содержание   ..  1  2  3  4  5  6  7  8  9  10    ..

Часть II Основные принципы работы фельдшера на фельдшерско-акушерском пункте‌

Глава 1

Основная структура работы фельдшера на ФАП‌

Организация работы на фельдшерско-акушерском пункте (ФАП)

Характеристика фельдшерско- акушерского пункта

Фельдшерско-акушерский пункт является амбулаторно- поликлиническим учреждением в сельской местности. Руководство медико-санитарной деятельностью ФАП осуществляется органами здравоохранения. ФАП проводит

лечебно-профилактическую, санитарно-эпидемиологическую работу и санитарно-гигиеническое просвещение населения; имеет свою смету, круглую печать и штамп с указанием своего наименования; составляет планы, отчет с объяснительной запиской анализа заболеваемости; ведет учетно- отчетную документацию. На должность заведующего фельдшерско-акушерским пунктом назначается фельдшер (фельдшер- акушерка) с законченным средним медицинским образованием. При фельдшерско-акушерском пункте, находящемся в селе (где нет аптеки), организуется аптечный пункт (или

киоск) по продаже населению готовых лекарственных средств и предметов ухода за больными.

Должностные обязанности заведующего ФАП

Должностные обязанности

заведующего ФАП (фельдшера). Заведующий ФАП (фельдшер) возглавляет работу по организации и планированию лечебно- профилактической помощи на участке; несет ответственность за оказание своевременной медицинской (доврачебной) помощи при различных острых заболеваниях и несчастных случаях.

Фельдшер обязан:

1. знать особенности

   организации неотложной помощи при массовых несчастных случаях, отравлениях химическими веществами и лекарственными средствами;

2. знать основы доврачебной реанимации; производить закрытый массаж сердца и искусственную вентиляцию легких;

3. осуществлять амбулаторный прием и обслуживание больных на дому;

4. своевременно направлять больных на консультацию в ближайшее лечебно- профилактическое учреждение (центральную районную больницу);

5. в необходимых случаях

сопровождать больного лично.

Фельдшер организует прием больных участковыми врачами и другими специалистами на ФАП по графику, утвержденному главным врачом. Ко дню приема фельдшер готовит больных и первичную документацию. Врач ведет прием больных вместе с фельдшером. Личное участие фельдшера в консультации больных способствует своевременному лечению больных, их трудоустройству и повышению квалификации фельдшера.

Фельдшер принимает активное участие в диспансеризации населения своего участка, составляет карты на больных, подлежащих

диспансерному наблюдению. Фельдшер под руководством врача периодически организует медицинские осмотры населения с неблагоприятными условиями труда. Диспансерному наблюдению подлежат больные туберкулезом, гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, диабетом, глаукомой, тромбофлебитом, облитерирующим эндартериитом и т. д. На диспансерном учете и наблюдении находятся инвалиды и ветераны Великой Отечественной войны, ликвидаторы последствий аварии на

Чернобыльской АЭС. Для правильной организации работы ФАП составляется план лечебно- профилактических мероприятий на текущий год. В плане конкретно указываются намечаемые мероприятия, срок выполнения, ответственный исполнитель. Заранее разработанный план утверждается главным врачом. Все намеченные мероприятия выполняются в установленные сроки.

Фельдшер осуществляет медицинский контроль за развитием и здоровьем детей в яслях, детских садах, детских домах, школах, расположенных на территории деятельности ФАП и не имеющих в

своих штатах соответствующих средних медицинских работников; по утвержденному плану проводит санитарно-противоэпидемическую и санитарно-просветительную работу.

Организация оказания неотложной помощи

Для оказания неотложной

помощи, доврачебной реанимации на ФАП по утвержденному табелю должны быть необходимый набор инструментов, перевязочный материал и медикаменты. В комнате для оказания неотложной помощи находятся кровать со щитом или плоская жесткая кушетка, носилки, средства иммобилизации, шкаф для хранения медикаментов, стол,

стерилизатор, шприцы (2, 5, 10, 20 мл), жгуты резиновые, тонометр, термометр, зонды разных размеров и воронка для промывания желудка, стетоскоп, мензурки, ведро, тазик, набор резиновых катетеров, перевязочный материал, дыхательная и кислородная аппаратура, инкубационный набор, баллон с кислородом.

Организация медицинской помощи сельскому населению Акушерско-гинекологическая

помощь сельскому населению Особенности условий жизни и

труда сельского населения, выражающиеся в дисперсности населенных пунктов, различии форм

организации сельскохозяйственного производства, разнообразии видов сельскохозяйственных работ (земледелие, животноводство, птицеводство и др.), большом фронте этих работ, их сезонности, определяют особенности организации всей медицинской помощи в сельском районе, в том числе и акушерско- гинекологической.

Акушерско-гинекологическую помощь сельскому населению оказывает комплекс лечебно- профилактических учреждений. В зависимости от степени приближения к сельскому населению, от специализации и

квалификации медицинской помощи, уровня материально- технической оснащенности в системе оказания акушерско- гинекологической помощи принято различать три этапа.

Этапы оказания акушерско- гинекологической помощи

Первый этап – осуществление

доврачебной и первой врачебной помощи. Этим этапом является сельский врачебный участок. Он включает в себя сельскую участковую больницу с амбулаторией и стационаром, фельдшерско- акушерские пункты (ФАП), родильные дома. Расположение первого этапа – периферия района.

Второй этап – осуществление квалифицированной врачебной помощи. Он включает в себя районные (номерные) и центральную районную больницу, имеющие в своем составе акушерско- гинекологические отделения и женские консультации. Расположение второго этапа – районный центр.

Третий этап – обеспечение сельского населения высококвалифицированной (специализированной) акушерско- гинекологической помощью. Он включает в себя областную (краевую,

акушерско-гинекологические отделения и женскую консультацию или самостоятельный родильный дом с женской консультацией. Дислокация третьего этапа – областной (краевой, республиканский) центр.

Врачебная акушерско- гинекологическая помощь

Врачебная акушерско-

гинекологическая помощь на сельском врачебном участке осуществляется врачом общего профиля – главным врачом сельской участковой больницы (при наличии в участковой больнице двух врачей – одним из них). Под его непосредственным руководством

работает акушерка участковой больницы, которая помогает врачу как в стационаре (принимает участие в ведении родов), так и в амбулатории (принимает участие в наблюдении за беременными, родильницами и лечении гинекологических больных). Число родильных коек в сельской участковой больнице обычно не превышает 3–5. Для приближения квалифицированной врачебной помощи к сельским жителям осуществляется постепенное сокращение числа родильных коек в сельских участковых больницах и расширение числа коек в районных и центральных районных больницах.

представляется возможным обеспечить население акушерско- гинекологической помощью в районных и центральных больницах, осуществляется укрупнение сельских участковых больниц, и в соответствии с этим расширение числа родильных коек достигает восьми, предусмотрена должность врача акушера-гинеколога.

В участковую больницу (при отсутствии в штате врачей специалиста акушера-гинеколога) не должны госпитализироваться беременные и роженицы с патологическим течением

беременности и родов и отягощенным акушерским анамнезом.

Несмотря на наличие на периферии района врачебного стационара – сельской участковой больницы, основной объем акушерско-гинекологической

помощи в сельском врачебном участке относится к доврачебной помощи, и осуществляют ее акушерки фельдшерско-акушерского пункта и колхозного (межколхозного) родильного дома. Работа этих учреждений осуществляется под непосредственным руководством главного врача сельской участковой больницы. При наличии в штате

участковой больницы врача акушера- гинеколога последний осуществляет всю лечебно-консультативную помощь на фельдшерско-акушерском пункте и в колхозном родильном доме.

ФАП: структура работы Фельдшерско-акушерские

пункты (ФАП) предусмотрены номенклатурой медицинских учреждений. ФАП организуется в селе с численностью населения от

300 до 800 жителей в тех случаях, если в радиусе 4–5 км не имеется сельской участковой больницы или амбулатории.

Всю работу ФАП обеспечивает фельдшер, акушерка, санитарка.

Количество обслуживающего персонала определяется мощностью ФАП и численностью обслуживаемого им населения.

На ФАП предусмотрены следующие должности:

1. фельдшер – 1 должность при численности населения от 900 до 1300 человек; 1 должность при численности населения от 1300 до 1800 человек; 1,5 должности при численности населения от 1800 до 2400 человек и 2 должности при численности населения от 2400 до 3000 человек;

2. санитарка – 0,5 должности при численности населения до 900 человек и 1 должность при

численности населения свыше 900 человек.

В зависимости от местных условий ФАП может вести только амбулаторный прием или иметь родильные койки. В последнем случае на ФАП, наряду с амбулаторной помощью, оказывается и стационарная.

В связи с тем, что на ФАП оказывается медицинская помощь всему сельскому населению, а не только женскому, помещение, в котором он располагается, должно состоять из двух половин: фельдшерской и акушерской.

Акушерская часть ФАП

Акушерская часть ФАП должна

иметь следующий набор помещений: прихожая, ожидальная и кабинет акушерки. ФАП, имеющие родильные койки, помимо этих помещений, должны иметь смотровую комнату, родовую и послеродовую палаты. Акушерка ФАП осуществляет всю работу по организации и оказанию акушерско- гинекологической помощи сельским жительницам в радиусе обслуживания пункта.

Обязанности акушерки ФАП

В обязанности акушерки ФАП входят:

1. выявление в районе обслуживания всех беременных в максимально ранние сроки,

   обеспечение диспансерного наблюдения за ними, включая проведение необходимых лечебно- профилактических мероприятий, патронаж беременных, родильниц и детей в возрасте до 1 года;

2. проведение санитарно- просветительской работы среди женщин;

3. оказание медицинской помощи при нормальных родах;

4. выявление гинекологических больных, направление их к врачу и оказание им медицинской помощи по назначению врача.

Лодворные обходы населения

Значительную помощь в раннем выявлении беременных оказывают

подворные обходы населения, проводимые акушеркой ФАП. В наблюдении за беременными акушерка выполняет весь основной объем необходимых исследований. Так, при первом обращении беременной акушерка собирает подробный анамнез, общий (наследственность, перенесенные заболевания и др.) и специальный акушерский (менструальная, половая, генеративная, лактационная функции, гинекологические заболевания и др.).

Из анамнеза акушерка выясняет особенности течения предыдущих беременностей, наличие экстрагенитальных заболеваний и

других перенесенных отклонений в состоянии здоровья женщины, способных повлиять на течение беременности и родов.

Обследование беременных женщин

Обследование каждой беременной женщины акушерка начинает с исследования внутренних органов: сердечной деятельности, измерения артериального давления (на обеих руках), исследования пульса, мочи на белок (путем кипячения). Изучение состояние здоровья беременных в настоящее время акушерка проводит на основании измерения роста, массы тела (в динамике), наличия отеков,

пигментации, состояния молочных желез и сосков, состояния брюшного пресса.

Проводя специальное акушерское обследование, акушерка измеряет наружные размеры таза, путем влагалищного исследования устанавливает срок беременности и внутренние размеры таза. Во второй половине беременности измеряет высоту стояния дна матки над лоном, определяет положение и предлежание плода, выслушивает его сердцебиение.

На общий анализ крови, групповую принадлежность, определение резус-фактора, титра антител, реакцию Вассермана,

общий анализ мочи беременная направляется в ближайшую лабораторию. Здесь же проводится бактериологическое исследование влагалищной флоры на степень чистоты, отделяемого уретры, шейки матки и влагалища на гонококк, реакции влагалищного секрета. Рентгенологические исследования у беременных (рентгеноскопия органов грудной клетки, плода, пельвиография и др.) производятся только при наличии строгих показаний.

Тщательное обследование беременных дает возможность выявить различные патологические состояния, на основании чего эти

беременные выделяются в группы повышенного риска и требуют наиболее пристального к ним внимания при беременности; в родах и послеродовом периоде выделяют группы повышенного риска по сердечной патологии, кровотечениям в послеродовом и раннем последовом периодах, воспалительно-септическим осложнениям после родов, эндокринопатиям: сахарному

диабету, ожирению, надпочечниковой недостаточности и другим видам акушерской и соматической патологии.

Все индивидуальные карты беременных, относящихся к группе

риска, принято отмечать соответствующей цветовой

маркировкой, обозначая определенным цветом риск возникновения той или иной патологии (красным – кровотечения, синим – токсикоз, зеленым – сепсис и т. д.).

Объем исследований гинекологических больных

Объем исследований гинекологических больных также включает в себя сбор общего и специального гинекологического анамнеза. Изучение состояния здоровья женщин в настоящее время проводится на основании общего клинического обследования,

аналогичного обследованию

беременных. Специальное гинекологическое исследование включает в себя двуручное и инструментальное (осмотр в зеркалах) исследование. Проводится бактериоскопическое исследование отделяемого уретры, шейки матки и влагалища на гонококк с применением методов провокации, по показаниям – реакции Борде – Жангу; исследование влагалищного мазка на атипию клеток; исследования по тестам функциональной диагностики.

При необходимости проведения женщине биохимического исследования крови на содержание

холестерина, билирубина, сахара, остаточного азота и исследования мочи на ацетон, уробилин, желчные пигменты, она направляется в ближайшую многопрофильную лабораторию. Женщины и супружеские пары, у которых в анамнезе были наследственные заболевания или дети с уродствами центральной нервной системы, болезнью Дауна, пороками сердечно- сосудистой системы, направляются на обследование, в том числе и для определения полового хроматина, в специализированные медико- генетические центры. Осуществляя наблюдение за беременными, акушерка ФАП обязана каждую из

них показать врачу. Если беременность у женщины протекает нормально, то ее встреча с врачом осуществляется при первом же плановом ее посещении ФАП. Все беременные, у которых обнаруживаются малейшие отклонения от нормального развития беременности, должны быть немедленно направлены к врачу.

При каждом последующем посещении ФАП беременная подвергается необходимым повторным исследованиям. Во второй половине беременности особенно тщательно нужно следить за возможным развитием позднего токсикоза, для чего необходимо

обращать внимание на наличие отеков, динамику артериального давления и наличие белка в моче. Очень важно следить за динамикой массы беременной.

Организация патронажной работы

Обязательным разделом работы

акушерки в наблюдении за беременными должно быть проведение занятий по психопрофилактической подготовке их к родам.

В организации наблюдения за беременными на селе так же, как и в городе, весьма ответственной является патронажная работа. Патронаж беременных и

гинекологических больных является элементом активного диспансерного метода. Цели патронажа весьма разнообразны, поэтому каждое патронажное посещение женщины ставит определенную цель. Прежде всего это знакомство с условиями жизни женщины. Зная особенности быта каждой семьи (жилищные условия, состав семьи, уровень материальной обеспеченности, степень культуры, в том числе санитарной грамотности и т. д.), акушерке легче осуществлять наблюдение за состоянием здоровья населения. Целью патронажа бывает необходимость выяснить состояние здоровья беременной, не явившейся

на прием в назначенное время. В этом случае акушерка в беседе с беременной выясняет общее состояние женщины, производит тщательный осмотр, обращает внимание на наличие отеков, измеряет артериальное давление. При больших сроках беременности она измеряет окружность живота и высоту стояния дна матки, определяет положение плода. Убедившись в отсутствии отклонений от нормального развития беременности, акушерка назначает женщине срок явки на следующий осмотр. При наличии малейших признаков осложнения беременности акушерка приглашает

беременную на прием к врачу или сообщает об этом врачу, который решает вопрос о возможности лечения беременной на дому или необходимости ее госпитализации. В последнем случае акушерка контролирует своевременность поступления женщины в стационар и продолжает активное наблюдение после выписки ее домой. Причиной патронажа может быть желание убедиться в правильности выполнения женщиной назначений врача, необходимость провести дополнительные исследования (лабораторные, измерить артериальное давление и пр.).

Акушерка ФАП обязана

осуществлять патронаж детей, особенно первых 3 лет жизни. При этом необходимо соблюдать кратность наблюдений детей 1-го года жизни акушеркой (фельдшером) ФАП: 1-й месяц жизни – наблюдение только на дому – 5 раз; 2-й месяц жизни – наблюдение на дому – 3 раза; 3-5-й месяцы жизни – наблюдение на дому – 2 раза в месяц; 6-12-й месяцы жизни – наблюдение на дому – 1 раз в месяц. Кроме того, ребенка до 1 года должен осматривать на ФАП педиатр не менее 1 раза в месяц.

Таким образом, акушерка видит ребенка в течение 1-го года жизни 12 раз на профилактических осмотрах

врача и 20 раз – при патронаже на дому.

Патронажная работа акушерки строго планируется. В плане предусматриваются дни посещения сел и деревень. В специальной тетради ведется учет патронажной работы, регистрируются все посещения женщин и детей. Все советы и рекомендации акушерка вносит в тетрадь работ на дому патронажной медсестры

врачебных акушерских отделениях ЦРБ. При необходимости стационарную квалифицированную медпомощь сельским жительницам оказывают в крупных республиканских, областных, краевых родильных домах.

Для приближения врачебной амбулаторно-поликлинической помощи жительницам сельской местности создаются выездные бригады из ЦРБ, которые приезжают на фельдшерско-акушерские пункты по утвержденному графику.

В состав выездной бригады входят врач акушер-гинеколог, педиатр, терапевт, зубной врач, лаборант, акушерка, детская

медицинская сестра. Состав выездной бригады врачей и средних медицинских работников доводится до сведения заведующих фельдшерско-акушерскими

пунктами.

Проведение профилактических периодических осмотров

Фельдшер и акушерка обязаны на своем участке иметь список женщин, подлежащих профилактическим и периодическим осмотрам.

