содержание   ..  30  31  32  33   ..

27

Аналгезия у жертв травм

Филлип Кистлер (Phillip Kistler)

Оказание помощи жертвам травм относится к наиболее сложным задачам, с которыми приходится сталкиваться практическому врачу. Вся значимость этой проблемы иллюстрируется тем фактом, что несчастные случае остаются наиболее частой причиной смерти лиц моложе 45 лет в США [1]. Было подсчитано, что из-за травм теряется больше производственного времени, чем при любом другом заболевании. Жертвами травм обычно становятся лица трудоспособного возраста. Для того чтобы снизить частоту осложнений и летальных исходов, обусловленных множественными повреждениями в результате травмы, госпитализация, начальное обследование и лечение таких пациентов должны проводиться с максимальной интенсивностью и быстротой. В течение этого периода могут возникать разногласия по вопросам диагностики и создания ком­фортного состояния у пациентов. Одна из главных опасностей состоит в том, что быстрота обследования и вмешательства анестезиолога могут маскировать развитие еще не диагностированных повреждений, которые могут стать причиной серьезных заболеваний и даже смерти.

ДВА МНЕНИЯ: АНАЛГЕЗИЯ ПРОТИВ ДИАГНОСТИКИ

Проведение аналгезии обеспечивает ряд преимуществ. Спокойный больной в удовлетворительном состоянии более контактен, готов отвечать на необходимые вопросы, легче переносит обследование и лечебные вмешательства. Первоначальное обезболивание и ликвидация возбуждения могут ограничить степень выраженности гормональных сдвигов (см. «Стрессовые реакции» в гл. 4) и иммуносупрессии, характерных для травматических поражений [2]. Ограничение влияния повреждающих сти­мулов создает более благоприятные условия для обследования пациента и снижает общую гипертензию. Восстановление функциональных пока­зателей, обеспечиваемое адекватной аналгезией, позволяет предупредить вторичные осложнения (например, у пациентов с переломами ребер). Желательно создание комфортного состояния для обеспечения условий более благоприятного обследования и лечения пациента, а также для устранения физиологических нарушений, вызванных травмой.

Методика аналгезии должна быть тщательно отобрана и индивидуализирована [3]. Принимаются во внимание сами повреждения, первоочеред­ные терапевтические задачи и необходимость продолжающегося наблю­дения за пациентом. План ведения пострадавшего должен быть выработан до начала проведения обезболивания. Анальгетики и седативные препараты центрального действия могут усиливать затуманенность сознания и по­давление дыхания, выявленные при обследовании пациента, а также вызывать гипотензию. Проводниковая блокада больших нервных стволов способна привести к глубокой гипотензии, особенно у больных в состоянии гиповолемии. Этот метод обезболивания также маскирует вновь развивающуюся патологию, затрудняя ее выявление при динамическом наблю­дении [4]. Периферическая невральная блокада может оказаться более предпочтительной, так как вызывает ограниченную гиперемию и минимальную гипотензию (в частности, рекомендована при реимплантации конечности). Потенциальная опасность развития синдрома сдавления тре­бует дополнительного исследования.

Выбор режима обезболивания часто осложняется тем фактом, что приходится ориентироваться на несколько различных и нередко соперничающих факторов. У жертв травм приходится сопоставлять опасность замаскировать развивающуюся патологию с преимуществами сотрудни­чества с пациентом и возможностями улучшения физиологических по­казателей, обеспечиваемых эффективной аналгезией. Указанные цели необязательно противоречат друг другу, но их сравнительная оценка всегда должна проводиться на основе индивидуального подхода.

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С ТРАВМОЙ

Травма может стать причиной большого числа самых различных нарушений физиологических процессов. Травма головы приводит к нарушениям сознания, коме или шоку. Тупая травма грудной клетки может вызвать повреждения сердца, крупных сосудов и легких, что затрудняет поддержание циркуляции и дыхания. Повреждение крупных сосудов и органов брюшной полости приводит к внутреннему кровотечению, нарушению их целостности и может сопровождаться полисистемпой органной недостаточностью. Травмы скелета и конечностей могут вызывать кро­вотечения, быть причиной развития синдромов сдавления, эмболий и повреждения нервов. Разрушение жизненно важных структур и сопровождающие их физиологические последствия могут создавать сложные си­туации, при которых эффективное вмешательство решает вопрос о жизни или смерти.

