28

Финансовые проблемы службы устранения острой боли

 

Эдвард М. Ле Саж (Edvard M. Le Sage)

 

Важно помнить, что все штаты ведут различную политику по вопросам процедуры страхования, подчиненности и оплаты, особенно касательно таких организаций, как Синий Крест, Medicare, Welfare. Тем не менее для любого из штатов сведения и их оформление по требованиям каждого из трех указанных источников образуют настоящий лабиринт правил и положений, способных обескуражить любого. Это пессимистическая, но вполне реальная точка зрения. Осознание реалий финансирования службы острой боли (СОБ) является первым шагом на пути повышения ее ответственности и финансового успеха.

 

КОММУНИКАЦИЯ

 

Собственно, первым шагом или начальным пунктом создания СОБ является коммуникация. Она может возникнуть в рудиментарном виде и еще четко не отграничиваться. Координирование или обеспечение ком­муникации и сотрудничества требует значительных усилий, но она является необходимым предварительным условием создания любой учетной структуры СОБ.

Необходимы контакты с профессиональными представителями различных страховых организаций. В идеале надо добиваться встреч с теми, кто хорошо знает свое дело. Очевидно, что подобный идеал не всегда достижим. Вместо личных контактов большинство страховых организаций пре­доставляют справочники, содержащие много полезной и необходимой информации.

Поставляемые сведения, их оформление, правила, положения и руководства различны как внутри одного штата, так и в разных штатах. Например, Департамент здоровья и служба здоровья человека и их финансовая администрация в национальном масштабе относятся к Medicare. Однако данное узаконенное положение по-разному интерпретируется и выполняется в отдельных штатах и различных регионах. Знание подобной региональной специфики необходимо, чтобы преодолеть и разрешить имеющиеся трудности. Часто употребляемая фраза из компьютерного словаря «загрузка-выдача» достаточно точно отражает весь описанный сценарий.

 

ВРАЧЕБНЫЙ ВКЛАД

 

Налаживание приемлемых рабочих взаимоотношений с врачами службы острой боли, особенно с директором или с руководителем, весьма жела­тельно, хотя и не может помочь. В действительности врачебный вклад или его отсутствие могут создать или разрушить счетоводческие операции. Это верно в отношении как счетоводческого процесса, так и для администрации офиса. Однако более важную, решающую роль играет определение целей данной службы, как финансовых, гак и иных.

 

КОНЦЕПЦИЯ «ГЛОБАЛЬНОГО ГОНОРАРА»

 

Слово «анестезия» происходит от греческого "anaisthesia" (an без, aisthesis – ощущение). Таким образом, анестезия означает полное или частичное отсутствие чувства боли, температуры, прикосновения и других, вызванное заболеванием или анестетиком [1]. Из этого термина вытекает и определение понятия «анестезиолог». Знания по анестезиологической фармакологии, нейроанатомии боли, а также умение проводить эффектив­ное лечение достаточно точно определяют сферу деятельности таких специалистов.

Ready и сотр. [2], Ramsey [3] достаточно убедительно дискутировали, убеждая в правильности «организации» ведения послеоперационной боли в рамках анестезиологии. Они подчеркивали, что «начальный контроль хирурга за ведением больных постепенно утрачивался... и возлагался на энтузиазм и на высокое качество работы СОБ» [2]. Страховые компании и агентства, оплачивающие данную службу, склонны к этому убеждению.

По установившейся традиции работа анестезиолога рассматривается в своеобразном комплексе, подходящем под рубрику «глобального гоно­рара». Страховые организации представляют работу анестезиолога перед операцией, во время и после операции как единый континуум. Они и опла­чивают ее как таковую. По традиции страховые организации подходят к этой службе с таких позиций, ожидают увидеть ее таковой и в свою очередь соответственно ее оплачивают.

Концепция глобального гонорара представляет собой узкую точку зрения, которая все больше противоречит работам и достижениям врачей и других профессионалов службы здравоохранения, относящимся к веде­нию больных с острой болью. К сожалению, концепция глобального гонорара оказывает весьма отрицательное влияние на финансовую жизне­способность и на организацию СОБ. Согласно обычным резонам, по которым отклоняются требования СОБ, «эта работа включена и преду­смотрена к оплате в разделе анестезии, поэтому дополнительной оплате не подлежит». Подобный обобщенный подход экономически непригоден к обеспечению службы острой боли и не учитывает, что это в действи­тельности новая служба.

Дальнейшие сложности возникают при попытке отнести СОБ к разделу внутренней медицины. Анестезиолог, обеспечивающий послеоперационное обезболивание, должен будет нагружать свою службу в соответствии с процедурным кодом, принятым у терапевтов в отношении госпита­лизированных больных. Но в настоящее время подобный код у терапевтов предусматривает только процедуры, доступные данным специалистам. Каким же образом подобный код терапевта способен отразить работу анестезиолога по преодолению острой боли? Можно себе представить, какое недоумение это может вызвать в страховых организациях. Сущест­вует необходимость доказывать, приходить к пониманию, что оплата за устранение острой боли выходит за пределы точно отмеренных категорий пред-, интра- и постнаркозной службы, которые соответствуют концепции глобального анестезиологического гонорара.

В послании Michel Du Bois Агентству по политике здравоохранения и исследованиям по устранению острой послеоперационной боли от 20 ноября 1990 г. современная ситуация представлена следующим образом: «Освобождение от послеоперационной боли не должно более рассмат­риваться как вспомогательное мероприятие к хирургической службе. За­кончились времена существования хирургических порядков по устранению болей с помощью энтерального или внутримышечного введения препа­ратов без учета особенностей пациента и широкой вариабельности дози­ровок. Боль возникает из-за хирургического вмешательства, но послеопе­рационная боль требует своеобразной диагностики, особого лечения, она дает специфические осложнения и подлежит компетенции соответствующих специалистов. Физиологические реакции, запускаемые послеоперационной болью, включают усиление сердечной нагрузки, напряжения мышц, гор­мональный дисбаланс и множество иных проблем. Устранение болей высоко ценится пациентами; устранение осложнений требует также высокой оценки медицинского сообщества.

Анестезиологи и иные специалисты в настоящее время имеют возмож­ность работать совместно с фармакологами и сестринским персоналом, добиваясь снижения осложнений и летальных исходов, обеспечивая более раннюю выписку больных из стационара и перевод на амбулаторное лечение. Одновременно растет и удовлетворенность пациентов. Помимо этих клинических преимуществ, экономия расходов благодаря более ранней выписке и снижению числа осложнений позволит сберечь значительно большие суммы, чем затрачиваются на искусную службу борьбы с болью.

Однако, несмотря на большое число исследований, явную потребность и эффективность подобной службы, не удается рассеять заблуждение некоторых врачей, администраторов госпиталей и финансистов в том, что устранение боли это всего лишь обеспечение комфорта пациенту. Необходимо отказаться от подобного представления в пользу создания жизнеспособной службы».

Следовательно, концепция общей работы и общего (глобального) гонорара остается главным препятствием в финансовом обеспечении и организации службы борьбы с болью. До тех пор пока точка зрения трех источников финансирования на службу устранения острой боли сводится к представлению только как об удобстве пациента и пока не будут иметься точные и недвусмысленные расчеты и процедурные коды, специфичные для СОБ, финансовая жизнеспособность самой этой службы будет оставаться ненадежной.

АДМИНИСТРАЦИЯ

Департамент управления

 

Несомненным является положение, что СОБ не сможет успешно работать без поддержки как департамента управления, так и администрация госпиталя. Департамент управления должен объединять штат сотрудников, включая руководителей, рядовых работников, средний медперсонал и конторских служащих, а также обладать соответствующими транспорт­ными средствами. Финансовое разделение, возможно, должно быть таким, как и в отделении анестезии. С финансовой точки зрения можно ожидать большего дохода при оборудованном и обеспеченном персоналом опе­рационном помещении, чем если этими вопросами будет самостоятельно заниматься СОБ. Финансовая помощь необходима для укрепления СОБ на начальных этапах ее становления. Перед созданием СОБ департамент управления должен тщательно проконтролировать документы, оценить в общем их финансовые аспекты, ориентироваться в популяции предпо­лагаемых пациентов, а также в количестве и в процентном соотношении выполняемой работы для того, чтобы определить, будет ли СОБ эффек­тивной в финансовом отношении именно в конкретных экономических условиях. Разумным и, возможно, имеющим решающее значение будет проведение стоимостного анализа в отношении пациентов, оплачиваемых через Синий Щит и Medicare часть В.

Не менее важной задачей департамента управления является облегчение коммуникации и сотрудничества между различными отделами анестезиоло­гической службы. СОБ не имеет никаких надежд на самостоятельную работу, если не будут установлены гибкие и эффективные взаимоотношения с работой операционных.

 

Администрация госпиталей

 

От администрации госпиталя СОБ должна требовать такого же внимания, как и другие отделения госпиталя. Создавая и поддерживая СОБ, госпиталь принимает на себя ответственность в отношении многих необходимых факторов. Госпитальная администрация должна выделить поме­щение, приобрести необходимое оборудование (инфузионные насосы), осуществлять маркетинг СОБ и обучать как врачей, так и средний меди­цинский персонал в соответствии с задачами службы острой боли.

 

Приобретение оборудования

 

Основное оборудование СОБ весьма дорогостоящее. Наиболее квалифицированный выбор оборудования для аналгезии, контролируемой самим пациентом, или приборов для эпидуральной инфузии всегда проводится на консультационной основе с участием разных специалистов. Выбранный таким образом прибор будет лучше соответствовать частным потребнос­тям не только СОБ, но и отдела фармакологии, а также сестринским возможностям. В финансовом отношении большие учреждения или госпи­тальная администрация идеально удовлетворяют требованиям по ведению переговоров с продавцами по приобретению инфузионного оборудования.

Отдельные лица в значительно большей степени могут вызвать у продавца сомнения в покупательной способности при приобретении капитального оборудования. После приобретения оборудования главная роль админист­рации заключается в обеспечении его установки, сохранности, поддержании в рабочем состоянии, а также в распределении приборов для инфузии (инфузионных насосов).

Инфузионные насосы могут быть:

1) закуплены и их использование доверено пациентам;

2) покупка и амортизация прибора проводится по бюджету или

3) выдано госпиталю в собственность по контракту, за исключением продажи, и, в частности, для использования анальгетиков, предлагаемых продавцом.

Выбор определяется конкретными обстоятельст­вами. Если выбран первый из этих вариантов, администрация должна установить механизм ежедневной эксплуатации прибора, информировав об этом и источники финансирования. Доверительный код должен быть установлен до начала работы службы. Бюджетная служба госпиталя долж­на быть полностью в курсе особенностей использования прибора индиви­дуальными пользователями. Абсолютно необходимо, чтобы последние были хорошо известны Medicar и Welfare. Обязательные правила этих организаций определяют не только доверие к самим пациентам, но испол­няются при приобретении инфузионного оборудования, при решении воп­роса о его покупке и амортизации. Некорректность в выполнении этих требований, особенно Medicar, приводит к взысканию значительного штрафа.

 

Маркетинг

 

Маркетинг СОБ входит как составная часть в обязанности администрации. Основной мишенью является медицинское сообщество, но не следует игнорировать также пациентов. Как для врачей, так и для пациентов следует публиковать информационные брошюры. При возможности пер­воначальное распространение следует проводить с участием хирургов, акушеров и онкологов, имена которых можно получить из списков боль­ничных штатов.

Начинать следует постепенно. Служба острой боли обычно весьма популярна. Важно иметь достаточный штат и оборудование, чтобы требо­вания к этой службе не обгоняли ее возможности выполнить эти тре­бования.

Существуют два относительно простых пути распространения лите­ратуры о СОБ среди пациентов. Врачи могут вывести сведения и брошюры по этим вопросам на дисплей в своих приемных. Однако подобный путь создает определенные трудности в индивидуализации подхода и в соблю­дении интимности, столь необходимых для СОБ. Предпочтительнее рас­пространять брошюры в центрах предварительной диагностики. В предо­перационном периоде перед визитом анестезиолога пациент сможет про­читать о доступности эпидуральной аналгезии и об АКП. Во время предоперационной беседы с анестезиологом пациент может обсудить с ним вопросы послеоперационного обезболивания. В последующем пациенты могут высказать свою заинтересованность в СОБ хирургу или акушеру. Эти специалисты, если найдут у пациента соответствующие показания, вы­зывают консультанта из СОБ на предмет ведения послеоперационного периода. (Следует иметь в виду, что все три основных источника оплаты требуют подобной консультации в первую очередь от лечащего врача, прежде чем оплатить послеоперационное обезболивание.) Следовательно, беседа с пациентом перед решением вопросов анестезии служит наиболее подходящим моментом и для определения тактики послеоперационного обезболивания.

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

 

Служба острой боли является деловым предприятием определенного распространения, нравится это кому-либо или нет. В связи с ежедневным обслуживанием больных эта служба становится жизнеспособной единицей при наличии бюджета, штатов, необходимого оборудования и снабжения. Для этого необходимо выделение финансовых средств. Счета должны оплачиваться. Это создает дилемму, так как СОБ нельзя свести к деловому предприятию, ограничивающемуся только кредитом и дебитом. СОБ су­ществует как бизнес, но наряду с этим она обеспечивает лучшее ведение и обслуживание пациентов. К сожалению, многие источники финанси­рования не признают послеоперационное преодоление боли областью компетенции новой узаконенной медицинской службы. Поэтому многие отделения анестезии и госпитали предпочитают не выделять формально уже созданные структуры СОБ. Данная служба никогда не была доходной, но при ее организации она вполне выполнима и самоокупаема. По мере роста заинтересованности и информированности населения о возможнос­тях, обеспечиваемых СОБ, будут расти потребность в ней и возможности оплаты. В отличие от трех основных источников финансирования население видит в интенсивном устранении послеоперационной боли не привилегию, а свое право.

