляция на основе отражения, ни обратный процесс влияния на опыт и отражение. Трудности адекватного решения этой задачи породили несколько попыток выделить в мотивации, кроме энергетического компонента, особые производные «содержательные переменные» (валентности в отличие от потребностей у К. Левина, «needs» и «presses» у Г. Мюррея, «drives» и «incentives» у бихевио-ристов), но ни одну из них нельзя признать достаточно последовательной.
Наиболее удачный выход из создавшегося положения предлагается в теории мотивации А.Н.Леонтьева (1981) и ее последующем развитии В.К. Вилюнасом (1983). Главной идеей, позволившей разрешить описанное затруднение, был принцип предметности потребности. Вместо категории потребности в этом подходе используется категория мотива, или опредмеченной потребности, позволяющего перевести диффузное состояние неудовлетворенности, нужды — в целесообразную «ориентированную» деятельность. «...Потребность, объективировавшая себя в отражаемом мире и как бы передавшая функцию организации деятельности предмету, способному ее удовлетворить, является реальной основой процессов мотивации. Актом опредмечивания потребность семантизируется, впитывает в себя определенное содержание, и впредь она проявляется уже в этом содержательном оформлении... Будучи "слепой", она приводит лишь к нецелесообразной активности, обнаруживая при
1 Ж.
Нюттен приводит ясный пример: «В лабораторных условиях экспериментатор рассматривает пищу как стимул,
действующий на вкусовой орган животного,
и изучает вызываемую им физиологическую секрецию, но для того, кто наблюдает
поведение животного в естественных условиях, пища представляет собой объект-цель продолжительной
мотивированной деятельности» (Нюттен, 1975, с. 19).
137
этом, однако, сильную тенденцию "прозреть", конкретизироваться в чем-то определенном, вещественном» (Вилюнас, 1983, с. 192—193).
Продукт этого процесса — мотив — становится двойным образованием: с одной стороны — предмет, с другой — потребность, или даже, точнее, потребность, «проявляющаяся» через предмет. Предмет становится мотивом, вступая в семиотическое отношение с потребностью, означая ее. Понимание мотива как семиотического предмета позволяет решить одновременно две проблемы: предметности потребности и функции смыслообразования. «Это значит, что слепая энергия потребности не проявляется в психическом в качестве независимо действующей силы, что она обогащается приобретенным опытом, который особым процессом (опредмечивания) вводится в механизм потребности, формируется в нем и становится неотъемлемым его компонентом. Только такая объективированная энергия или, иначе, энергитизированный объект вступает во взаимодействие с процессами отражения...» (Там же, с. 193).
Семиотическая природа мотива позволяет непротиворечиво объяснить возможное влияние потребности на познание, порождающее его пристрастность, так как он (мотив) является образованием того же порядка, что и другие образы, представления или значения. То, что предмет2 становится мотивом, превращает его в «волнующий» предмет. «Пристрастность и есть тот язык, которым потребности указывают свои предметы переживающему субъекту; репрезентируя в образе предмета потребность, пристрастность конституирует в нем то преимущество над другими образами, которое проявляется в его способности вызывать ориентировочные процессы и деятельность» (Там же, с. 196).
В конкретной ситуации предметность реализуется в смыслообразующей функции мотива, порождении им личностного смысла. В концепции деятельности мотивационный процесс с актуализацией мотива не завершается, а разворачивается в новую фазу, в которой предметы и условия, связанные с мотивом, тоже получают особую смысловую окраску. В смысле, как специфической единице психического, субъекту открываются не объективные свойства отражаемых объектов и ситуаций, а та особая значимость, которую они приобретают своей связью с актуальными мотивами, что особенно очевидно проявляется в случаях несовпадения такого смыслового и общепризнанного стандартного значения (см.: Вилю-
2 Предмет
не следует понимать субстанционально. У А.Н. Леонтьева слово «предмет» используется в философском смысле и
«безразлично при этом, идет ли речь
о материальных объектах... или отвлеченных, выступающих в форме идеи,
некоторой ценности, некоторого идеала и т.п.» (Леонтьев А.Н., 1966, с.
5).
138
нас, 1983, с. 198). Это, на наш взгляд, наименее разработанное и наиболее противоречивое место концепции А.Н. Леонтьева. Самым неясным остается то, как конкретно реализуется смысл, в чем он «содержится». С одной стороны, А.Н.Леонтьев сам подчеркивал, что «смысл — это всегда смысл чего-то. Не существует "чистого" смысла. Поэтому субъективно смысл как бы принадлежит самому переживаемому содержанию, кажется входящим в значение» (Леонтьев А.Н., 1975, с. 278). С другой стороны, он же отмечал, что «хотя смысл и значение кажутся слитыми в сознании, они все же имеют разную основу, разное происхождение и изменяются по разным законам. Они внутренне связаны друг с другом, но только отношением, обратным вышеуказанному: скорее, смысл конкретизируется в значениях (как мотив — в целях), а не значения — в смысле. Смысл отнюдь не содержится потенциально в значении и не может возникнуть в сознании из значения. Смысл порождается не значением, а жизнью» (Там же, с. 279). Это все вполне справедливо, но остается совершенно загадочным «местопребывание» смысла. Леонтьев неоднократно подчеркивал, что хотя смысл и может быть «выражен» в значениях, но может существовать в форме переживания, эмоции или интереса.
Как замечает В.К. Вилюнас, «определение, утверждающее, что эмоции регулируют деятельность, "отражая тот смысл, который имеют объекты и ситуации, воздействующие на субъекта" (Леонтьев А.Н., 1971, с. 28), можно понять так, что эмоции сами выражают смысл, являются формой его существования, но оно позволяет также думать, что смысл имеет независимое онтологическое выражение (в чем? — А. Т.), тогда как эмоции его отражают, о нем сигнализируют» (Вилюнас, 1983, с. 199). Сам А.Н.Леонтьев, насколько можно судить, склонялся к последней трактовке, утверждая, что эмоции способны ставить субъекту «задачу на смысл», из чего следует, что эмоция — еще не смысл, что смысл возникает вслед за эмоцией, в результате решения субъектом поставленной ею задачи.