В результате высвобождения медиаторов стрессовых реакций, как гуморальных (простагландипы, лейкотриены и кинины), так и гормональных (катехоламины, кортизол, глюкагон), происходящего вслед за травмой, течение физиологических процессов еще более нарушается (см. гл. 4). Эти медиаторы вызывают такое состояние, при котором гиперметаболизм (например, повышенное потребление кислорода), усиленный катаболизм (в том числе повышенный липолиз, глюконеогенез и распад белков), а также ослабление иммунных возможностей совместно задерживают процесс выздоровления [2, 7]. Ослабление интенсивности этих стрессовых реакций с помощью методов региональной анестезии/аналгезии служит неотрази­мым аргументом в пользу раннего применения данных методов [8-10].

ВОЗМОЖНОСТИ АНАЛГЕЗИИ

Парентеральное назначение анальгетиков

Наиболее распространенным методом дополнительной аналгезии при травмах является парентеральное назначение анальгетиков центрального или периферического действия, например ацетаминофена, нестероидных противовоспалительных препаратов (НСПВП) и опиоидов.

Энтерального назначения медикаментов следует избегать у жертв травм. Влияние боли на опорожнение желудка и на последующее всасывание хорошо изучено. Замедленное наступление действия и непредсказуемость всасывания энтерально введенных медикаментов у таких пациентов огра­ничивают подобный метод их назначения. Подкожный и внутримышечный способы введения препаратов также становятся менее эффективными в со­ответствии со степенью спазма сосудов, сопутствующего тяжелым травмам. В подобных ситуациях все преимущества имеет внутривенное введение анальгетиков, позволяющее обеспечить действительное поступление и распределение препаратов, а также создать возможность регулирования доз без опасения замедленной абсорбции.

Помимо опиоидов, в США теперь имеются и препараты для инъекций из группы НСПВП, например кеторолак (см. гл. 7). Преимущество этого препарата и, возможно, других препаратов из группы НСПВП перед опиоидами состоит в том, что, оказывая такое же аналгезирующее дейст­вие, они не подавляют дыхание, не оказывают седативного и психомо­торного действия [11–13].

Региональная анестезия/аналгезия

Региональная анестезия/аналгезия при травмах может дать частичный эффект (рис. 27-1). Подкожная инфильтрационная анестезия места повреждения легко выполнима и обеспечивает отличные результаты. Более спе­циализированной является методика фоновой блокады (рис. 27-2), периферической невральной блокады, блокады сплетений, центральной нейро-аксиальной анестезии и/или аналгезии. Эти методы также могут применяться при ведении пострадавших от травм на начальном периоде диагностики, при операциях и на восстановительном периоде госпитализации.

Подкожная инфильтрационная анестезия

Локальную инфильтрацию анестетиком чаще всего осуществляют при ограниченных повреждениях, например при рваных ранах и в ходе небольших восстановительных операций. Токсичность локальных анестетиков ограничивает допустимое количество вводимого препарата (табл. 27-1). Глубокие знания анатомии при этом методе необязательны. Вначале создается кожный «валик», и последующее введение раствора локального анестетика производится через уже инфильтрированные им участки. Сле­дует избегать внутрисосудистого введения препарата и накопления адре­налина вблизи окончания артерий.

Рис. 27-1. Методы региональной аналгезии при травмах.

4Таблица 27-1.

Инфильтрационная анестезия

¹ Если процедуру осуществляет не анестезиолог, доза препарата без адреналина не должна превышать 200 мг.

² Однократная доза прилокаина 600 мг или повторное введение меньших количеств препарата могут вызвать метгемоглобинемию.

