|
|
|
Глава 4Основные практические навыки фельдшера при неотложных хирургических и травматологических состоянияхРаны Виды и клиническая картинаРаной называется повреждение тканей, сопровождающееся нарушением целости покровов кожи или слизистых оболочек. По виду ранящего орудия различают раны колотые, резаные, ушибленные, рубленые, рваные, укушенные, огнестрельные. Колотые раны Колотые раны наносятся колющим орудием (игла, штык, удар ножом и др.). Характерная их особенность – большая глубина при небольшом повреждении кожных или слизистых покровов, при этом часто повреждаются глубоко лежащие органы и ткани: сосуды, нервы, полые и паренхиматозные органы. Такие раны очень коварны, так как в
повреждения органов; например, при колотой ране живота возможно ранение печени, желудка, но выделения желчи или желудочного содержимого из-за малой величины раны наружу нет, все выделяется в брюшную полость, и развернутая клиническая картина возникает через большой промежуток времени: появляются выраженные симптомы внутреннего кровотечения или перитонита. Опасны колотые раны тем, что с ранящим оружием в глубину тканей вносится патогенная микрофлора, а раневое отделяемое, не находя выхода наружу, служит для нее хорошей питательной средой, создавая благоприятные условия для развития гнойных осложнений. Резаные раны Резаные раны наносятся острым предметом, чаще это нож, стекло. Эти раны наиболее благоприятны в плане заживления, так как количество разрушенных клеток невелико, края раны ровные; она зияет, создавая хорошие условия для оттока содержимого, для обработки раны.Рубленые раны Рубленые раны наносятся тяжелым острым предметом (сабля, топор). Для них характерно глубокое повреждение тканей, широкое зияние, ушиб и сотрясение окружающих тканей, что снижает их сопротивляемость, осложняет обработку, способствуетболее частому развитию инфекции. Ушибленные раны Ушибленные раны возникают под воздействием широкого ранящего оружия большой массы или предмета, обладающего большой скоростью. Форма их неправильная (извилистая, звездчатая), края неровные. Обычно наблюдаются при автотравмах, сдавлении тяжелыми предметами, ударами тяжелыми тупыми предметами. Наличие в ранах большого количества ушибленных омертвевших тканей делает эти раны особенно опасными в отношении инфекции. Разновидностью ушибленных ран являются рваные и рвано-ушибленные раны. Скальпированные раны Скальпированные раны – имеется отслойка кожи, с подкожной клетчаткой. Такие раны опасны из-за шока, кровопотери.Укушенные раны Укушенные раны наносят домашние животные (собаки, кошки), редко – дикие. Раны разнообразной формы, загрязнены слюной животных. Особенно опасны раны после укусов животных, больных бешенством.Огнестрельные раны Огнестрельные раны отличаются от всех остальных характером ранящего оружия (пуля, осколок), расстоянием пострадавшего от источникаранения; в современных условиях при применении пуль со смещенным центром тяжести – обширностью повреждений внутренних органов, когда одна пуля поражает несколько анатомических областей. Огнестрельные раны имеют разнообразные характеристики (сквозные, слепые, касательные и др.). Асептичные иинфицированные раны Раны делятся на асептичные, инфицированные и гнойные. Асептичные – это чистые раны, все остальные – инфицированные. Если произошла задержка с первичной хирургической обработкой раны(позднее обращение, отсутствие хирурга, транспорта для доставки в больницу), развиваются инфекционные осложнения. Операционные и травматические раны По обстоятельствам нанесения раны делят на хирургические (операционные) и случайные (травматические).Проникающие раныПо отношению к полостям тела (полости груди, живота, черепа, суставов) различают проникающие и непроникающие раны. Проникающие раны более опасны в связи с возможностью повреждения или вовлечения в воспалительный процесс оболочек полостей и внутренних органов. В зависимости от анатомического субстрата ранения различают повреждения мягких тканей, кости, крупных сосудов и нервов, сухожилий. Ранение может осложниться развитием:
помощь при них Местные и общие симптомыК местным относятся:
Общие симптомы: шок, инфекция, острая анемия и др. Диагноз ранения затруднен только в случае бессознательного состояния пострадавшего и при множественных ранениях, когда часть ран при невнимательном обследовании может быть просмотрена. Фельдшер должен определить локализацию, размер и глубину раны, повреждение жизненно важных структур (на конечностях – магистральные сосуды и нервы, на туловище – органы груди и живота; на шее – магистральные сосуды, трахея, пищевод, на голове – повреждение головного мозга). При ранениях в области спины обследуют больного с целью установления повреждения спинного мозга, почек, в области промежности – повреждения половых органов, уретры, прямой кишки. Важно определить характер кровотечения из раны: артериальное, венозное, смешанное, так как в случае артериального кровотечения на конечность следует накладывать кровоостанавливающий жгут; в случае венозного – давящую повязку, так как жгут в этом случае только усилит венозное кровотечение. Кровь при артериальном кровотечении алого цвета, выбрасывается довольно сильной, часто пульсирующей струей. При ранениях крупных сосудов слышен звук, напоминающий жужжание. Здесь нужен жгут выше раны. При венозном кровотечении кровь темная, не пульсирует, но может изливаться струей, меньшей интенсивности. Слабо наложенный жгут усилит венозное кровотечение; очень тугой жгут прекратит приток артериальной крови, сдавит нервные стволы, и кровотечение, остановленное таким образом, угрожает омертвением конечности. Если рана глубокая, судить о характере кровотечения можно следующим образом: осушить рану тампоном, прижать его на несколько секунд и убрать. Если рана мгновенно наполнилась алой кровью – кровотечение артериальное, если наполняется медленно и кровь темная – венозное. Неотложная помощьПри поверхностных ранах производится обработка 30 %-ной перекисью водорода или раствором фурацилина (1: 5000); можно использовать 5 %-ный раствор хлорамина, слабо-розовый раствор марганцовокислого калия. Края раны обрабатывают 2–5 %-ным раствором йода, накладывают стерильную повязку, больной направляется в травмпункт. При глубоких ранах с кровотечением, если оно артериальное, выше раны накладывается резиновый жгут, в сопроводительном листе указывается время его наложения. Жгут накладывают либо на одежду, либо подкладывают салфетку, не более чем на 1,5 ч. При правильном его наложении кровотечение прекращается. Если имеется задержка с госпитализацией, то через 1,5–2 ч жгут ослабляют, осуществив предварительно пальцевое прижатие сосуда. Ослабляется жгут на 3–5 мин. В зимнее время жгут следует держать не более чем 1 ч, ослаблять – через 30–40 мин. Рана обрабатывается антисептиками (перекись водорода, фурацилин, хлорамин). Края раны обрабатывают 5 %-ным раствором йода, затем накладывается стерильная повязка. Обязательна иммобилизация конечности шиной. При венозном кровотечении – давящая повязка на обработанную рану, холод, возвышенное положение конечности. При ранах туловища накладывается марлевая салфетка (не менее восьми слоев марли), ее фиксируюет к коже лейкопластырь. В зависимости от общего состояния пострадавшего (коллапс, шок) проводятся соответствующие мероприятия (см. раздел «Шок»). Обезболивание – раствор анальгина 50 %-ный – 2,0 мл внутримышечно, либо баралгин, кеторол. Госпитализация на носилках в травматологическое, хирургическое либо сосудистое отделение. При обильной кровопотере, шоке, коме больной должен быть госпитализирован в реанимационное отделение. Для лечения гнойных инфицированных ран разработана современная методика их очищения и обезболивания, основанная на принципах сорбционно- аппликационной терапии, – порошкообразные сорбенты компании «М. К. Асептика». Порошкообразные дренирующие сорбенты обладают высокими сорбционными свойствами, благодаря чему эффективно впитывают некротическое и гнойное отделяемое из раны. Преобразуясь в крупнозернистый гель, сорбенты обеспечивают надежную защиту раневой поверхности от внешнего воздействия. Повреждения опорно- двигательного аппарата Общая характеристика повреждений опорно-двигательного аппарата Травмой, или повреждением, называются анатомические и функциональные нарушения тканей и органов, возникающие в результате действия факторов внешней среды. Механизмы действия травмирующих агентовВоздействия могут быть механическими (удар, сдавление, растяжение), физическими (тепло, холод, электричество), химическими (действие кислот, щелочей, ядов), психическими (испуг, страх). Тяжесть повреждения зависит от силы и времени воздействия этих факторов. Наиболее часто повреждения вызываются непосредственным действием механической силы (удар, сдавление, растяжение) на ткани организма. Механические повреждения могут быть закрытыми и открытыми. Закрытыми повреждениями считают такие, при которых нет нарушения целости кожных покровов и слизистых оболочек. К ним относятся ушибы, растяжения, подкожные разрывы органов и мягких тканей (мышц, сухожилий, сосудов, нервов). Открытые повреждения (травмы) сопровождаются обязательным нарушением целостности кожи или слизистых оболочек (раны, открытые переломы