Практически здоровые женщины с благополучным акушерским анамнезом, нормальным

наблюдаются у акушерки ФАП или участковой больницы, на роды направляются в ближайшую участковую или районную больницу.

С группой женщин, которым противопоказано вынашивание беременности, акушер-гинеколог и акушерка проводят беседы о вреде для их здоровья беременности, возможных осложнениях беременности и родов, обучают их пользоваться противозачаточными средствами, рекомендуют внутриматочные противозачаточные средства. Врач акушер-гинеколог выездной бригады при повторном выезде проверяет выполнение акушеркой ФАП назначений и

рекомендаций. Значительную помощь в раннем выявлении беременных оказывают подворные обходы населения, проводимые акушеркой. Все выявленные беременные женщины, начиная с самых ранних сроков беременности (до 12 недель), и родильницы подлежат диспансеризации.

При нормальном течении беременности здоровой женщине рекомендуется посетить консультацию со всеми анализами и заключениями врачей через 7-10 дней после первого обращения, а

беременности – 2 раза в месяц, после 32 недель – 3–4 раза в месяц. За время беременности женщина должна посетить консультацию примерно 14–15 раз. При заболевании женщины или патологическом течении беременности, не требующем госпитализации, частота осмотров определяется врачом в индивидуальном порядке. Важно, чтобы беременные аккуратно посещали консультацию в период дородового отпуска.

Госпитализация беременных во врачебные стационары

своевременная госпитализация беременных во врачебные стационары при появлении начальных признаков отклонения от нормального течения беременности, а также женщин с отягощенным акушерским анамнезом. Дородовой госпитализации во врачебные стационары подлежат беременные с узким тазом (при наружной конъюгате менее 19 см), неправильным положением плода и тазовым предлежанием, иммунологической несовместимостью крови матери и плода (в том числе в анамнезе), экстрагенитальными заболеваниями, при появлении кровянистых

выделений из половых путей, отеков, наличии белка в моче, повышении артериального давления, избыточной прибавке массы, при установлении многоплодной беременности, а также при других заболеваниях и осложнениях, угрожающих здоровью женщины или ребенка.

Направляя беременную в акушерский стационар, очень важно правильно выбрать способ ее транспортировки (санитарный автотранспорт, санитарная авиация, попутный транспорт), а также правильно решить вопрос об учреждении, в которое следует госпитализировать данную беременную. Правильная оценка

состояния здоровья беременной женщины позволит избежать многоэтапной госпитализации, а сразу же определить больную в тот акушерский стационар, где имеются все условия для оказания ей медицинской помощи в полном объеме.

Проведение родов на ФАП На фельдшерско-акушерском пункте предусмотрено проведение только нормальных (неосложненных) родов. В тех случаях, когда в родах возникает то или иное осложнение (что не всегда можно предвидеть), акушерка ФАП должна немедленно вызвать врача или (если это возможно) доставить роженицу во

врачебный стационар. В этом случае очень важно решить вопрос о средствах транспортировки. Необходимо помнить, что женщин с неотделившимся последом, преэклампсией и эклампсией, а также с угрожающим разрывом матки транспортировать нельзя. Если женщина с неотделившимся последом нуждается в транспортировке в связи с теми или иными осложнениями беременности, акушерка ФАП обязана прежде всего произвести ручное отделение последа и при сократившейся матке транспортировать женщину. При невозможности оказать женщине

необходимую помощь в такой степени, чтобы она была в состоянии транспортабельности, следует к ней вызвать врача и с ним наметить план дальнейших действий. Оказывая неотложную доврачебную помощь беременной и рожающей женщине, акушерка ФАП вправе производить следующие акушерские операции и пособия: поворот плода на ножку при полном открытии маточного зева и целых или только что отошедших водах, извлечение плода за тазовый конец, ручное отделение последа, ручное обследование полости матки, восстановление целости промежности (после разрыва промежности или перинеотомии).

При кровотечении в раннем послеродовом периоде акушерке необходимо исключить разрыв тканей родовых путей. Осложнения, возникающие по ходу родов, требуют от акушерки, помимо срочного вызова врача, четких действий организационного характера, от которых во многом зависит исход родов. Акушерка должна полностью владеть первичными методами реанимации новорожденных, родившихся в асфиксии.

Ведение документации на ФАП

Очень важно в работе акушерки

ФАП осуществлять тщательное ведение документации. На каждую

обратившуюся в ФАП беременную женщину заполняется

«Индивидуальная карта беременной». При выявлении акушерских осложнений или экстрагенитальных заболеваний заполняется дубликат этой карты, который передается районному акушеру-гинекологу.

Существует много вариантов хранения индивидуальных карт. Один из наиболее удобных для работы вариантов, который может быть рекомендован, заключается в следующем: ящик для хранения индивидуальных карт (ширина и высота ящика должны соответствовать размерам карты)

разделяется поперечными перегородками на 33 ячейки. На каждой перегородке проставляется цифра от 1 до 31. Эти цифры соответствуют числам месяца. Назначая беременной очередную явку, акушерка помещает ее карту в ячейку с отметкой соответствующего числа месяца, т. е. того дня, когда ей необходимо явиться на прием. Перед началом работы акушерка вынимает из соответствующей дню приема ячейки все индивидуальные карты и подготавливает их для приема: проверят правильность записей, наличие последних анализов и т. д. Заканчивая прием беременной, назначает ей день последующей явки

и помещает карту этой беременной в ячейку с отметкой, соответствующей числу месяца, на которое ей назначена явка. По окончании приема по числу оставшихся карт легко судить о беременных, не явившихся на прием в назначенный им день. Эти карты акушерка помещает в 32-ю ячейку ящика с отметкой «Патронаж». Затем акушерка посещает на дому (патронирует) всех не явившихся на прием женщин. Все карты родивших и подлежащих диспансерному наблюдению до завершения послеродового периода помещаются в 33-ю ячейку с отметкой

«Родильницы».

Кроме этих документов, на ФАП ведется дневник-тетрадь записи беременных (ф-075/у) и дневник (ф-039-1/у). При направлении беременной (после 28 недель беременности) или родильницы во врачебный акушерский стационар ей на руки выдается «Обменная карта». Если госпитализируется беременная до 28 недель, ей на руки выдается выписка из истории болезни. Выписываясь из стационара, она получает по той же форме выписку из истории болезни, которую ей вручает акушерка ФАП.

Организация и проведение профилактических осмотров сельских женщин

Важным разделом в работе акушерки фельдшерско-акушерского пункта является организация и проведение профилактических осмотров женщин.

Профилактические осмотры сельских жительниц желательно проводить в осенне-зимний период с тем, чтобы до начала весенних полевых работ закончить оздоровление выявленных больных.

Всей работой по организации

место, где будет проводиться осмотр, календарные сроки осмотров по каждому населенному пункту. Профилактические осмотры проводят акушерки ФАП, прошедшие специальную подготовку и инструктаж. Для успешного проведения профилактического осмотра акушерка должна предварительно совершить подворный обход, задачи которого – разъяснить женщинам цель осмотра, способ его проведения, место осмотра и др.

Целью профилактических осмотров является раннее выявление у женщин предопухолевых, опухолевых, воспалительных и так

называемых функциональных заболеваний органов половой сферы и назначение при необходимости соответствующего лечения. Профилактические осмотры также дают возможность выявить среди организованной части женского населения профессиональные

вредности, оказывающие воздействие на органы половой сферы, и выработать мероприятия для их устранения.

Непосредственный осмотр женщин состоит из двух последовательно проводимых процедур:

1. обследования наружных половых органов, влагалища и

   влагалищной части шейки матки (при помощи зеркал);

2. двуручных исследований с целью выяснения состояния внутренних половых органов.

При профилактических осмотрах используются объективные методы диагностики:

цитологическое исследование отделяемого влагалища, «отпечатков» с шейки матки, кольпоскопическое исследование.

Для осуществления лабораторных исследований берется материал из различных отделов мочеполового аппарата женщины:

1. мазки из уретры и шеечного канала для бактериологического

   исследования на гонококки Нейссера и флору. Материал, полученный из уретры, наносится на предметное стекло в виде кружочка, а из шеечного канала – в виде штриха в продольном направлении;

2. мазок из заднего свода влагалища для определения степени чистоты влагалищного содержимого берется после введения зеркал;

3. мазок с боковой стенки влагалища для гормональной цитодиагностики берется также после введения зеркал.

При малейшем подозрении на наличие заболевания, возникшем у акушерки, производящей профилактический осмотр, женщину

следует немедленно направить к врачу.

В проведении

профилактических осмотров очень важными являются тщательная регистрация и учет всех осмотренных женщин, для чего составляется список лиц, подлежащих целевому медицинскому осмотру на выявление. Для регистрации и учета женщин, подлежащих активному диспансерному наблюдению, на них заводятся контрольные карты диспансерного наблюдения.

Еще одним учреждением, оказывающим доврачебную акушерско-гинекологическую

помощь в сельской местности, является колхозный родильный дом. В колхозном родильном доме обязательно должны быть предусмотрены следующие помещения: тамбур, приемная, родовая (10–12 м2), послеродовая палата (6 м2 на 1 материнскую и детскую койку), кухня, туалет. В каждом колхозном родильном доме развертывается от 2 до 5 коек (из расчета 1 койка на 1000 населения).

Колхозный родильный дом размещают на расстоянии 6–8 км от сельского врачебного участка, к которому он прикреплен. При хороших транспортных условиях это расстояние может быть увеличено до

10–15 км. Колхозные родильные дома обслуживает акушерка, обязанности которой аналогичны таковым акушерки ФАП. Если в одном селении вблизи ФАП располагается колхозный родильный дом и по объему его работы нет необходимости в самостоятельном штате, обслуживание последнего возлагается на акушерку ФАП.

Вопросы охраны труда в работе акушерско- гинекологической службы В работе акушерско-гинекологической службы на селе на всех ее этапах много места занимают вопросы охраны труда работниц сельскохозяйственного производства.

Сельскохозяйственные работы имеют свои особенности, главными из которых являются сезонность, выполнение различных производственных операций в сжатые сроки при любых погодных условиях и т. д. Это требует от человека значительных усилий и напряжения, что неминуемо ведет к нарушениям режима труда и отдыха. Работницы сельскохозяйственного производства испытывают дополнительные неблагоприятные влия ния таких производственных факторов, как шум, вибрация, пыль, контакт с пестицидами (ядохимикатами) и минеральными удобрениями. Основную работу по

проведению мер, направленных на охрану труда сельских жителей, выполняют врачи-гигиенисты. Но в этой работе должна принимать участие и акушерско- гинекологическая служба, так как неблагоприятные производственные факторы оказывают отрицательное влияние и на специфические функции женского организма.

Для улучшения здоровья женщин, занятых в сельском хозяйстве, необходимо проведение ряда организационных мероприятий, направленных на защиту женского организма от воздействия неблагоприятных факторов сельскохозяйственного производства.

Это достигается путем внедрения механизации и автоматизации трудоемких процессов, отстранения женщин от ночных работ и работ с ядохимикатами, от работ в условиях высокой запыленности, снижения до минимума вибрационного и звукового давления, рационального чередования труда и отдыха, организацией санитарно-бытовых помещений, обеспечением своевременного и рационального питания, широким использованием профилакториев и т. д. Работа по охране труда работниц сельского хозяйства проводится и контролируется специальными комиссиями, в состав которых входят

врач акушер-гинеколог, представитель СЭС, представитель профсоюзной организации, инженер по технике безопасности. В осуществлении контроля за соблюдением всех требований к охране труда колхозниц большая ответственность лежит на средних медицинских работниках (старшей акушерке района и акушерке ФАП).

Оснащение кабинета акушерки ФАП Акушерка выполняет на ФАП значительный объем работ, поэтому кабинет акушерки должен быть оснащен весами, гинекологическим креслом, зеркалами, стерилизаторами, сантиметровой лентой, акушерским

стетоскопом, тазомером, всем необходимым для взятия мазков на цитологическое исследование. Для оказания экстренной акушерской помощи на ФАП должна быть акушерская сумка, снабженная всем необходимым для принятия родов и обработки новорожденного.

Оснащение акушерской сумки

Инструментарий, предметы

ухода и перевязочный материал

Скальпель – 1 шт. Роторасширитель – 1 шт. Пинцет анатомический – 1 шт. Зажимы Кохера – 2 шт.

Ножницы – 1 шт.

Шпатель металлический – 1 шт.

Шприц на 10 мл – 1 шт. Шприц на 2 мл – 1 шт. Иглы медицинские – 6 шт.

Перчатки медицинские – 1 пара Катетер уретральный

металлический – 1 шт.

Кетгут стерильный – 2 ампулы. Акушерский стетоскоп – 1 шт. Термометр медицинский – 1 шт. Косынка медицинская – 1 шт.

Белье стерильное (комплект) – 1

шт.

Полотенце – 2 шт. Стерильные простыни – 2 шт. Подстилки – 2 шт.

Клеенки подкладные – 2 шт. Одеяла: детские – 1 шт.,

взрослые – 1 шт.

шт.

Пеленки детские холодные – 2

Палочки для йода – 10 шт. Вата компрессная – 50 г Бинты 7 м х 5 см – 2 шт.

Бинты 10 м х 5 см – 3 шт. Стерильные пакеты – 4 шт. Вата гигроскопическая – 25 г

Пеленки детские теплые – 2 шт. Лейкопластырь – 1 шт.

Вата серая – 50 г

Пакеты для обработки

пуповинных остатков («пупочные пакеты») – 2 шт.

Сантиметр матерчатый – 1 шт.

Пакет для принятия родов («родовой пакет») – 1 шт.

Мыло – 1 шт.

пара

Перчатки хирургические – 1

Шелк хирургический

стерильный в ампулах № 8–1 ампула.

Халаты медицинские – 2 шт. Жгут – 1 шт.

Тонометр – 1 шт. Пипетка глазная – 1 шт. Мензурка – 1 шт.

Кружка Эсмарха резиновая – 1

шт.

Медикаменты

Атропина сульфат (9,1 %-ный

раствор в ампулах по 1 мл) – 1 ампула.

Платифиллина гидротартрат (0,2 %-ный раствор в ампулах по 1 мл) – 1 шт.

Анальгин (50 %-ный раствор в ампулах по 2 мл) – 2 ампулы.

Дибазол (1 %-ный раствор в ампулах по 1 мл) – 6 ампул.

Папаверина гидрохлорид (2 %- ный раствор в ампулах по 2 мл) – 2 ампулы.

Кордиамин (в ампулах по 2 мл) – 3 ампулы.

Кофеин-бензоат натрия (10 %- ный раствор в ампулах по 1 мл) – 3 ампулы.

Глюконат кальция (10 %-ный раствор в ампулах по 10 мл) – 1 ампула.

Кальция хлорид (10 %-ный раствор в ампулах по 10 мл) – 2 шт.

Глюкоза (40 %-ный раствор в

ампулах по 20 мл) – 2 шт.

Адреналин (0,1 %-ный раствор в ампулах по 1 мл) – 2 шт.

Димедрол (1 %-ный раствор в ампулах по 1 мл) – 2 шт.

Эуфиллин (2,4 %-ный раствор в ампулах по 10 мл) – 1 шт.

Новокаин (0,5 %-ный раствор в ампулах по 5 мл) – 2 шт.

Питуитрин для инъекций в ампулах по 1 мл – 2 шт.

Валидол по 0,06 г – 10 туб.

Нитроглицерин по 0,5 мг – 1 туба.

Настойка валерианы 30 мл – 1 флакон.

Раствор йода спиртовой (5 %- ный) – 1 флакон.

Перекись водорода (3 %-ный раствор по 50 мл) – 1 флакон.

Раствор аммиака (10 %-ный по 40 мл) – 1 флакон.

Спирт этиловый 95 %-ный – 25 мл.

Вода кипяченая – 30 мл.

Изотонический раствор натрия хлорида для инъекций (0,9 %-ный раствор на 20 мл).

Бензилпенициллина натриевая соль 1 млн ЕД – 2 флакона.

Предохранение от беременности, противоабортная пропаганда

Перед акушерками в сельской

местности стоит задача – воспитать у женщин отрицательное отношение

к аборту как к операции, которая может нанести женщине травму, часто влекущую за собой гинекологические и другие заболевания. Кроме того, для женщин старшего возраста при наличии резус-отрицательной крови, признаков инфантилизма необходимо особенно настойчиво объяснять важность сохранения первой беременности. Акушерки ФАП самостоятельно ведут противоабортную пропаганду на территории обслуживаемого участка, получая соответствующие указания организационного и методического характера от врачей акушеров- гинекологов центральных районных

и районных больниц.

Большое значение в пропаганде профилактики абортов имеет вопрос о современных средствах контрацепции, особенностях их действия, их эффективного применения. Необходимо объяснять, какие средства являются наиболее эффективными и безвредными, и предостерегать от применения вредных и малоэффективных средств и методов. При проведении бесед акушерке ФАП необходимо выделять следующие группы женщин: желающих прервать беременность; явившихся в консультацию после аборта; родильниц после выписки из акушерского стационара;

обратившихся для

профилактического осмотра; вступающих в брак.

Особое значение обращается на применение пероральных контрацептивов, так как при условии их правильного приема они относятся к наиболее эффективным. Гормональные противозачаточные средства являются синтетическими аналогами женских половых гормонов-эстрогенов и прогестерона и их производными. При их введении в организме женщины создается состояние беременности, так называемая «псевдобеременность», что и обеспечивает стерильность. Основной механизм обеспечения

стерильности с помощью оральных контрацептивов заключается в подавлении ими овуляции, т. е. созревания и выхода созревшей яйцеклетки из яичника.