Рис. 27-2. Подвздошно-паховая и подвздошно-подчрсвная нсвральная блокада с одновре­менной кожной блокадой при паховой анестезии/аналгезии. (Наружная косая мышца не изображена, чтобы представить лежащие на ней невральныс структуры.)

а – локальный анестетик инфильтрируют в верхнебоковом направлении вплоть до контакта конца иглы с костью;

б – затем угол наклона иглы меняют и инфильтрацию проводят через все слои мышц брюшной стенки;

в – подкожную инфильтрацию проводят от передней верхней ости подвздошной кости в направлении пупка;

г – инфильтрацию проводят от лобка в направ­лении пупка. Особо анестезируют место хирургического разреза.

Фоновая блокада

Фоновая блокада, или блокада обширных полей, заключается в инфильтрации раствора локального анестетика вдоль разветвления нервов, обеспечивающих определенную область. Соответствующие количества локального анестетика позволяют создать аналгезию поверхностных структур на значительной площади. Этот метод обычно применяется при разрезах на брюшной полости, так как соматические нервы, отходящие от спинного мозга, легко удается блокировать подкожным введением раствора ло­кального анестетика по ходу этих нервов. Хороший пример подобной фоновой блокады, проводимой одновременно с блокадой подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нервов при обеспечении паховой анесте­зии, приведен на рис. 27-2.

Периферическая невральная блокада

Периферическая невральная блокада в техническом отношении более сложна. Введение локального анестетика достаточно близко к нервному стволу или к сплетению в объеме и концентрации, которые обеспечивают блокаду проведения нервных импульсов, не повреждая самого нерва, требует тонкого умения. Особенно необходимы точные знания анатомии нерва и окружающих его структур. Приходится принимать во внимание опасность внутрисосудистого введения и токсичности локального анесте­тика. Одним из преимуществ методики является проведение инъекций вдали от места повреждения. Использование локальных анестетиков длительного действия, например бупивакаина с адреналином, позволяет обеспечивать полное обезболивание при введении их 2 раза в сутки. Установка ка­тетера позволяет проводить многократные инъекции или продолжитель­ные инфузии. В последние годы описан метод введения катетера в оболочку нервных стволов, что позволяет ликвидировать фантомные боли [14].

Блокада сплетения

Блокада сплетений (например, плечевого или поясничного, описанных в гл. 13 и 14) основана на существовании соединительно тканных перегородок и оболочек, позволяющих с помощью одной инъекции обеспечить блокаду обширной области. Продолжительная анестезия/аналгезия спле­тения с помощью метода катетеризации весьма эффективна и улучшает результаты операций реимплантации конечности [15, 16] (гл. 14). Высокое техническое совершенство, необходимое для использования метода кате­теризации, препятствует широкому распространению данной методики. Кроме того, фиксация катетера на правильном месте его введения сопря­жено с трудностями из-за движений пациента. Однако отсутствие вегета­тивных нарушений, продолжительность эффекта и периферическая лока­лизация является важными преимуществами, которые могут сделать кате­теризацию методом выбора в ряде обстоятельств. Замаскированность синдрома компрессии в результате геморрагии, отека или иного сдавления должна всегда учитываться членами хирургической бригады, которая должна быть постоянно готова к использованию альтернативных методов мониторинга за этими осложнениями.

Внутриплевральная региональная аналгезия

Внутриплевральное введение локальных анестетиков для преодоления посттравматической боли было предложено и описано при множественных переломах ребер [17]. Метод предусматривал установку катетера между париетальным и висцеральным листками плевры и создание при этом множественной межреберной невральной блокады (см. гл. 16). Однако для этого требуется введение больших объемов локального анестетика, что повышает опасность токсических реакций. Внутриплевральная аналгезия может скрыть симптомы отсроченного разрыва селезенки [18].

Эпидуральная аналгезия

Методы эпидуральной анестезии/аналгезии широко используются как в послеоперационной, так и в травматологической практике. Восстановле­ние механики дыхания после множественных переломов ребер ускоряет выздоровление и снижает число обострений, связанных с подобными повреждениями [19, 20]. Было подтверждено, что при региональной анестезии снижаются частота тромбоза глубоких вен [21], степень выраженности стрессовых реакций после операций на нижних отделах брюшной полости и на тазобедренном суставе [22]. Эти преимущества определяют будущее эпидуральной анестезии.