Между тем, можно утверждать, что между смысловыми и эмоциональными явлениями нельзя провести четко очерченной грани, что эмоциональные отношения есть основа смысловых образований, а понятие смысла служит лишь для специфической концептуальной интерпретации этих отношений (Там же).
Более того, признать существование смысла не в категориях значений столь же затруднительно, как представить данную сознанию некатегоризованную чувственную ткань. Совершенно другое дело, что уровень категоризации неоднозначен, что могут существовать различные способы его презентации. Признание же «первовидения» в виде эмоциональной категоризации вообще снимает проблему,
139
давая смыслу область, необходимую для его реализации и не ограниченную сферой вербальных значений, а проблему диссоциации значения и смысла трансформирует в проблему несовпадения эмоциональных и вербальных значений (или разных уровней категоризации). На уровне же самого «первовидения» проблема диссоциации вообще снимается, так как эмоциональное значение не может «значить» ничего иного, кроме себя самого, и иному смыслу будет соответствовать и иное значение.
Действительно смысл выражается в значениях, и только в них может существовать, но следует понимать значение шире, чем А.Н.Леонтьев, сводивший его преимущественно к идеальной форме кристаллизации общественного опыта, фиксированного в «чувственном носителе его, обычно в слове или словосочетании» (Леонтьев А.Н., 1975, с. 275). Расширение понимания значения снимает и терминологические споры о квалификации смысла: у А.Р. Лурии смысл — это индивидуальное значение, у Ван дер Вельде — условно связанное с сигналом содержание, у Титченера — сложное контекстное значение, у Бартлетта — значение, создаваемое целостностью ситуации (см.: Леонтьев А.Н., 1975). На мой взгляд, — это бессодержательный спор. Смысл может быть каждым из этих феноменов, он не имеет постоянного местопребывания. Действительно рождаясь не из значения, а из жизни, он становится доступным сознанию лишь через систему значений. Повторяясь, можно сказать, что смысл выражает себя через значения, путем выбора или отвержения, ограничения или, напротив, расширения семантического поля, его оформления. Смысл субстанцируется в значении как своеобразное «значение значения», урезая, расширяя или иным образом трансформируя категориальную сеть. Надличные, культурно выработанные универсалии через функцию смысла обретают свое индивидуальное существование, которое может значительно отличаться от общепринятого. Значение всегда осмысленно; в том случае, если оно никак не связано с потребностями, оно имеет смысл нейтрального, не входящего в сферу интересов, «знаемого». А.Н. Леонтьев сам близко подходит к этому пониманию, правда, с другой стороны, со стороны значения: «...Функционируя в системе индивидуального сознания, значения реализуют не самих себя, а движение воплощающего в них себя личностного смысла — этого для-себя-бытия конкретного субъекта. Психологически, т.е. в системе сознания субъекта, а не в качестве его предмета или продукта, значения вообще не существуют иначе, как реализуя те или иные смыслы» (Там оке, с. 153).
Субстанционально смысл — это фантом и, лишенный своей плоти — значения, он исчезает, как исчезает форма, не заполненная
140
никаким содержанием. Через личностный смысл структурированные опредмечиванием (превращением в мотив) аморфные потребности манифестируют себя пристрастностью человеческого сознания.
«Трудности (предыдущей психологии. — А.Т.) заключались в психологическом объяснении пристрастности сознания. Явления сознания казались имеющими двойную детерминацию — внешнюю и внутреннюю. Соответственно, они трактовались как якобы принадлежащие двум разным сферам психики: сфере познавательных процессов и сфере потребностей, эффективности. Проблема соотношения этих сфер — решалась ли она в духе рационалистических концепций или в духе психологии глубинных переживаний — неизменно интерпретировалась с антропологической точки зрения, с точки зрения взаимодействия разных по своей природе факторов-сил.
Однако действительная природа как бы двойственности явлений индивидуального сознания лежит не в их подчиненности этим независимым факторам. <...> Дело в том, что для самого субъекта осознание и достижение им конкретных целей, овладение средствами и операциями действия есть способ утверждения его жизни, удовлетворения и развития его материальных и духовных потребностей, опредмеченных и трансформированных в мотивах его деятельности. Безразлично, осознаются ли субъектом мотивы, сигнализируют ли они о себе в форме переживаний интереса, желания или страсти; их функция, взятая со стороны сознания, состоит в том, что они как бы "оценивают" жизненное значение для субъекта объективных обстоятельств и его действий в этих обстоятельствах, придают им личностный смысл, который прямо не совпадает с понимаемым объективным их значением. При определенных условиях несовпадение смыслов и значений в индивидуальном сознании может приобрести характер настоящей чуждости между ними, даже их противопоставленности» {Леонтьев А.Н., 1975, с. 149—150).
В этом пассаже содержатся два важных соображения.
Первое касается того, что пристрастность человеческого сознания существует, и она проявляется в виде несовпадения смысла и значения или, если говорить точнее, несовпадения объективного (общего) и субъективного (индивидуального) значений, или несовпадения «эмоциональной» и «когнитивной» сторон значения. Это несовпадение может проявляться в равных формах: например, формировании особых способов категоризации, искажении восприятия, несоответствия «знаемого» и «переживаемого» (в случаях рассогласования на разных уровнях).
Второе соображение указывает источник пристрастности: проявление мотивации через размещение значения в контексте жизненных потребностей.
141
Хотя чаще всего А.Н. Леонтьев говорит о смысле действия (как об отношении мотива к цели), смыслом наделены, в той степени, в какой они имеют отношение к предмету деятельности — мотиву, обстоятельства действия, цели, предметы, да и вообще любые явления.