Преимущество применения пероральных контрацептивов

Акушерка должна объяснить женщинам положительные моменты при приеме гормональных противозачаточных средств:

1. смягчение

   предменструального напряжения;

2. благотворное действие на женщин с нерегулярным менструальным циклом, которое становится более регулярным, а менструальное кровотечение часто

   уменьшается; есть сведения об улучшении состояния женщин, страдающих железодефицитной анемией;

3. снижение риска воспаления органов малого таза среди женщин, употребляющих пероральные контрацептивы;

4. улучшение состояния при болезнях сальных желез – проходят прыщи и угри;

5. облегчение болей в середине цикла;

6. оказание защитного действия против ревматоидного артрита;

7. может быть снижение или повышение либидо;

8. защитное действие от

развития доброкачественных опухолей молочной железы.

Однако при приеме оральных контрацептивов встречаются нежелательные явления в виде:

1. болезненности молочной железы;

2. увеличения массы тела не более 2 кг;

3. головных болей (мигрень);

4. выделений из влагалища;

5. менструальных нарушений;

6. иногда наблюдаются самопроизвольные кровотечения или межменструальные маточные кровотечения.

Противопоказаниями к приему гормональных противозачаточных

средств являются:

1. рак молочной железы;

2. все виды рака половых органов;

3. нарушения функции печени; недавнее заболевание печени или желтуха;

4. тромбоз глубоких вен;

5. легочная эмболия;

6. травма сосудов головного мозга;

7. ревматическая болезнь сердца;

8. варикозное расширение вен;

9. сердечно-сосудистые болезни, включая гипертензию и диабет с осложнениями (в анамнезе или в виде клинических проявлений);

10. недиагностированное аномальное маточное кровотечение;

11. врожденная

гиперлипидемия.

В качестве противопоказаний необходимо учитывать:

1. возраст старше 40 лет;

2. курение и возраст старше 35

   лет;

   
    

3. в анамнезе острую

   преэклампсию беременности;

4. у нерожавших женщин – редкие, нерегулярные менструации, аменорею, позднее менархе;

5. лактацию длительностью менее 6 месяцев;

6. плановую хирургическую операцию;

7. приступы депрессии.

Учитывать нужно также следующие заболевания:

1. слабовыраженную гипертензию (диастолическое давление выше 90, но ниже 105 мм рт. ст.);

2. хроническое заболевание почек, не сопровождаемое гипертензией;

3. эпилепсию;

4. мигрень;

5. сахарный диабет без осложнений со стороны сосудов;

6. заболевания желчного пузыря.

Внутриматочный метод контрацепции

Другим эффективным методом

предохранения от беременности является внутриматочная контрацепция, которая основана на введении в полость матки средства, препятствующего наступлению беременности.

После введения ВМС женщину необходимо осмотреть в первый раз через 1 месяц, затем – через 3 месяца. В дальнейшем женщина должна посещать консультацию с интервалом в 6 месяцев, являясь на осмотр в период между менструациями.

Женщинам перед внутриматочной контрацепцией производят бактериоскопическое исследование мазков из

цервикального канала, влагалища и уретры на флору и степень чистоты, клинический анализ крови, по показаниям – анализ мочи. ВМС вводится только при нормальных показателях гемограммы, I–II – степени чистоты содержимого влагалища.

ВМС вводят на 5-7-й день менструального цикла,

непосредственно после неосложненного искусственного прерывания беременности или через 4–6 месяцев после неосложненных родов. Иногда допустимо введение ВМС на 5-6-й день после неосложненных родов при условии нормального течения послеродового

периода.

Введение ВМС женщинам, которые лечились по поводу воспалительных заболеваний матки и придатков, возможно лишь спустя 6-10 месяцев, при отсутствии обострения процесса.

Противопоказания к введению ВМС:

1. острые, подострые и хронические с частыми обострениями воспалительные заболевания женских половых органов, в том числе воспалительные заболевания шейки матки;

2. наличие беременности или хотя бы подозрение на нее;

3. инфекционно-септические

   заболевания и лихорадочное состояние любой этиологии;

4. истмико-цервикальная недостаточность;

5. септический (или инфицированный) выкидыш в анамнезе в течение трех месяцев до предполагаемого введения ВМС;

6. послеродовая инфекция тазовых органов в течение трех месяцев до предполагаемого введения ВМС;

7. доброкачественные опухоли и новообразования женских половых органов;

8. полипоз цервикального канала, лейкоплакии, эрозии шейки матки;

9. полипоз, гиперплазия эндометрия;

10. туберкулез гениталий;

11. нарушения менструального цикла (мено-, метроррагия);

12. анемия;

13. нарушения свертывающей системы крови (диатезы, тромбоцитопатии и др.);

14. врожденные или приобретенные аномалии матки (фиброматозные субмукозные узлы), несовместимые с конструкцией или формой ВМС, величина полости матки, несоответствующая размерам и форме ВМС;

15. стеноз или затруднения проходимости шеечного канала

    (опасность перфораций);

16. дисменорея или меноррагия с потерей трудоспособности (в анамнезе) – для гормоносодержащих ВМС;

17. повторные изгнания ВМС (особенно большого размера);

18. аллергия на вещества, выделяемые ВМС (медь, антифибринолитические вещества, гормоны и т. п.);

19. отсутствие родов в анамнезе. Наблюдения за женщинами, применяющими ВМС. Сразу после введения ВМС возможно появление головокружения, слабости, тошноты, болей внизу живота. В таких случаях целесообразен покой, введение

обезболивающих, спазмолитических средств, вдыхание паров нашатырного спирта. После введения ВМС возможно появление незначительных кровянистых выделений в течение 3–5 дней или болей внизу живота тянущего характера, не требующих специфической терапии. Необходимо половое воздержание в течение первых 7-10 дней после введения ВМС.

Максимальный срок нахождения ВМС в полости матки не должен превышать четырех лет, так как при длительном использовании меняется свойство материала, из которого сделана ВМС; снижается его

контрацептивная способность. Показания для удаления ВМС: длительные боли, кровянистые выделения типа меноили метроррагии, обострение воспалительного процесса в половых органах, частичное изгнание ВМС, желание женщины иметь беременность, истечение срока использования ВМС. Положительными сторонами ВМС являются их высокая эффективность, продолжительность использования, возможность удаления в любое время, допустимость применения в период кормления ребенка грудью, отсутствие нежелательных ощущений

при половом акте.

Диспансеризация сельского населения и профилактические осмотры

Важнейшим разделом работы

медицинских работников ФАП являются профилактические медицинские осмотры населения, которые проводятся с целью выявления заболеваний в начальных стадиях и проведения необходимых лечебно-оздоровительных мероприятий. Профилактические медицинские осмотры населения являются начальным этапом системы диспансерного наблюдения.

Задачами медицинских осмотров являются:

1. активное выявление лиц с общими и профессиональными заболеваниями в их ранних стадиях;

2. динамическое наблюдение за состоянием здоровья лиц, подвергающихся воздействию неблагоприятных факторов;

3. выявление заболеваний, неблагоприятно протекающих под воздействием определенных факторов, а также патологии, которая может способствовать развитию профессионального заболевания; определение отклонений в показателях, характеризующих физическое развитие и трудоспособность;

4. разработка рекомендаций,

   направленных на улучшение условий труда, устранение или значительное уменьшение неблагоприятных производственных факторов;

5. проведение индивидуальных лечебно-профилактических мероприятий по результатам медицинского обследования с целью восстановления нарушенных функций организма и трудоспособности заболевших.

По классификации Г. А. Новгородцева и соавторов, все медицинские осмотры подразделяются на предварительные, периодические и целевые.

Предварительным медицинским осмотрам подлежат дети при

принятии их в ясли, сад, школу; учащиеся или студенты при поступлении в техникумы и вузы; подростки, устраивающиеся на работу, а также все лица, поступающие на работу в определенные отрасли промышленности, сельского хозяйства, строек, транспорта, сети общественного питания и т. д.

Периодические медицинские осмотры проводятся вышеперечисленным группам лиц в течение всей трудовой деятельности для динамического наблюдения за их здоровьем, сохранения трудоспособности и обеспечения творческого долголетия.

Целевые медицинские осмотры

предусматривают выявление

заболеваний, наиболее распространенных и представляющих опасность для трудоспособности и жизни: туберкулеза, онкологических, сердечно-сосудистых и др.

В проведении массовых медицинских осмотров условно выделяют 2 этапа: подготовительный и собственно рабочий.

В подготовительный период определяют контингент лиц, подлежащих профилактическим осмотрам, сроки и место осмотров, создают бригады врачей и средних медицинских работников и проводят

с ними инструктивно-методические совещания и семинары. Контингенты рабочих и служащих, подлежащих предварительным и периодическим осмотрам с указанием

профессиональной вредности, устанавливает СЭС, и она в письменном виде по утвержденной форме запрашивает списки этих лиц от руководителей сельских населенных пунктов и предприятий. Списки составляют в трех экземплярах (для главного врача ЦРБ, СЭС и руководителя сельскохозяйственного предприятия); начальник отдела кадров с участием инженера по охране труда и технике безопасности визируют документы,

подписывает их руководитель сельскохозяйственного предприятия, и их заверяют печатью. На СЭС разрабатывается план-график проведения профилактических осмотров с указанием состава врачебной бригады и объема лабораторных обследований. График осмотров обязательно согласовывают и утверждают с руководством сельских населенных пунктов и сельскохозяйственных предприятий и доводят до каждого лечебного учреждения.

Второй, или рабочий период заключается в непосредственной организации и проведении медицинских осмотров, и, как

правило, он начинается с декабря, чтобы к началу массовых полевых работ закончить все оздоровительные мероприятия. По ЦРБ издается приказ с указанием конкретных задач, стоящих перед бригадой врачей, назначается старший врач (обычно терапевт).

Профилактические осмотры могут осуществляться на базе ЦРБ, участковой больницы, врачебной амбулатории. Бригады врачей могут непосредственно выезжать в населенные пункты, располагаясь на ФАП, в помещениях, специально приспособленных для осмотров. Очередность, время проведения и ответственные за явку на осмотр

определены приказом руководителя сельского населенного пункта.

Фельдшеры и акушерки при выездах врачей на участки готовят помещения, соответствующее оборудование, инструменты, уточняют списки лиц, подлежащих осмотру, что помогает врачам сократить потерю рабочего времени, более детально изучить условия труда конкретных профессиональных групп. Для привлечения населения для участия в осмотрах могут быть организованы передачи по радио, публикации в местных газетах, лекции, беседы, а также индивидуальные приглашения на квартиры санитарными активистами

и фельдшерами по составленному графику. Ответственность за явки на осмотры работающих возложена на руководителей сельскохозяйственных предприятий и профсоюзные организации.

По окончании

профилактических осмотров составляется заключительный акт по каждому предприятию.

Диспансеризация

Одним из важнейших видов профилактической работы

фельдшера является диспансеризация населения.

Диспансеризация населения включает:

1. ежегодные осмотры

   населения врачами с участием средних медицинских работников и проведением необходимых лабораторно-диагностических и функциональных исследований;

2. дообследование нуждающихся современными методами диагностики;

3. проведение необходимых лечебно-оздоровительных мероприятий;

4. диспансерное наблюдение за больными и лицами, имеющими факторы риска.

Задачами диспансеризации являются:

1. определение и оценка состояния здоровья каждого

   человека; обеспечение повышения уровня и качества ежегодных осмотров и диспансерного наблюдения с проведением необходимого объема исследований;

2. расширение участия различных специалистов и среднего медицинского персонала в диспансеризации при ведущей роли участкового (цехового) врача;

3. совершенствование технического обеспечения ежегодных осмотров и динамического наблюдения за здоровьем населения с использованием

   автоматизированных систем;

4. обеспечение необходимого статистического учета и отчетности,

передачи информации о проведенных обследованиях и оздоровительных мероприятиях на каждого человека по месту его наблюдения.

Как уже указывалось выше, осуществление ежегодной диспансеризации всего населения предусматривается в 2 этапа.

В период подготовки к введению ежегодной диспансеризации персонально учитывают все население, проживающее в районе обслуживания ФАП, в соответствии с

«Инструкцией о порядке учета ежегодной диспансеризации всего населения». В сельской местности полицевые списки жителей

составляют средние медицинские работники ФАП при поквартирных обходах, их уточняют в сельских и поселковых администрациях и передают в участковую больницу (амбулаторию). Для персонального учета каждого жителя средние медицинские работники заполняют

«Карту учета диспансеризации» и нумеруют ее в соответствии с номером медицинской карты амбулаторного больного. После уточнения состава населения все

«Карты учета диспансеризации» передают в картотеку.

После проведения персонального учета всего населения выделяют следующие группы:

1. новорожденные;

2. дети 1-го и 2-го года жизни;

3. дети дошкольного возраста в организованных коллективах;

4. школьники до 15 лет;

5. подростки (школьники, учащиеся средних специальных учебных заведений, работающие подростки в возрасте 15–17 лет);

6. инвалиды и участники Великой Отечественной войны, участники войны в Афганистане, ликвидаторы последствий аварии на Чернобыльской АЭС;

7. беременные;

8. работники промышленности, строительства, транспорта, связи;

9. работники коммунальных,

   лечебно-профилактических, детских и других предприятий, организаций и учреждений;

10. механизаторы, животноводы, полеводы, работники закрытого грунта и другие работники сельского хозяйства;

11. студенты высших учебных заведений и учащиеся средних специальных учебных заведений;

12. персональные пенсионеры, состоящие на медицинском обслуживании в данном учреждении здравоохранения;

13. лица, состоящие под диспансерным наблюдением;

14. другие группы населения, не входящие в вышеуказанный перечень.

    Объем обследований на I этапе диспансеризации

    В сельской местности (кроме

    районных центров и приписных участков) на I этапе диспансеризации рекомендуется следующий объем обследований.

    Детское население

    Ежегодные осмотры педиатром (при отсутствии педиатра – терапевтом), стоматологом (зубным врачом). Педиатр обязательно осматривает детей 1-го и 2-го года жизни, перед поступлением в школу

    – педиатр, невропатолог и хирург.

    Средний медицинский персонал проводит антропометрическое измерение; определение остроты

    зрения; определение остроты слуха; предварительную оценку физического и нервно-психического развития; туберкулиновые пробы.

    Следующие лабораторные,

    диагностические и

    инструментальные исследования: анализ крови (СОЭ, гемоглобин, лейкоциты, эритроциты); общий анализ мочи; анализ кала на яйца глистов; измерение артериального давления с 7 лет; флюорография органов грудной клетки с 13 лет.

    Взрослое население

    Ежегодные осмотры терапевтом, стоматологом, акушером- гинекологом (при его отсутствии – акушеркой), другими специалистами

    • по показаниям.

      Средний медицинский персонал, в том числе ФАП, проводит сбор анамнестических данных по специально разработанной анкете; антропометрическое измерение; измерение артериального давления; гинекологический осмотр женщин с взятием мазков (для цитологического исследования); определение остроты зрения; тонометрию (лицам старше 40 лет); определение остроты слуха, туберкулиновые пробы (подросткам 15–17 лет).

      Лабораторные, диагностические и инструментальные исследования: анализ крови (СОЭ, гемоглобин);

      
       

      исследование	мочи	на	сахар,
      исследование	мочи	на	белок

      (экспресс-методом); ЭКГ (после 40 лет); флюорографию (рентгенографию) ежегодно; цитологию мазка с 18 лет у женщин; маммографию (флюоромаммографию) 1 раз в 2 года у женщин с 35 лет.

      Объем исследований, осуществляемых при проведении ежегодной диспансеризации работников сельского хозяйства по основным профессиям, включает следующие группы:

      1. механизаторы;

      2. рабочие ремонтных мастерских (слесари, токари,

         электросварщики, аккумуляторщики, кузнецы и др.);

      3. животноводы (доярки, скотники, свинарки, телятницы и др.);

      4. птицеводы (птичницы, операторы, сортировщики яиц, рабочие убойных цехов и др.);

      5. агрономы по защите растений, кладовщики складов ядохимикатов, тепличницы, рабочие по защите растений;

      6. работники закрытого грунта (тепличницы, агрономы и др.). Для каждой профессии приказом предусмотрены выявление этиологического фактора, осмотр специалистами (обязательные, по

         показаниям) и лабораторные исследования, обязательные и по показаниям.

         Этапность диспансерной работы

         Г. А. Новгородцева и соавторы

         подчеркивают, что в диспансерной работе необходима этапность диспансерного наблюдения, и выделяют 3 его этапа:

         1. планирование работы в связи с ежегодными осмотрами организованного и

            неорганизованного населения (I этап);

         2. выявление контингентов, подлежащих диспансерному наблюдению (II этап);

         3. проведение активного динамического наблюдения, лечебно- оздоровительных и

реабилитационных мероприятий (III этап).

В объем врачебных осмотров и диагностических исследований при беременности и в послеродовом периоде входят следующие нозологические формы: физиологическая беременность у здоровой женщины, а также послеродовой период нормальный. Установлены частота наблюдения врачом акушером-гинекологом, осмотры врачами других специальностей, наименование и частота лабораторных и других

диагностических исследований, основные лечебно-оздоровительные мероприятия, госпитализация.