Простота выполнения процедуры и возможность установки катетера на том уровне спинного мозга, который соответствует месту проведения операции, являются важными преимуществами данного метода. Недостатками метода эпидуральной анестезии/аналгезии считаются потенциальная возможность массивного отключения симпатической иннервации (особенно при введении локальных анестетиков), вероятность смещения катетера или его инфицирования, риск формирования эпидуральной гематомы (особенно у больных с нарушениями гемокоагуляции), маскировка развития других поражений на самых различных уровнях, а также манипулирование в не­посредственной близости от центральной нервной системы.

Субарахноидальная аналгезия

Спинальная, или субарахноидальная, аналгезия обычно подразумевает однократное введение опиоидов. При повторных пункциях значительно повышается опасность развития упорных головных болей. Потенциальная опасность инфекции субарахноидального пространства объясняет нежела­ние прибегать к установке катетера для продолжительных инфузий. Опубликованы сообщения о применении разведенных растворов локальных анестетиков для продолжительной субарахноидальной аналгезии [23]. Правда, локальные анестетики вызывают быстрое и обширное выключение симпатической иннервации. Поэтому их использование допустимо только у хорошо компенсированных пациентов при условии тщательного мони­торинга. Значительные возможности маневрирования при использовании метода эпидуральной анестезии/аналгезии отодвигают на второй план методику субарахноидальной аналгезии в значительном большинстве кли­нических ситуаций.

ТРАВМЫ ГОЛОВЫ

Ведение пациентов с травмами головы не допускает ошибок. Пациенты, злоупотреблявшие алкоголем или принимавшие наркотики, относятся к группе повышенного риска аспирационных осложнений, объясняющихся подавлением защитного рефлекса дыхательных путей. Возбуждение, боль или воинственное настроение способны оказывать парадоксальное воз­действие на внутричерепное давление у пациентов со сниженной интра-вентрикулярной эластичностью. Назначение опиоидов или седативных средств в подобных случаях может быть опасным вследствие угнетения дыхания с развитием гипоксии и гиперкапнии в центральном кровотоке [24]. Однако в условиях контролируемой вентиляции использование опиои­дов и барбитуратов может обеспечить преимущества, снижая потребности мозга в кислороде. Методы, основанные на применении локальных анесте­тиков, особенно привлекательны в тех ситуациях, когда сохранение созна­ния у пациентов служит одним из индикаторов тяжести черепной травмы. Обеспечение аналгезии при сохранении сознания пациента относится к важ­ным достоинствам региональной анестезии/аналгезии. Центральная нейро-аксиальная анестезия/аналгезия противопоказана при повышении внутри­черепного давления, так как в подобных ситуациях возрастает опасность возникновения грыжевых образований или дальнейшего роста внутри­черепного давления. Обеспечение обезболивания у пациентов с травмами головы относится к серьезным и потенциально наиболее трудным задачам, требующим крайней осторожности и тщательного планирования во избе­жание тяжелых осложнений.

ТРАВМЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Тупые травмы грудной клетки относятся к частым последствиям автомобильных катастров. При этом могут наблюдаться разрывы аорты, ушибы миокарда и/или легких, множественные переломы ребер и гемопневмоторакс. Поэтому практический врач обязан установить или исключить подобные непосредственно угрожающие жизни пациента состояния, прежде чем приступить к терапии, которая способна затруднить их диагностику [25].

Лечение при множественных переломах ребер особенно эффективно с точки зрения восстановления гомеостаза. Боль, ограничивающая вдох, способствует развитию ателектазов и гипоксемии, что создает дополнительную дыхательную нагрузку. Повышенные вентиляторные усилия еще более увеличивают болевые ощущения и ухудшают функцию дыхания. Адекватная аналгезия способна разорвать этот порочный круг. Чаще всего это удается с помощью эпидуральной, межреберной или внутриплевральной аналгезии [17, 26, 27]. Эти методы продемонстрировали свое преиму­щество перед обычным введением опиоидов. Благодаря данным методам удается обойтись без интубации и более тяжелых способов обезболивания, что снижает частоту осложнений [28].