костей). Повреждения, возникающие в результате одномоментного, внезапного, сильного воздействия на ткани организма, называются острой травмой. Повреждения, возникающие от постоянных и многократных воздействий малой силы, неспособных при одноразовом действии нанести травму, называются хронической травмой (профессиональные заболевания). Всякая травма, помимо местных нарушений тканей, вызывает те или иные общие изменения в организме: нарушение деятельности сердечнососудистой системы, дыхания, обмена веществ и др. Травматизм и его видыСовокупность травм у определенных групп населения, возникающих за ограниченный промежуток времени, называется травматизмом. Различают производственный травматизм, бытовой, спортивный, детский, дорожный и военный. Борьба с травматизмом является одной из основных задач органов здравоохранения и охраны труда. Ушиб Ушиб – это повреждение тканей или органов без нарушения целости кожи и слизистых. Механизм ушиба – действие тупого предмета на участок тела. Это может быть как падение, так и удар предметом. Клиническая картина Боль, кровоподтек, припухлость, нарушение функции ушибленного органа или области. При действии большой силы по касательной наблюдается обширная отслойка кожи. При ушибе крупного нерва может развиться шок или паралич области, иннервируемой этим нервом, при ушибе сустава нарушается его функция; ушибы внутренних органов (мозг, печень, легкие, почки, сердце) могут привести к тяжелым нарушениям во всем организме и даже к смерти.Неотложная помощьДействия фельдшера при диагнозе ушиба (называется его локализация): прежде всего необходимо создать покой поврежденному органу. На область ушиба необходимо наложить давящую повязку, придать этой области возвышенное положение, что способствует прекращению дальнейшего кровоизлияния в мягкие ткани. Для уменьшения боли и воспаления к месту ушиба прикладывается холод на 2–3 дня, затем – согревающие процедуры (УВЧ, соллюкс, сухое тепло, озокеритовые аппликации). При небольших ушибах мягких тканей, особенно конечностей, как правило, госпитализации не требуется, больной направляется в травмпункт. При обширных ушибах груди, живота, суставов – госпитализация в травматологическое или хирургическое отделение для исключения переломов, вывихов, повреждений внутренних органов. При ушибах конечностей – введение раствора анальгина 50 %-ного – 2,0 мл внутримышечно либо баралгина 5,0-ного, но-шпы 2 %-ной – 1,0 мл (можно добавить димедрол 1 %-ный – 1,0 мл) внутримышечно. При ушибах туловища обезболивающие лучше не вводить, чтобы не «смазывать» клинику повреждений внутренних органов. Растяжения и разрывы связок Растяжения и разрывы связок возникают при резких движениях в суставе, превышающих его физиологический объем. Клиническая картина Характеризуются появлением резких болей, быстрым развитием отека в области травмы и значительным нарушением функции сустава.Неотложная помощьПервая помощь при растяжениях такая же, как при ушибах. Госпитализации в стационар, как правило, не требуется, больной направляется (транспортируется на машине) в травмпункт. «Краш»-синдром «Краш»- синдром – очень тяжелая травма, при которой происходит сдавление частей тела (чаще конечностей) с последующим развитием общих расстройств в организме. Такие повреждения возникают во время стихийных бедствий, аварий, обвалов, бомбардировок. Сдавление сопровождается развитием шока, в последующем – отравлением организма продуктами распада сдавленных тканей, в частности миоглобином, который блокирует почечные канальцы, вызывая острую почечную недостаточность. Такое состояние называют синдромом длительного сдавления («Краш»- синдром). Неотложная помощьОсновной задачей при сдавлении является организация мер по немедленному извлечению пострадавшего из-под тяжести. Обкладывают поврежденные конечности пузырями со льдом или тканью, смоченной холодной водой. Обязательна иммобилизация конечностей с помощью шин или других подручных средств (доска, палка). Для профилактики шока вводятся наркотики внутривенно или внутримышечно: промедол 2 %-ный