Организация хирургической помощи на ФАП

Хирургическую службу района возглавляет хирург – заведующий хирургическим отделением ЦРБ. В его подчинении находятся хирурги больницы, а также районный травматолог (при его отсутствии эти обязанности выполняет один из ординаторов-хирургов), уролог и онколог. Следующим звеном являются хирургические отделения участковых больниц. Районный хирург распределяет всех ординаторов-хирургов как

участковых больниц, так и ЦРБ в качестве кураторов сельских врачебных участков. Обычно на одного хирурга-куратора приходится 2–3 сельских врачебных участка, куда входит несколько ФАП.

Организация фельдшерской хирургической помощи

В своей работе фельдшер ФАП редко руководствуется указаниями районного хирурга ЦРБ и работает под непосредственным руководством одного из хирургов ЦРБ или участковый больницы, в ведении которого находится этот участок.

Основное направление работы

хирургических заболеваний и предупреждение травматизма.

Другим очень ответственным участком работы является диагностика и своевременная госпитализация больных с острыми хирургическими заболеваниями. Третьим разделом оказания помощи хирургическим больным является амбулаторное лечение больных, в том числе выписанных из стационара. Лечение всех групп пациентов осуществляется фельдшером под непосредственным руководством одного из хирургов – кураторов участковой больницы или ЦРБ.

Четвертый важнейший раздел – диспансеризация хирургических

больных.

Самостоятельно фельдшер имеет право выполнять следующие манипуляции:

1. производить

   внутримышечные и внутривенные инъекции;

2. выполнять малые хирургические операции (вскрытие поверхностных гнойников, извлечение поверхностно- расположенных инородных тел, первичную хирургическую обработку поверхностных ран и т. д.);

3. тампонаду при носовых кровотечениях;

4. вправление неосложненных вывихов;

5. наложение транспортной иммобилизации;

6. катетеризацию мочевого пузыря мягким катетером;

7. промывание желудка, постановку клизм.

Этим списком нельзя ограничить все те задачи и манипуляции, которые решает и выполняет фельдшер в его многогранной работе, в том числе при оказании помощи хирургическим больным. Часто фельдшер в силу тяжести состояния больных вынужден переходить границы, очерчивающие объем пособия, оказываемого средним медицинским работником.

Санитарно-просветительная работа

Профилактика хирургических заболеваний

Профилактика хирургических

заболеваний – ответственное и кропотливое дело. Важным разделом профилактики является диспансеризация. К ней тесно примыкает санитарнопросветительная работа, основной задачей которой является повышение санитарной культуры сельского населения. Понимание каждым отдельным человеком причин возникновения и последствий заболеваний и травм увеличивает раннюю обращаемость

за медицинской помощью при острых и хронических заболеваниях, исключает случаи самолечения, позволяет осознанно проводить соответствующие меры личной и общественной профилактики.

Методы санитарно- просветительной работы весьма многообразны. Фельдшер должен иметь хороший контакт с кабинетом санитарного просвещения района и с организационно-методическим кабинетом ЦРБ. Там он может получать соответствующую литературу санитарно- просветительного направления, плакаты по профилактике травматизма и хирургических

заболеваний, учебно-методическую литературу по правилам и методике самои взаимопомощи и т. д. Необходимо проводить хорошо подготовленные лекции, посвященные наиважнейшим вопросам: «Профилактика и лечение острых хирургических заболеваний органов брюшной полости», «Первая помощь при повреждениях живота»,

«Профилактика и лечение гнойных заболеваний», «Профилактика онкологических болезней» и др. Кроме лекций, большой просветительной силой обладают беседы, проводимые индивидуально во время приема больных, перевязок, беседы при подворных обходах и т. п.

Эти индивидуальные беседы-лекции нужно проводить, используя конкретные примеры, которые случались в поселке недавно и хорошо известны людям.

Результаты лечения больных с острыми хирургическими заболеваниями, в том числе с болезнями органов брюшной полости, зависят в конечном итоге от двух основных причин (наиболее важных на догоспитальном этапе). Это ранняя обращаемость больных за медицинской помощью к фельдшеру. Здесь ведущими являются санитарно- просветительная работа и качественно проведенная диспансеризация. Это полностью

зависит от медицинских знаний фельдшера, его способностей к клиническому мышлению, клинической интуиции. Необходимо помнить, что любой остро возникший процесс может привести к самым серьезным осложнениям, вплоть до летального исхода. Поэтому при малейших подозрениях, неясностях всегда нужно проконсультировать больного у врача, а при подозрении на острое хирургическое заболевание

необходима экстренная госпитализация в хирургическое отделение.

Организация амбулаторного приема хирургических больных

Часы приема больным должны назначаться в наиболее удобное для населения время с обязательным учетом сезонности

сельскохозяйственных работ. В графике работы ФАП указываются даты приезда участкового врача- терапевта и специалистов-кураторов. Эти даты должны быть согласованы заранее. Ко дню приезда хирурга фельдшер должен вызвать всех хирургических, травматологических, урологических больных, находящихся в данное время на лечении в ФАП. Оказание доврачебной помощи

В лечебной деятельности ФАП основное место занимает оказание доврачебной помощи. Поэтому

нужно стремиться, чтобы каждый пациент с хирургической патологией был осмотрен хирургом или на ФАП во время плановых приездов врача, или же в участковой, объединенной с поликлиникой больнице, или в ЦРБ. В зависимости от конкретных местных условий объем помощи хирургическим больным может сильно меняться. В своей работе фельдшер должен исходить из основного принципа хирургии: «Не вреди!» При первичном обращении больного прежде всего, помимо установления диагноза, на ФАП нужно решить следующие вопросы:

1. тщательная оценка общего состояния больного или

   пострадавшего. При этом чрезвычайно важно не только установить имеющуюся тяжесть состояния в данный момент, но и предусмотреть возможность быстрого его ухудшения. В подобных ситуациях фельдшеру поможет тщательное, последовательное исследование больного и установление точного диагноза;

2. вопрос об объеме экстренной доврачебной помощи больному, в зависимости от диагноза и тяжести его состояния;

3. решается и другой важнейший вопрос: где будет лечиться больной – на ФАП или он нуждается в направлении в поликлинику или

   хирургическое отделение;

4. не менее важен и способ транспортировки: лежа, сидя, на машине или другим транспортом, в сопровождении фельдшера или нет.

Во всех случаях тяжелого состояния больного, даже не связанного с причиной обращения в ФАП, лучше транспортировать его к врачу. В малонаселенных местностях могут возникнуть случаи, когда больной или пострадавший требует немедленной реанимационной помощи, без которой транспортировка его в стационар становится невозможной. Чаще всего такие случаи бывают при травмах, внутренних кровотечениях. Тогда

нужно вызвать врача к больному на ФАП или же связаться по телефону и получить нужные инструкции. Невозможно описать и предугадать все возможные ситуации. Поэтому фельдшер ФАП, особенно работающий в труднодоступной местности, удаленной от поликлиники и стационара, у постели тяжелого больного должен проявлять мужество, спокойствие, уметь принять верное решение для спасения жизни пациента.

Фельдшер должен правильно ориентироваться не только в характере заболевания или травмы больного, но и знать методы предстоящего лечения. Он должен

сразу направить больного в то учреждение, где ему будет оказана квалифицированная помощь.

При подозрении на опухоль неправильное направление больного затягивает сроки

специализированной хирургической помощи, что, естественно, ухудшает результаты лечения. Попытки лечения на ФАП осложненных форм гнойных заболеваний, например, рожи, нередко приводят к фатальным результатам. При направлении больного в любое лечебное учреждение ему или сопровождающему лицу выдается заполненный «Талон направления». Тяжелых больных или пациентов с

неясным диагнозом следует сопровождать лично. Фельдшеру желательно присутствовать при осмотре больного врачом. Такие совместные осмотры служат хорошей

«школой повышения квалификации без отрыва от производства».

Диспансеризация хирургических больных

Диспансеризацию хирургических больных проводит фельдшер ФАП под руководством своего хирурга-куратора.

Виды диспансеризации

Различают два вида диспансеризации:

1. диспансеризация больных, страдающих определенными

   хроническими заболеваниями;

2. диспансеризация отдельных контингентов здоровых.

Примером последнего метода может служить диспансеризация детей, беременных или групп, объединенных какими-то особенностями труда и жизни, например механизаторов, работников молочных ферм, пастухов и т. д.

Основным документом при диспансеризации является «Карта амбулаторного больного», которая заполняется хирургом и хранится на ФАП. Кроме того, на каждого пациента, прошедшего диспансерный осмотр, заводится «Учетно- контрольная карта диспансерного

наблюдения». Обычно контрольные карты хранятся в кабинетах врачей по специальности (хирург, травматолог, уролог, онколог). На ФАП нужно иметь дубликаты этой карты.

Диспансерные группы хирургических больных

При диспансеризации

хирургических больных нужно выделить следующие группы лиц:

1. здоровые;

2. лица, страдающие хроническими хирургическими заболеваниями (по отдельным болезням);

3. лица, перенесшие оперативные вмешательства.

Первая группа – здоровые лица – подлежит профилактическому осмотру 1 раз в год, перед началом интенсивных полевых работ. При выявлении каких-либо хирургических заболеваний или необходимости стационарного обследования эти больные направляются в поликлинику или стационар для обследования и хирургической санации, согласно плану, составленному врачом. Например, больного с обнаруженной пахово-мошоночной грыжей направляют на плановую операцию заранее, до начала посевной кампании. Диспансеризация второй группы – больных с хроническими

хирургическими заболеваниями – проводится 2–4 раза в год с участием не только хирургов, но и врачей других специальностей.

Основной задачей диспансерных осмотров является активная хирургическая санация больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, желчнокаменной болезнью, хроническим холециститом, грыжами, варикозным расширением вен нижних конечностей, хроническим остеомиелитом и т. д.

Каждое амбулаторное или стационарное обследование должно иметь своей целью радикальную ликвидацию болезни: например,

только операция – удаление желчного пузыря – может излечить больную от хронического холецистита и предотвратить тяжелейшие осложнения этого заболевания.

С помощью хирурга-куратора выявляются лица, подлежащие плановому оперативному вмешательству, и составляется план направления в хирургическое отделение. Эти больные перед направлением в ЦРБ подлежат обследованию в поликлинике. Предварительное предоперационное амбулаторное обследование сокращает время пребывания пациента на больничной койке, что

значительно удешевляет лечение.

Часть больных, страдающих теми или иными хроническими хирургическими заболеваниями, в силу разных обстоятельств не могут быть радикально оперированы из-за запущенности процесса или общих противопоказаний. Больные этой группы нуждаются в консервативной терапии, целью которой должно быть максимальное восстановление здоровья и трудоспособности. План их лечения, направления в стационар, санаторно-курортное лечение также составляется хирургом с учетом сезонности обострения болезни.

Выделяется и другая группа

пациентов, которые по своему заболеванию нуждаются в санаторно-курортном лечении или в лечении в центре реабилитации, например после резекции желудка по поводу язвы, холецистэктомии и т. п.

Следующая группа – это больные, требующие поддерживающего лечения или проведения противорецидивного курса. В нее включают больных хроническими заболеваниями сосудов, рожей, фурункулезом, больных трофическими язвами, не подлежащих в силу ряда причин радикальному лечению.

Организация хирургической

помощи при выполнении полевых работ

Зимой, перед началом интенсивных полевых работ, фельдшер должен провести диспансеризацию работающего населения. Эта задача решается согласно плану работы ФАП, под руководством участкового врача с привлечением хирурга и других специалистов. Существует несколько методов проведения такой диспансеризации. Наиболее эффективен так называемый бригадный метод, когда в заранее назначенный день в ФАП приезжает бригада врачей, включающих терапевта, хирурга, уролога,

гинеколога, окулиста, стоматолога и др. К этому дню фельдшер должен обеспечить явку необходимых контингентов, нуждающихся в осмотре. Дата приезда согласовывается с руководством населенного пункта, сельскохозяйственного предприятия с тем, чтобы явка обследуемых была по возможности полной.

При выявлении каких-либо хронических заболеваний, требующих оперативного, планового лечения, составляется план направления этих больных в ЦРБ или участковую больницу. Фельдшер контролирует сроки направления этих пациентов.

Для приближения к полевым станам и усиления медицинской службы на время полевых работ создаются выездные амбулатории- поликлиники. Они работают по заранее утвержденному плану, составленному организационно- методическим кабинетом ЦРБ.

В этом плане указаны точные места дислокации выездных амбулаторий и время приема.

Однако на многих полевых станах или отдаленных фермах, пастбищах число работающих невелико, и организация выездной амбулатории является нерентабельной. Тогда усиление медицинской службы может быть

достигнуто методом плановых выездов медицинских работников на эти полевые станы. Этот метод не лишен серьезных недостатков, так как колхозники и другие рабочие сельскохозяйственных предприятий не могут обращаться за медицинской помощью в любое время суток.

Указанного недостатка лишены временные медицинские пункты, в которых ведет прием средний медицинский работник. Эти пункты организуются на базе ФАП (они являются как бы филиалом ФАП) с привлечением фельдшеров ЦРБ, участковой больницы или поликлиники к работе на время полевых или других сезонных работ.

Работой временных медицинских пунктов руководит заведующий ФАП. При небольшом количестве работающих на каждом полевом стане и небольшом удалении их от центральной усадьбы целесообразнее организовать подвижной фельдшерский пункт на автомашине или мотоцикле. При этом создается график посещения каждого подразделения. При правильно проведенной диспансеризации больных бывает немного, и фельдшер успевает посещать все бригады практически

ежедневно.

Помимо организации наиболее приближенной к населению

медицинской помощи, очень важную роль играет выделение санитарных постов. Перед началом проведения полевых работ, обычно в марте, проводится ежегодная переподготовка санитарного актива по специальной программе. Фельдшер должен еще раз проверить наличие и комплектность коллективных и индивидуальных аптечек первой и неотложной помощи; отработать связь на случай экстренного вызова медицинского работника; проверить, проведен ли инструктаж по технике безопасности у механизаторов, животноводов и других работников.

При устройстве санитарного

поста обязательно проверяется комплектность аптечки неотложной помощи, связь с центральной усадьбой; подготавливаются или отрабатываются приемы транспортировки тяжелого больного или пострадавшего. На санитарном посту должны быть вывешены часы приема фельдшера, врача, время приезда медработника и т. д.

На ФАП должна быть собрана сумка для неотложной помощи, приготовлены средства иммобилизации, перевязочный материал, жгут и т. д. В сумке в постоянной стерильной упаковке должны храниться шприц (или шприцы одноразового пользования),

системы для внутривенных вливаний и растворы для инфузий. Все, что может понадобиться для реанимационной помощи, должно быть на ФАП собрано и находиться в постоянной «боевой» готовности. Это особенно важно в сезон проведения полевых работ, когда учащаются случаи травматизма, острых заболеваний и т. п.

Очень важным разделом работы по подготовке к полевым работам является проведение в бригадах занятий – лекций по самои взаимопомощи при травмах и острых хирургических заболеваниях. Этой деятельности фельдшер должен уделять много внимания на

протяжении всего года.

Размещение и оснащение перевязочной ФАП

Фельдшерская половина ФАП состоит из ожидальной – 15 м2, кабинета фельдшера – 14 м2 и процедурно-перевязочной – 18 м2. Предусмотрены кладовые для предметов уборки, грязного и чистого белья – по 2 м2. При наличии родильных коек или изолятора предусматривается стерилизационная – 10 м2. На ФАП должно быть выделено отдельное помещение для выполнения гнойных операций и перевязок. Это имеет особо важное значение для профилактики гнойно-септических

осложнений инъекций и переноса гнойной инфекции от одного больного к другому.

Стены и потолок должны быть окрашены масляной краской, что создает условия для выполнения ежедневной влажной уборки. По возможности стены целесообразно выложить керамическими плитками на высоту не менее 1,8–2 м от пола. Потолок можно покрасить водорастворимыми красками или побелить мелом, но эту манипуляцию необходимо повторять 2–3 раза в год. Пол покрывают метлахскими плитками или линолеумом с перекрытием стыков на 4–5 см. Для окраски перевязочной

используют светлые краски бледно- голубого или бледно-салатного тонов. Углы стен делают закругленными. Все внутреннее убранство перевязочной должно быть рассчитано на максимальное облегчение влажной уборки.

Окна перевязочной ориентируют на север, северо- восток, восток или северо-запад. Площадь окон должна быть достаточной для естественного освещения и составлять не менее 1/2 от площади пола. Искусственное освещение устраивают из расчета 100 Вт на 10 м2. Над перевязочным столом устанавливается бестеневая лампа любой конструкции. При ее

отсутствии можно подвесить три- четыре лампы дневного света, которые закрывают колпаком, позволяющим производить влажную уборку. Может быть использован и передвижной светильник,

конструкция которого предусматривает аварийное питание от аккумулятора. Кроме электроламп, на ФАП необходимо иметь керосиновые лампы или переносные фонари достаточной мощности, с питанием от батарей.

Электропроводка делается скрытной. Розетки располагают на высоте 1–1,5 м от пола, с обязательной маркировкой напряжения в сети. В перевязочной

так же, как и в процедурной, должна быть обеспечена возможность подключения наркозной, диагностической и реанимационной аппаратуры.

Отопление перевязочной, как и всего ФАП, желательно иметь центральное, но там, где это невозможно, топку печи нужно расположить со стороны ожидальной комнаты или коридора, словом, вне перевязочной. Печь выкладывают керамическими плитками или железом и покрывают краской, допускающей влажную уборку. Если отопление центральное, то калориферы оформляют в виде горизонтальных труб или квадратных

узких плит, которые размещают на расстоянии 25–30 см от стены для обеспечения влажной уборки.

В местностях, где центрального водоснабжения нет, необходимо обеспечить «местное», с питанием из колодца, расположенного на территории ФАП. Горячую воду в этих случаях получают из водогрея. Необходим и дистиллятор.