Одно и то же явление в зависимости от его положения в мотивационной структуре может совершенно по-разному оцениваться. «Можно рассматривать четыре возможных отношения, в качестве которых может выступать то или иное явление: 1) явление выступает в качестве мотива; 2) явление представляет условие, препятствующее достижению мотива; 3) явление представляет условие, способствующее достижению мотива; 4) явление представляет условие, способствующее достижению одного мотива и препятствующее достижению другого. Этим четырем отношениям соответствуют и четыре возможных смысла явления: смысл мотива, негативный смысл, позитивный смысл, конфликтный смысл» (Кальвиньо, 1981, с. 4).
Сложность ситуации заключается еще и в том, что сами по себе потребности не равноправны, а иерархически организованы. Поэтому смыслообразование осуществляется не только в наличной ситуации актуализированной потребности, но определяется более широким спектром устойчивых мотивационных структур: ценностными ориентациями, смысловыми образованиями, динамическими смысловыми системами и другими аспектами личностной регуляции (Абульханова-Славская, 1977; Асмолов и др., 1979; Асмолов, 1984; Гульдан, 1982, 1984; Василюк, 1984; Братусь, 1988).
Понять человеческое поведение и порождающиеся в его деятельности смыслы можно только с учетом того, «...ради чего совершается то или иное действие, деятельность человека, или в чем подлинный смысл, стоящий за взятыми самими по себе или в совокупности целями, задачами, мотивами. <...> Именно общие смысловые образования (в случае их осознания — личностные ценности), являющиеся, на наш взгляд, основными конституирующими (образующими) единицами сознания личности, определяют главные и относительно постоянные отношения человека к основным сферам жизни — к миру, к другим людям, к самому себе» (Братусь, 1988, с. 87, 91).
6.6. СМЫСЛ ТЕЛЕСНОГО ОЩУЩЕНИЯ
Это довольно длинное отступление потребовалось нам, чтобы прояснить то, каким образом телесное, интрацептивное ощущение приобретает смысл. Его функция сигнализации некоторого телесного состояния может видоизменяться, включаясь через различные
142
способы мифологизации в не связанные с ним прямо мотивы и смысловые образования. Рассмотрим это подробнее. В самом общем виде личностный смысл болезни — есть жизненное значение для субъекта обстоятельств болезни в отношении к мотивам его деятельности. Поэтому многообразие типов отношения к болезни определяется многообразием ее личностных смыслов.
Самый первый уровень смыслового опосредствования проявляется в том, что интрацептивные ощущения и телесные функции могут стать средствами выражения не собственных природных потребностей, а других, прямо с ними не связанных, например коммуникативных3 . Уже первейшая человеческая потребность в еде, кроме своего прямого смысла — сохранения жизни, может выполнять коммуникативную функцию общения с матерью: каприз, отказ от еды как способ выражения отношения к матери имеет иной смысл, чем отказ от еды в результате насыщения.
Тошнота как знак «отношения» не имеет ничего общего с отравлением. Ощущения голода во время религиозного поста не равны ощущениям голода из-за отсутствия пищи или отказа от нее в стремлении похудеть. Свой подлинный смысл интрацептивные ощущения могут получать после их вторичного означения или мифологизации. Частично смысл задается самим выбранным мифом. Если интрацептивные ощущения имеют особый «неболезненный» смысл, они совершенно иначе переживаются. Шаманские болезни — это не болезни в общепринятом смысле, а знак особой отмеченности, дара; на протяжении многих веков юродивые были не больными, а божьими людьми, устами которых говорили высшие силы, а прокаженные несли на своем теле печать греха и проклятия (Foucault, 1961a, 1963; Иванов, 1975; Басидов, 1975; Якубик, 1982). Мы отмечали уже и высокую вариабельность переносимости боли в религиозных обрядах (Мелзак, 1981). Эрекция — это не просто техническое условие осуществления полового акта, а символ мужественности, могущества, совершенства, доминирования и пр.
Однако сузим наше рассуждение до интрацептивных, телесных ощущений, означающих болезнь. Зададимся вопросом: каким обра-
3 Мы не
имеем возможности останавливаться здесь на очень интересной проблеме онтогенеза коммуникативной функции
телесности, требующей специальной
разработки. Возможность ее порождения связана с одним фундаментальным моментом: первейшие человеческие
потребности неотделимы от культурного способа их удовлетворения, и мать
способна наделить значением (и
объективировать, сделать «непрозрачными») «натуральные проявления»: крик, плач, еда как награда или наказание и пр.,
становясь средством передачи
сообщения другому и воздействия на другого, обретают новое значение и
смысл (Тищенко, 19876; Колоскова, 1989).
143
зом в этом случае возможно изменение смысла ощущений, если они всегда интерпретируются через общий концепт болезни? На наш взгляд, это проистекает из того, что само значение болезни неоднозначно включается в мотивационную систему и может наполняться различным смыслом. Рассмотрим возможные варианты соотношения болезни и мотивации.
Первое положение — болезнь в качестве мотива — представить себе довольно трудно. Если такие случаи и существуют, они требуют какого-то специального анализа4.
Значительно более распространены следующие: болезнь как условие, препятствующее достижению мотива, болезнь как условие, способствующее ему, и болезнь как условие, способствующее достижению одних мотивов и препятствующее достижению других.
6.7. Преградный (негативный) смысл болезни
В наиболее распространенном случае болезнь несет человеку страдания, сужает свободу человеческого существования не только в настоящем, но и в перспективе будущего. Болезнь изменяет отношение к больному со стороны общества. Особенную актуальность эти моменты приобретают в случаях тяжелого, смертельно опасного заболевания.
В проведенном нами совместно с Н.Г. Кощуг исследовании отношения к онкологическим больным на материале 1000 респондентов различных социальных групп было показано существование сдержанного или негативного отношения общества к онкологическим больным. Среди населения широко распространены представления о заразности онкологических больных, являющиеся причиной большой гигиенической и бытовой дистанции. Если даже эти представления не столь выражены, например в среде профессиональных врачей, дистанция сохраняется по чисто экзистенциальным причинам: нежеланию входить в близкие отношения, дружбу с обреченными больными, требующие морального участия и сопереживания. Особенно эти опасения проявляются в отрицательном отношении опрошенных респондентов к установлению с онкологическими больными (вернее, с людьми, когда-то лечившимися по поводу злокачественных новообразований) предполагаемых се-
4 Хотя
можно представить случаи молений о болезни как искуплении греха или средстве достижения блаженства, если болезнь
рассматривается как таковое. Другой возможный вариант — нечто в стиле
«Танатоса» в поздних работах 3. Фрейда.