пострадавших с множественными и сочетанными травмами осуществляют в реанимационное отделение. Во время транспортировки продолжают внутривенное вливание кровезаменителей. При отсутствии или нарушениях дыхания – ИВЛ через маску. Если есть возможность, фельдшер вызывает на себя специализированную реанимационную бригаду скорой помощи. Шок Клинико-патогенетическая характеристика шокового синдрома Основные патогенетические механизмы развития шокаШок – это общая реакция организма на чрезвычайное воздействие (травма, аллергия). Клинически – острая сердечно- сосудистая недостаточность и обязательно – полиорганическая недостаточность. Основным звеном патогенеза травматического шока являются нарушения, обусловленные травмой тканевого кровотока. Травма ведет к нарушению целостности сосудов, кровопотере, что является пусковым механизмом шока. Возникает дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК), обескровливание (ишемия) органов. При этом включаются компенсаторные механизмы, чтобы поддержать на нужном уровне кровообращение в жизненно важных органах (мозг, сердце, легкие, почки, печень) за счет других (кожа, кишечник и др.), т. е. происходит перераспределение кровотока. Это называется централизацией кровообращения, за счет этого некоторое время поддерживается работа жизненно важных органов. Следующий механизм компенсации – тахикардия, что увеличивает прохождение крови через органы. Но спустя некоторое время компенсаторные реакции принимают характер патологических. На уровне микроциркуляции (артериолы, венулы, капилляры) снижается тонус капилляров, венул, кровь собирается (патологически депонируется) в венулах, что равнозначно повторной кровопотере, так как площадь венул огромна. Далее теряют тонус и капилляры, они не дорастягиваются, заполняются кровью, происходит ее застой, отчего возникают массовые микротромбы в капиллярах – основа нарушения гемокоагуляции. Происходит нарушение проходимости стенки капилляра, утечка плазмы из него, на место этой плазмы опять поступает кровь. Это уже необратимая, терминальная фаза шока, тонус капилляров не восстанавливается, прогрессирует сердечно-сосудистая недостаточность. В других органах при шоке изменения вследствие уменьшения кровоснабжения (гипоперфузии) носят вторичный характер. Функциональная активность ЦНС сохраняется, но сложные функции по мере ишемии мозга нарушаются. Шок сопровождается нарушением дыхания, так как имеется гипоперфузия кровью легких. Возникает тахипноэ, гиперпноэ как результат гипоксии. Страдают так называемые недыхательные функции легких (фильтрующая, детоксикационная, кроветворная), в альвеолах нарушается кровообращение и возникает шоковое легкое – интерстициальный отек. В почках – вначале снижение диуреза, затем возникает острая почечная недостаточность, шоковая почка, так как почка очень чувствительна к гипоксии. Таким образом, быстро формируется полиорганическая недостаточность, и без принятия срочных противошоковых мер наступает смерть. Клиническая картина В начальном периоде часто наблюдается возбуждение, больной эйфоричен, не осознает тяжестисвоего состояния. Это эректильная фаза, она обычно короткая. Затем наступает торпидная фаза: пострадавший становится заторможен, вял, апатичен. Сознание сохранено вплоть до терминальной стадии. Кожа бледная, покрыта холодным потом. Для фельдшера скорой помощи наиболее удобен способ примерного определения кровопотери по величине систолического артериального давления. Определение кровопотери по величине систолического давленияЕсли систолическое артериальное давление – 100 мм рт. ст., кровопотеря не более 500 мл. Если артериальное давление – 90-100 мм рт. ст. – до 1 л. Если артериальное давление – 70–80 мм рт. ст. – до 2 л. Если артериальное давление менее 70 мм рт. ст. – более 2 л. Степени шокаШок I степени – явных нарушений гемодинамики может не быть, артериальное давление не снижено, пульс не учащен. Шок II степени – систолическое давление снижается до 90-100 мм рт. ст., пульс учащен, усиливается бледность кожных покровов, периферические вены спавшиеся. Шок III степени – состояние тяжелое. Систолическое артериальное давление – 60–70 мм рт. ст., пульс учащен до 120 ударов в минуту, слабого наполнения. Резкая бледность кожных покровов, холодный пот. Шок IV степени – состояние крайне тяжелое. Сознание становится спутанным, затем угасает. На фоне бледности кожных покровов появляется цианоз, пятнистый рисунок. Систолическое артериальное давление – 60 мм рт. ст. Тахикардия 140–160 ударов в минуту, пульс определяется только на крупных сосудах. Принципы лечения шока Общие принципы леченияшокаРаннее лечение, так как шок длится 12–24 ч. Этиопатогенетическое лечение, т. е. лечение в зависимости от причины, тяжести, течения шока. Комплексное лечение. Дифференцированное лечение. Конкретные мероприятия Инфузионно-трансфузионная терапия, приведение в соответствие дефицита ОЦК. Анальгезия. Коррекция нарушений дыхания. Коррекция нарушений внутренней среды и поддерживающая терапия. При травматическом шоке в первую очередь необходимо остановить кровотечение (если это возможно) наложением жгутов, тугих повязок, тампонады, наложением зажимов на кровоточащий сосуд и т. д. При шоке I–II степени