В заключение мы хотим поблагодарить Victor Vick, вице-президента общего и женского госпиталя Brigham, а также Hellen Gallahue, администратора-анестезиолога этого госпиталя.

 

Список литературы

 

1. Guralnik DB, Friend JH: Webster's New World Dictionary of the American Language. The World Publishing Company, New York, 1966

2. Ready LB, Oden R, Chadwick HS et at'. Development of an anesthesiology-based postoperative pain management service. Anesthesiology 68:100, 1988

3. Ramsey DH: Introducing patient-controlled analgesia into the hospital, p. 179. In Covino BG, Ferrante FM, Ostheimer GW (eds): Patient-Controlled Analgesia. Blackwell Scientific Publications, Boston, 1990

4. Acute Pain Management Guideline Panel: Acute Pain Management: Operative or Madical Procedures and Trauma. Guideline Report. AHCPR Pub. No. 92-0022. Agency for Health Care Policy and Research, Public Health Service, U. S. Department of Health and Human Services, Rockville, MD. 1992

29

Роль медицинской сестры в ведении больных с острой болью

 

Филлис Хупмен (Phyllis Hoopman)

 

Сестринское обслуживание играет особую роль в преодолении послеоперационной боли. В течение многих лет сестры по традиции применяют эффективные на практике методы обезболивания. Однако накапливающий­ся опыт работы комплексных бригад по преодолению боли увеличивает как возможности сестринской помощи, так и сотрудничество между профес­сионалами разного профиля и, что наиболее важно, повышает качество медицинской помощи пациенту.

Необходимость создания комплексных бригад возникла в связи с быстрым ростом числа больных, требующих помощи СОБ в общем и женском госпитале Brigham. Быстрый рост потребности в анестезиологической службе, значительно превышающий ее современные возможности, не яв­ляется только местным феноменом. Данная глава посвящена, в частности, опыту работы комплексных бригад, накопленному в нашем госпитале. Надеемся, что наш опыт может служить моделью для других учреждений, приступающих к формированию комплексных бригад по устранению ост­рой боли, как это было декларировано Агентством по политике здра­воохранения и по исследованиям федерального правительства.

 

ФОРМИРОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНО РАБОТАЮЩИХ БРИГАД ПО УСТРАНЕНИЮ БОЛИ:

ОБЩИЙ И ЖЕНСКИЙ ГОСПИТАЛЬ BRIGHAM

 

Управленческий комитет по борьбе с болью был организован в мае 1989 г. Этот комитет был и продолжает оставаться основным инициатив­ным органом, предлагающим высококвалифицированное и успешное ве­дение больных с болью. В состав данного комитета входят представители следующих специальностей:

- Вице-президент хирургической службы

- Руководитель службы по устранению боли (отделение анестезиологии)

- Руководитель службы сестер хирургического отделения

- Руководитель сестринской службы операционного и реанимационного отделений

- Руководитель фармакологической службы

- Руководитель отделения по учету затрат

- Администратор службы устранения боли

- Администратор по анестезии

 

Цели

 

Первоначально необходимо изучить современную эпидуральную аналгезию, а также аналгезию, контролируемую самим пациентом (АКП), и методы их проведения. Важность изучения именно этих двух методов аналгезии частично объясняется обслуживанием больных с острой болью и быстрым увеличением числа хирургических больных, получающих эпидуральную аналгезию или АКП. За период 1988 финансового года и трех кварталов 1989 г. число проведенных эпидуральных аналгезии возросло с 222 до 599 (на 169,8%), а число пациентов, пользовавшихся АКП, увеличилось с 248 до 2446 (на 886,3%). Между тем ограничение свободного времени у врача из-за этой нагрузки и готовность сестринского персонала принять на себя практическое проведение АКП облегчает осуществление инициатив управленческого комитета.

Управленческий комитет подразделен на три группы. Одна ведет сестринское обслуживание АКП, вторая занимается вопросами эпидуральной аналгезии и возглавляется руководителем службы устранения боли и третья, руководимая представителем фармакологической службы, контро­лирует распределение и хранение опиоидов, применяемых при обоих ме­тодах аналгезии. Наиболее важное значение придается первому из ука­занных подразделений, которое обслуживает наибольшее число пациентов. Мы согласны, что многие практические работники могут быть переведены на регистрацию. Распределение и хранение опиоидов являются необхо­димой частью программы АКП и ее изменений, поэтому данные вопросы должны решаться параллельно с программой АКП.

 

Группа задач, связанных с АКП

 

Сборы группы АКП происходят каждые 2 нед и занимают около 1 ч. Первоначально эти встречи происходили реже (раз в месяц или даже в квартал). Группа АКП вначале сосредоточивала свои усилия на устра­нении послеоперационной боли у хирургических больных, а также у па­циентов после акушерских и гинекологических операций. В последующем было санкционировано распространение АКП и на другие области кли­нической медицины.

В начальном периоде работы группы АКП представители сестринских служб из всех хирургических, акушерско-гинекологических и реанимационных отделений встречались с представителями фармакологической службы, с клиницистами, с работниками администрации из СОБ и периодически с инженерами по оборудованию. Представители сестринских школ также были интегрированы в группы АКП в плане обучения и использования их в качестве экспертов по политике подготовки сестер и как членов про­цедурного комитета. Просвещение в отношении возникновения болей и их устранения было и продолжает оставаться главной целью всех этих усилий.

Было решено создать руководящие указания по проведению АКП. Они содержали следующую информацию.

1. Информация о рациональности использования АКП вместо внутри­мышечного введения опиоидов.

2. Пересмотренные нами сестринские протоколы по проведению АКП в обычных случаях, а также у пациентов акушерской и гинекологических клиник.

3. Отбор пациентов в соответствии с критериями АКП.

4. Комментарии по терминологии.

5. Алгоритм поведения сестер при неадекватной аналгезии, включая титрование дозировки и назначение спасительных доз.

6. Лист врачебных назначений при АКП.

7. Сестринские процедуры по использованию Abbott Life Care АКП-II (АКП-инфузор, используемый в нашем учреждении).

8. Срочные нагрузочные процедуры для проведения в послеоперацион­ной палате (установление аналгезии).

9. Руководство для сестер при назначении налоксона.

10. Примеры опиоидов, редко применяемых при АКП.

 

Некоторые из этих протоколов приведены в приложении к данной главе. Во время разработки подобных руководств были интенсифицированы методы обучения персонала. Литература по вопросам устранения боли была направлена в каждое из сестринских подразделений. Повышение квалификации проводилось СОБ в отделениях сестер на индивидуальной основе. Врачи СОБ назначались для поддержания связи с некоторыми клиническими отделениями с целью соответствующего информирования, сотрудничества и для проведения профессиональных консультаций с вра­чами и сестринским персоналом. Мы начали проводить в усиленном объеме неформальные консультации между сестрами, врачами и фармацевтами. Создание доверительных отношений с помощью всей этой работы, воз­можно, было наиболее важным фактором, который помог нам добиться поставленных целей по обеспечению эффективности АКП. Все указанные связи были установлены прежде, чем было начато осуществление новых руководящих указаний для сестер по проведению АКП.

 

Распределение препаратов

 

Была разрешена дилемма, связанная с распределением опиоидов. В на­чале выполнения нашей прогреммы сестры вынуждены были уходить от больных, покидать отделение для получения опиоидов, необходимых для проведения АКП. Перерывы в наблюдении за пациентами и потеря сестринского времени вызывали более чем раздражение. Анестезиолог в свою очередь был вынужден ожидать сестру и препараты, в то время как пациент испытывал боли.

Администрация госпиталя поддержала идею приобретения автомати­зированного медицинского торгового оборудования. Было решено распро­странять опиоиды для АКП упаковками, как и другие болеутоляющие препараты, через подобные машины. Члены новой фармакологической бригады помогали в обслуживании этих автоматов. Обеспечивались отчетность в отношении использования опиоидов и снабжение определенного больного нужным опиоидом в заданное время. Машины автоматически регистрировали идентификационный номер пользователя. Анестезиолог имел свой собственный доступ к аппарату, минуя сестру и фармаколога, благодаря чему сестры могли обеспечивать пациента без частых перерывов. Фармакологи улучшили и облегчили контроль за распределением пре­паратов благодаря подключению принтера к машине-автомату. Экономия рабочего времени врача, сестер и фармаколога намного превысила до­полнительные затраты на это автоматизированное оборудование.

 

Участие медицинских сестер в переориентировке целей

 

Анализ результатов работы был проведен спустя 12 нед после того, как пробная бригада сестер начала следовать новым руководствам и прото­колам. Поскольку были введены усовершенствованная технология и ори­гинальные насосы для АКП, представлялось важным оценить сестринское восприятие этих новшеств и сами новые директивы по АКП. Эту оценку проводили примерно 350 обученных сестер у 141 респондента. Получены положительные результаты.

Примеры этой оценки отражены в табл. 29-1. В ней указано 9 вопросов. Ответы на 7 из них выражаются цифрами от 1 (очень плохо) до 6 (отлично). Ответы на два последних вопроса регистрируются как «да» или «нет».

На вопросы 1-4 75% респондентов ответили «хорошо» или «отлично». На 6-й вопрос (оценка протокола/процедуры АКП) дано 102 ответа «хорошо» и «очень хорошо» и 13 – «отлично». Подобные результаты можно было считать положительными, особенно учитывая непродолжительное время обучения и практики. Проводилась оценка и в отношении сестринс­кого понимания «титрования» (объяснение терминологии приведено в приложении) текущей документации. Весь штат был переучен в связи с необхо­димостью сестринского регулирования дозировки анальгетиков. Подтвер­дились наши ожидания, что вначале, после перевода из реанимационного помещения, пациенты лотребуют большего внимания и нагрузка на сестер в процессе корректировки доз анальгетиков возрастет.

 

Таблиц а 29-1. Оценка программы АКП-плюс¹

1-очень плохо, 2-плохо, 3-средне, 4-хорошо, 5-очень хорошо, 6-возможна выписка из госпиталя

1.	Легкость обучения обращению с оборудованием:	123456
2.	Пациент способен обращаться с оборудованием:	123456
3.	Насколько эффективен в целом план обезболивания с АКП-плюс	123456
4.	Удовлетворен ли, по вашему мнению, пациент терапией АКП-плюс	123456
5.	Легкость назначения титрованной дозы	123456
6.	Как в целом вы оцениваете АКП-плюс терапию? Проткол/процедура	123456
7.	Как сопоставляется АКП-плюс терапия с традиционным ведением больных, по вашему мнению	123456
8.	Пациент, выбравший АКП-плюс терапию, согласился с предложенными критериями: «Да», «Нет». Если «Нет», то почему
9.	Нуждается ли АКП в документированной схеме? «Да», «Нет». Если «Нет», то почему

 

 

ГОСПИТАЛЬ BRIGHAM И ЖЕНСКИЙ ГОСПИТАЛЬ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ НАРКОТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА ДЛЯ АКП

Препарат, концентрация	Доза АКП, мг	Локаутныи интервал, мин
Дилаудид (0,2 мг/мл)	0,05-0,25	5-10
Метадон (1 мг/мл)	0.5-2,5	8-20
Оксиморфон (0,25 мг/мл)	0,2-0,4	8-10
Фентанил (0,01 мг/мл)	0,01 0.02	3-10
Налбуфин (1 мг/мл)	1-5	5-15

 

Наиболее тревожная проблема, выявленная при проверке, имела техни­ческий характер и была связана с быстрой разрядкой батареек для АКП-инфузоров, если последние не подсоединялись к электросети (например, во время передвижения пациента). Смена батареек, дополнительные электро­сети и обучение правильному обращению с прибором свели эту причину неудач практически к нулю.

 

Объекты проведения целевых усилии

 

Целевая группа по АКП собирается ежеквартально. Ежегодно пересматриваются ресурсы, совершенствуются практика и протоколы. При обучении сестер объединены два тематических курса. Один из них осуществлялся отделением анестезиологии и был обязательным при подготовке для всех профессионалов. Кроме того, практически работающие сестры и сест­ры из клиник были включены в состав бригад СОБ. Благодаря этому была усилена сестринская работа и улучшено обслуживание пациентов. Сама служба стала нагляднее, доступнее и в более полной мере отвечала нуждам больных.

Наши первоначальные усилия затем были перемещены в направлении проблемы эпидуральной аналгезии и просвещения как пациентов, так и профессионалов в отношении данной методики. Для ее проведения стали доступными модернизированные инфузоры и, наконец, изменились взаимодействия врача и сестры в обслуживании пациента. Особой задачей в на­стоящее время является пересмотр стратегии и процедуры проведения эпидуральной аналгезии. Эта задача выполняется специальной группой, сформированой по образцу группы АКП.