Вентиляция в сельских условиях естественная. В связи с этим недопустимо, чтобы окна перевязочной выходили непосредственно на проезжую часть дороги. Желательно размещать ФАП за палисадником, отделенным от улицы хотя бы 2-3-метровым

цветником, а окна кабинета и перевязочной выходили бы в сад или огород. Если есть возможность, устанавливаются приточно-вытяжная вентиляция и кондиционер.

Набор мебели в перевязочной ФАП практически не отличается от рекомендуемого для перевязочных хирургических отделений.

В него входят: стол перевязочный простой; стол деревянный, окрашенный масляной краской для развертывания на нем стерильного перевязочного стола; стол меньшего размера или стол металлический со стеклянной панелью для медикаментов; шкаф для инструментов; шкаф для

хранения белья и перевязочного материала и барабанов со стерильным перевязочным материалом; табуретки – 2–3 штуки; вешалка-стойка; подставки; ведро с крышкой для собирания использованного перевязочного материала.

Из специального оборудования необходимы стерилизационные коробки малые (2–3 шт.), средние (2– 3 шт.), кипятильники электрические разных размеров (3–4 шт.). Обязательно выделяется и маркируется отдельный кипятильник для лиц, перенесших инфекционный гепатит. Также нужно иметь ручные и ножные ванночки. При наличии

газовой плиты или плиты на дровяном топливе нужны кипятильники огневые. Обязательны таз для мытья рук, отдельный таз для обработки инструментов, фартуки пластиковые.

Особое внимание уделяется набору инструментов. Помимо отдельных инструментов, необходимых для ежедневной работы, на ФАП нужно иметь следующие наборы в готовом к употреблению виде: для трахеостомии; венесекции; для пункции и катетеризации центральных вен; торакоцентеза и дренирования плевральной полости; средств транспортной

иммобилизации; для катетеризации и пункции мочевого пузыря; промывания желудка; реанимации.

Для перевязок и операций необходим следующий минимум инструментов:

1. пинцеты анатомические, хирургические и лапчатые – по 8-10 шт.;

2. кровоостанавливающие зажимы – 8-10 шт.;

3. скальпели брюшистые – 2–3

   шт.;

   
    

4. скальпели остроконечные –

   2–3 шт.;

5. ножницы остроконечные – 1– 2 шт.;

6. ножницы глазные

   остроконечные – 1 шт.;

7. ножницы тупоконечные, изогнутые по плоскости – 2 шт.;

8. крючки пластинчатые – 1 пара;

9. иглодержатели общехирургические – 2 шт.;

10. иглы хирургические разные

    – 10–15 шт.;

11. корнцанги – 2 шт.;

12. пинцеты длинные – 2 шт.;

13. зонд пуговчатый и желобковатый – по 1 шт.;

14. почкообразные тазики, кюветы разные – 4–5 шт.;

15. шприцы для инъекций по 20 мл – 4 шт.;

16. шприцы для инъекций по 10

    и 5 мл – по 1 шт.;

17. шприц Жане – 1 шт.;

18. катетеры уретральные резиновые разные – 6–8 шт.;

19. катетеры металлические, мужские и женские – по 1 шт.;

20. стаканчики стеклянные разного размера – 5–6 шт.;

21. баллончики резиновые емкостью 50 и 100 мл – по 2–3 шт. Перевязочный материал: марля, бинты, готовые салфетки в пакетах, вата, лигнин, а также белье (простыни, подкладные, наволочки) – по нормам снабжения.

Обеспечение асептики и антисептики при работе фельдшера на ФАП

Обеспечение асептики при работе фельдшера складывается из следующих моментов:

1. проведения уборок и дезинфекции помещения;

2. предстерилизационной очистки и стерилизации инструментов, перевязочного материала и белья;

3. асептического способа выполнения всех манипуляций.

В условиях ФАП, когда на прием к фельдшеру приходят больные с различными заболеваниями, трудно выделить группу лиц, нуждающихся в перевязках, и еще труднее обеспечить очередность последних. Сначала выполняют чистые, затем –

гнойные перевязки. В этой связи роль асептики особенно велика. Основой ее является уборка перевязочной.

Различают четыре вида уборок: утреннюю, текущую, заключительную и генеральную с дезинфекцией.

С утренней уборки начинается рабочий день санитарки. Она состоит в удалении влажной тряпкой пыли, осевшей за ночь на рамах окон, подоконнике, калориферах (печке), мебели и аппаратуре, полу, дверях.

Текущая уборка производится во время и после каждой перевязки. Она состоит в удалении с пола всех случайно попавших на него кусочков

перевязочного материала, протирания влажной чистой тряпкой перевязочного стола или табурета, перекладывания щипцами использованного перевязочного материала из таза в ведро с крышкой и влажной уборки пола. Перед входом в перевязочную кладут коврик, который несколько раз в день смачивают раствором лизола.

Заключительная уборка выполняется в конце дня, она повторяет утреннюю, а до нее проводится дезинфекция и предстерилизационная обработка использованного инструментария и других предметов.

Генеральная уборка –

дезинфекция; производится раз в неделю, обычно по субботам. С помощью специальных

распылителей производится обработка потолка, стен, печи раствором синтетических моющих средств и перекиси водорода, но можно пользоваться и раствором лизола. Затем шваброй или тряпкой, намотанной на длинную палку с поперечиной, протирают стены, потолок; руками, встав на стремянку, вытирают колпаки осветителей. Завершают дезинфекцию тщательным мытьем всей мебели, протиранием аппаратуры и, наконец, пола.

При выполнении

заключительной уборки и дезинфекции пользуются готовыми дезинфектантами. В кабинете фельдшера, где проводится прием больных, не нуждающихся в перевязке, рекомендуется производить санитарную обработку типа заключительной уборки, а раз в

2 недели – и дезинфекцию. Для эффективности заключительной уборки и дезинфекции нужно заботиться о чистоте моющих растворов, тряпок, швабр.

Соблюдение правил асептики при перевязках и других манипуляциях в перевязочной ФАП имеет особо важное значение. Сложность в ее практическом

обеспечении состоит в организации длительного, до 10 дней, хранения стерильного материала. На ФАП нет возможности ежедневно или хотя бы через день получать стерильный перевязочный материал и белье из ЦРБ или участковой больницы. Это возможно осуществлять примерно раз в 7-10 дней. Существование при ЦРБ районного центрального стерилизационного отделения обеспечивает ФАП стерильными материалами, упакованными в специальные, например, пластиковые пакеты; при отсутствии ЦСО в районе, на ФАП необходимо иметь следующее стерилизационное оборудование:

1. кипятильники – 4 шт. Два из них предназначены для стерилизации инструментов и шприцев для больных гепатитом. Перевязочный материал и белье стерилизуют отдельно в автоклаве, например в ближайшей поликлинике, участковой больнице или же в ЦРБ;

2. настольный горизонтальный автоклав АТН для стерилизации инструментов, белья и перевязочного материала; нормативный автоклав ГК-10 для стерилизации шприцев и игл к ним. Все необходимые материалы и инструменты стерилизуют на ФАП. Однако емкость указанных автоклавов мала,

   и стерилизацию производят ежедневно;

3. лучше всего, если на ФАП оборудуют собственную стерилизационную, в которой должно быть два аппарата: горизонтальный автоклав АТ-100 для стерилизации белья, перевязочного материала, инструментов и сухожаровой аппарат для стерилизации шприцев, игл и инструментов.

Для стерилизации инструментов и белья на ФАП необходимо иметь, кроме стерилизаторов, нужное количество стерилизационных коробок (биксов № 2, 3, 5). Их количество зависит от

интенсивности работы процедурной и перевязочной.

С целью уменьшения числа ежедневных стерилизаций и перевязочного материала рекомендуют просто учитывать примерную потребность в различных видах перевязочного материала: шариках, салфетках малых, средних и больших, ватных кисточках, многослойных повязках. Каждый вид материала укладывают отдельно: шарики завязывают в большую салфетку, салфетки складывают десятками и обвязывают полоской марли, ватные кисточки связывают в пучок. Весь отобранный на день работы материал завертывают в

полотенце так, чтобы образовался пакет, который можно легко развернуть и снова закрыть отогнутой частью полотенца. Пакет перевязывают бинтом. Заготавливают 8–9 таких пакетов, которые укладывают по 3–4 в стерилизационную коробку и стерилизуются в автоклаве в ЦРБ, участковой больнице или на самом ФАП. Таким образом стерилизуют материалы на неделю (8-й и 9-й пакеты – запасные).

В день работы, по окончании утренней уборки перевязочной, фельдшер открывает стерилизационную коробку и вынимает из нее пакет,

рассчитанный на этот день. Разрезав бинт, которым был перевязан пакет, кладет последний на стерильную кювету (30 x 40 см или больше) и с помощью стерильных длинных пинцетов или корнцангов развертывает пакет. Пакет заворачивают так, чтобы его верхняя половина была уложена гармошкой, без нарушения стерильности. Раскрытый пакет представляет собой стерильный «стол», на который выложен набор стерильных инструментов, рассчитанных на рабочий день. Далее край полотенца захватывают зажимами Микулича, укладывают его верхнюю половину на место, плотно закрыв стерильный

стол. Края полотенца захватывают стерильными зажимами Микулича, и по мере надобности стерильный стол можно снова открывать и закрывать. Это обеспечивает стерильность материально-инструментального стола на весь рабочий день. Утром следующего дня фельдшер снимает с кюветы пакет и расстилает на нем новый, взятый из стерилизационной коробки. Приведенная выше методика может быть рекомендована для ФАП, где ежедневно производят от 7 до 10 небольших перевязок. При наличии автоклава на ФАП стерилизацию производят 2 раза в неделю.

Предстерилизационная очистка

и стерилизация

Все инструменты хранят в инструментальном шкафу ФАП очищенными от заводской смазки, готовыми к стерилизации. Очистку от заводской смазки осуществляет заранее санитарный фельдшер, одетый в рабочие перчатки из плотной резины. Протирают инструменты чистой тряпочкой при температуре в помещении не менее 20 °C, до полного удаления вазелина, составляющего основу заводской смазки. Очищенные инструменты замачивают на 10–20 мин в горячем растворе хозяйственного мыла или 1 %-ном растворе СМС, после чего они повторно протираются чистой

тряпочкой, смоченной в керосине или ацетоне, чтобы растворить остатки заводской смазки. Очищенные полностью (до блеска) инструменты кипятят в 2 %-ном растворе натрия гидрокарбоната или в 1 %-ном растворе СМС и вновь протирают чистой тряпочкой. На замках, зубчиках, щеточках какого- либо инструмента при обнаружении остатков смазки, протирание керосином или ацетоном повторяют и снова кипятит этот предмет, добиваясь полного удаления заводской смазки. Обработанные таким образом инструменты и другие предметы в дальнейшем хранят в инструментальном шкафу

разложенными по группам.

Все инструменты и предметы, использованные при перевязках и операциях, также подвергают предстерилизационной очистке. Инструменты и другие предметы, задействованные при гнойных перевязках и операциях, предварительно дезинфицируют.

Этапы предстерилизационной очистки

Предстерилизационная очистка

слагается из 6 этапов:

1. ополаскивание теплой проточной водой в течение 0,5–1 мин в раковине, бачке или ванночке;

2. замачивание в моющем растворе 0,5 %-ном СМС и 6 %-ном

   перекиси водорода или 5 %-ном растворе СМС «Биолот» и других, подогретых до 50 ± 6 °C, экспозиция

   • 15 мин. Инструменты должны быть полностью погружены в раствор;

3. мытье каждого предмета в моющем растворе в течение 0,5–

   1 мин производят стерильным ершом, щеткой или ватномарлевым тампоном, обращая особое внимание на замки, зубчики и щечки с нарезками. Моющий раствор меняют при появлении розовой окраски (кровь) или других признаков загрязнения. Чистый моющий раствор используют в течение суток, неоднократно подогревая его, так как при нагревании концентрация

   раствора не меняется;

4. повторное ополаскивание проточной водой, как в первом этапе, в течение 5-10 мин при использовании раствора СМС и перекиси водорода и 3 мин – раствора СМС «Биолот» и др.;

5. ополаскивание дистиллированной водой – в течение 0,5–1 мин;

6. сушка горячим воздухом в сушильном шкафу (80–85 °C) аппаратом «Фен» до полного просушивания.

Таким образом,

предстерилизационная очистка занимает 25–30 мин, не считая времени на просушку.

Инструменты и предметы, использованные при гнойных перевязках или операциях, до предстерилизационной очистки подвергают дезинфекции.

Инструменты из коррозионно- неустойчивых металлов дезинфицируют кипячением в 2 %- ном растворе натрия гидрокарбоната, экспозиция – 15 мин. Инструменты из коррозионно-стойких металлов можно дезинфицировать и химическим (холодным) способом, погружая изделия в раствор, налитый в бачки (ванночки, тазы).

Используются: 6 %-ный раствор перекиси водорода и 0,5 %-ный СМС, экспозиция – 30 мин; 0,1 %-

ный раствор перекиси водорода и 0,5 %-ный СМС, экспозиция – 15 мин; 1 %-ный раствор хлорамина, экспозиция – 30 мин; тройной раствор, экспозиция – 45 мин. Тройной раствор состоит из карболовой кислоты – 3 г, натрия карбоната – 15 г, формалина – 20 г, воды – до 1 л.

После дезинфекции любым из описанных выше способов инструменты проходят обычную предстерилизационную очистку, затем готовы к повторному кипячению. Проще всего применять комбинированный раствор сразу после использования и оставлять в нем инструменты до конца работы,

когда приступают к предстерилизационной обработке израсходованного за день инструментария.

Обеззараживание инструментов, стеклянных и керамических изделий

Полное обеззараживание

инструментов и других предметов может быть достигнуто в первую очередь стерилизацией паром под давлением. При отсутствии на ФАП небольших автоклавов основным методом обеззараживания является кипячение. При кипячении используют 2 %-ный раствор натрия гидрокарбоната в дистиллированной воде, что повышает температуру

кипения на 2 °C, и плотно закрывают крышку кипятильника. Продолжительность кипячения инструментов, посуды и резиновых изделий – 40 мин. Время отсчитывают с момента закипания ключом.

При добавлении какого-либо предмета в кипящий кипятильник экспозиция отсчитывается от этого момента. По окончании кипячения сетку с инструментами вынимают специальными крючками,

устанавливают поперек кипятильника, чтобы стекла вода. Инструменты выкладываются на стерильное полотенце группами одноименных предметов. Такой

порядок облегчает поиск нужного инструмента и сокращает время перевязки. Скальпели моют и стерилизуют отдельно, чтобы не повредить лезвие ударами о другие инструменты. После предстерилизационной очистки скальпели обычно стерилизуют холодным способом: в 6 %-ном растворе перекиси водорода, подогретом до 50 °C – 3 ч, или до

18 °C – 6 ч; в 6 %-ном растворе

«Дезоксон-1» – 45 мин. Скальпели кипятят всего 15–20 мин, а затем хранят в тройном растворе по Синицину или в 96 %-ном этиловом спирте. Эти жидкости наливают в стерильные кюветы и накрывают

отрезком толстого стекла или плексигласа. Лезвие скальпеля при кипячении и стерилизации холодным способом обертывают тонким слоем ваты.

Обеспечение стерильности шприцев. Оптимальным является использование шприцев одноразового действия.

Стерилизация инструментов и других предметов. Инструменты и другие предметы (стеклянные и керамические стаканчики, блюдечки и резиновые катетеры и др.) стерилизуются кипячением и выкладываются на стерильное полотенце, в пакет с перевязочным материалом. Длинные пинцеты и

корнцанги погружают в антисептический раствор, налитый в высокий цилиндр или банку.

Шовный материал (кетгут, шелк, лавсан и капрон) лучше всего доставлять в стерильных упаковках длительного хранения. Если это невозможно, то нужно добиться разрешения на получение стерильного шовного материала из операционного блока ближайшего хирургического отделения. Стерилизация шовного материала – непростая задача, требующая внимания и точности выполнения. Ввиду небольшой потребности в шовном материале стерилизовать его на ФАП нерационально.

Обработка рук первомуром

Сначала приготавливают исходный концентрированный раствор: в стеклянную колбу емкостью более 1 л вливают в 171 мл

33 %-ного раствора перекиси водорода, т. е. пергидроля, и 69 мл 100 %-ной муравьиной кислоты (или

81 мл 85 %-ного раствора муравьиной кислоты), затем добавляют дистиллированной воды до 1 л, колбу с получившимся раствором периодически встряхивают и помещают на 1-11,2 ч в холодильник, после чего исходный раствор готов. Раствор может храниться в холодильнике в течение 4–5 суток. Для обработки рук

используют 2,5 %-ный раствор первомура, т. е. исходный раствор разводят в 10 раз. Например, для приготовления 5 л рабочего первомура берут 120 мл исходного раствора и добавляют

дистиллированной или водопроводной воды до 5 л.

Как исходный, так и рабочий раствор могут вызвать тяжелые ожоги при попадании в глаза. При этом необходимо срочно промыть глаза большим количеством воды и обратиться к окулисту.

Методика обработки рук первомуром: чистые руки моют проточной водой с мылом в течение минуты, ополаскивают их от мыла,

высушивают полотенцем, салфеткой и погружают в рабочий раствор до локтевых сгибов на 1 мин.