ПОВРЕЖДЕНИЯ СКЕЛЕТА

Ортопеды обычно достаточно хорошо знакомы с преимуществами региональной анестезии/аналгезии. Применение спинальной или эпидуральной анестезии позволяет снизить кровопотерю во время операции и потреб­ность в опиоидах в послеоперационном периоде [29]. Продолжительная блокада плечевого сплетения в операционном и послеоперационном перио­дах с одновременным выключением симпатической иннервации может повысить эффективность операций реимплантации кисти [14]. Эпидураль­ная аналгезия приобрела особенно широкую популярность в обезболивании после операций на нижних конечностях. Преимущества этого метода обезболивания лежат в основе ранних движений больных, безболезненного проведения физиотерапии и снижении частоты тромбоза глубоких вен [21, 30]. Эпидуральная анестезия, налаженная перед операцией, установка ка­тетера под оболочку нерва во время операции с последующими инфузиями локального анестетика эффективно предупреждают фантомные боли [14, 31].

Очень часто травма скелета сопровождается обширными повреждениями мягких тканей и кровотечением, что предрасполагает к развитию гиповолемии и синдрома сдавления. Невральная блокада может замаски­ровать развитие признаков последнего синдрома. Однако нейроаксиальное введение опиоидов обычно не препятствует диагностике подобных нару­шений [32].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Обеспечение аналгезии у жертв травм является важной и необходимой целью. Во многих случаях благополучный исход определяется своевременным применением методов аналгезии. Цели бригады хирургов-травмато­логов прежде всего заключаются в сохранении жизни пострадавшего, его конечностей и их функции. Следует также осуществлять все мероприятия, направленные на улучшение самочувствия пациента и результатов лечения, если они не противоречат указанным выше целям. Врач из службы устранения острой боли обладает значительными возможностями, которые могут быть с успехом применены при лечении пострадавших от травм. Нельзя недооценивать роль обезболивания в лечении подобных пациентов, а активность специалистов по устранению боли у жертв травм следует всячески поддерживать.

Список литературы

1. Committee on Trauma Research, Commission of Life Sciences, National Research Council and Institute of Medicine: Injury in America. A Continuing Public Health Problem. National Academic Press, Washington, DC, 1985

2. Hole A, Urn-guard G, Brivick H: Monocyte functions arc depressed during and after surgery under general anesthesia but not under epidural anesthesia. Acta Anaesthesiol Scand 26:301, 1982

3. Sharar SR, Cullen BF: Regional anesthesia and analgesia for the trauma and burn patient. Clin Anesth Updates 1:1, 1990

4. Strecker WB, Wood MB, Bieher EJ: Compartment syndrome masked by epidural anesthesia for postoperative pain. Report of a case. J Bone Joint Surg [Am] 68:1447, 1986

5. Jaattela A, Alho A, Avikainen V et ul: Plasma catacholamines in severely injured patients:

a prospective study on 45 patients with multiple injuries. Br J Surg 62:177, 1975

6. Brundt MR, Fernandes A, Mordhorst R et al: Epidural analgesia improves postoperative netrogen balance. Br Med J 1:1106, 1978

7. Slade MS, Simmons RL, Yunis E, Greenberg LJ: Immunodepression after major surgery in normal patients. Surgery 78:363, 1974

8. Gunn DS, Lilly MP: The neuroendocrine response to multiple trauma. World J Surg 7:101, 1983

9. Kehlet H: The modifying effect of general and regional anesthesia on the endocrine-metabolic response to surgery. Reg Anaesth 7:838, 1982

10. Kehlet H: The modifying effect of anesthetic technique on the metabolic and endocrine responses to anesthesia and surgery. Acta Anesthesiol Beig 39: 143, 1988