Две указанные ведущие цели не оттесняют на второй план третью цель – обучение. Выделяются средства для написания и печатания брошюр для пациентов по устранению боли после операций. Эти брошюры по­священы проблемам устранения боли в нашем госпитале. Ознакомление с брошюрами и их распространение проводится на догоспитальном периоде обучения пациентов.

Служба преодоления боли, руководимая анестезиологами нашего учреждения, обеспечивает отличные результаты. Благодаря созданию комплексных бригад для изучения явления в целом, объединяются усилия и знания специалистов разного профиля. Создаются благоприятные усло­вия для консультаций и сотрудничества многих различных служб. Благо­даря таким совместным усилиям может быть достигнута конечная цель интенсивных мероприятий по устранению послеоперационной боли (например, искоренение или почти полная ликвидация феномена послеоперационной боли).

 

АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ МЕТОДЫ КОНТРОЛЯ БОЛИ

 

Метод самоконтроля за назначением опиоидов воспринимается пациентом только тогда, когда он ободрен и успокоен, но на начальном этапе больной может отрицательно отнестись к этому методу как к несовмести­мому с традиционными способами оценки действия и проверки назначения анальгетиков. Создание атмосферы, благоприятствующей проведению АКП и эпидуральной аналгезии, облегчается, если сестринский персонал, помимо фармакологических средств, использует свои знания и умение в отношении психоэмоциональных и иных альтернативных методов конт­роля боли [2, 3].

 

Поза, позиционная установка

 

Нефармакологические способы иногда могут применяться как единственные методы облегчения боли или ее предупреждения. Если пациент лежит в удобном положении или сидит в кресле со специальными подпор­ками для сустава или для внесуставных участков, боль может значительно уменьшаться. Могут помочь также удобные лечебные матрацы.

 

Сон, релаксация

 

Нормальный сон и отдых в послеоперационном периоде помогают пациентам восстановить свои силы. Должное внимание к релаксации – с помощью музыки, видео или уединения – оказывает положительное дейст­вие как в палате интенсивной терапии, так и в обычных палатах.

 

Тошнота, рвота

 

Соответствующее использование дополнительных медикаментов и/или питания может обеспечить преимущества и уменьшить признаки и симптомы, которые в противном случае способны потенцировать боль. Тошнота и рвота усиливают боли у оперированных больных. Поэтому опытный медицинский работник уделяет внимание предупреждению тошноты и рвоты, всегда насторожен в этом отношении, прислушивается к нуждам пациента и благодаря этому избегает излишнего усиления болей.

 

Стимуляция активности пациента

 

Отсутствие активности приводит к расслаблению мышц и тугоподвижности суставов. Если больной полностью зависит от персонала, то опре­деленную порцию активных движений он должен проводить под контролем сестры как составную часть лечебного плана. Обслуживающему себя больному необходимо внушить, что физическая активность очень важна для реабилитации.

 

Психологический статус

 

Все лечебные мероприятия необходимо проводить с учетом психологического статуса пациента. Если он угнетен или возбужден, то одни лишь фармакологические мероприятия нельзя рассматривать как исключитель­ные средства воздействия на боль. Терапия с применением антидепрессантов или без них может улучшить настроение, сон, отдых и аппетит.

 

Дополнительные медикаментозные назначения

 

Ряд противовоспалительных средств способен вызывать у некоторых больных выраженную аналгезию. Использование этих препаратов с компрессами (горячими или холодными) дополняет обезболивающее действие опиоидов.

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

 

Сестринский персонал играет очень важную роль в устранении болей. Они непосредственно оказывают помощь пациенту, проводят большую часть времени у его койки, непосредственно контактируют с ним. Сестры собирают информацию, обеспечивают обезболивание и вместе с пациентом создают мнение об эффективности обезболивания в целом. Сестры вносят значительный вклад в успех АКП и эпидуральной аналгезии. Сестры делают все это, не только овладевая новыми методами и процедурами, но и благодаря своей роли в выполнении эффективных, более действенных и терапевтически комфортных мероприятий.

 

Приложение к гл. 29

ГОСПИТАЛЬ BRIGHAM И ЖЕНСКИЙ ГОСПИТАЛЬ

 

УСТРАНЕНИЕ БОЛИ

 

ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ РУКОВОДСТВО ПО АНАЛГЕЗИИ, КОНТРОЛИРУЕМОЙ ПАЦИЕНТОМ

Разработано:

М. Bowe, Е. Deering, F. Diggins, R. Miller, St. Powell, E. Ollis/P. Raeke, M. Doyle, V. Ferrante, Ну. Hoopman, P. Souney, E. Sullivan, Tim VadeBon-J. Lancester, R. McErlan, E. McNeil, couer, M.T. Walsh.

Margaret Doyle (руководитель сестринской службы

операционной и реанимации) , ________________________

Michael Ferrante (служба лечения боли) ________________________

Phyllis Hoopman (руководитель сестринской службы

хирургии)

Victor Yick (вице-президент хирургической службы) __________________

 

Протокол аналгезии, контролируемой пациентом (АКП), общие отделения

Протокол АКП для реабилитационных и акушерских отделений

Критерии АКП

АКП, список терминов и их объяснение Соображения в случае неадекватности АКП АКП, титрование доз и высвобождение

Лист врачебных назначений при АКП-плюс

Лист текущих наблюдений при АКП

Процедуры, проводимые при АКП (АКП-плюс)

Насос инфузора (модель 4100) - общие отделения

Быстрая нагрузка АКП-плюс- реабилитационное отделение

Руководство по АКП (Narcan)

Несовместимость

Дополнительное введение наркотиков при АКП

 

¹ Госпиталь Brigham и женский госпиталь, служба лечения боли, Бостон МА, 1991. с разрешения.

 

ПРОТОКОЛ АНАЛГЕЗИИ, КОНТРОЛИРУЕМОЙ ПАЦИЕНТОМ (АКП)

 

АКП представляет собой новый и эффективный метод обезболивания. Он позволяет пациенту самому вводить внутривенно заранее отмеренные дозы нарко­тика. Заранее отмерены также промежутки между введениями и общая допустимая доза препарата на период в 4 ч.

АКП обладает многими преимуществами. Пациент вводит себе обезболивающие, когда он уже не может переносить неудобства (например, при болях выше мини­мального уровня). Поскольку наркотик поступает внутривенно в момент появления потребности в нем, он оказывает более быстрое и эффективное действие, чем при обычном подкожном и внутримышечном путях введения. Концентрация препарата в сыворотке крови остается стабильной и не выходит за терапевтические рамки, что исключает колебания от боли до седации, обычные при традиционных путях введения. АКП с успехом применяется при относительно острых болях, возни­кающих после операций, травм (при условии сохранения сознания пострадавшего), при ожогах. АКП можно применять и при более тяжелых хронических болях на почве неопластических заболеваний.

 

Общая информация:

АНАЛГЕЗИЯ, КОНТРОЛИРУЕМАЯ ПАЦИЕНТОМ

 

1. Целью АКП является обеспечение пациенту возможно более полного комфорта без избыточной седации. Постоянного и полного обезболивания во всех 100% случаев добиться нереально, поскольку даже на фоне АКП пациент может испытывать неприятные ощущения, например, во время глубокого вдоха или кашля, а также в начальном периоде подъема. Степень обезболивания после начала АКП можно оценивать по шкале боли от 0 до 10.

2. По данным литературы, АКП не увеличивает угнетения дыхания, гипотензию или седацию по сравнению с подкожным или внутримышечным введением препара­тов. Важно подчеркнуть, что указанные нарушения могут быть вызваны другими причинами, помимо АКП, однако их появление диктует необходимость снижения дозировки наркотиков при АКП и проведения тщательного дальнейшего наблю­дения за пациентом. Тошнота, рвота и задержка мочи могут возникать при любом пути введения наркотиков. Нарушения функции желудка могут быть следствием общего наркоза, паралитического илеуса или непорядка со стороны назогастральных трубок.

3. Внутривенное введение следует контролировать каждые 2 ч или чаще. В тех случаях, когда этот путь введения не может быть вновь использован, врач СОБ назначает дополнительные дозы обезболивающих средств, вводимых обычными путями, на период до возобновления АКП или перехода на другой метод аналгезии. Трубки, используемые для АКП, необходимо заменять каждые 72 ч. Нарастание количества принятых наркотиков регистрируется каждые 2 ч. Обычно наркотики хорошо совмещаются с другими вводимыми препаратами, тем не менее необходим и второй внутривенный доступ для инфузии несовместимых препаратов или для гемотрансфузии.

4. Поскольку наркотики относятся к строго контролируемым препаратам, необхо­дим их точный учет в соответствии с федеральными законами. Имеются ключи для запирания шприца в насосе и самого насоса. Частично используются шприцы, приспособленные в самом госпитале. Расходование неиспользованных наркотиков происходит только в присутствии двух свидетелей.

5. Пациент может в любой момент прекратить АКП и перейти на традиционный внутримышечный или подкожный пути введения анальгетиков.

6. АКП может быть начата, проводиться и прекращаться обученной сестрой по указанию врача. Сама сестра информирует пациента и объясняет ему ситуацию как перед началом АКП, так и в течение всего периода обезболивания.

 

Пересмотр доз введенных наркотиков при АКП следует проводить каждые 72 ч, в то время как внутривенно вводимых растворов-каждые 24 ч. Одновременное назначение любого другого наркотического средства возможно лишь с санкции врача СОБ. Трубки для внутривенного введения необходимо менять каждые 72 ч. Предпочтительно пользоваться периферическим внутривенным доступом, но по решению врача возможно введение препаратов и в катетеры, находящиеся в цент­ральных венах.

 

Критерии АКП

Предлагаемые критерии АКП совместно с лечением

 

Пациент должен быть:

– в сознании и хорошо ориентирован,

– в состоянии сообщать о результатах проводимого лечения,

– физически способен надавить на кнопку требования.

 

Особые соображения

 

Пациенты с отягощенным анамнезом, а именно:

- потреблявшие наркотики/наркоманы,

- с психическими нарушениями,

- с нарушениями дыхания

 

нуждаются в индивидуальном обследовании перед решением вопроса о проведении АКП.

 

Противопоказания:

- языковой барьер,

- физическая невозможность активировать прибор АКП нажатием на кнопку требования,

- неспособность осознать потребность в нажатии кнопки требования.

 

Аналгезия, контролируемая пациентом

	Словарь терминов
Болюс (нагрузочная или особая доза)	Цель состоит в установлении терапевтической кон­центрации препарата в крови. Первоначальная доза назначается перед началом АКП. Применяется так­же как дополнительная доза при АКП
Интермиттирующая дозировка при АКП	Количество препарата, вводимого при нажатии па­циентом кнопки требования
Скорость непрерывной дозировки	Скорость (мл/ч) непрерывного введения препарата
Локаутный интервал	Период времени после введения очередной дозы, в течение которого пациент не может получить новую дозу, несмотря на нажатие кнопки требо­ вания
Четырехчасовой лимит	Максимальное количество препарата, которое па­циент может получить за 4 ч проведения АКП
Титрование (скользя­щая шкала)	Нарастающее количество наркотика, которое мож­но назначить на основе степени выраженности боли у пациента
Шкала боли	Восприятие боли пациентом, выраженное им по шкале от 0 до 10, где 0-отсутствие болей и 10-не­переносимая боль. 123456789 10
Шкала тошноты	Степень тошноты, испытываемой пациентом 0-тошнота 1 - в настоящее время есть тошнота 2-тошнота с позывами на рвоту 3-тошнота со рвотой 0123

 

Общие указания

Обучение пациента/родственников

 

Пациента начинают обучать до операции. Инструкции повторяют в начале проведения АКП и в процессе устранения боли.

 

Местные мероприятия

1. Внутривенный доступ необходим.

2. Надежные механизмы работы насоса и сестринского обслуживания.

3. Пациент активирует кнопку требования.

4. Сестра немедленно сообщает о любом случае сохранения болей, несмотря на нажатие кнопки, о боли/опухоли или утечке на месте внутривенного доступа, о затруднениях дыхания, тошноте/рвоте, задержке мочи или о зуде.

5. Выбор времени прекращения АКП для перехода на другую программу обезбо­ливания.

6. Усиление контроля за обезболиванием может быть обеспечено не только больным и сестрой, допустимо привлечение членов семьи и посетителей для активирования кнопки требования.

 

Инструкции для сестер

1. Все сестры должны правильно заполнять документы и обращаться с АКП-инфузором. Не должно возникать обстоятельств, когда штатная сестра плохо знакома с обслуживанием инфузора.

2. Метод АКП назначается только в виде записи, сделанной врачом СОБ или анестезиологом.

3. Дежурная сестра отвечает за смену внутривенных трубок каждые 72 ч. Это относится ко всем АКП-трубкам и к основным инфузионным трубкам.

4. Дежурная сестра отвечает за оценку и запись состояния и хода АКП в регист­рационном листе:

а) дата и время начала АКП, параметры дозировок;

б) протоколирование основных показателей жизнедеятельности;

в) количество миллиграммов использованного препарата и общая доза;

г) частота дыханий, степень выраженности болей, тошноты, состояние внутри­венных трубок регистрируются каждые 2 ч или чаще;

д) кровяное давление и частота пульса регистрируются в соответствии с ука­заниями врача;

е) врачи и сестры подписываются под своими записями.