144
мейных отношений (Герасименко, Тхостов, Кощуг, 1986, 1988). Коррелирующие результаты были получены на других социальных выборках. В Канаде исследовалось отношение работодателей на производстве к больным, излеченным от новообразований. По сравнению с контрольной группой, дискриминация по отношению к излеченным больным на 30%, а в группе с неблагоприятным течением — на 100 % больше. В США 25 % излеченных онкологических больных испытывают дискриминацию на работе (Ebermann-Feldman, Spitzer et al., 1987).
Еще более очевидна угроза, которую представляют серьезные болезни самому физическому существованию человека. По нашим данным, около 30 % населения считает онкологические заболевания неизлечимыми.
Из сказанного видно, что злокачественные новообразования должны фрустрировать основные потребности физического и социального существования и иметь преградный смысл самореализации человека. Этот преградный смысл должен, видимо, искажать восприятие болезни на всех уровнях: от способа ее мифологизации (замены концепции болезни на более безопасную) и означения до
чувственной ткани.
Такие феномены, действительно, неоднократно отмечались врачами, что позволяло даже говорить о распространенности анозогно-зии у онкологических больных (Ромасенко, Скворцов, 1961).
Больные постоянно пытаются найти основания, которые бы позволили им избежать диагноза «рак». Несмотря на то, что все они находятся в онкологическом стационаре и хорошо понимают, чем больны их соседи по палате, почти каждый склонен надеяться на «особенность» его собственного случая, на то, что именно с ним произошла ошибка, что они попали сюда «по знакомству», «здесь хорошие врачи», «нужно разобраться» и пр. Хотя реальность довольно жестко заставляет этих больных считаться с собой, существует много трагических проявлений неприемлемости фатального смысла онкологического заболевания: довольно частые отказы от лечения (по разным данным, от 20 до 30 %), частые запущенные случаи, когда больные долго не обращаются к врачу, несмотря на очевидные проявления заболевания.
Иногда можно отметить поразительное «невидение» объективных проявлений заболевания, игнорирование самой опухоли, ее размеров, подчеркивание «уменьшения узла». Восприятие поступающей информации очень селектитивно: то, что служит подтверждением диагноза, быстро забывается, считается «неважным», то же, что позволяет в нем усомниться, культивируется. Эта тактика не зависит от уровня образования: я наблюдал врача-рентгенолога,
145
находившую на собственных рентгеновских снимках опухоли легкого все признаки воспалительного процесса.
Для изучения особенностей осознания своего заболевания онкологическими больными было обследовано 106 онкологических больных и соответствующая им по возрасту, полу и образованию контрольная группа здоровых испытуемых (50 человек).
Практически все больные были достаточно хорошо информированы, либо догадывались о характере своего заболевания. Объем конкретных знаний, их точность, соответствие объективной картине заболевания зависели, в основном, от уровня и характера образования, медицинской подготовленности и индивидуального опыта, приобретенного в результате либо собственного заболевания, либо общения с другими больными и ухода за ними. В поведении и высказываниях больных постоянно сквозило нежелание признать существующее положение, стремление упростить сложившуюся ситуацию. Больные часто говорили, что они хорошо знают, что у них рак, что им осталось недолго жить, требовали сообщить им результаты анализов, сказать «правду». Параллельно этому они строили малореалистические планы, сомневались в объективности проводимых обследований, изыскивали возможности дополнительных консультаций. В то же время и поведение больных, говоривших, что они убеждены в доброкачественности своего заболевания, тоже не всегда соответствовало их высказываниям. Они были напряжены, тревожны, подозрительно относились к каждому новому обследованию. В оценке своего состояния больные постоянно колебались от отчаяния к надеждам. Однако самое глубокое отчаяние не лишало их надежды на благополучный исход заболевания. Ипохондричность, фиксированность на своем состоянии сочетались со склонностью объяснить очевидную и для них патологическую симптоматику не онкологическими причинами. Происходило «просеивание» информации, гипертрофированное преувеличение временных улучшений и недооценка очевидного ухудшения; несмотря на то, что больные реально видели ход течения онкологического заболевания на примере своих соседей, в каждом жила надежда на «особенный» характер его случая. Специфично и то, что такая анозогностичность не снимала полностью тревоги и депрессивных переживаний. Реальность никогда не исчезала, а как бы отходила на второй план, особым образом перерабатывалась.
Для изучения оценки больными своего состояния использовалась модифицированная методика самооценки Дембо—Рубинштейн (Рубинштейн, 1970). В нашем варианте больному предъявлялись четыре 10-сантиметровые линии, на которых предлагалось отметить свое место между людьми с «самым хорошим характером в мире и
146
самым плохим», «самыми счастливыми и самыми несчастными», «самыми умными и самыми глупыми», «самыми здоровыми и самыми больными». Затем больному предъявлялся аналогичный чистый бланк, и его просили сделать отметки так, как бы он это сделал до болезни. После этого больного просили объяснить, чем он руководствовался в своих оценках. В отличие от классического варианта, анализировались не только ответы, но и оценки на шкалах.