11. Rubin P, Yee JP, Murthy VS, Seavey W. Ketorolac tromethamine (KT) analgesia: no post-operative respiratory depression and les constipation. Clin Pharmacol Ther 41:182, 1987

12. MacDonald FC, Gough KJ, Nicoll RAG. Dow RJ: Psychomotor effects of ketorolac in comparison with buprenorphine and diclofenac. Br J Clin Pharmacol 27:453, 1989

13. Kennv CNC: Ketorolac trometamol- a new non-opioid analgesic (editorial). Br J Anaesth 65:445, 1990'

14. Fisher A, Meller Y. Continuous postoperative regional analgesia by nerve sheath blok for amputation surgery-a pilot study. Anesth Analg 72:300, 1991

15. Rosenblutt R, Pepitone-Rockwell F, McKUlop MJ: Continuous axillary analgesia for traumatic hand injury. Anesthesiology 51:565, 1979

16. Berger A. Tiziun С, Zana M: Continuous plexus blockade for improved circulation in microvascular surgery. Ann Plast Surg 14:16, 1985

17. Rocco A, Reiestad F, Gudmun J, McKay W. Interpleural administration of local anesthetics for pain relief in patients with multiple rib fractures. Reg Anesth 12:10, 1987

18. Pond WW, Somervelle GM, Thong SH et al: Pain of delayed splenic rupture masked by intrapleural lidocaine. Anesthesiology 70:154, 1989

19. Pederfion VM, Schuize S, Hoier-Madsen K, Hcilkier E'. Air now meter assessment on the efTect of intercostal nerve blockade on respiratory function in rib fractures. Acta Chir Scand 149:119, 1983

20. Mackersie RC, Shackford SR, ffoyt DB, Karagianes TV: Continuous epidural fentanyl analgesia:

vcntilatory function improvement with routine use in treatment of blunt chest injury. J Trauma 27:1207, 1987

21. Stewurt GJ: Antithrombolic activity ofloc:il .mesthetics in several canine models, abstracted. Reg Anaesth 7:S89, 1982

22. Kehlet И: The stress response to anesthesia and surgery: release mechanisms and modifying factors. Clin Anesth 2:315. 1984

23. Bevucquu BK. Slucky A V, Adusumilli SB: Postoperative analgesia with continuous intrathecal lidocaine infusion, abstracted. Anesthesiology 73:A833, 1990

24. Buchweitz E. Grandison C, Weiss HR: Effect of morphine on regional cerebral oxygen consumption and supply. Brain Res 291:301, 1984

25. Ward AJ, Gillat DA: Delayed diagnosis of traumatic rupture of the spleen: a warning of the use of thoracic epidural analgesia in chest trauma. Injury 20:178, 1989

26. Dittman M. Keller R, Wolff G: A rationale for epidural analgesia in the treatment of multiple rib fractures. Intensive Care Med 4:193, 1978

27. Bridenhaugh PO, DuPen SL, Moore DC et al: Postoperative intercostal nerve block analgesia versus narcotic analgesia. Anesth Analg 52:81, 1973

28. Trinkle JK, Richardson JD. Franz JL et al: Management of flail chest without mechanical ventilation. Ann Thorac Surg 19:355, 1975

29. Valentin //. Lomholt В. Jemcn JS et al: Spinal or general anesthesia for surgery of the fractured hip? A prospective study of mortality in 578 patients. Br J Anaesth 58:284, 1986

30. McKenzie PJ, Wishart HY, Gray I, Smith G: Effects of anesthetic technique on deep vein thrombosis. A comparison of subarachnoid and general anesthesia. Br J Anaesth 57:853, 1985

31. Bach S. Noreng MF, Tjellden NU: Phantom limb pain in amputees during the first 12 months following limb amputation, after preoperative lumbar epidural blockade. Pain 33:297, 1988

32. Montgomery CJ, Ready LB: Epidural opioid analgesia does not obscure diagnosis of compartment syndrome resulting from prolonged lithotomy position. Anesthesiology 75:541, 1991

содержание   ..  30  31  32  33    ..