 

Сестринский департамент госпиталя

Протокол анестезии, контролируемой пациентом

Реабилитационное отделение

 

Каждый больной, которому после операции назначена АКП, проводится сестра­ми по программе, рекомендованной врачом реабилитационного отделения. От решения сестры зависит, вводить ли нагрузочную дозу через насос прибора АКП или обычным внутривенным методом. Если выбор нагрузочной дозы уже сделан, то он должен быть зарегистрирован в листе назначений, ведущемся в реабилитационной палате, до калибровки насоса для проведения дальнейшей АКП. Такие пациенты рассматриваются сестрой как способные проводить АКП в реабилитационной палате и при последующем переводе в соответствующее отделение. Сумел или не сумел пациент перейти на АКП – все это должно быть соответствующим образом зафиксировано в листе выполненных назначений и сообщено при переводе пациента в другое отделение.

Быстрый нагрузочный метод АКП в условиях реабилитационной палаты (40 с)

Нажать на кнопку, считывать информацию по скрину

Нажать на кнопку Да/Вход для уточнения анамнеза

Нажать на кнопку Нет при необходимости очистки

Нажать на кнопку Да/Вход для препарата

Нажать на кнопку Нет по нагрузочной дозе

Нажать на кнопку Да по методу АКП

Вход на болюсную дозу, нажать на кнопку Вход

Нажать Вход на 5-минутный болюсный интервал

Нажать на кнопку Нет для 4-часового лимита. Нажать Вход

Закрыть и запереть входной механизм прибора

Нажать кнопку на голубом пульте для введения болюсной дозы

Продолжать нажатие кнопки PRN (1 с).

 

Для введения болюсной дозы до 5 мин промежутка по протоколу: открыть запорное устройство прибора, нажать «Нагрузочная доза», нажать Да, входная доза, нажать Вход, нажать «Нагрузочная доза», закрыть и запереть запорное устройство прибора (10 с)

 

Сестринский департамент госпиталя

Соображения в случаях неадекватности аналгезии

 

Памятки	Выделенные пункты
А. Проводились ли внутривенные вли­вания?	А. Пациент мог пользоваться АКП, но не получал достаточно препаратов при последующих внутривенных вливаниях
Б. Правильно ли пользовался пациент кнопкой требования при АКП?	Б. Пациент мог неверно понять инст­рукции АКП. Пациента следует вновь научить пользоваться прибо­ром и возобновить АКП
В. Максимально ли использовал па­ циент кнопку требований?	В. Если пациент нажимает кнопку тре­бований не чаще 1-2 раз в час, то ему напоминают о необходимости нажимать ее при появлении болей. Следует напомнить, что не надо бояться привыкания
Г. При положительном ответе на предыдущие три пункта необходимо по-новому титровать дозу наркоти­ка для обеспечения адекватной анал­гезии

 

 

Сестринский департамент госпиталя

Инструкция по титрованию и введению «спасительной» дозы при АКП-плюс

 

Мониторинг: регистрируют кровяное давление, частоту сердечных сокращении, частоту дыхания. Начинают АКП и затем контролируют все указанные показатели каждые 15 мин, удлиняя промежутки в последующем. Особо наблюдают за харак­тером дыхания, реакцией его на наркотики, за тошнотой по соответствующей шкале, регистрируя эти данные в листе наблюдения.

Препарат: морфина сульфат Концентрация: 1 мг/мл

1. Начальная установка: по принятым анестезиологами нашего госпиталя правилам проведения АКП, доза-2 мг (2 мл), локаутный интервал - 7 мин. Основная скорость определяется врачом СОБ.

2. Внутривенные вливания: инфузия D5W при KVO путем Y-set, если не требуется поддерживающее внутривенное введение раствора.

3. Нагрузочная доза («спасительная»): при неадекватности аналгезии сестра может ввести морфин в количестве 1-3 мг (1-3 мл) внутривенно, повторяя введение через насос АКП каждые 5 мин при болях. При этом у пациента, получившего 3 дозы в течение 15 мин, может наступить обезболивание. Максимальная доза - 9 мг (9 мл). При необходимости подобный прием может быть повторен спустя 8 ч.

4. Титрование доз при АКП: при сохранении болей начальная доза, установленная для АКП, увеличивается на 0,5 мг (0,5 мл). Если это не оказало действия, то спустя 1 ч вызывают врача СОБ.

5. Развитие нежелательно сильной седации служит основанием для снижения до­зировки, установленной в начале АКП вплоть до полной отмены. Продолжают внутривенные инфузии, вызывают врача СОБ.

6. Останавливают АКП и вызывают врача СОБ в следующих ситуациях:

- число сердечных сокращений = 50

- систолическое давление ниже 90

- число дыханий ниже 8

- преждевременно исчерпан 4-часовой лимит препарата.

7. Не следует назначать никаких наркотиков системного действия, не предписанных врачом СОБ.

8. Известить СОБ в случае перерыва или прекращения АКП.

 

Сестринский департамент госпиталя

Инструкция по титрованию и по введению «спасительной» дозы при АКП-плюс

 

Мониторинг: отмечают исходные показатели кровяного давления, частоту сер­дечных сокращений и частоту дыханий.

Начинают АКП и контролируют эти показатели вначале каждые 15 мин, затем удлиняя промежутки до 4 ч.

1. Начальная установка: в соответствии с назначением анестезиолога. При АКП доза 13 мг (1,3 мл). Локаутный интервал-7 мин, начальная скорость продолжи­тельного введения определяется врачом СОБ.

2. Внутривенные вливания: инфузия D5W при KVO путем Y-set, если не требуется поддерживающее внутривенное введение раствора.

3. Нагрузочная доза («спасительная»): в случае неадекватности аналгезии сестра может назначить меперидин в дозе 10-30 мг (1-3 мл) внутривенно до 3 раз с промежутком 5 мин. Таким образом, пациент получает 3 дозы за 15 мин для обеспечения аналгезии. Максимальная доза-90 мг (9 мл). При необходимости дозировка может повторяться спустя 8 ч.

4. Титрование доз при АКП: при сохранении болей начальная доза, установленная при АКП, увеличивается на 5 мг (0,5 мл). Если аналгезия остается неэффективной в течение 1 ч, то вызывают врача СОБ.

5. Развитие нежелательно сильной седации служит основанием для снижения уста­новленной дозы вплоть до отмены наркотика. Внутривенные инфузии сохраняют. Вызывают врача СОБ.

6. Останавливают АКП и вызывают врача СОБ в следующих ситуациях:

- частота сердечных сокращений = 50

- систолическое кровяное давление ниже 90,

- число дыханий менее 8,

- преждевременно исчерпан 4-часовой лимит препарата.

7. Не следует назначать никаких наркотиков системного действия, не предписанных врачом СОБ.

8. Известить СОБ в случае перерыва или прекращения АКП.

 

Список литературы

 

1. Acute Pain Management Guideline Panel. Acute Pain Management Operative or Medical Procedures and Trauma. Guideline Report. AHCPR Pub. No 92-0022. Agency for Health Care Policy and Research, Public Health Servece, U. S. Department of Health and Human Services, Rockville, MD, 1992

2. Muller RA, Pelczynski L: You can control cancer pain with drugs but the proper way may surprise you. Nursing 12:50, 1982

3. Paice JA: The phenomenon of analgesic tolerance in cancer pain management. Oncol Nurs Forum 15:455, 1986

30

Ведение службы послеоперационной боли в учебном госпитале

 

Тимоти Р. ВейдБонкор, Ф. Майкл Ферранте (Timothy R. VadeBoncouer, F. Michael Ferrante)

 

Формальная организация службы острой боли (СОБ) становится необходимой во всех учреждениях, где одновременно приходится проводить обезболивание у нескольких послеоперационных больных. СОБ должна основываться на врачах терапевтического профиля, но анестезиологи лучше всего пригодны для данной работы. Именно анестезиологи обладают знаниями и навыками, имеющими решающее значение для устранения послеоперационной боли и работы в СОБ. Это знания о локальных и других анестетиках, понимание действия анестезии и ее роли в послеоперационном периоде, сведения о путях ноцицепции и потенциальной роли фармако­логической модуляции. Они также обладают техническими навыками в вы­полнении анестезии периферических нервов, эпидуральной и субарахнои-дальной аналгезии.

Создание СОБ обеспечивает оказание быстрой эффективной помощи многим пациентам в условиях госпиталя. Эта служба облегчает повседнев­ное проведение аналгезии, обеспечивает обучение новых сотрудников и рас­пространяет поле деятельности анестезиолога за пределы операционной.

В данной главе рассматриваются вопросы, связанные с этим расши­рением сферы деятельности, организация СОБ в ее личностном и техни­ческом отношениях. Рекомендации, приводимые в данной главе, являются предложениями по эффективному проведению службы в условиях универ­ситетского госпиталя. Они должны включаться в специфическую СОБ только с учетом конкретных особенностей практики. Естественно, отдель­ные аспекты этого обсуждения не могут быть применены в условиях частного сектора и должны быть либо упущены, либо адаптированы к конкретной обстановке.

 

ПЕРСОНАЛЬНЫЙ ФАКТОР

 

Человеческий фактор является наиболее важным элементом СОБ. Данная служба должна компановаться по бригадному типу из анестезиологов, медицинских сестер и фармацевтов.

 

Анестезиолог

 

Руководителем СОБ должен быть штатный анестезиолог, знающий и опытный в отношении ведения больных с болью. В его задачи входят консультирование по сложным проблемам боли, обучение сотрудников, помощь им при проведении сложных процедур (например, невральной блокады, торакальной эпидуральной аналгезии). Бригады СОБ должны работать круглосуточно, как и их руководители, что улучшает обслужи­вание больных и процесс обучения.

Одновременное лечение больных с самыми различными поражениями в большом госпитале предусматривает соответствующий штат, чтобы каждый пациент быстро получал необходимую анестезиологическую помощь. Постоянные сотрудники бригады могут ежемесячно переходить из одной бригады в другую, а обучающиеся врачи (в порядке последипломной специализации в течение 12 мес) составляют остальную часть анестезиоло­гов такой бригады.

Персонал бригады СОБ-постоянные или временные сотрудники или обучающиеся в любой момент должны быть готовы к оказанию больным помощи по снятию болей, корректировке аналгезии, устранению побочного действия препаратов. Врачи-специалисты в идеальном варианте должны присутствовать в госпитале круглосуточно. (В оптимальном варианте служба обезболивания не должна разделяться на обслуживание опера­ционной и на устранение послеоперационной боли.) В учреждениях, где этот порядок не принят, анестезиолог, обеспечивающий работу в операционной или в послеоперационной палате, должен быть готов в ночное время выполнять обязанности по обезболиванию. Укомплектованность персо­налом бригад СОБ должна соответствовать потребностям данного ле­чебного учреждения. Если в госпитале одновременно получают анесте­зиологическую помощь много пациентов, то непременно и обязательно наличие постоянного врача СОБ.

 

Сестринская помощь

 

В послеоперационной палате, в реабилитационном отделении или в отделении интенсивной терапии – всюду сестры являются первым и непосред­ственным лицом, оказывающим немедленную помощь пациенту, нуждаю­щемуся в СОБ. Первоочередная задача сестры – это повторная оценка уровня боли у пациента и наблюдение за побочным действием проводимой терапии. Критическая оценка этой информации также перекладывается на СОБ. Поэтому сестры должны быть достаточно широко образованы и сведущи во всех аспектах различных методов обезболивания, приме­няемых СОБ. Большинство клинических аспектов аналгезии, контроли­руемой пациентом (АКП), и эпидуральной аналгезии представляют собой новый предмет для среднего медицинского персонала. Следовательно, уровень обучения сестер, необходимый для эффективной работы в условиях СОБ, определяется характером конкретной работы, повседневно выпол­няемой в данном отделении.

Если главными задачами СОБ являются АКП и эпидуральное введение опиоидов, то сестер можно обучить введению эпидурального катерета, диагностике побочного действия терапии, установлению миграции катетера (субарахноидального или внутривенного) и регулированию дозировки при АКП. Если подобное глубокое обучение невозможно по местным условиям, то достаточно более поверхностного освоения основных аспектов разных методов аналгезии и умения распознавать типичные проявления побочного действия препаратов. В любом случае обязательным остается хорошее овладение техникой обращения с оборудованием СОБ (например, с аппа­ратурой АКП и насосом эпидуральной инфузии).

В случаях применения локальных анестетиков, одних или в сочетании с опиоидами, анестезиологический персонал должен быть способен распоз­навать и проводить экстренные мероприятия по поводу всех проблем, которые могут возникнуть при этом. Последствия нежелательных побоч­ных реакций при эпидуральном введении локальных анестетиков доста­точно серьезны, чтобы объяснить подобную степень врачебной ответствен­ности. Тем не менее и сестринский персонал должен быть достаточно обучен, чтобы распознать и предотвратить гипотензию, сенсорную или двигательную блокаду или случайное смещение катетера в субарахпоидальное пространство у пациентов, получающих анестетики эпидурально.

Свободное владение всеми тонкостями АКП также особенно необходимо, когда этим методом пользуются много пациентов по самой различ­ной программе. Решающее значение для успеха АКП имеет своевременное распознавание неадекватной аналгезии или появления побочного действия препаратов. После соответствующего обучения и приобретения опыта сестрам вполне можно доверить корректировку АКП и даже назначение в соответствии с рекомендациями врача так называемых спасительных доз. Рутинное использование фиксированных доз и локаутных интервалов, одинаковых для всех пациентов, заранее обречено на неудачу. Корректи­ровка этих параметров сестрами в соответствии с предписаниями врача повышает эффективность АКП и улучшает самочувствие пациентов.