Больные отмечали свое положение на шкале здоровья между «самыми здоровыми и самыми больными» близко к середине. Однако ретроспективное завышение оценки здоровья говорило о сохранности хотя бы фрагментарного сознания тяжести своего заболевания. Осознание ситуации выступало в превращенной форме, как осознание измененности своего состояния, причем диапазон изменений был сдвинут вверх, к более высоким оценкам. Фрагментарно и содержание, вкладываемое больными в понятие здоровья; на вопрос о том, как объяснить такую высокую оценку своего здоровья, больные обычно отвечали: «Но ведь я сам хожу, сам себя обслуживаю и по сравнению с другими хорошо себя чувствую». Поскольку почти всегда можно найти больных, состояние которых действительно хуже, подобного рода рассуждения позволяли длительное время «уходить» от реальности. Основным механизмом, обеспечивавшим такую переоценку, являлось не нарушение собственно осознания, а искажение его структуры, сдвиг «субъективного нуля», изменение содержания эталона здоровья, позволявшее переоценить, переосмыслить угрожающее положение.
Вместе с этим можно было отметить искажение оценки объективной симптоматики в виде «просеивания» информации, повышения ее неопределенности. Как уже отмечалось, несмотря на то, что в высказываниях больных частым было требование «всей правды», существенно менялось их отношение к поступающим тем или иным способом объективным данным: позитивные расценивались как ясные, точные, а негативные — как неопределенные. Специфическая особенность такой «анозогностичности» в том, что она не снимает тревоги и депрессивных переживаний.
Чтобы лучше проанализировать ситуацию искажения смысла, мы провели еще один специальный эксперимент.
Для эксперимента было отобрано 8 изображений Тематического Апперцепционного Теста. Отбор осуществлялся таким образом, чтобы изображения были равномерно представлены по следующим категориям:
1.Абстрактные — конкретные;
2.Реалистические — фантастические;
147
3. Слабо структурированные, неопределенные — определенные;
4. Положительно окрашенные — угрожающие;
5. Эмоционально значимые для больных — нейтральные.
Испытуемым предлагалось составить по предложенному изображению развернутый рассказ: описать, что изображено на рисунке, какие события привели к данной ситуации, каков ее предполагаемый исход. Рассказы оценивались с помощью ранговых критериев по степени структурированности, разработанности, конкретности, реальности и общего фона рассказа.
Все 8 рисунков оценивались этими же испытуемыми с помощью модифицированной методики Семантического Дифференциала Ч. Осгуда для получения их факторных оценок (Osgood et al., 1957; Тхостов, 1980; Петренко, 1983; Шмелев, 1983).
Это исследование было в свое время проведено с иными целями, но полученные в нем результаты, не нашедшие в то время адекватной интерпретации, могут способствовать прояснению нашей ситуации (Тхостов, 1980, 1984).
Наиболее интересный результат заключался в нарушении струк-турации, осмысления тревожных, негативно оценивавшихся по шкалам Осгуда изображений. Рассказы больных отличались значительно меньшей конкретностью и определенностью. Часто вообще не указывался смысл происходящего и вместо развернутого сюжета больные говорили: «что-то делают», «что-то неприятное», «какие-то люди» и пр. Давалось несколько возможных вариантов происходящего, без необходимой конкретизации. Рассказы были неполны, ограничены описанием происходящего в настоящем времени, связаны с описанием неприятных событий. Характер воздействия, как правило, не указывался, оно рассматривалось как «рок», «фатум», тогда как причиной событий в рассказах испытуемых контрольной группы были конкретные лица либо стечение обстоятельств. Наиболее неопределенными и обобщенными были рассказы по изобретениям, оценивавшимся как наиболее неприятные и тревожные.
Особенно важным в этом эксперименте для нас является то, что специфической особенностью таких рассказов было сочетание негативной оценки с высокой неопределенностью, сходной с неопределенностью восприятия заболевания. По моему мнению, нарушение структурации негативных стимулов есть своеобразный механизм перцептивной защиты. Последняя в качестве нарушения восприятия неоднократно описывалась в литературе. В данном случае мы имеем дело с перцептивной защитой как нарушением осмысления, структурации угрожающих стимулов. Такой тип защиты может быть, видимо, с большей точностью назван «семантико-
148
перцептивной» защитой. Она заключается в повышении степени неопределенности тревожных, угрожающих стимулов, переводе их в разряд «непонятных», «неясных». Особенность семантико-перцептивной защиты состоит в том, что она, в принципе, приводит не столько к снижению негативной оценки угрожающего стимула, сколько к изменению степени его осознанности. В первую очередь — это защита от «содержания», «смысла» стимула и лишь затем — отношение к нему.
В этих результатах обращают на себя внимание два момента: угрожающие сюжеты плохо структурируются, приобретая смысл «неясных», «неопределенных», но это, тем не менее, не мешает оценивать их весьма негативно.
Объяснить это противоречие можно, только признав существование разных уровней переработки информации и ее осмысления. Восприятие на уровне «первовидения» и есть тот момент, когда решается: следует ли разворачивать систему значений (и соответственно вербализованных смыслов) или ввиду их преградности и непереносимости следует повысить пороги восприятия и понимания.
На уровне «первовидения» происходит оценка самых грубых, но и самых важных свойств объекта: опасен ли он, хорош ли. Но это может происходить не иначе как через «первосмысл-эмоциональное значение», так как нельзя быть «опасным» или «хорошим» вообще, но лишь в контексте потребностей и смысловых образований. По-видимому, это необходимое требование ко всем типам защитных процессов, так как в ином случае их функционирование остается
непонятным.
В утилитарных целях можно составить примерный список защитных процессов, порождаемых негативным смыслом болезни:
а) сенсорная десенсибилизация или повышение уровня порогов;
б) отрицание реальности;
в) вытеснение — забывание обследований, необходимых анализов, запущенность;
г) регрессия (частые транзиторные псевдодеменции в диагностическом периоде у онкологических больных);
д) рационализация (псевдоразумное объяснение происходящего, подбор нейтральной концепции);
е) дискредитация: недоверие к врачам, считающим, что у больного тяжелое заболевание;
ж) семантико-перцептивная защита: нарушение структурации угрожающих стимулов («неясный» симптом).
Этот список, безусловно, не полон и включает лишь наиболее часто встречающиеся и демонстративные феномены.