Методика обработки рук гибитаном (раствор хлоргексидина глюконата). 20 %-ный раствор хлоргексидина биглюконата выпускают в стеклянных бутылках емкостью по 500 мл. Руки обрабатывают 0,5 %-ным спиртовым раствором препарата, для чего 20 %- ный раствор хлоргексидина разводят в 70 %-ном спирте в соотношении 1: 40, т. е. добавляют 12,5 мл 20 %-ной

хлоргексидина на 500 мл 70 %-го спирта.

Руки моют проточной водой с мылом, вытирают насухо

стерильным полотенцем и в течение

3 мин протирают стерильными салфетками, обильно смоченными 0,5 %-ным раствором хлоргексидина. Обрабатывают не только кисти рук, но и предплечья до локтевого сгиба.

Все, что соприкасается с раной, должно быть стерильным – это правило является основным при выполнении перевязок. Обычное мытье рук под краном с мылом и протирание спиртом не вызывает стерилизации, все перевязки следует выполнять апподактильно, т. е. не касаясь руками раны и перевязочных материалов. Снятие нижних слоев повязки, туалет окружности раны, все лечебные манипуляции и

наложение новой повязки выполняют пинцетами, меняя их по мере надобности. Чтобы при каждой перевязке максимально сохранять стерильность материально- инструментального стола, т. е. содержимого пакета, размещенного в большом кювете, необходимо, выполняя перевязки, действовать по академическому способу, разработанному в Военно- медицинской академии им. С. М. Кирова. Метод заключается в том, что фельдшер с помощью длинного пинцета или корнцанга накладывает из пакета на почкообразный тазик, кювету или тарелку все необходимое для данной перевязки: два пинцета,

шарики, смоченные спиртом или бензином, ватные кисточки, салфетки. Закрывая пакет, фельдшер приступает к работе с больным. Для пополнения материалов снова открывает пакет с помощью зажимов Микулича и длинными пинцетами берет все необходимое. Эта процедура предохраняет содержимое пакета, т. е. стерильного материальноинструментального стола, от загрязнения пинцетом и другими инструментами, касавшимися раны.

Смачивают салфетки, шарики в различных растворах с использованием небольших стаканчиков или баночек. Салфетки

нельзя прикладывать к горлышку бутылки с раствором: такой способ является грубым нарушением асептики, и при этом салфетка, покрытая слоем нужной мази на нужном пространстве, неравномерно пропитывается. Недопустимо расстилать салфетку на руке и намазывать на нее мазь – это грубейшее нарушение асептики.

Раны и их лечение

Хотя на ФАП производят сравнительно мало перевязок и гнойные раны невелики по протяженности, их перевязывают с соблюдением правил асептики, как в любом хирургическом отделении.

В хирургической практике

сельского фельдшера лечение ран занимает важное, если не ведущее место. При небольших ранах лечение больного происходит на ФАП. Лечение же наиболее тяжелых ран или же ран, требующих серьезной хирургической обработки, проходит определенные этапы: ФАП – больница – ФАП. Фельдшер начинает и заканчивает лечение раненых, выполняя при этом достаточно сложные и ответственные элементы лечебного процесса. Четкое взаимодействие, преемственность постстационарного этапа лечения, высокое профессиональное мастерство и знания фельдшера обеспечивают

улучшение результатов при одновременном сокращении дней пребывания больного в стационаре и на больничном листе.

Классификация ран

Рана – повреждение с нарушением целости кожи или слизистых оболочек во всю их толщину, с доступом для загрязнения более глубоких тканей микроорганизмами, содержащимися в воздухе или на предметах, соприкасающихся с поверхностью раны.

Причиной ран служат главным образом механические травмы, но они могут возникать и при воздействии термических,

электрических и химических факторов. Возможны и комбинированные поражения.

В зависимости от обстоятельств их возникновения, раны делят на хирургические, т. е. нанесенные специально при операциях, и случайные, полученные в результате травмы. Хирургические раны, в свою очередь, подразделяют на чистые разрезы при чистых (асептических) операциях и гнойные, возникшие после операции по поводу гнойников различного характера.

Случайные раны разделяют по анатомическому признаку, в зависимости от степени повреждения тканей, на колотые,

резаные, рваные, рубленые, ушибленные, размозженные, лоскутные, скальпированные и отрывы сегментов конечностей.

Колотые и резаные раны имеют схожий характер – они наносятся острым предметом (гвоздем, шилом, ножом, стеклом и т. п.). Края раны ровные. Отличие колотых ран от резаных заключается в их глубине. При последних ширина раны значительно больше глубины.

Рваные раны чаще возникают при падении, пострадавший цепляется кожей за какой-либо предмет, раны этого вида имеют неправильную форму.

Рубленые и ушибленные раны

имеют много общего по механизму повреждения. Если первые возникают при ударе, например топором, то ушибленные раны – вследствие удара тупым предметом или о тупой предмет. В обоих случаях, помимо раны, имеется ушиб окружающих тканей той или иной протяженности.

Размозженные раны возникают при значительной силе удара, превышающей механическую прочность не только кожи, но и подлежащих тканей. Наблюдается обширное омертвление ушибленных тканей, вследствие чего велика вероятность развития тяжелой раневой инфекции. Лоскутные и

скальпированные раны отличаются значительной отслойкой кожи от подлежащих тканей, в большинстве случаев требуют специальных хирургических приемов для успешного заживления.

Благодаря успехам современной микрохирургии осуществляют успешное приживление отсеченных пальцев и сегментов конечности, пострадавший получает возможность пользоваться своей конечностью и не становится инвалидом.

Большое значение имеет деление ран на одиночные и множественные; сквозные, касательные и слепые; с инородными телами и без них; проникающие и не

проникающие в полости тела. Важно учитывать локализацию раны (голова, грудь, живот, ягодицы, конечности и пр.), вид поврежденных тканей и органов (мягкие ткани, кости, суставы, сосуды, нервы и внутренние органы). Необходимо учитывать наиболее частые осложнения, возникающие

при ранениях:

1. кровотечение с подразделением на степень кровопотери;

2. наличие или отсутствие шока. Эти крайне опасные для жизни состояния нередко выходят на первый план и определяют тактику лечения пострадавшего.

Объективные признаки раны: зияние краев, боль и кровотечение – могут быть выражены в разной степени. Так, если рана совпадает с направлением эластических волокон, зияние может быть незначительным; при пересечении последних зияние будет значительно большим. Степень кровотечения зависит от вида повреждения сосудов, от размеров раны, характера ее стенок – резаные раны кровоточат сильнее ушибленных и размозженных.

Принципиальное значение для лечения ран имеет первичная загрязненность ран микробами, попавшими в нее вместе с ранящим предметом. Раны после

асептических операций содержат небольшое количество микроорганизмов. Микроорганизмы не имеют условий для размножения и быстро погибают, благодаря чему раны заживают без нагноения. При случайных ранах, особенно ушибленных и рубленых, где имеются

«карманы», нежизнеспособные ткани, бактерии получают особо благоприятные условия для развития, и развивается гнойная инфекция. Особенно опасны анаэробные раны, загрязненные микроорганизмами, живущими в земле, удобренной навозом, садовой землей. В такой земле живут анаэробные микроорганизмы, которые, бурно

размножаясь, иногда с выделением газа или обширным отеком прилежащих тканей, быстро приводят к гибели пострадавшего.

Фазы раневого процесса

Процесс заживления ран проходит три основные фазы. Первую, которую называют фазой гидратации (экссудации, отторжения мертвых тканей), разделяют на два периода: период сосудистых реакций и период очищения раны от некротических тканей. В сосудистый период фазы воспаления расширяются сосуды в тканях, прилегающих к стенкам и дну раны; начинается и постепенно усиливается экссудация плазмы и

выход лейкоцитов из кровеносных сосудов. Экссудат и клеточные элементы, выделяющие протеолитические ферменты, разжижают участки омертвевших тканей. Сосудистый период сменяется периодом очищения, разжижением некротических тканей, с отторжением вместе с мелкими инородными телами, удалением их из раны током экссудата, приобретающего характер гноя.

Вторая фаза – фаза дегидратации и регенерации, образования и созревания грануляционной ткани. Характерен рост капилляров, окруженных грануляционной молодой

соединительной тканью, которая постепенно заполняет полость раны. Третья фаза раневого процесса носит название фазы организации рубца и эпителизации. В этот период грануляционная ткань созревает и постепенно превращается в рубцовую. При созревании соединительной ткани волокна сокращаются и стягиваются, сближая нарастание с краев эпителия, который постепенно покрывает

гранулирующую ткань.

Перечисленные фазы раневого процесса наблюдают при всех ранах, но они бывают выражены в разной степени, в зависимости от вида заживления: первичным натяжением,

вторичным натяжением или под струпом.

Заживление первичным натяжением происходит только при резаных ранах (зашитых после чистых операций) или нанесенных острым режущим орудием. В этих случаях узкую рану заполняют излившаяся кровь и лимфа, склеивающие ее края, и новые капилляры быстро преодолевают расстояние от одной стенки раны до другой, смыкаются, а молодая соединительная ткань созревает в течение 7-10 дней; образуется тонкий рубец, на который к этому времени нарастает узкая полоска (1– 2 мм) эпителия. Вначале рубец имеет

бледно-розовую окраску, а прилежащая кожа несколько отечна. Постепенно рубец бледнеет и становится почти незаметным на фоне неизмененной кожи.

По-иному заживают незашитые, зияющие раны с неровными краями, стенками и наличием нежизнеспособных или омертвевших тканей; раны, загрязненные значительным числом патогенных микроорганизмов; раны, нагноившиеся после наложения швов, или раны с дефектом кожи. Все эти раны заживают вторичным натяжением, при этом отчетливо прослеживаются все три фазы раневого процесса. Необходимо

учитывать, что между фазами нет резкой границы; более того, в обширных ранах с рваными ушибленными краями все три фазы могут наблюдаться одновременно, в то время как на одном участке рана уже очистилась и заполняется грануляциями, на другом – еще только разрастается молодая грануляционная ткань на дне раны, а на третьем – еще продолжается затянувшийся период очищения, т. е. первая воспалительная фаза, и отчетливо видны участки некротизированных тканей, отграниченные от прилежащих тканей ростом грануляционной ткани. В третьей фазе раневого

процесса, фазе организации рубца и эпителизации, происходит

окончательное созревание соединительной ткани, заполнившей раневую полость, при одновременном нарастании на нее эпителия. Скорость роста эпителия невелика; она составляет всего 1–1,5 мм от края раны за 7-10 дней, поэтому широкие раны заживают очень медленно – неделями или месяцами.

Особым видом заживления ран является заживление под струпом, т. е. под коркой из свернувшейся лимфы и крови, плотно приклеенной к раневой поверхности. Наблюдают при ссадинах, потертостях с

образованием пузырей, поверхностных ранах кожи, когда лезвие бритвы или острого ножа срезает только поверхностный слой кожи, при ожогах II степени. Для образования струпа необходим постоянный приток свежего воздуха, который подсушивает выпотевающую на поверхность раны лимфу, благодаря чему она, свертываясь, покрывает раневую поверхность пленкой. Таким образом, струп представляет собой естественную повязку, под которой происходит эпителизация поверхностной раны.

Лечение ран Фельдшер лечит разнообразные раны на разных фазах течения раневого процесса. В его

ведении находятся небольшие раны мягких тканей, не требующие первичной хирургической обработки, к нему возвращаются больные после первичной хирургической обработки, выполненной в больнице, и больше не нуждающиеся в стационарном лечении. При соответствующем взаимодействии между больницей и ФАП (хирургом и фельдшером) по месту жительства наблюдение за больными после некоторых плановых операций с еще неснятыми швами, а также наблюдение за больными и снятие швов поручаются фельдшеру. В ведение фельдшера поступают больные после различных операций по поводу гнойных

процессов, выполненных в стационаре, и завершающие лечение амбулаторно на ФАП. В соответствии с тенденциями современной хирургии сроки госпитализации прогрессивно уменьшаются, возрастает число хирургических больных, долечивающихся амбулаторно, в том числе под наблюдением квалифицированного фельдшера.

Первая помощь при случайных ранах

Первоочередная задача при

лечении ран любой локализации – предупреждение вторичного инфицирования и остановка кровотечения. Предупреждение

вторичного бактериального загрязнения достигается наложением асептической повязки с предварительной обработкой краев раны. Чаще всего пострадавший сам накладывает повязку или первую помощь ему оказывают родственники, коллеги по работе. Фельдшер, наряду с оказанием первой доврачебной помощи, должен решить вопрос о том, где будет лечиться пострадавший: останется дома, будет лечиться на ФАП, или же его надо эвакуировать к хирургу в участковую больницу или ЦРБ. Для этого в большинстве случаев нужно осмотреть рану. При признаках проникающего ранения живота,

груди, обширном ранении кисти, стопы или же признаках шока, а иногда просто тяжелом состоянии пострадавшего (независимо от причины), достаточно общего осмотра и рассказа лица, оказавшего первую помощь, чтобы принять решение об эвакуации больного в ЦРБ.

Любая перевязка слагается из пяти мероприятий:

1. снятие ранее наложенной повязки;

2. туалет окружности раны;

3. лечебные манипуляции в ране;

4. укрытие раны новой повязкой;

5. фиксация перевязочного материала.

Снятие ранее наложенной повязки

Снятие ранее наложенной повязки – простая манипуляция, но выполнять ее нужно осторожно. В ряде случаев, особенно при ранениях конечностей, нанесенных механизмами или косой, серпом, нужно проверить наличие жгута, так как возможно внезапное обильное кровотечение, требующее наложения жгута. Промокшую повязку разрезают, пользуясь специальными ножницами, бранши которых согнуты под углом, а нижняя бранша заканчивается пуговкой,

предохраняющей кожу от повреждения. Сняв бинт, пинцетами удаляют более глубокие слои повязки, причем если марля прилипла к ране, ее поливают 3 %- ным раствором перекиси водорода, раствором фурацилина в разведении 1: 5000, изотоническим раствором натрия хлорида.

Туалет окружности раны

Туалет окружности раны имеет важное значение как метод, уменьшающий вероятность вторичного инфицирования раны. Кожу протирают марлевыми шариками, смоченными 0,5 %-ным раствором нашатырного спирта, а затем бензином, после чего

вытирают насухо, протирают спиртом и смазывают 5 %-ным раствором йодоната или 1 %-ным раствором бриллиантового зеленого. Применение последнего предпочтительнее в области раздражения, где имеются краснота, мокнутие, например, в паховых областях у полных людей, в складках под молочными железами, при тонко-кишечных свищах и других ситуациях. Иногда вместо спирта и бензина для туалета используют эфир. Необходимо помнить, что эфир, попадая на мошонку или в промежность, на мацерированные или «раздраженные» участки кожи, вызывает резкое жжение, поэтому

рекомендуется прокладывать между мошонкой и бедром в паховых складках марлевую салфетку, предохраняющую от затекания эфира. Большие трудности возникают при загрязнении кожи землей, смешанной со смазочными материалами. В большинстве случаев следует применять

высококачественный бензин, а затем туалетное мыло или крем для бритья.

Лечебные манипуляции

Лечебные манипуляции зависят от особенностей заболевания.

Укрытие раны новой повязкой

Особенности новой повязки, накладываемой на рану, зависят от фазы ранения и особенностей

заболевания.

Фиксация перевязочного материала

Фиксацию перевязочного материала выполняют по известным правилам десмургии. Наиболее удобным при лечении ран является использование биологически активных порошкообразных перевязочных средств (сорбенты компании «М. К. Асептика»). Эти средства обладают сорбирующими, дренирующими, противовоспалительными и кровоостанавливающими свойствами и обеспечивают надежную защиту раны от внешнего воздействия.

Лечение поверхностных

резаных ран

Резаные раны кожи и подкожной клетчатки, нанесенные бритвой или острым ножом, зашивают, если больные обратились в первые 6 ч после ранения, причем внешний вид раны и окружающих тканей не дает оснований заподозрить нагноение или загрязнение анаэробной микрофлорой (садовая или унавоженная земля, локализация ран на ягодице, промежности, верхней трети бедер, подошве).

Если при ревизии раны выявлено повреждение сухожилия или нерва, ни в коем случае не нужно пытаться наложить на поврежденные сухожилия или нервы первичные

швы. Эту большую и ответственную операцию выполняет только врач. Больного срочно госпитализируют в хирургическое отделение. Рану промывают 3 %-ным раствором перекиси водорода, производят остановку кровотечения, рану обкалывают 0,25– 0,5 %-ным раствором новокаина. На кожу накладывают провизорные (временные швы и асептическую повязку); обязательны иммобилизация поврежденной конечности и срочная госпитализация в хирургический стационар.

В экстремальных

обстоятельствах, когда нет

возможности обеспечить своевременную доставку пострадавшего к врачу, фельдшер вынужден выйти за пределы своих прямых обязанностей и произвести первичную хирургическую обработку более глубоких и обширных ран. В таких случаях выполняют тщательную местную анестезию 0,5 %-ным раствором новокаина с добавлением антибиотиков. Полное иссечение всей обширной раны обычно невозможно, надо ограничиться рассечением карманов, иссечением явно нежизнеспособных обрывков фасции, мышц, подкожной клетчатки. Определению нежизнеспособных участков

помогает обильное промывание раны слабыми растворами антисептиков и проба пинцетом: жизнеспособные мышечные волокна при прикосновении сокращаются. После такой обработки раны не зашивают; в глубокие места вводят дренажи, которые иногда удобнее вывести через дополнительные разрезы для обеспечения оттока раневого отделяемого. Рекомендуют наложение первично-отсроченных швов. На рану накладывают редкие швы (нитки 6–8), которые проводят, отступая на 1,5–2 см (и более) от края раны, и проходят нитью как можно глубже, по возможности под дном раны. Проведенные прочные

швы не завязывают, рану, оставленную открытой, рыхло тампонируют асептической марлей или марлей, смоченной 10 %-ным раствором натрия хлорида, эктерицидом, диоксидином, поверх накладывают обычную повязку. Швы завязывают, если в течение 24–72 ч при перевязках и наблюдении за пострадавшим отсутствуют признаки нагноения раны. Методика позволяет добиться значительного уменьшения размеров раны и скорейшего заживления, а при нагноении и необходимом раскрытии раны швы можно легко удалить.