 

Фармакологическая служба

 

Фармакологическая служба госниталя имеет особо важное значение для повседневного функционирования СОБ. Основная роль этой службы заключается в приготовлении, хранении и распределении растворов, используемых для эпидуральной аналгезии и/или для АКП. Если проводятся продолжительные эпидуральные инфузии, то эти растворы следует го­товить в достаточных количествах и обновлять не реже одного раза в сутки. Если растворы поставляются в малых количествах и вводятся со зна­чительной скоростью, то необходимость повторных заказов и обновления становится существенным препятствием в работе. В большинстве случаев скорость эпидуральной инфузии не превышает 15 мл/ч, поэтому 200- 300 мл раствора обычно хватает на 24 ч.

По нашему опыту, при ежедневном использовании сочетанных инфузии локального анестетика с опиоидами для эпидурального введения на основе нормального солевого раствора без консервантов достаточно приготовить 200-300 мл этого раствора (табл. 30-1). Применение солевых разбавителей облегчает приготовление растворов, содержащих локальные анестетики и/или опиоиды в любой из предписанных концентраций. Растворы для эпидурального введения должны быть четко маркированы, чтобы не до­пустить их внутривенного введения или наоборот (см. раздел «Обору­дование»).

 

Таблица 30-1.

Приготовление некоторых растворов для эпи­дурального введения

 

Б 1/8 Д2,51		Д 2,5
0,25% бупивакаин Меперидин бк Нсбк	100 мл 10 мл (500 mi) 90 мл	Мспсридин бк Нсбк	10 мл (500 мг) 190 мл
Б 1/, Ф 5		Ф 5
0,25% бупивакаин Фентанил Нсбк	100 мл 20 мл (1 мг) 80 мл	Фентанил Нсбк	20 мл (1 мг) 180 мл
Б 1/^ М 0,05		М 0,05
0,25% бупивакаин Морфин бк Нсбк	100 мл 10 мл (10 мг) 90 мл	Морфин бк Нсбк	10 мл (10 мг) 190 мл

 

Обозначения: Б бупивакаин, Ф-фентанил, М-морфин, Д дсмсрол, бк – без консерванта, Нсбк нормальный солевой раствор без консерванта.

¹ Сокращения для маркировки растворов локального анестетика и/или опиоидов с обозначением концентрации каждого из них. Например, Б ¹/₈ Д 2,5 = 0,25% бупивакаин с 2,5 мг демерол/мл; Ф5 = 5 мкг фснтанила/мл; МФ5 = 0,05 мг морфина/мл.

 

Растворы для эпидурального введения необходимо хранить и распределять соответствующим образом, поскольку они относятся к препаратам специального учета. Суточная потребность в этих препаратах может быть достаточно точно рассчитана заранее на основании учета числа плани­руемых на этот день операций и их чипа. Таким образом, заранее можно приготовить несколько нужных растворов, и эпидуральпые ипфузии удастся начинать сразу же после перевода пациента в послеоперационную палату.

Во многих АКП-инфузорах используются заранее приготовленные и расфасованные упаковки опиоидов, тем не менее для некоторых систем может требоваться приготовление подобных упаковок или шприцев с опиоидами в аптеке госпиталя. Выделение, хранение и распределение опиоидов для АКП такое же, как и для эпидурального их введения.

Привлечение фармакологов к решению терапевтических вопросов обязательно, особенно в тех случаях, когда решаются проблемы совместимости препаратов или их побочного действия. По нашему опыту, весьма полезно периодически обсуждать с госпитальными фармакологами вопро­сы АКП. Подобное сотрудничество обеспечивает понимание специфических фармацевтических проблем при АКП и облегчает коммуникацию, необхо­димую для продолжительного сотрудничества врачей и фармакологов.

 

ОБОРУДОВАНИЕ

 

Уровень современного технического развития позволяет безопасно проводить длительное введение в эпидуральное пространство локальных анестетиков или опиоидов с помощью сложных инфузионных приборов.

 

Таблица 30-2.

Основные требования, предъявляемые к эпиду-ральным инфузионным системам

·        Простота и легкость в обращении

·        Ограничитель скорости потока (не более 25 мл/ч)

·        Четкость в идентификации прибора, предназначенного для эпидуральных инфузий

·        Отсутствие дополнительных отверстий для подключения и назначения препа­ратов (Y-образных подключений)

·        Недоступность препаратов в системах

·        Портативность и возможность перемещения

·        Возможность экстенсивного мониторинга (пульс-оксиметрия или контроль дыхания) необязательна, хотя и желательна

 

Точно так же технология АКП и разработанные инфузоры позволяют вводить малые дозы опиоидов внутривенно с нужными интервалами, что обеспечивает продолжительную обезболивающую концентрацию препара­тов в крови.

В продаже имеются различные инфузоры для АКП, их особенности подробно описаны в гл. 10. Работы по изучению АКП-инфузоров прово­дятся достаточно интенсивно (появилась возможность определять опти­мальные характеристики насосов), но в отношении оптимального выбора инфузоров эпидурального введения инструкции либо отсутствуют, либо крайне скудны. По мнению авторов, необходимо выделить несколько ключевых факторов, обеспечивающих безопасное проведение эпидуральных инфузий с помощью насосов. Эти характеристики насосов приведены в табл. 30-2. Инфузионные приспособления соответствуют большинству этих критериев, как это видно из данных рис. 30-1-30-3 и табл. 30-3.

Рис. 30-1. Abbott Pain Management Provider (прибор для обезболивания, без футляра).

 

Рис. 30-2. Bard Ambulatory PCA (прибор для амбу­латорной АКП).

Рис. 30-3. Pharmacia Deltec. ADD-PCA. Модель 5800.

 

Простота и легкость в обращении

 

Простота и легкость эксплуатации насосного приспособления относится к наиболее важным его характеристикам. Если мы будем исходить из опыта работы с приборами для АКП, то большинство проблем, связанных с использованием насосов, будет относиться к взаимодействию между машиной и пользователем [1]. Устранение ошибок в программе и других погрешностей при упрощении манипулирования предупредит нежелатель­ные последствия случайного введения больших количеств препарата в эпидуральное пространство.

 

Ограничитель скорости потока

 

Обязательным требованием к приборам для эпидуральпой инфузий является наличие ограничителя скорости потока. Это приспособление позволяет предотвратить потенциально катастрофические последствия избыточного введения препарата в эпидуральное пространство. Оптималь­но верхним пределом скорости введения препарата считается поступление 20-25 мл/ч.

 

 

Таблица 30-3.

Приборы для эпидуральной инфузии

Характеристика прибора	Провидер Эббота	Амбулаторный насос Bard для АКП	Pharmacia Deltec CADD-АКП, модель 5800
Легкость мани­пулирования	+ + + (адаптировано к продукции Life Care)	+ + +	++
Ограничитель скорости потока Емкость	До 26 мл/ч 100, 250, 500 мл	До 21 мл/ч 100, 250 или 500 мл'	До 21 мл/ч 50 или 100 мл
Дополнительные приспособления	Нет Y-входа (желтая полоса на трубке для легкости идентифи­кации)	Нет Y-входа	Нет Y-входа
Защита	Замок, обязательно	Входной код	Замок 3-прог-раммного уровня
Портативность Механизм насоса	+++ Ротационная пери­стальтика	++ 4-Линейная перисталь­тика	+ + + Линейная перисталь­тика
Источник энергии	АС или батарейки по 9 В	Батарейки по 9 В	Батарейки по 9 В
Принтер	Наружный	Наружный	Отсутствует

 

¹Ко времени написания одобрено рассматривавшееся Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств производство резервуара на 500 мл.

 

Четкость в идентификации прибора (обозначение)

 

Очень важно четко обозначить, что данный прибор предназначается исключительно для эпидуральных инфузии. Практический врач должен сразу же связывать внешний вид приспособления с его назначением для эпидуральных инфузии. Подобное распознавание удержит врача от невер­ного программирования прибора и ошибочного введения в эпидуральное пространство избыточного количества препарата.

На первый взгляд, обозначение прибора, предназначенного исключительно для эпидуральных вливаний, заметно не повысит его стоимости. Однако это создает дополнительные сложности при назначении вливаний в стационаре. Тем не менее потенциальная опасность смерти больного от случайной передозировки при эпидуральном введении препарата намного превышает любые преимущества от унификации (использование одно­типных инфузоров для любой цели).

Вполне возможно приспособить один из многоцелевых инфузоров толь­ко для эпидуральных вливаний. Однако такой прибор будет весьма сложен и потребует специальных жестких (металлических) и мягких приспособле­ний для переделки в эпидуральный инфузор.

Помимо маркировки самого прибора, следует использовать легко рас­познаваемые емкости для растворов, предназначенных для эпидурального введения. Ярко окрашенные наклейки или специальная упаковка являются приемлемым способом маркировки растворов, предназначенных только для эпидурального введения.

 

Вход для инъекций

 

Пластиковый трубопровод, по которому растворы поступают в эпидуральный катетер, не должен иметь никаких инъекционных (Y) ворот, благодаря чему полностью исключается случайное введение в эпидуральное пространство препаратов, предназначенных для внутривенного примене­ния.

Поскольку пациенту, получающему эпидуральную аналгезию, приходится изредка по поводу сильных, «прорывающихся» болей все же делать дополнительные инъекции, то необходим легкий доступ к месту инъекции. Трехпросветный запорный механизм, устанавливаемый между пластиковой трубкой и эпидуральным адаптером, представляет собой простой меха­низм, обеспечивающий легкий доступ к воротам инъекции (рис. 30-4). Это устройство может быть перекрыто деревянным язычковым депрессором вдоль малой петли эпидурального катетера. Все это приспособление может быть зафиксировано на обычном госпитальном белье пациента с помощью булавки. Описанный прибор значительно снижает возможность случайного смещения катетера при движениях больного.

 

Безопасность

 

Ни одна из систем полностью не защищена, хотя при их производстве принимаются все возможные меры для обеспечения безопасности. В приборах предусматриваются специальные ключи, номерные коды и различные уровни защиты для предотвращения несоответствующего доступа к инфузору. К сожалению, достаточно осведомленные пациенты могут запом­нить последовательность манипуляций и код, получая тем самым доступ к препарату, перепрограммированию инфузора и увеличению дозы пре­парата или дополнительным его инъекциям.

Контейнер с раствором для эпидурального введения желательно размещать внутри самого инфузора. Это снижает вероятность случайного введения препарата, не предназначенного для эпидурального применения. Некоторые производители устанавливают инфузор вместе с резервуаром для препарата в специальный плексигласовый контейнер. Подобная конструкция вполне приемлема, но временами она бывает неудобной. Системы с расположенными снаружи от насоса трубками и резервуарами не должны применяться, так как при этом возрастает возможность постороннего доступа и ошибок в назначении.

 

Рис. 30-4. Система для воротной эпидуральной инъекции.

 

Портативность

 

Портативность инфузионного приспособления не относится к абсолютно необходимым требованиям. Однако эпидуральная аналгезия обеспечивает ранний подъем пациента и сокращение сроков реконвалесценции. Поэтому более приемлемым являются небольшие портативные инфузоры.

 

Мониторы

 

Роль мониторинга за дыханием подробно обсуждается в гл. 11. В ней читатель найдет все сведения по данному вопросу. Клинический опыт подтверждает, что угнетение дыхания, вызываемое опиоидами, удается надежно определить при повторном контроле частоты дыхательных дви­жений и состояния сонливости пациента [2]. Использование дыхательных мониторов (например, пульс-оксиметров, или контролеров апноэ) не имеет преимуществ по сравнению с регулярным наблюдением за пациентом и учетом этих показателей, но временами создает ложное ощущение безопасности. Оценка частоты дыханий и степени бодрствования, про­водимая у постели больного, имеет преимущества перед громоздким дыхательным монитором. Обязательный мониторинг или наблюдение в реанимационном отделении за всеми пациентами, получившими опиоиды эпидурально, может вызвать значительные затруднения финансового и ино­го характера. Обширные исследования последнего времени показали, что вполне надежный контроль за такими пациентами может быть обеспечен лишь сестринским персоналом, ориентированным только на оценку час­тоты дыхательных движений [3]. Частота случаев подавления дыхания при эпидуральном введении опиоидов составляет 0,2%. Все подобные случаи были выявлены без помощи дорогих мониторов, и больным оказана соответствующая помощь.

 

ПРОЦЕДУРЫ, ПРОВОДИМЫЕ СЛУЖБОЙ ОСТРОЙ БОЛИ

 

На рис. 30-5 показаны пути поступления пациента в сферу СОБ. Прежде всего необходим запрос ведущего врача на консультацию от СОБ по оценке природы и тяжести боли и по рекомендации оптимального режима анал-гезии. Существуют различные возможности аналгезии в отношении вре­мени ее наступления и эффективности. В общем, аналгезия, контролируемая пациентом, не столь действенна, как эпидуральная аналгезия. Однако последняя гораздо чаще сопровождается побочными эффектами [4]. Если АКП становится единственным методом, применяемым СОБ, то у зна­чительного числа пациентов аналгезия будет неадекватной, особенно после таких операций, как торакотомия, протезирование коленного сустава и др. Нельзя также допускать, чтобы СОБ ограничивалась только эпидуральной аналгезией из-за неадекватного отношения к АКП во многих штатах. Многие пациенты вполне поддаются обезболиванию с помощью АКП и не должны подвергаться инвазивным процедурам из-за некомпетентности финансирующих органов.