149
6.8. Позитивный смысл болезни
Необычность названия данного параграфа имеет свое обоснование: любой медицинский работник неоднократно сталкивался с особым классом больных, извлекающих из своей болезни своеобразную выгоду. «Возможность подобного феномена заключается в том, что болезнь характеризуется не только психосоматическим страданием. Заболевание формирует особую органическую систему "индивид—общество". В ней создается особый психосоматический функциональный орган болезни, специфическая, часто более благоприятная для индивида система межличностных отношений» (Тищенко, 19875, с. 185). Больному ребенку или старику уделяется больше внимания в семье, больной человек пользуется особым, предпочтительным правовым и экономическим статусом в обществе. В медицинской среде даже ходит несколько циничная шутка: «Туберкулезный больной плачет в жизни два раза: первый — когда его ставят на учет, а второй — когда снимают с него». Экзистенциалистски ориентированные исследователи подчеркивают в болезни момент оправдания: психическая болезнь снимает обвинения в неуспешности адаптации, а физическая может стать средством избавления от унизительного состояния более слабого, более низкого в социальном положении, средством добиться интереса и сочувствия у других людей {Delay, 1961). В обществах европейского типа болезнь дает легальную возможность отказа от индивидуальной ответственности за неудачи, возможность сохранения высокой самооценки, несмотря на отсутствие ее адекватного подтверждения. Особенно часты случаи приобретения болезнью позитивного смысла в тоталитарных обществах, где болезнь позволяет морально оправдать эскейпистские тенденции ухода в своеобразную «экологичекую нишу».
У хронически больных достаточно часто возникают рентные установки, позволяющие им извлекать из своего состояния определенные преимущества: пенсию, внимание, уход, особое отношение, конкретные материальные льготы, оправданное «бегство от свободы», узаконенную возможность регрессии. У лиц, склонных к озабоченности по поводу своего здоровья или со сформировавшимися стереотипами «бегства в болезнь», заболевания имеют очевидный позитивный смысл (хотя и не всегда осознанный).
Это явление настолько типичное, что вошло в Американскую классификацию психических расстройств DSM-IV в виде трех пунктов, позволяющих дифференцировать функциональные алги-ческие расстройства от органических {Stuart et al., 1986):
1) существование временной связи между психологической проблемой и развитием или ухудшением болезненного синдрома;
150
2) боль дает возможность пациенту избегнуть нежелательной деятельности;
3) боль дает пациенту право достичь определенной социальной поддержки, которая не может быть достигнута другим способом.
Среди больных раком желудка мы достаточно часто наблюдали реализацию этой тенденции. В 8 % случаев (выборка 250 человек) пациенты приспосабливаются к своей роли «тяжелого больного», извлекая из своего состояния выгоды или разного рода льготы, требуя особого отношения к себе и манипулируя своими близкими. Такие случаи «рентных установок» или «условной желательности болезни» очень опасны, плохо коррегируются и требуют своевременной профилактики. В противном случае мы сталкиваемся с «немотивированными больными», не усваивающими и не принимающими конечную цель реабилитационой программы — социальную адаптацию, а требующими бесконечного повторения стационарного восстановительного лечения (Тхостов, Лактионова, 1990).
Позитивный смысл, в основном, имеет именно болезнь, а не ее конкретная симптоматика, и больные обычно ограничиваются усвоением мифа болезни, тогда как система телесных значений остается мало проработанной и непропорционально неразвитой. Модели болезни усваиваются из опыта, книг, наблюдений за окружающими, при этом выбор часто определяется эстетическими критериями: выбираются не смертельные, но достаточно тяжелые болезни, требующие ухода за больным, но не мешающие ему получать удовольствие от жизни, болезни, имеющие романтический ореол, и крайне редко — неэстетические болезни, нарушающие возможные контакты и симпатии к больному (Herzlich, Pierret, 1984). Поскольку в первую очередь усваивается миф болезни, то конкретные симптомы часто не подтверждают его. Так, у истерических больных парезы и болевые синдромы соответствуют их представлениям об устройстве организма, не совпадая с анатомическими зонами иннервации и практически никогда не затрагивая тазовых функций (видимо, ввиду их неэстетичности). Исторический патоморфоз истерии демонстрирует излюбленные мифы болезни, доминировавшие в разные эпохи: демонические концепции — в древнем мире и средневековье, имитация романтических болезней, таких как туберкулез, обмороки и лихорадки — в конце XVII — начале XIX в., болезни сердца — в наше время (Якубик, 1982). Очень богатую феноменологию позитивного смысла болезни можно найти в исследованиях по истерии {Там же). Позитивный смысл могут приобретать даже болезни, имевшие вначале отчетливо преградный смысл, как например рак, правда, после того, как непосредственная опасность миновала.
151
Приведем клиническое наблюдение такого случая.
Больная А.Н.Д., 47 дет. Диагноз: рак яичников, состояние после надвлагалищной ампутации матки с придатками, химиотерапии.
Больна более 10 лет. Все это время находилась на инвалидности 1 группы, что ее очень устраивало. Занимает особое положение в семье, требует постоянной заботы и ухода за собой, полностью избавлена от домашней работы. Часто посещает друзей, театры, курорты, считая, что ей нужны «положительные эмоции». Около 1/2 года назад во время очередного обследования при пересмотре группы инвалидности состояние больной резко ухудшилось. Больная считает, что у нее опухоль средостения (при одном из обследований было заподозрено накопление изотопов), отмечает затрудненное дыхание, невозможность пользоваться общественным транспортом, боли внизу живота. «Массажист сказал, что прощупал у нее опухоль» позвоночника. К беседе с психологом относится очень настороженно, подозрительно, считая, что ее осматривают, чтобы «снять инвалидность» и отказать в лечении. Объективно: практически здорова.
Больные с позитивным смыслом болезни составляют основную категорию так называемых «трудных больных» и единственный эффективный в этом случае способ коррекции — лишение болезни приносимых ею «вторичных выгод», либо длительная психотерапевтическая работа по демонстрации больному «упущенных из-за болезни возможностей».