Лечение колотых ран подошвы и пятки

Требует внимания хирургическая обработка колотых ран подошвы и пятки. Такие раны бывают, когда босой человек наступает на лежащую в траве или в строительном мусоре доску с торчащим вверх гвоздем. Гвоздь может проникнуть довольно глубоко, оставив в ране грязь и ржавчину. Узкий раневой канал и толстая, частично ороговевшая кожа подошвы, особенно пятки, не дает возможности выделения наружу раневого отделяемого. В таких случаях нередко возникает развитие флегмоны стопы анаэробной инфекции или столбняка.

Обработка колотых ран подошвы

стопы состоит прежде всего в тщательном туалете подошвы. Начинают с мытья стопы, затем подошва протирается бензином, просушивается и обрабатывается спиртом. Затем скальпелем осторожно послойно удаляется омолозелая кожа для удаления всей грязи, внесенной гвоздем в ткани. При значительной глубине и загрязнении раневого канала приходится прибегать к его рассечению.

Производят местную анестезию 0,5 %-ным раствором новокаина, после чего остроконечным скальпелем рассекают узкий раневой канал с иссечением загрязненных

тканей, не более чем на 1–2 мм в стороны. Манипуляция завершается по достижении дна раневого канала

– там, где обычно больше всего грязи. При глубокой ране (4–5 см) рассекают края кожи (по 2 мм отступая от края), чтобы рана зияла. Стенки и дно пропитывают новокаином с антибиотиками и накладывают асептическую влажно- высыхающую повязку с 10 %-ным раствором натрия хлорида, эктерицидом или другими антисептиками.

Лечение больных с лигатурными свищами

Лигатурные свищи закрывают

только после удаления или

самопроизвольного отторжения лигатуры. Для ускорения отхождения лигатуры используют УФО послеоперационного рубца и попытки несколько расширить отверстие свища, для чего в него вводят марлевую турунду. Производят вливания в свищ небольших количеств йодоната (2–3 мл) или

1 %-ного бриллиантового зеленого. При этом иногда выясняется, что все свищи соединяются между собой. Эти приемы малоэффективны. По большей части необходимы поиск и удаление лигатур во время перевязки. Эту серьезную процедуру желательно выполнять врачу, участвовавшему в операции. Если нет сомнений, что

гнойный свищ на послеоперационном рубце поддерживается лигатурой и не имеет связи с кишечником, поиск лигатуры может выполнить опытный фельдшер.

Материалы и инструменты

Помимо обычного набора, нужного для любой перевязки, необходимы кровоостанавливающие зажимы с тонкими браншами, вязальный крючок

(предпочтительнее из пластмассы) или специальный инструмент – ложечка Фолькмана с припаянными к ее краю небольшими крючками, остроконечные ножницы с тонкими браншами (маникюрные).

Туалет окружности рубца и свищей

В свищ вводят зажим с узкими браншами в плотные ткани его дна до упора. Обычно глубина свищевого хода соответствует толщине подкожной клетчатки, а шов, поддерживающий нагноение, соединяет края апоневроза. Зажим приоткрывают и осторожными движениями обследуют полость, прилегающую к свищу, делают небольшие повороты, приоткрывают и вновь закрывают зажим, стараясь захватить лигатуру, что определяют появлением сопротивления при натягивании зажима и боли. Убедившись, что лигатура захвачена,

ее подтягивают к отверстию свища и пересекают остроконечными ножницами, после чего извлекают. Кровоостанавливающим зажимом можно захватить не лигатуру, а прилежащие ткани, поэтому многие хирурги рекомендуют пользоваться вязальными крючками, подхватывающими лигатуру, но не повреждающими окружающие ткани. Если поиск и попытки удаления лигатур не увенчались успехом, следует произвести рассечение рубца и удаление лигатуры под контролем глаза. Для этого необходимы анатомические и хирургические пинцеты, брюшистый скальпель, несколько кровоостанавливающих

зажимов без зубчиков, острые трехзубые крючки, остроконечные ножницы, шприцы емкостью 5 и 10 мл, раствор новокаина 0,5 %-ный, обычный комплект перевязочного материала и медикаментов, применяемый при перевязках.

В свищ вставляют тоненькую пластиковую трубку и по ней вливают немного 1 %-го раствора бриллиантового зеленого, чтобы окрасить грануляции, выстилающие гнойную полость вокруг лигатуры. Обычно краска начинает выделяться через другие свищи, указывая на сообщение между ними. Свищ прикрывают шариками, чтобы создать кратковременную задержу

краски в полости. После местного обезболивания 0,5 %-ным раствором новокаина производят иссечение кожного рубца или рассечение по старому разрезу. Края раны разводят острыми крючками, осушают; производят поиск и удаление всех обнаруженных в ней швов. Если из- под апоневроза выделяется гной, то осторожно расширяют это отверстие на 0,8–1 см. Рану промывают 3 %- ным раствором перекиси водорода, накладывают два-три шва, но не завязывают; в рану вводят салфетку, смоченную эктерицидом,

диоксидином, накладывают асептическую повязку. При перевязке на следующие сутки, если

отсутствуют признаки воспаления, швы можно завязать не туго, а между ними ввести полоски перчаточной

Лечение глубоких ран Метод лечения ран зависит от фазы течения раневого процесса. В частности, в период очищения раны от некротических тканей задача лечения – борьба с первичной инфекцией, содействие скорейшему отторжению некротических тканей и профилактика вторичной инфекции. В связи с этим используют метод иссечения некротизированных

тканей и промывание ран различными растворами. Чаще используют водные растворы (эктерицида, диоксидина, хлоргексидина и др.). Раствор антисептика наливают в стерильный стакан или склянку, набирают в резиновый баллон и моют рану, используя марлевый шарик. Эффективно промывание раны 3 %- ной перекисью водорода (можно и 6 %-ным раствором). Образующаяся при этом пена облегчает удаление мелких кусочков грязи и сгустков крови, а выделяющийся кислород является мощным антисептическим средством.

Для улучшения и ускорения

отторжения некротических участков тканей применяют медикаменты, способствующие разжижению омертвевших тканей и образованию тока тканевой жидкости у стенок и дна раны в ее полость. Для этого в ране создают высокую концентрацию определенных веществ, и тогда из прилежащих тканей в силу разницы осмотического давления поступает жидкость до той поры, пока градиент осмотического давления не будет ликвидирован. Для создания осмотического градиента можно наложить влажно-высыхающую повязку из марли, обильно смоченную гипертоническим

раствором, чаще всего 10 %-ным раствором натрия хлорида, 20 %-ным раствором глюкозы и т. д. Влажно- высыхающая повязка «работает» только 4–6 ч, поэтому ее приходится часто менять, обычно вечером или на следующий день. Иногда для повторного увлажнения повязки между слоями марли укладывают тонкую трубочку «ниппельной» резины с многочисленными отверстиями, по которой 2 раза в день вливают 3–5 мл избранного раствора.

Эффективно припудривание ран порошком, содержащим протеолитические ферменты, т. е. ферменты, разлагающие белки на

аминокислоты, легко растворяющиеся в воде и всасывающиеся обычной марлей. К данным средствам относятся порошковые сорбенты компании «М. К. Асептика», обладающие гемостатическим и обезболивающим свойством. Сорбенты компании «М. К. Асептика» содержат в составе антисептики и протеолитические ферменты. Наибольшее распространение получили ферменты трипсин, химопсин, террилитин и др. Ферменты применяются самостоятельно или в смеси с антисептиками и антибиотиками. При перевязке ран, находящихся в первой фазе раневого

процесса, нужно следить, чтобы края раны не склеились и не затрудняли отток, вызывая образование закупоренной полости с задержкой раневого содержимого, создавая благоприятные условия для развития бактерий. Не следует делать слишком толстую повязку, создавая эффект компресса, который усиливает всасывание, а не отток раневого содержимого. Во время перевязки небольшой участок омертвевшей ткани, подкожной клетчатки или фасции, который начинает полностью отграничиваться, необходимо захватить пинцетом или зажимом и осторожно отстричь ножницами. Надо избегать

повреждения грануляционной ткани, которая защищает глубокие ткани раневой полости и препятствует всасыванию бактерий и их токсинов.

Для химической некрэктомии применяют повязки с ферментами или специальные мази на водорастворимой основе, например, мазь «Ируксол», содержащую протеолитические ферменты и антибиотики.

Во второй фазе раневого процесса, фазе регенерации, образования и формирования грануляционной ткани целью лечения является скорейшее заполнение раны грануляционной тканью и эпителизация

образующегося рубца. Рана, заживающая вторичным натяжением, покрыта грануляциями розового цвета с незначительным количеством гнойного отделяемого сливкообразной консистенции. По краям раны видна каемка нарастающего эпителия шириной 2–3 мм, редко – больше. Так как гноя немного, нижние слои повязки могут повредить растущий эпителий, который часто бывает покрыт тонкой корочкой высохшего гноя. Снимая повязку, нужно действовать осторожно, послойно, а если нижний слой марли присох к раневой поверхности – отмочить его раствором фурацилина или перекиси

водорода. В процессе туалета окружности раны нужно следить, чтобы применяемые растворы, особенно спирт, бензин, не затекали на грануляции и не повреждали их. Насохшую на эпителий корочку нужно тщательно отмочить, осторожно приподнять ее отделяющуюся часть и, отслоив сколько можно, обрезать маленькими ножницами, оставив фиксированную часть корочки на месте. На гранулирующие раны накладывают мазевые повязки так, чтобы покрытая мазью салфетка заходила на 2–3 см за пределы раневой поверхности. Для лечения гранулирующих ран предложено

множество мазей разнообразного состава, в их основе лежат нераздражающие сорта вазелина или ланолина, в которые включают другие ингредиенты. Можно ограничиться чистым вазелином или мазью, содержащей стрептоцид, синтомицин, фурацилин. Мазевые повязки сменяют обычно через 1–2 дня, но если последняя лежит хорошо, не промокла, а рана не беспокоит больного, ее можно оставить и на 3–4 дня.

Для лечения гранулирующих ран используют также

многокомпонентные мази на водорастворимой основе – полиэтиленгликоле. Например, мазь

левонорсин (ЛНС) состоит из следующих компонентов: левомицетин – 1 г, норсульфазол –

4 г, сульфадиметоксин – 4 г, метилурацил – 4 г, тримекаин – 3 г, полиэтиленгликоль – 84 г. Можно использовать мазь «Ируксол», содержащую ферменты. При использовании мази Вишневского, ихтиоловой мази и т. п. при гнойных ранах кисти и пальцев создается

«пробка» в ране, затрудняющая отток раневого отделяемого. Происходит распространение гнойного процесса в глубину тканей. При лечении гнойных гранулирующих ран лучше

ферментами и антибактериальными препаратами. После очищения раны без иссечения грануляций нужно как можно быстрее под местной анестезией наложить ранние вторичные швы.

Если края раны подвижны, грануляции хорошие, есть возможность ускорить заживление раны сближением краев и фиксацией достигнутого результата полосками липкого пластыря. Делают полоски шириной 1,5–2 см, а длиной – не менее 10–15 см, в зависимости от локализации раны и степени натяжения. Накладывают обычно 2–3 полоски, которые фиксируют другими полосками, параллельными

ране, чтобы поперечные полоски не отклеились.

Не следует забывать о витаминотерапии. Дефицит витаминов резко замедляет восстановительные процессы. Используют комплексы витаминов, например, «Ундевит», «Декамевит». Для ускорения заживления ран имеет значение правильное питание больных, особенно тех, кто перенес травматический шок, тяжелую инфекцию или большую операцию. Им необходима полноценная диета с повышенным количеством белка и витаминов. Лечебная физкультура показана в первую очередь при гнойных ранах верхних конечностей.

Большую роль играют физиотерапевтические процедуры: УФО, УВЧ и др.

Острые хирургические заболевания органов брюшной полости

В обширной группе болезней органов брюшной полости выделяют группу острых хирургических заболеваний, объединенных под названием «острый живот». Она включает острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, непроходимость кишечника, ущемленные грыжи, перфоративную язву желудка и двенадцатиперстной кишки и желудочно-кишечные кровотечения.

Заболевания отличают как по клинической картине, так и по этиопатогенезу. Объединяет их одно

– все они несут непосредственную угрозу для жизни в случае несвоевременного лечения. Большинство из данных заболеваний требует экстренной операции. Результат лечения болезней, входящих в группу «острый живот», зависит от времени, прошедшего от начала болезни до операции. К этим заболеваниям тесно примыкают повреждения органов брюшной полости, которые также чреваты развитием перитонита, внутренних кровотечений.

Все больные с острыми

хирургическими заболеваниями органов брюшной полости подлежат немедленной госпитализации в хирургическое отделение. Прогнозировать течение любого заболевания, входящего в группу

«острый живот», невозможно. От времени госпитализации зависят и результаты лечения. Чем раньше выполнена операция по поводу воспалительного процесса в животе, тем меньше шансов на развитие такого тяжелейшего осложнения, как перитонит. Чем раньше начаты меры по остановке кровотечения из язвы желудка, тем больше шансов сохранить жизнь и здоровье больного.

Ранняя госпитализация в условиях ФАП зависит от ранней обращаемости больных и точности диагностики. Как правило, быстрее всего к фельдшеру обращаются больные с прободной язвой желудка, ущемленной грыжей, острым холециститом, т. е. при заболеваниях с выраженным болевым синдромом. При стертой клинической картине, когда общее самочувствие не страдает, больные обращаются поздно.

Особенно велика роль фельдшера ФАП при решении вопроса о госпитализации больного. Иногда первичный осмотр не позволяет установить точный

диагноз, а стертое течение болезни оставляет пищу для сомнений. Чаще это бывает в тех случаях, когда внезапно возникшая боль не была сильной и быстро прошла. При отсутствии боли как сигнала тревоги бывает трудно убедить больного поехать в ЦРБ, расположенную за несколько десятков километров, только для осмотра хирургом. Точность диагностики заболеваний органов брюшной полости во многом зависит от правильной методики обследования больного.

Методика обследования больных с заболеваниями органов брюшной полости

Объективный осмотр больного

следует проводить в теплом сухом помещении с хорошим освещением. При уточнении жалоб и анамнеза жизни нужно спросить, не болел ли пациент какими-либо хроническими заболеваниями органов брюшной полости, инфекционными болезнями, болезнями сердечнососудистой системы, не было ли операций, и обязательно – не было ли грыж брюшной стенки.

При соблюдении определенного порядка при опросе можно хорошо и полностью собрать анамнез, это не отнимает много времени, но помогает быстро установить правильный диагноз. Но полагаться только на данные анамнеза нельзя.

Всегда необходимо выполнить полное обследование больного.

Осмотр начинают с констатации выражения лица, цвета кожи и губ. При некоторых острых заболеваниях органов брюшной полости, например, при запущенном перитоните, острой непроходимости кишечника, лицо принимает специфическое выражение, называемое лицом Гиппократа. Страдальческое выражение лица, заостренные черты, впавшие глаза, темная пигментация кожи век – все это указывает на выраженные явления интоксикации (перитонит, острую кишечную непроходимость). Резкая бледность, холодный пот,

тусклый взгляд могут указывать на внутреннее кровотечение из язвы. Разные оттенки желтушного окрашивания склер, кожных покровов, слизистых оболочек свидетельствуют о повышении билирубина в крови, нарушениях функции печени (рак Фатерова сосочка, калькулезный холецистит, холецистопанкреатит и др.). Цианотичные пятна на конечностях, животе, с пониженной температурой на конечностях часто бывают при терминальной фазе панкреонекроза.

Не менее важно обратить внимание на положение больного, которое он выбирает. Обычно пациент стремится занять такое

положение, в котором ему было бы удобнее всего – меньше беспокоили бы боли. При повреждении печени, селезенки с внутренним кровотечением больные бледны, апатичны, лежат на стороне поврежденного органа (симптом

«ваньки-встаньки»). Беспокойное, часто изменяемое положение из-за болей в животе указывает на воспаление или перфорацию полых органов. Обязательно измеряют артериальное давление. При этом нужно уточнить, какое у больного обычное, «рабочее» давление. Пульс считают на протяжении минуты. За более короткое время можно не уловить нарушения ритма, резкие

экстрасистолы и прочее. Особое внимание обращают на частоту пульса. Большой диагностической ценностью обладает соответствие частоты пульса температуре тела. В норме на каждые 10 °C повышения температуры тела пульс учащается на 8-10 ударов в минуту. Расхождение частоты пульса (его превышение) и температуры тела – важный симптом серьезных нарушений в организме.

Измерение температуры тела, помимо подмышечной впадины, следует выполнять еще в прямой кишке, где в норме температура на 0,5–0,7 °C выше, чем в подмышечной впадине. При острых воспалительных процессах в полости

малого таза, вблизи прямой кишки, температура в ее просвете становится на 1–2 °C выше, чем в подмышечной впадине.

Следует обратить внимание на частоту дыхания (норма – 16–20 дыхательных движений). Значительная одышка, т. е. более 25 дыхательных движения в минуту при нормальной температуре тела – серьезный симптом общего неблагополучия.