Оценка состояния пациента после операции и назначение обезболивания производятся в послеоперационной палате (ПП). Если применяется АКП, то сестринский персонал налаживает этот метод именно в ПП. Задача анестезиолога на данном этапе состоит в выборе анальгетического пре­парата, его нарастающей дозировки, в определении локаутного интервала, фоновой инфузии (если она показана), а также 1- или 4-часового лимита препарата. Поскольку метод АКП относится к весьма маневренным, то сестринский персонал должен быть достаточно компетентен и способен повышать или уменьшать дозировку обезболивающего препарата, обеспе­чивая индивидуализацию анальгетического режима. Анестезиолог всегда должен быть рядом для консультации в случае неадекватности аналгезии или появления побочных реакций.

 

Рис. 30-5. Мероприятия службы по борьбе с острой болью.

 

Если планируется эпидуральная аналгезия, то введение эпидурального катетера осуществляется либо перед операцией анестезиологом с помощью анестезиологической бригады в операционной, либо после операции в послеоперационной палате. После установки эпидурального катетера выбираются локальный анестетик, опиоид либо их комбинация, назначается интермиттирующий или непрерывный режим инфузии.

Обслуживающий сестринский персонал должен быть хорошо осведомлен о возможном побочном действии локальных анестетиков и/или опиоидов, вводимых эпидурально. Внимательный и хорошо образованный сестринский персонал является наилучшим монитором в определении возможного побочного действия анальгетической терапии.

 

Документация

 

Все пациенты, получающие аналгезирующую терапию, должны находиться под непосредственным контролем СОБ. Это наблюдение, осуществляемое у постели больного, имеет две главные цели. Одна из них заключается в определении степени удовлетворенности пациента проводимым обезболиванием. У каждого пациента можно провести тест с помощью цифровой шкалы боли для ориентировочной оценки эффективности аналгезии. Побочное действие препаратов и соответствующие методы его устранения могут быть определены и назначены также у постели больного. Вторая цель заключается в том, что анестезиолог должен оказывать помощь не только в операционной, помогая рассеять миф об анестезиологе как об «узком специалисте». Подобное мнение можно создать, только улучшая взаимодействие со специалистами других медицинских профилей.

Записи, отражающие проведенное обезболивание, заносятся в специаль­ную карту, ведущуюся круглосуточно. Любое необходимое изменение терапии (например, изменение концентрации эпидурального раствора или скорости его ведения, изменение дозы при АКП или локаутного интервала) сразу же отмечается в карте.

В нашем госпитале используется специальная разработанная с помощью компьютера рабочая карта, которая ведется на каждого пациента, нахо­дящегося под наблюдением СОБ (табл. 30-4). В ней указаны имя пациента, место его госпитализации, тип и время проведенной операции, характер проводимого лечения, назначенные препараты, локализация эпидурального катетера (если он введен), скорость инфузии (если проводится эпидуральная аналгезия), показатели по шкале боли за последние 24 ч, а также проявления побочного действия. Такую рабочую карту раздают всем членам бригады СОБ перед началом их работы (утром или вечером), на ней проставляют дату и время. В рабочей карте предусмотрено свободное место для записи другой имеющей значение клинической информации и времени ее обна­ружения. (Рабочая карта, пригодная для специфических учреждений, может быть легко разработана с помощью компьютерной программы «spread­sheet», имеющейся в продаже.)

 

Таблица 30-4.

Рабочий документ службы по борьбе с острой болью

Служба лечения боли BWH отделение анестезиологии

5 апреля 1992 г.

 

Отдел

Имя

Номер

Возр./ Пол

Операция

Дата

Тип

Инфузия

Скорость

СЦШБ

Т С

3ДМБ

Другое

15А

Doe, Jane

10485967

63Ж

Тотальное протези­рование коленного сустава

3-IV

LIII-LIV

Б1/8 Д 2,5

6

1

+

После бе-надрила зуд прошел

11В

Jefferson Тот

10097654

43М

Правосторонняя торакотомия

1-IV

IVI-IVII

Б1/8Ф5

4

2

6А

Pablic Jane

10574980

43Ж

Гистерэктомия из абдоминального доступа

4-IV

АКП

Морфин

2/7/30

1

+

Тошнота прошла после ком-пазина

5С

Calamyty Jane

10098345

32Ж

Удаление кисты яичника

1-IV

АКП

»

1/9/C1

1

 

Документ заполняется круглосуточно.

 

Обозначения: Б – бупивакаин; Ф – фентанил; Д – демерол.

 

Тип – обычно АКП или локализация катетера (эпидурально). Инфузия – раствор препарата для эпидурального введения или для АКП Скорость – мл/ч для эпидурального введения и требуемая доза – для АКП с локаутным интервалом (мин) при лимите 4 ч или продолжи­тельности инфузии (С) – мг/ч. СЦШБ – словесно-цифровая шкала боли, от 0 (нет боли) до 10 (самая сильная боль). Т, С, 3, Д, МБ – соот ветственно тошнота, седация, зуд, угнетение дыхания и моторный блок. Другое место для иных заметок по устранению боли.

 

На момент налаживания АКП заполняются стандартные порядковые листы на каждого больного (табл. 30-5 и 30-6). Это заранее отпечатанные карты, в которых содержатся стандартные сведения о методах устранения побочного действия, об алгоритме наблюдения за больным, процедурах, проведенных СОБ при развитии осложнений, алгоритм назначения опиоидов сестринским персоналом в случае возникновения болей у пациентов, получающих АКП. Последние листы заполняются ежедневно (например, при обновлении раствора для эпидуральной инфузии) по стандартной форме врачебного распоряжения.

 

Таблица 30-5.

Типичный лист стандартных назначений для пациента, получающего АКП

 

Аллергия к препаратам

Дата Время	Врачебные назначения	Заметки
	Аналгезия, контролируемая пациентом 1. Во время АКП пациент не должен получать никаких других наркотиков, не назначенных сотрудниками СОБ 2. Вид манипуляции-только АКП, если нет иных назначений: 3. Морфин (1 мг/мл патрон на 30 мл) Контроль Меперидин (10 мг/мл-патрон на 30 мл) Контроль Другие (                    ) Контроль 4. Начальная интермиттирующая доза при АКП мг  5. Начальный локаутный интервал мин 6. Начальный 4-часовой лимит мг/4 ч 7. Экстренная нагрузочная доза: морфин 1-3 мг каждые 5 мин до 3 раз меперидин 10-30 мг каждые 5 мин до 3 раз 8. Если боли не прошли после трехкратного введения экстрен­ной дозы, титруют АКП, повышая дозировку морфина до 0,5 мг или меперидина до 5 мг

 

Подпись врача ______________

 

Назначения препаратов могут быть изменены в соответствии с рекомендациями фармацевти­ческого или терапевтического комитета.

Важно: быть уверенным в правильности вводимых на пациента данных, не спутать данную карту с другими, каждое назначение необходимо немедленно записывать. При правильном и безошибочном заполнении данной формы переходят к заполнению следующей.

 

ПРОБЛЕМЫ, СТОЯЩИЕ ПЕРЕД СЛУЖБОЙ ОСТРОЙ БОЛИ

 

Устранение острой боли, и в частности специфической послеоперацион­ной боли, является одним из наиболее быстро растущих направлений госпитальной анестезиологической службы. Ждут своего разрешения еще множество проблем, касающихся роли анестезии в организации СОБ и обеспечении ее работы (табл. 30-7). Не вызывает сомнений все возрас­тающая потребность в этой анестезиологической службе. К сожалению, эта потребность часто превышает имеющиеся возможности, так как все еще ощущается недостаток опытного анестезиологического персонала, заинте­ресованного в ведении больных вне помещения операционной. Во многих областях оплата подобного труда явно неадекватная, несмотря на его большую пользу для пациента. Успешная деятельность СОБ требует четкого взаимодействия между сестринским, хирургическим и анестезиоло­гическим персоналом. Временами затруднения могут возникать, но преодо­ление их вполне возможно, если будет достигнуто понимание того, что первоочередной задачей является обеспечение наилучшей анестезии для всех больных.

 

Таблица 30-6. Стандартный лист назначений больным, получающим эпидуральную аналгезию. (Мониторинг апноэ и пульс-оксиметрия проводятся          в индивидуальном порядке.)

         ВРАЧЕБНЫЕ НАЗНАЧЕНИЯ

Аллергия к препаратам ____________________________________________

Дата         Время	Врачебные назначения	Заметки
	Требования к эпидуральной/интратекальной инфузии опиоидами    и/или локальными анестетиками 1 Лечение: 2 Никаких энтеральных или парентеральных наркотиков без за­         писи анестезиолога 3 Тиленол 325 мг по 1-2 таблетки каждые 3-4 ч 4 Внутримышечно или внутривенно постоянно 5 Слабость в стопах 6 Мониторинг апноэ или пульс-оксиметр 7 Измерять кровяное давление каждые ____________ часа 8 Наркан, ампула с дозой 0,4 мг у постели больного 9 Служебный сигнал (вызов врача) в случаях: а) неадекватная аналгезия; б) систол, давление _________________ , число  дыханий _________________ ;          в) зуд, тошнота, рвота;          г) сонливость или затуманенность сознания;          д) трудности с перевязками - кровь или промокание повязки          кровью;          е) трудности с катетером (не прерывать инфузию из-за отсоеди­        нения катетера от втулки);          ж) нарастание моторного или сенсорного блока;          з) сложности с мониторингом апноэ 10 Вызов по коду анестезиолога при неотложных случаях 11 Проверка катетера на сужение каждые 6 ч 12 Проверка кровяного давления каждые 5 мин пятикратно после  массивной дозы препаратов

 

Таблица 30-7.

Возрастающая необходимость и потребность в данной службе

Недостаток опытного или заинтересованного персонала

Несоответствие в оплате

Взаимоотношения сестринского обслуживания и обезболивания

Взаимоотношения хирургии и анестезии

В настоящее время накопленные знания, имеющееся оборудование и препараты в полной мере обеспечивают большинству пациентов полное обезболивание после операции.

 

Список литературы

 

1. Cullan CM: An analysis of complaints and complications with patient-controlled analgesia. p. 139. In Ferrante FM, Ostheimer GW, Covino BG (eds): Patient-Controlled Analgesia. Blackwell Scientific Publications, Boston, 1990.

2. Ready LB, Oden R, Chadwick HS et al: Development of an anesthesiology-based postoperative pain management service. Anesthesiology 68:100, 1988

3. Ready LB, Loper К A, Nessly M, Wild L: Postoperative epidural morphine is safe on surgical wards. Anesthesiology 75:452, 1991

4. Eisenach JC, Grice SC, Dewan DM: Patient-controlled analgesia following cesarean section: a comparison with epidural and intramuscular narcotics. Anesthesiology 68:444, 1988

α₂-Агонисты

 

Ф. Майкл Ферранте (F. Michael Ferrante)

 

α₂-Адренергические агонисты лишь только недавно начали внедряться в клиническую практику. Промышленность уже несколько лет выпускает подобные средства для использования в клинике, но пока еще продолжается накопление опыта применения подобных препаратов. Поэтому было бы желательным представить краткий обзор молекулярной фармакологии, физиологического действия и клинического применения α₂-агонистов. Пред­варительные сведения по фармакологии α₂-рецепторов (и по автономной нервной системе в целом) приведены в гл. 3.

 

МОЛЕКУЛЯРНАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

 

α₂-Адренергические агонисты можно распределить на следующие три класса: 1) фенилэтиламины (а-метилнорэпинефрин); 2) имидазолины (клофелин, дексмедетомидин) и 3) оксалоацепины (ацепексол). Клофелин (рис. 31-1) является селективным α₂-агонистом с коэффициентом аффинитета 200:1 (α₂/ α₁) - В модели действия α₂-агониста клофелин иден­тифицируется как частичный агонист. Избирательность дексмедетомидина на порядок выше, чем у клофелина, и он является полным агонистом в отношении α₂-рецепторов (его называют также суперселективным) [2].

α₂-Рецепторы сами по себе являются гликопротеидами с единственной полипептидной цепью. Полипептиды могут проходить через клеточную мембрану в обоих направлениях, накладываясь друг на друга и формируя места для последующих связей. Цитоплазматическая поверхность рецеп торных протеинов образует контактные участки для связывающих молекул или протеин, связывающий гуаниннуклеотид (G-протеин). Этот G-протеин способствует трансмембранной сигнализации, ослабляя эффекторные ме­ханизмы типа трансмембранного ионного канала или межклеточного вто­рично связывающего каскада (рис. 31-2).

 

Рис. 31.1. Клофелин.

Рис. 31-2. Предполагаемые молекулярные механизмы действия α₂-агонистов.