6.9. Конфликтный смысл болезни
Конфликтный смысл болезнь приобретает тогда, когда она способствует достижению одних мотивов и препятствует достижению других.
Конфликтный смысл может реализоваться в простом случае требования ограничения активности в целях сохранения здоровья, что противоречит необходимости реализации других мотивов, связанных с достижениями. При этом в зависимости от побудительной силы конфликтующих мотивов результатом будет либо игнорирование болезни, либо отказ от честолюбивых планов, либо постоянные колебания между ними.
Однако значительно чаще конфликтный смысл болезнь приобретает, включаясь в более широкие смысловые образования. Это связано с тем, что болезнь — не изолированный феномен.
Специфическая ситуация тяжелой соматической болезни актуализирует у больных мотив сохранения жизни, который становится главным побудительным мотивом их деятельности. Значимыми кажутся только события, связанные с сохранением жизни. Ак-
152
тивность, целеустремленность, установка на самореализацию и достижения в ситуации тяжелого, опасного заболевания теряют свой смысл. Необходимыми и осмысленными представляются лишь формы деятельности, направленные на лечение и связанные с потребностями физического существования. Центральным психологическим механизмом личностных изменений в этих случаях становится «сдвиг цели на мотив», лишающий многие мотивы их собственной побудительной и смыслообразующей функции и делая целями в сохранении жизни (Тхостов, 1980).
Все ощущения, связанные с терапевтическим процессом, приобретают новый оттенок; легко переносятся самые тяжелые медицинские процедуры, больные стремятся ускорить лечение, сколь бы оно ни было физически тяжелым и травматичным, если, по их мнению, оно способно избавить их от заболевания. Таковы же страдания голодающих при «очищениях от шлаков» и последователей различных диет. С другой стороны, отвергается и тяжело переносится все, что противоречит этому мотиву: активные действия, физические нагрузки, общение и пр. Аутизация, замкнутость, отчужденность, эмоциональное обеднение больных тяжелыми соматическими заболеваниями в значительной степени обусловлены сужением круга актуальных мотивов. Доминирование ведущего мотива сохранения жизни придает особую специфику всей психической жизни больного, переструктурирует систему ценностей, все мироощущение. Как отмечают сами больные, «все стало другим», «теперь я по-другому ко всему отношусь».
В исследованиях, проведенных нами совместно с Д.А. Степанович и Н.Г. Кощуг, было экспериментально показано изменение структурной организации самооценки онкологических больных, связанное со сменой реально действующих мотивов. Актуальные, ретроспективные и проспективные самооценки больных по 32 параметрам подвергались факторному анализу. Предполагалось, что, несмотря на разнообразие качеств, по которым человек может себя оценить, существует конечное число переменных, находящихся в иерархическом подчинении в зависимости от того, какую личностную значимость имеет то или иное оцениваемое качество и каким образом оно включено в актуальные потребности. В эксперименте принимало участие 100 больных раком молочной железы, 50 больных раком желудка и 100 здоровых испытуемых, служивших контрольной группой. Мотив сохранения жизни, став главным побудительным и смыслообразующим мотивом в деятельности онкологических больных, выдвигает на первый план в иерархическом построении самооценки фактор «здоровья и социального благополучия» на место фактора «активности», обеспечивающего
153
максимальный вклад в общую дисперсию самооценки здоровых испытуемых. Энергетические качества, занимающие доминирующее место в структуре самооценки здоровых испытуемых и тесно связанные с эффективностью самореализации, успешностью трудовой деятельности и социальной адаптации, у онкологических больных определяются в первую очередь самочувствием или здоровьем. Структура самооценки больных менее дифференцирована, чем самооценка здоровых испытуемых, выделенные факторы являются более обобщенными, глобальными, со значимо большим вкладом в общую дисперсию. Шкалы, входящие в их состав, в большей степени взаимозависимы и сцеплены со шкалами самочувствия и здоровья. Фактор здоровья становится у онкологических больных ведущей компонентой самооценки, его семантическое поле значительно расширяется, включая в себя качества, образующие у здоровых испытуемых самостоятельные и независимые оценки. Эти изменения не являются локальными, в такой же степени искажается ретроспективная самооценка и в еще большей — проспективная. Конфликтный смысл болезни разрешается перестройкой иерархии мотивов, изменением ценностных ориентации (в частности, изменением системы самооценки), которые сохраняют только внешнее сходство с аналогичными структурами у здоровых испытуемых (Тхостов, Степанович, 1987; Кощуг, 1990).
В каждом конкретном случае результат разрешения конфликта между мотивом сохранения жизни и другими мотивами связан с характеристиками смысловых образований: их стабильностью, развитостью, включенностью в более высокие общекультурные ценностные системы, особенностями менталитета, типом отношения к жизни. Чем богаче, сформированнее и стабильнее смысловые образования, тем с меньшей вероятностью конфликтный смысл болезни будет приводить к сужению круга жизнедеятельности (Николаева, 1987). Феномен «сдвига цели на мотив» или полное переподчинение деятельности мотиву сохранения жизни может реализоваться лишь при их недоразвитии, в иных случаях это носит транзиторный, ситуационный характер и устойчивые смысловые образования способны впоследствии вновь обогатить мотивационную сферу больного.
Очень интересное исследование смысловой регуляции деятельности при ипохондрических состояниях провела И.А. Сапарова (1989). В качестве основных типов смысловых образований она использовала выделенные М.М. Бахтиным (1986) категории эстетического и этически-волевого отношения к жизни. По мнению автора, один из психологических механизмов возникновения и стабилизации ипохондрических состояний — это отсутствие ценно-
154
стно-смыслового уровня саморегуляции или его дисгармоничное развитие. В качестве рекомендации автор советует в психокоррекционной работе восстанавливать у больных процессы смыслотворчества и смыслостроительства и не допускать превращения своего здоровья в единственное ценностное образование.