Осматривают язык, который древние врачи называли «зеркалом» живота. Сухой, обложенный бурым налетом язык – симптом интоксикации и обезвоженности организма.

Осматривая живот, обращают внимание на послеоперационные рубцы, обязательно уточняя, какая и когда была сделана операция. Если есть справка из лечебного учреждения, то ее нужно обязательно посмотреть и взять с собой при госпитализации. Большое значение для диагностики имеет форма живота: вздут, не вздут, равномерно больше или больше в каком-либо отделе; наоборот, втянут или так называемый «лягушачий живот». Асимметрию живота нередко наблюдают при острой кишечной непроходимости, опухолях и др. При

равномерно увеличен в размерах и как бы распластан, боковые его отделы как бы «свисают». Обязательно осматривают места возможного выхождения грыж – паховые и бедренные области, область пупочного кольца. Обращается внимание на участки передней брюшной стенки в дыхании; этот симптом очень важен, так как при перитоните брюшная стенка неподвижна или движения ее крайне ограничены. Для уточнения этого нужно попросить больного сначала максимально надуть живот, а затем втянуть его. Больные перитонитом, как правило, не могут этого сделать из-за сильных болей.

При наличии в брюшной полости острого воспалительного процесса движения передней брюшной стенки сопровождаются возникновением болей в какой-либо локализованной точке, и больной довольно точно может указать пальцем место наибольших болей. Уточняется место самостоятельных болей, для чего больного просят одним пальцем показать место наибольшей болезненности. Затем просят больного покашлять, при этом появляется или усиливается боль в месте патологического процесса. Другой аналогичный способ – больного просят сильно надуть или втянуть живот – боль, как правило,

усиливается в области патологического очага.

Пальпацию живота начинают вдали от места локализации болей. При поверхностной пальпации выявляется зона максимальной болезненности и напряжение мышц передней брюшной стенки. Продолжением поверхностной пальпации является глубокая пальпация живота, целью которой, помимо уточнения зоны болезненности, являются выявление патологических образований в брюшной полости и пальпация отдельных органов.

В правом подреберье прощупывается печень. В норме край

ее гладкий, мягкий, безболезненный и может слегка выступать из-под реберной дуги. В правой подвздошной области прощупывается купол слепой кишки в виде тестоватого валика, иногда урчащего при пальпации. В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка, также безболезненная. Селезенка в норме не определяется; только при значительном увеличении селезенки, что часто бывает при развитии портальной гипертензии, она становится доступной для пальпации.

При перкуссии живота определяют границы и наличие

печеночной тупости. При получении в правом подреберье коробочного звука, т. е. отсутствии печеночной тупости, можно думать о наличии свободного газа в брюшной полости, заподозрить перфорацию полого органа. Перкуторно определяют наличие жидкости в отлогих местах живота. Для этого перкуссию производят сначала лежа на спине и отмечают границу притупления перкуссионного звука, затем больного поворачивают набок и снова перкутируют там, где было притупление. Если в животе имеется жидкость, то она стекает вниз, и притупление исчезает.

После пальпации и перкуссии

переходят к аускультации живота и определяют ряд симптомов, которые встречаются при многих острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости. Выслушивание живота производят с помощью фонендоскопа, а при его отсутствии

• ухом.

  В норме выслушиваются нерегулярные, различной интенсивности перистальтические шумы кишечника. Полное отсутствие перистальтических шумов –

  «гробовая тишина» – вместе с другими симптомами является важным признаком воспалительного процесса в брюшной полости.

  Обследование больного

  заканчивают ректальным и вагинальным исследованием.

  Дифференциальная диагностика заболеваний с синдромом «острого живота»

  Абдоминальная форма инфаркта

  миокарда сопровождается резким болевым синдромом в животе и напряжением его передней стенки. При этом боль в эпигастрии усиливается волнообразно, держится несколько часов и проходит. При инфаркте миокарда, кроме болей в животе, отмечают боли в груди, шее, руке, упадок сил, испарину, характерные изменения ЭКГ, показателей креатининфосфокиназы и трансаминаз в динамике. В первые

  часы прободения язвы желудка нередко наблюдают глухие тоны сердца при брадикардии и резком болевом синдроме в подложечной области. Нарастание глухости сердечных тонов и учащение пульса свыше 100 ударов в минуту, сухость языка, жажда, напряжение передней стенки живота, ухудшение общего состояния, лейкоцитоз типичны для перитонита.

  Иногда с синдромом «острого живота» могут протекать пневмония и плеврит. При пневмонии боли в животе наблюдаются в начале заболевания, они захватывают только правую или левую его половину, мышечная защита непостоянная.

  Учитывают начало пневмонии и лихорадки, каждые 5 с выслушивают перистальтические шумы в животе; больной свободно двигается в постели. Своевременное распознавание легочной патологии с сопутствующими легко выраженными абдоминальными симптомами способствует правильной ориентации фельдшера или врача.

  Вздутие живота, его асимметрия, проецирование на поверхности видимых на глаз перистальтических сокращений петель кишечника присущи его механической непроходимости.

  Ограничение подвижности

  передней стенки, сопровождающееся болями, свидетельствует о воспалительном процессе в соответственно расположенном органе. Так, боль в правом подреберье часто указывает на острый холецистит, а в правой подвздошной области – на острый аппендицит. Сильная боль в эпигастрии, левом подреберье и отсутствие пульсации аорты – признак острого панкреатита. Резкая боль при поверхностной пальпации свидетельствует о прободении полого органа с развитием перитонита. Ощущение резкой боли при надавливании на живот, быстром отнятии руки указывает на

  воспаление париетальной брюшины (синдром Щеткина – Блюмберга). Пальпацией можно определить новообразования, исходящие из внутренних органов (печени, селезенки, кишечника, придатков матки, из забрюшинного пространства и др.). При паралитической непроходимости кишечные шумы резко ослаблены, полное отсутствие их патогномонично для разлитого перитонита. При подозрении на острый живот обязательно пальцевое исследование прямой кишки. При завороте сигмовидной кишки сфинктер прямой кишки зияет. Пальцевое исследование прямой

  кишки позволяет определить в ней опухоль, прощупать простату и заднюю стенку мочевого пузыря, выявить флюктуацию жидкости или крови, болезненность при перитоните.

  Боли в животе у женщин диктуют необходимость вагинального исследования, так как их причиной нередко служат заболевания половой сферы. В случае воспалительных процессов придатков ощущается болезненность при перемещении матки. Дегтеобразные кровянистые выделения при задержке менструации на 1,5–2 месяца могут указывать на внематочную

  беременность, гнойные – на воспаление придатков, зеленовато- желтого цвета – на гонорею. Для уточнения диагноза необходимо сделать посев или взять мазок для определения микрофлоры. В сомнительных случаях при подозрении на внематочную беременность или апоплексию яичников желательно произвести пункцию заднего свода.

  Данные лабораторного исследования играют определенную роль в диагностике острых заболеваний органов живота. Увеличение числа лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, особенно появление юных форм

  лейкоцитов, повышенная СОЭ позволяют предположить выраженную воспалительную

  реакцию. Биохимические исследования крови (билирубина, амилазы, сахара и остаточного азота) могут указать на поражение определенного органа брюшной полости. Исследование мочи позволяет подтвердить заболевание почек или отвергнуть его.

  Рентгенологически при острой кишечной непроходимости выявляются чаши Клойбера – скопления жидкости в отлогих местах живота. Контрастным исследованием кишечника нередко определяют опухоль или уровень

  обтурационной непроходимости в толстом кишечнике. При перфорации язвы желудка и других полых органов обнаруживают скопление газа в поддиафрагмальном пространстве. При почечной патологии в постановке диагноза имеет значение нисходящая и восходящая пиелография.

  Для дифференциальной диагностики легочной патологии необходимы рентгеноскопия и рентгенография легких. Однако рентгенологическое исследование не всегда подтверждает прободную язву, разрыв полых органов и другие состояния. Ведущими были и остаются данные клинической

  картины и анамнеза.

  Неотложная помощь на ФАП при отравлениях

  В последние годы в большинстве стран мира увеличилось число острых и хронических отравлений. Это связано с ускоренным развитием химической промышленности, расширенным внедрением в практику сельского хозяйства ядохимикатов различного назначения, широким

  использованием бытовых химических веществ; возможны отравления лекарственными средствами, грибами, ядовитыми растениями, при злоупотреблении алкоголем, иногда – с целью

  самоубийства. Острые отравления относят к заболеваниям, исход которых зависит от своевременно начатой интенсивной терапевтической помощи на догоспитальном этапе лечения, а в сельской местности – в условиях фельдшерско-акушерского пункта.

  Неотложная помощь зависит от пути поступления ядовитого вещества в организм. Выделяют следующие пути поступления токсического вещества в организм:

  1. пероральный путь, когда химические соединения начинают всасываться уже в полости рта, затем

• в желудке, кишечнике (особенно жирорастворимые соединения);

  1. парентеральный путь (внутривенно, внутримышечно, под кожу) – самый быстрый способ поступления токсической дозы лекарственных препаратов в кровь;

  2. ингаляционный путь – отравление газообразными, парообразными веществами во вдыхаемой смеси, а также жидкими веществами в форме аэрозолей;

  3. перкутанный путь, когда отравляющие вещества

     кожнонарывного действия сравнительно хорошо проникают через кожу, всасываются и оказывают общерезорбтивное дей ствие.

     Введение токсических веществ в различные полости

     организма (прямую кишку, влагалище)

     Хронические отравления

     развиваются постепенно, при действии одного и того же химического вещества, поступающего в организм в течение длительного времени. Проявлению острого отравления при хроническом поступлении яда в организм способствуют такие явления, как кумуляция, сенсибилизация, привыкание и пристрастие.

     Кумуляцией называют накопление в организме химического или фармакологически активного вещества. Накапливаться может вещество, которое медленно

     выводится или обезвреживается в организме.

     Сенсибилизация – явление, при котором в организме вырабатывается повышенная чувствительность к повторно поступающему химическому веществу. Чаще повторное введение одних и тех же лекарств в сенсибилизированный организм проявляется аллергическими реакциями.

     Отравления требуют оказания интенсивной терапевтической помощи на фельдшерском участке и лечения в стационаре.

     Неотложная доврачебная помощь на ФАП при всех видах отравления заключается в

     сочетанном выполнении следующих основных мероприятий:

     1. задержка всасывания яда в кровь;

     2. обезвреживание всасывающегося токсического вещества;

     3. ускоренное выведение его из организма;

     4. симптоматическая терапия.

  Задержка всасывания яда в кровь осуществляется в зависимости от пути поступления токсического вещества в организм. При отравлениях токсическими веществами, принятыми внутрь, обязательными и экстренными являются следующие мероприятия.

  Механическое удаление яда:

  1. промывание желудка через зонд, независимо от состояния больного и срока, прошедшего с момента приема яда;

  2. назначение рвотных средств;

  3. назначение слабительных средств (солевых);

  4. опорожнение кишечника с помощью сифонной клизмы.

  Химическое разрушение и нейтрализация яда:

  1. с помощью кислоты при отравлении щелочами;

  2. с помощью щелочи при отравлении кислотами;

  3. сероводородная вода при отравлении солями тяжелых

  металлов.

  Физико-химическое связывание яда (адсорбция яда)

  Наибольшими адсорбирующими свойствами обладают активированный уголь (карболен) и белая глина; как обволакивающие и адсорбирующие средства могут применяться тальк, крахмал, гидроокись амоминия, алмагель, трисиликат магния. При ингаляционных отравлениях следует:

  1. удалить пострадавшего из пораженной атмосферы; при этом персонал и пострадавший должны иметь противогазы;

  2. начать гипервентиляцию легких кислородом при помощи

     аппарата искусственного дыхания или чистым воздухом;

  3. провести симптоматическое лечение.

  При попадании токсического вещества на кожу необходимо:

  1. обмыть кожные покровы проточной водой;

  2. обезвредить яд химическим путем, нейтрализовать кислоты и щелочи;

  3. при поражении отравляющими веществами кожно- нарывного действия участки кожи дополнительно обработать раствором хлорамина, провести симптоматическую терапию и эвакуировать пострадавшего по

  назначению.

  Обезвреживание всосавшегося яда включает следующие мероприятия:

  1. специфическую или антидотную терапию;

  2. симптоматическую терапию или стимуляцию физиологических функций;

  3. методы ускорения выведения яда из организма. Обезвреживания уже всосавшегося яда при острых отравлениях достигают при применении вышеописанных лечебных мероприятий с промыванием желудка и др. Антидотная терапия оказывает противотоксическое действие.

  Симптоматическая терапия направлена на поддержание кровообращения (введение сердечных гликозидов, камфоры) и дыхания (аналептические средства – стимуляторы дыхания, искусственное дыхание, кислородная терапия). Переливание кровезамещающих жидкостей или крови проводится только под наблюдением врача.

  Ускорение выведения токсического вещества

  На ФАП наиболее простым и

  легковыполнимым методом диуреза (мочеизнурения) является водная нагрузка. С этой целью пострадавшему назначают обильное питье, внутривенно вводят большие

  количества изотонических растворов (5 %-ный раствор глюкозы, 0,85 %- ный раствор хлорида натрия). Диуретические (мочегонные) средства можно применять только по назначению врача. Мочегонные средства противопоказаны при осложнении отравления острой почечной недостаточностью (анурия). Ускорению выделения яда способствует усиление моторной деятельности кишечника с помощью слабительных (солевых) средств и клизм. Фельдшер обязан владеть приемами искусственного дыхания, искусственной вентиляции легких, кровопускания.

  Гемодиализ с использованием

  аппарата «искусственная почка», перитонеальный диализ, обменное переливание крови (операция замещения крови) могут применяться лишь в стационаре, в специализированных неврологических и

  токсикологических отделениях.

  Приемы доврачебной реанимации

  Реанимация на догоспитальном

  этапе при отравлениях доступна каждому. Фельдшер обязан в совершенстве владеть приемами доврачебной реанимации.

  Сердечно-легочную реанимацию проводят в следующей последовательности:

  1. обеспечение проходимости дыхательных путей;

  2. осуществление искусственного дыхания;

  3. восстановление кровообращения.

  Для обеспечения проходимости дыхательных путей больной должен лежать на спине; голову его запрокидывают назад. Нагнетание воздуха в легкие проводят способом

  «изо рта в рот», с помощью дыхательного мешка или аппарата. Если искусственная вентиляция легких на этих этапах не удалась, следует выдвинуть вперед нижнюю челюсть, очистить рот и глотку, ввести воздуховод (с целью удержать

  западение корня языка и предупредить обтурацию воздухоносных путей); при возможности провести интубацию трахеи с искусственной вентиляцией легких; ликвидировать бронхоспазм введением 1 мл 0,1 %-ного раствора атропина.

  Нарушение гемодинамики в раннем периоде отравлений проявляется снижением или падением артериального давления. В подобных случаях целесообразно внутривенно капельное введение 500–800 мл полиглюкина или гемодеза, введение эфедрина, адреналина.

  Основные задачи фельдшера:

  1. своевременное оказание неотложной доврачебной помощи при отравлениях;

  2. обязательная госпитализация всех больных с острыми отравлениями;

  3. учет и диспансеризация больных после антиалкогольного лечения и отравления;

  4. повышение квалификации и безукоризненное владение приемами сердечно-легочной реанимации;

  5. проведение санитарно- просветительной работы среди населения и противоалкогольной пропаганды.

  Фельдшер обязан знать на своем участке возможные источники

  отравления (неправильное хранение ядовитых веществ в совхозе, колхозе, столовой; несоблюдение правил безопасности при использовании различных ядохимикатов; злоупотребление алкоголем; возможные отравления суррогатами алкоголя).

  Для оказания помощи больным с острыми отравлениями на ФАП должны быть в достаточном количестве соответствующее оборудование и медикаменты.

  Оборудование

  Зонды желудочные. Воздуховоды разного типа. Языкодержатель.

  Роторасширитель.

  Аппарат для проведения искусственной вентиляции легких, дыхательный мешок любой конструкции.

  Электроотсос, водоструйный отсос, шприц типа Жане.

  Воронки стеклянные. Кувшин для воды.

  Ведра, тазы. Кислородный ингалятор. Ингалятор аэрозольный.

  Система для внутривенного введения кровезаменителей, лекарственных средств.

  Шприцы емкостью 2, 5, 10 и

  20 мл.

  Медикаменты

  Атропин 0,1 %-ный раствор – 50

  ампул по 1 мл.

  Бемегрид 0,5 %-ный раствор – 10 ампул по 10 мл.

  Дипироксим (ТМБ-4), 15 %-ный раствор – 10 ампул по 1 мл.

  Натрия тиосульфат 30 %-ный раствор – 20 ампул по 10 мл.

  Глюкоза, 40 %-ный раствор – 20 ампул по 20 мл.

  Унитиол, 5 %-ный раствор – 10 ампул по 5 мл.

  Прозерин, 0,05 %-ный раствор – 10 ампул по 1 мл.

  Аскорбиновая кислота, 5 %-ный раствор – 20 ампул по 1 мл.

  Полиглюкин – 3 флакона. Гемодез – 3 флакона.

  Активированный уголь – 200 г.

  Сульфат магния, 25 %-ный раствор – 30 ампул по 10 мл.

  Сердечно-сосудистые средства. Диуретические средства.

  Налоксон – 5 ампул.

  Амилнитрит – 5 ампул по 0,5 мл.

  
   

   

содержание   ..  1  2  3  4  5  6  7  8  9  10    ..