После связывания α₂-агонистами α₂-адренорецепторов гуанозиндифосфат (ГДФ) замещается гуанозинтрифосфатом (ГТФ), на а-участке коклюшною токсин-сснситивною гуаниннуклсо-тида, связывающего протеин (G-протеин). Этот активированный участок может изменить прохождение ионов по проводящему каналу в силу: 1) процессов мембранного разделения и 2) нарушения активности эффекторных ферментов. Последние изменяют скорость генерации вторичных связей и в конечном счете влияют на возможности ионного канала. (По Maze и Tranquilli [3], с разрешения.).

 

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ, ОПОСРЕДОВАННЫЕ АКТИВАЦИЕЙ α₂-РЕЦЕПТОРОВ

 

Нейроэндокринная система

 

α₂-Агонисты способны ингибировать симпатоадреналовый выброс. После введения клофелина отмечают снижение уровня циркулирующего норадреналина, а также падение содержания метаболитов катехоламинов в моче [4]. На здоровых добровольцах было прослежено, что подобная симпатоингибиция является результатом пониженного высвобождения нейротрансмиттеров в области симпатических контактов [5, 6]. Остается неизвестным, является ли это изменение у человека результатом центрального воздействия на симпатический отток или следствием пресимпатической ингибиции нейроэффекторных контактов. У крыс установлено ве­дущее значение центральных механизмов [7].

α₂-Агонисты усиливают высвобождение гормона роста, хотя механизмы этого действия остаются неизвестными [8]. Однако при этом α₂-агонисты угнетают выход инсулина, воздействуя непосредственно на островки Лангерганса [9]. Подобное действие очень непродолжительно и не создает клинических проблем [10].

Препараты, относящиеся к имидазолинам, благодаря особенностям своей химической структуры способны угнетать образование стероидных соединений в надпочечниках в значительно большей степени, чем α₂-агонисты сами по себе [11]. Таким образом, под действием этих препаратов угнетается также продукция адренокортикотропного гормона (АКТГ) в ги­пофизе [12].

 

Сердечно-сосудистая система

 

Постсинаптические α₁- и α₂-рецепторы присутствуют в гладких мышцах как артерий, так и вен. Они вызывают вазоконстрикцию независимо от иннервации сосудистых стенок.

Воздействие α₂-агонистов на циркуляцию в венечных сосудах сердца весьма противоречиво и неодинаково у животных разных видов. Установ­лены значительные видовые различия в наличии и распределении α₂-адренорецепторов в коронарной системе. Постстенотическая ишемия миокарда, индуцированная при стимуляции симпатических нервов, может быть зна­чительно уменьшена при введении клофелина благодаря его способности подавлять выброс симпатомиметиков с помощью центрально опосредо­ванных механизмов [14]. Предполагают, что α₂-агонисты опосредуют высвобождение производимого эндотелием релаксационного фактора, ко­торый трудно проследить по коронарной вазоконстрикции in vivo, опосредуемой α₂-адренорецепторами [15, 16]. Воздействие α₂-агонистов на кровоток в других отделах сосудистой системы изучено еще меньше.

Гипотензия, вызванная α₂-агонистами, вероятнее всего, связана с цент­ральными вазомоторными эффектами [17-19]. Место приложения действия в ЦНС остается спорным. Брадикардия, индуцированная α₂-агонистами, возможно, опосредована увеличением барорефлекторной чувствитель­ности [20] и/или пресинаптической ингибицией высвобождения норадреналина в области синапсов [21] и/или вагомиметическим воздействием [22].

 

Дыхательная система

 

Клофелин относится к лучше всего изученным α₂-агонисгам в отно­шении их влияния на дыхательную систему. При энтеральном приеме клофелин вызывает у здоровых добровольцев смещение вправо реакций вентиляторного и окклюзионного давления на двуокись углерода. Однако подобное воздействие клофелина выражено слабее, чем у других опиоидов. Кроме того, отсутствует синергизм между угнетением дыхания, вызы­ваемым опиоидами и клофелином [23].

 

Почки

 

α₂-Агонисты индуцируют диурез у всех животных, хотя механизмы подобного воздействия у животных разных групп могут быть весьма различными [24-30].

 

Пищеварительная система

 

Секреция слюнных желез сокращается под влиянием α₂-агонистов, не исключено прямое влияние этих препаратов на саливацию [21, 31]. Активация пресинаптических α₂-адренорецепторов угнетает кислотность желу­дочного сока в результате подавления опосредованной блуждающим нер­вом секреторной активности клеток слизистой оболочки желудка [32]. Однако у человека эти препараты не вызывают изменений рН в желудке [33]. α₂-Агонисты, кроме того, подавляют опосредованную блуждающим нервом двигательную активность желудка и тонкого кишечника [34].

 

Центральная нервная система

 

α₂-Агонисты оказывают седативное действие [35-37]. Мнения отно­сительно пресинаптического [38] или постсинаптического [39] механизма подобного синаптического действия этих препаратов остаются противо­речивыми.

α₂-Агонисты (в частности, обладающие особенно высоким α₂-аффинитетом, например, дексмедегомидин) проявляют такое же успокаивающее действие, как и бензодиазепины [2, 40]. Действие клофелина проявляется двухфазно. В низких α₂-концентрациях он обладает успокаивающими свойствами, но в высоких концентрациях оказывает противоположное влияние, вероятно, с вовлечением α₁-механизмов [41]. Другие избирательные α₂-агонисты (например, гуанабенц или ацепексол) также вызывают парадоксальные реакции на высокие дозы [42]. Больным клофелин назна­чают в острых случаях при вызывающих тревогу нарушениях. Эффективное действие этого препарата проявляется именно в подобных ситуациях, но при длительном применении прекращается [43]. Механизмы, обусловли­вающие прекращение действия препатата при его постоянном приеме, остаются неизвестными.

Суммарные сведения о физиологическом действии α₂-агонистов при­ведены в табл. 31-1.

 

МЕХАНИЗМ АНАЛГЕЗИИ

 

Schmitt и соавт. [44] первыми продемонстрировали глубокую аналгезию при нейроаксиальном (в желудочки мозга) введении α-симпатомиметиков. Дальнейшие исследования по нейроаксиальному введению α-адренергических агонистов способствовали поиску альтернативных и/или дополнительных агентов в отношении нейроаксиально вводимых опиоидов и их побочного действия.

 

Таблица 31-1.

Физиологические реакции, опосредованные α₂-агонистами

 

Реакции	Механизм
Нейроэндокринные
Снижение медуллярной функции Усиление секреции гормона роста Снижение секреции инсулина Снижение функции коры надпочечников	Снижение нейротрансмиттерного выхода Постсинаптическое гипофизарное воз­действие Непосредственное действие на р-клетки Снижение секреции АКТГ Снижение стероидогенеза
Сердечно-сосудистые
Вазоконстрикция Расширение венечных сосудов сердца Гипотензия Брадикардия	Постсинаптическое действие на гладкие мышцы Фактор, высвобождаемый клетками эндо­телия Центральный вазомоторный эффект Снижение барорефлекторной чувствительно­сти, пресинаптическая ингибиция высвобож­дения норадреналина, вагомиметическое действие
Респираторные
Смещение кривой реакции на СО2	Прямое действие на дыхательные центры в стволе мозга
Почечные
Усиление диуреза	Ингибиция высвобождения антидиурегического гормона, блокада его действия, повышение скорости клубочковой фильтрации
Желудочно-кишечные
Снижение саливации Снижение моторики кишечника	Ингибиция высвобождения АСН Ингибиция высвобождения АСН
Центральная нервная система
Седация Успокаивающее действие	Усиление I и II стадий сна Снижение нейротрансмиссии норадреналина

 

Получены определенные факты, подтверждающие, что аналгезия при назначении α₂-агонистов частично опосредована опиоидзависимыми и опиоиднезависимыми механизмами, а также путями нисходящей модуля­ции (см. гл. 2). Имеются следующие доказательства, подтверждающие, по меньшей мере частичное, вовлечение эндогенных опиоидов:

1) способность налоксона противодействовать опосредованной α₂-аналгезии [45, 46];

2) существование перекрестной устойчивости между α₂- и опиоидным ноцицептивным эффектом [47-49];

3) высвобождение опиоидов при сти­муляции α₂-рецепторов [50, 51].

В то же время существование опиоиднезависимых анальгетических систем подтверждается недостаточной универ­сальностью перекрестной устойчивости [52] и неспособностью налоксона ревертировать в определенных условиях аналгезию, опосредованную α₂-ме­ханизмами [53, 54].

Наиболее важное доказательство в пользу опиоиднезависимой аналгезии заключается в существовании норадренергических путей нисходящей модуляции (см. гл. 2) [55]. Это четко указывает на присутствие α₂-адренергических рецепторов в задних рогах [56]. Аксоны тел норадренерги­ческих клеток, локализующихся в ростровентральном отделе продолго­ватого мозга и в дорсолатеральном отделе моста, оканчиваются в заднем роге спинного мозга и участвуют в модуляции ноцицептивных процессов [57] (см. гл. 2).

Вне зависимости от противоречий, связанных с опиоидзависимыми и опиоиднезависимыми механизмами α₂-индуцированной аналгезии, су­ществуют многочисленные доказательства синергизма воздействия α₂-агонистов и опиоидов на уровне спинного мозга. Omote и сотр. [58] продемонстрировали синергизм взаимодействия между опиоидной аналге-зией, опосредованной дельта-рецепторами, и клофелином на большом числе различных нейронов. В двух исследованиях на крысах было показано усиление анальгетических реакций при введении субанальгетических доз клофелина субарахноидально и морфина обычным путем или тоже субарахноидально [49, 59].

 

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ АНАЛГЕЗИИ

Общее назначение

 

Дексмедетомидин при общем назначении [60], а также клофелин при субарахноидальном введении [61] снимают ишемическую боль, вызванную наложением жгута.

При восстановлении функций у больных после сдавления спинного мозга клофелин для послеоперационной аналгезии назначают в виде продолжительных внутривенных инфузий. Пациенты получали либо со­левой раствор, либо клофелин по 5 мг/кг в первый час (нагрузочная доза) и в последующие 12 ч – -по 0,3 мг/кг/ч. У пациентов, получающих клофелин, значительно сокращалась потребность в дополнительном введении мор­фина. У них реже наблюдалась нестабильность гемодинамики, если поддерживалось состояние преднагрузки [62].

Было также показано, что при трансдермальном назначении клофелина снижается потребность в морфине после операций на брюшной полости [63].

 

Эпидуральное назначение

 

Эпидурально клофелин впервые был успешно применен у двух пациентов с невропатическими болями [64]. Затем препарат был многократно испытан для устранения послеоперационных болей, у онкологических больных и в акушерстве [35-37, 65-68]. (Использование клофелина для обезболивания после кесарева сечения описано в гл. 23.)

Eisenbach и сотр. [35] сообщили об эпидуральном введении клофелина в возрастающих дозах (100-900 мкг) для обезболивания после операций на брюшной полости и протезирования коленного сустава. Наиболее высокие дозы обеспечивали аналгезию более чем на 5 ч без сопутствующего моторного или сенсорного блока. Преходящее седативное действие наблюдалось только после назначения максимальных дозировок и при уровне препарата в крови выше 3,3 нг/мл. Функцию дыхания на фоне эпидурального введения клофелина с помощью провокационных тестов (реакция на СО₂) не исследовали, но состав газов артериальной крови не претерпевал изменений при любой дозировке клофелина.

Gordth [65] изучал действие эпидурально введенного клофелина в сопоставлении с плацебо у больных после операции торакотомии. Назначение клофелина в дозе 3 мг/кг не уменьшало потребности в дополнительном введении меперидина. При добавлении клофелина (1 мг/кг) к эпидурально вводимому суфентанилу продолжительность аналгезии увеличивалась [66].

Сравнение эпидурального и внутримышечного введения клофелина (2 мг/кг) для обезболивания после ортопедических операций и операций на промежности не выявляло различий между двумя группами больных. Примечательно, что уровень препарата в крови, частота случаев гипотензии, брадикардии и седации оказались одинаковыми при обоих путях введения препарата [67].

 

Субарахноидальное введение

 

Coombs и сотр. [69] первыми ввели клофелин субархноидально. Назначение 300 мкг препарата вызвало аналгезию длительностью более 18 ч у пациента с терминальной стадией рака.

Очень мало исследований посвящено субарахноидальному применению α₂-агонистов. Группа французских исследователей применила клофелин для дополнительной спинальной аналгезии вместе с изобарическим бупивакаином [70]. Длительность двухсегментарной регрессии обезболивания при добавлении клофелина в дозе 150 мкг была значительно дольше по сравнению с дополнительным введением адреналина (200 мкг) или солевого раствора. Однако в последующих исследованиях при использовании гипербарического бупивакаина в смеси с адреналином (400 мкг) или с клофелином (150 мкг) не было отмечено разницы в сроках двухсегментарной регрессии [71].

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

 

Приведенный обзор данных по аналгезии в клинике совершенно ясно показал, что необходимы еще многие исследования, прежде чем можно будет установить точную роль общего, эпидурального или субарахноидального введения α₂-агонистов. Естественно, поиски альтернативных опиоидам нейроаксиальных анальгетиков будут продолжаться, в том числе и в отношении α₂-агонистов. Истинная роль последних в качестве анальгетиков еще не осознана, но нет сомнений, что они войдут в арсенал «балансированной» методики обезболивания.