Возможность реабилитации больных с «ипохондрическим разрешением конфликта» связана с использованием сохранных мотивационных звеньев. Следует отметить, что чем более опосредствованным является центральный мотив сохранения жизни, чем более развиты общечеловеческие смысловые образования, тем перспективнее реабилитационный прогноз и шире поле для психотерапевтической деятельности.
При построении реабилитационной программы совершенно бесполезно призывать больного к «активной деятельности», если активность по его мнению противоречит «сохранению жизни и сбережению сил». Перед больным следует ставить конкретные цели, понятным образом связанные с доминирующим мотивом «сохранения жизни». Рекомендации активного образа жизни, необходимости трудовой деятельности должны не противоречить сохранению здоровья, а даже быть с ним связанными, субъективно оправданными. Очень полезными в этом случае оказываются разнообразные формы терапии, организующие досуг пациентов, отвлекающие от ипохондрических переживаний и дающие необходимую психофизиологическую нагрузку. Кроме своей прямой цели — активизации физических возможностей организма и тренировки функциональных систем, они служат хорошей базой для общения, выполняя тем самым психотерапевтические функции.
6.10. Смысловые образования
Идея о том, что конфликтный смысл болезни разрешается не в прямой борьбе мотивов, а в контексте устойчивых смысловых образований, позволяет понять культурное, религиозное, конфессиональное и этническое разнообразие переживания болезни и отношения к ней.
Так, отмеченное различие в степени свободы выражения болезненного состояния в европейской и восточной культурах, на наш взгляд, связано с различным эстетическим и этическим восприятием болезни. Европейцы с большей 'свободой демонстрируют свои болезни, чем, например, китайцы или индейцы, считающие, что болеть (или проявлять болезнь) не совсем прилично {Zborobski, 1952).
Культура стоицизма, мужественности, требующая от человека умения не замечая переносить трудности, отражается в различиях
155
восприятия одного и того же симптома: ирландцы жалуются только тогда, когда боль становится непереносимой, тогда как жители Средиземноморья склонны аффективно переживать самые незначительные недомогания. Тепловое излучение, которое жителями бассейна Средиземного моря (итальянцами, евреями) воспринимается как болевое раздражение, люди североевропейского происхождения отмечают как просто тепло (Hardy, Wolf, Goodell, 1952). Среди восточных народов болезненные ощущения несравнимо хуже переносятся женщинами (которым такая слабость позволительна), чем мужчинами, тогда как среди европейцев половые различия не столь выражены, а иногда и перевернуты.
Смысловые отношения помогают понять, почему протестанты озабочены более всего возможным ограничением трудоспособности, тогда как исповедующие классический католицизм сосредоточены на переживании болезни как таковом и редко думают о последствиях: реформатская церковь в отличие от католицизма приписывает труду особую моральную ценность.
Весьма интересным было бы сопоставление смысла болезни при разных типах ментальности, основанных на различных системах ценностей, ожиданий, ориентации на конечное или бесконечное существование человека, атрибуцию ответственности и пр., — но эта задача требует объединенных усилий многих специалистов. Приведем для иллюстрации лишь один пример, заимствованный у С.С. Аверинцева, о различии ветхозаветного и античного восприятия телесности: «Ветхозаветное восприятие человека нисколько не менее телесно, чем греческое, но только для него тело — это не осанка, а боль, не жест — а трепет, не объемная пластика мускулов — а уязвимость "потаённых недр": это тело не созерцаемо извне, но восчувствовано изнутри и его образ слагается не из впечатлений глаза, а из вибрации утробы — образ страждущего и терзающего тела, в котором, однако, живет такая кровная, чревная, сердечная теплота интимности, которая чужда статуарно выставляющему себя на показ телу эллинского атлета» (Аверинцев, 1973, с. 160). Не претендуя на полную расшифровку этого феномена, отметим, что два этих типа телесности соответствуют не только двум различным способам ее объективации, рождающим «внутреннее» и «внешнее» тело, но и разным типам осмысления болезненных проявлений. Если в античной культуре болезнь — это кара, насылаемая извне и мешающая нормальному гедонистическому существованию (тело, объективированное болезнью, — «не нормальное» тело), то ветхозаветное восприятие рассматривало страдание как благо, а болезнь — как вину человека, плату за греховность и одновременно возможность иску-
156
пить свой грех через болезнь (тогда тело, объективированное болезнью, и есть «истинное» тело).
Постараемся кратко суммировать наши рассуждения.
Итак, интрацептивное ощущение в структуре внутренней картины болезни, пройдя означение и обретя свое субъективное существование в категориях модальности и пространстве тела, через мифологизацию становится симптомом и получает смысл в контексте жизни. Смысл болезни есть жизненное значение для субъекта обстоятельств болезни в отношении к мотивам его деятельности. Это становится возможным потому, что болезнь несет человеку не только болезненные ощущения, но и затрагивает основы его биологического и социального бытия, через смысл болезнь открывается всей сфере человеческого существования.
По качеству отношения к основным мотивам человеческой деятельности можно выделить 3 основных смысла болезни: «преград-ный», «позитивный» и «конфликтный». По форме своего существования смысл выражает себя через значения разного уровня (от мифа до эмоциональных значений) путем выбора или отвержения, ограничения или расширения семантического поля значения и его оформления.
Проблема смыслового опосредствования телесности и интрацеп-ции в контексте внутренней картины болезни очень сложна и многообразна и мы постарались лишь наметить некоторые пути для дальнейших исследований.
Хотя большинством болезней управляют биологические события, становясь содержанием сознания, они превращаются в объекты иного рода, приобретая свое субъективное существование в категориях психического. Не говоря уже о том, что часть болезней рождается именно в категориях психического и существует в смыслах, мифах, языке, биологическое лечение не сможет полностью решить проблему лечения, если оно не сможет быть также транспонировано в субъективное. Вопрос о том, что истинно, реально, лишен смысла. Да, реальна биология болезни, но психология болезни реальна не менее ее. Для того чтобы этого не видеть, необходимо не желать открывать глаза. Биологический подход к лечению не может заменить психологического, как, впрочем, и наоборот.
содержание .. 10 11 12 ..