 

Список литературы

 

1. Nichols AJ, Hieble JP, Ruffolo RR Jr: The pharmacology of peripheral c^        and c^-adreno-receptors. Rev Clin Basic Pharm 7:129, 1988

2. Scheinin H, Virtanen R, MacDonald E et ul: Medetomidine a novel o^-adrenoreceptor agonist:

a review of its pharmacodynamic effects. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 13:635, 1989

3. Maze M, Tranquilli W. Alpha-2 adrenoreceptor agonists: defining the role in clinical anesthesia. Anesthesiology 74:581, 1991

4. Hokfelt В, Hedeland H, Hansson BG: The effect of clonidine and penbutolol, respectively on cateholamines in blood and urine, plasma renin activity and urinary aldosterone in hypertensive patients. Arch Int Pharmacodyn Ther 213:307, 1975

5. Veith RC, Best JD, Halter JB: Dose-dependent suppression of norepinephrine appearance rate in plasma by clonidine in man. J Clin Endocrinol Metab 59:151, 1984

6. Conway EL, Brown MJ, Dollery CT. No evidence for involvement of endogenous opioid peptides in effects of clonidine on blood pressure, heart rate and plasma norepinephrine in anesthetized rats. J Pharmacol Exp Ther 299:803, 1984

7. Svenson TH, Bunney BS, Aghajanian GK: Inhibition of both noradrenergic and serotonergic neurons in brain by the a-adrenergic agonist clonidine. Brain Res 92:291, 1975

8. Grossman A, Weerasuriyu К, Al-Damluji S et al: o^-Adrenoreceptor agonists stimulate growth hormone secretion but have no acute effects on plasma cortisol under basal conditions. Horm Res 25:65, 1987

9. Angel I, Longer SZ: Adrenergic-induced hyperglycemia in anaesthetized rats: involvement of peripheral a^-adrenoreceptors. Eur J Pharmacol 154: 191, 1988

10. Massara F, Limone P, Cagliero E el al: Effects of naloxone on the insulin and growth hormone responses to a-adrenergic stimulation with clonidine. Acta Endocrinol (Copenh) 103:371, 1983

11. Maze M, Banks S, Daunt D et al: Effect ofdcxmcdetomidine, an imidazoline a-2 adrenergic agonist on steroidogenesis. In vivo and in vitro studies. Eur J Pharmacol 183:2343, 1990

12. Lanes R, Herrera A, Palacios A, Moncada G: Decreased secretion of cortisol and ACTH after clonidine administration in normal adults. Metabolism 32:568, 1983

13. Ruffolo RR Jr: Distribution and function of peripheral a-adrenoreceptors in the cardiovascular system. Pharmacol Biochem Behav 22:827, 1985

14. Heusch G, Schipke J, Thamer V: Clonidine prevents sympathetic initiation and aggravation of poststenotic myocardial ischemia. J Cardiovasc Pharmacol, suppl. 8: S33, 1986

15. Thorn S, Hayes R, Calvete J, Sever PS: In vivo and in vitro studies of a^-adrenoreceptor responses in human vascular smooth muscle. J Cardiovasc Pharmacol, suppl. 7:S137, 1985

16. Furchqott RF, Vunhoutte PM: Endothelium-derived relaxing and contracting factors. FASEB J 3:2007, 1989

17. Bousquet P, Schwartz J: a-Adrenergic drugs. Pharmacological tools for the study of the central vasomotor control. Biochem Pharmacol 32:1459, 1983

18. Bousquet P. Feldman J, Bloch R, Schwartz J: The nucleus reticularis lateralis: a region highly sensitive to clonidine. Eur J Pharmacol 69:389, 1981

19. Kuho T, Misu Y: Pharmacologic characterization of the a-adrenoreceptor responsible for a decrease of blood pressure in the nucleus tractus solitarii of the rat. Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol 317:120, 1981

20. Harron DW, Riddell JG, Shanks RG: Effects of azepexole and clonidine on baroreceptor mediated reflex bradycardia and physiological tremor in man. Br J Clin Pharmacol 20:431, 1985

21. Reid JL, Wing LM, Mathias CJ et al: The central hypotensive effects of clonidine, Studies in tetraplegic subjects. Clin Pharmacol Ther 21 :375, 1977

22. de Jonge A, Tnnmermans PB, van Zwieten PA: Participation of cardiac presynaptic a^

adrenoreceptors in the bradycardic effects of clonidine and analogues. Naunyn Schmiedebergs

Arch Pharmacol 317:8, 1981 '3. Bailey PL, Sperry RJ, Johnson GK et al: Respiratory effects of clonidine alone and combined with

morphine, in humans. Anesthesiology 74:43, 1991

24. Humphreys MH, Reid I A, Chou LY. Suppression of antidiuretic hormone secretion by clonidine in the anaesthetized dog. Kidney Int 7:405, 1975

25. Kimura T, Share L, Wang ВС, Crofton JT. The role of central adrenoreceptors in the control of vasopressin release and blood pressure. Endocrinology 108:1829, 1981

26. Peskind ER, Raskind MA, Leake RD et al: Clonidine decreases plasma and cerebrospinal fluid arginine vasopressin but not oxytocin in humans. Neuroendocrinology 46:395, 1987

27. Smyth DD, Umemura S, Pettinger WA: a^-Adrenoreceptor antagonism of vasopressin-induced changes in sodium excretion. Am J Physiol 248:F767, 1985

28. Stanton B. Puulisi E, Gellui M: Localization ofc^-adrenoreceptor-mcdiated increase in renal Na\ K⁺, and water excretion. Am J Physiol 252:F1016, 1987

29. Strandhoy JW. Role of и-2 receptors in the regulation of renal function. J Cardiovasc Pharmacol, suppi 8:S28, 1985

30. Smyth DD, Umemura S, Yarn) E, Pettinger W. Inhibition of renin release by a-adrenoreceptor stimulation in the isolated perfused rat kidney. Eur J Pharmacol 140:33, 1987

31. Walkins J, Fitzgerald G, Zamhoulis С et ul: Absence of opiate and histamine Нд receptor-mediated effects ofclonidine. Clin Pharmacol Ther 28:605, 1980

32. Chenq НС, Gleason ЕМ. Nathan BA et al: Effects of clonidine on gastric secretion in the rat. J Pharmacol Exp Ther 217:121, 1987

33. Orko R, Poutto J, Ghignone E, Rosenherg PH: Effects of clonidine on haemodynamic responses to endotracheal intubation and on gastric acidity. Acta Anaesthesiol Scand 31 :325, 1987

34. Wikherg J: Localization of adrenergic receptors in guinea pig ileum and rabbit jejunum to cholinergic neurons and to smooth muscle cells. Acta Physiol Scand 99:190, 1977

35. Eisenach JC, Lyzak SZ, Viscomi CM: Epidural clonidine analgesia following surgery: phase I. Anesthesiology 71:640, 1989

36. Eisenach JC, Rauck RL, Buzzanelli C, Lysak SZ: Epidural clonidine analgesia for intractable cancer pain: phase 1. Anesthesiology 71 :647, 1989

37. Mendez R, Eisenach JC, Kashtan K: Epidural clonidine analgesia after cesarean section. Anesthesiology 73:848, 1990

38. Zehrowska-Lupina I, Przeyalinski E, Sloniec M, Kleinrok Z: Clonidine-induced locomotor hyperactivity in rats. The role of central postsynaptic receptors. Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol 297:227, 1977

39. Maze M, Doze VA, Chen BX: Functional antagonism of a^ mediated hypnotic action by a, adrenergic mechanisms in rats, abstracted, FASEB J 2:A1559, 1988

40. Ferrari F, Turloni PL, Margifico V: B-HT 920 antogoniszes rat neophobia in the X-Maze test:

a comparative study with other drugs active as adrenergic and dopaminergic receptors. Arch Int Pharmacodyn Ther 298:7, 1989

41. Soderpalm В, Engel J A: Biphasic effects ofclonidine on conflict behavior: involvement of different a-adrenoreceptors. Pharmacol Biochem Behav 30:471, 1988

42. Handley SL, Mithani S: Effects of a-adrenoreceptor agonists and antagonists in a maze-exploration model of "fear"-motivated behavior. Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol 327:1,

1984

43. Uhde TW, Stein MB, Vittone BJ. et al: Behavioral and physiologic effects of shortterm and long-term administration of clonidine in panic disorder. Arch Gen Psychiatry 46:170, 1989

44. Schmitt H, Le Douraec JC, Petillot N: Antinociceptive effects of some alpha-sympathomimetic agents. Neuropharmacology 13:289, 1974

45. Loomis CW, Jhumandas K, Milne B, Cervenko F: Monoamine and opioid interactions in spinal analgesia and tolerance. Pharmacol Biochem Behav 26:445, 1987

46. Mastrlanni JA, Abbott FV, Kunos G: Activation of central mu-opioid receptors is involved in clonidine analgesia in rats. Brain Res 479:283, 1989

47. Paalzow G: Development of tolerance to the analgesic effect ofclonidine in rats. Cross-tolerance to morphine. Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol 304:1, 1978

48. Post С, Archer M, Minor BG: Evidence for cross-tolerance to the analgesic effects between morphine and selective o^-adrenoreceptor agonists. J Neural Transm 72:1, 1988

49. Ossipov MH, Sucirez LJ, Spuulding TC: Antinociceptive interactions between alpha-2 adrenergic and opiate agonists at the spinal level in rodents. Anesth Analg 68:194, 1989

50. Farsang С, Varga К, Vajda L et al: β-Endorphin contributes to the antihypertensive effect of clonidine in a subset of patients with essential hypertension. Neuropeptides 4:293, 1984

51. Xie CW, Tang J, Huns JS: Clonidine stimulated the release of dynorphin in the spinal cord of the rat: a possible mechanism for its depressor effects. Neurosci Lett 65:244, 1986

52. Yaksh TL, Reddy SV. Studies in the primate on the analgetic effects associated with intrathecal actions of opiates, alpha-adrenergic agonists and baclofen. Anesthesiology 54:451, 1981

53. Sullivan Af\ Dashwood MR, Dickenson AH: a^-Adrenoreceptor modulation of nociception in rat spinal cord: location, effects and interaction with morphine. Eur J Pharmacol 138:169, 1987

54. Curtis AL, Marwah J: Evidence for a adrenoreceptor modulation of the nociceptive jaw opening reflex in rats and rabbits. J Pharmacol Exp Ther 238:576, 1986

55. Fitzgerald M: Momoamines and descending control of nociception. Trends Neurosci 9:51, 1986

56. Fleetwood-Walker SM, Mitchell R, Hope PJ et al: An a 2 receptor mediates the selective inhibition by noradrenaline of nociceptive responses of identified dorsal horn neurones. Brain Res 334:243,

1985

57. Westlund KN, Bowker RM, Ziegler MG, Coulter JD: Origins and terminations of descending noradrenergic projections to the spinal cord of monkey. Brain Res 292: 1, 1984

58. Omote K, Kifahutu CM, Collins JG et al: Interactions between opiate subtype and alpha-2 adrenergic agonists in suppression of noxiously evoked activity of WDR  neurons in the spinal dorsal horn. Anesthesiology 74:737, 1991

59. Drusner K, Fields HL: Synergy between the antinociceptive effects of intrathecal clonidine and systemic morphine in rats. Pain 32:309, 1988

60. Kauppilu T, Kemppuinen P, Tanilu H, Pertovaara A: Effects of medetomidine, an α₂-adrenoreceptor agonist, on experimental pain in humans. Anesthesiology 74:3, 1991

61. Bonnet F, Diallo A, Saada M et ul: Prevention of tourniquet pain by spinal isobaric bupivacaine with clonidine. Br J Anaesth 63:93, 1989

62. Bernard JM, Lechevalier T, Pinaud M, Passut N: Postoperative analgesia by IV clonidine, abstracted. Anesthesiology 71:A154, 1989

63. Segal IS, Jarvis DJ, Dunccm SR el al: Clinical efficacy of transdermal clonidine during the perioperative period. Anesthesiology 74:220, 1991

64. Tamsen A, Gordh T. Epidural clonidine produces analgesia (letter). Lancet ii:231, 1984

65. Gordh TJr: Epidural clonidine for treatment of postoperative pain after thoracotomy. A double-blind placebo-controlled study. Acta Anaesthesiol Scand 32:702, 1988

66. Vercauteren M, Lauwers E, Meert et ul: Comparison of epidural sufentanil plus clonidine with sufentanil alone for postoperative pain relief. Anaesthesia 45:531, 1990

67. Bonnet F, Boico 0, Rostaing S et al: Clonidine-induced analgesia in postoperative patients:

epidural versus intramusculal administration. Anesthesiology 72:423, 1990

68. Huntoon M, Eisenach JC, Boese P: Epidural clonidine after cesarean section. Appropriate dose and effect of prior local anesthetic. Anesthesiology 76:187, 1992

69. Coombs DW, Sounders RL, Lchance D el al: Intrathecal morphine tolerance: use of intrathecal clonidine, DEDLE, and intraventricular morphine. Anesthesiology 62:358, 1985

70. Racle JP, Benkhadra А, Род JY, Gleizal B: Prolongation of isobaric bupivacaine spinal anesthesia with epinephrine and clonidine for hip surgery in the elderly. Anesth Analg 66:442, 1987

71. Racle JP, Poy JY, Benkhadra A et al: Prolongation of spinal anesthesia with hyperbaric bupivacaine by adrenaline and clonidine in the elderly. Ann Fr Anesth Reanim 7:139, 1988