показана внутривенная инфузия 400–800 мл полиглюкина, что особенно целесообразно для профилактики углубления шока при необходимости транспортировки на большие расстояния. При шоке II–III степени после переливания 400 мл полиглюкина следует перелить 500 мл раствора Рингера или 5 %-ного раствора глюкозы, а затем возобновить инфузию полиглюкина. В растворы добавляется от 60 до 120 мл преднизолона или 125–250 мл гидрокортизона. При тяжелой травме целесообразна инфузия в две вены. Наряду с инфузиями следует проводить обезболивание в виде местной анестезии 0,25-0,5 %-ным раствором новокаина в область переломов; если нет повреждения внутренних органов, травмы черепа, внутривенно вводят растворы промедола 2 %-ного – 1,0–2,0, омнопона 2 %-ного – 1–2 мл или морфина 1 %-ного – 1–2 мл. При шоке III–IV степени обезболивание следует производить только после переливания 400– 800 мл полиглюкина или реополиглюкина. Вводятся также гормоны: преднизолон (90-180 мл), дексаметазон (6–8 мл), гидрокортизон (250 мл). Не следует стремиться быстро поднимать артериальное давление как можно выше. Противопоказано введение прессорных аминов (мезатона, норадреналина и т. д.). При всех видах шока производится ингаляция кислорода. Транспортировка осуществляется после прекращения инфузии. Если же состояние больного крайне тяжелое и предстоит транспортировка на большое расстояние, особенно в сельской местности, спешить не следует. Желательно на месте хотя бы частично восполнить кровопотерю (ОЦК), провести надежную иммобилизацию, стабилизировать по возможности гемодинамику. Ожоги Ожог – повреждение кожи и подлежащих тканей, возникшее от местного теплового, химического, электрического или радиационного воздействия. Термические ожоги Термические ожоги возникают от непосредственного воздействия высокой температуры (пламя, кипяток, горящие жидкости и т. д.). Тяжесть повреждения зависит от высоты температуры, длительности воздействия, обширности поражения и локализации ожога. Ожог 1/3 тела часто заканчивается смертью. По глубине поражения различают четыре степени ожога.
кожи свертываются и образуют струп, под которым находятся поврежденные и омертвевшие ткани. IV степень – обугливание, самая тяжелая форма, при которой повреждаются кожа, мышцы, сухожилия, кости. Сам факт ожога установить, конечно, нетрудно, но определить глубину и площадь ожога сложнее. Площадь ожога определяют по «правилу девяток»: голова – 9 %; рука – 9 %; передняя поверхность туловища – 18 %; нога – 18 % или по «правилу ладони», помня, что площадь ладони составляет приблизительно 1 % площади поверхности кожи. Неотложная помощьПервая помощь фельдшера скорой помощи должна быть направлена на прекращение воздействия высокой температуры на пострадавшего: погасить пламя на одежде, удалить пострадавшего из зоны высокой температуры. Снятие одежды, тушение огня необходимо делать осторожно, чтобы грубыми движениями не нарушать целостность кожных покровов, одежду лучше разрезать, скорейшее наложение сухой асептической повязки, но можно ее намочить раствором фурацилина, аэрозолем «Пантенол». Не следует производить какое- либо промывание области ожога, прикасаться к ожоговой поверхности руками, прокалывать эпидермальные пузыри, отрывать прилипшие к месту ожога части одежды, а также смазывать ожог жиром (вазелин, масло) и присыпать порошком. Это облегчает проникновение инфекции, затрудняет оказание врачебной помощи. При обширных ожогах II–IV степени довольно быстро развивается ожоговый шок. Пострадавшего следует уложить, тепло укрыть, дать выпить большое количество жидкости. Сразу следует начать противошоковые мероприятия (инфузия полиглюкина, реополиглюкина, альбумина, гормонов). Обезболивание – введение наркотиков. Иммобилизация должна обеспечить такое положение обожженных участков тела, при котором кожа будет находиться в максимально ненатянутом состоянии, например при ожоге задней поверхности локтевого сгиба конечность фиксируется в разогнутом положении. Госпитализация. Больные с небольшими по площади ожогами I и II степени могут сами прийти в травмпункт. Таким больным (за исключением больных с ожогами глаз, промежности, половых органов) оказывают амбулаторную помощь. Остальные больные машиной скорой помощи доставляются либо в хирургические отделения стационаров, либо в ожоговые центры. Химические ожоги Возникают от воздействия на ткани концентрированных кислот (соляная, серная, азотная, уксусная и др.) и щелочей (едкий натр, нашатырный спирт, негашеная известь), фосфора и некоторых солей тяжелых металлов. Под действием кислот на коже и слизистых быстро возникает сухой темно-коричневый или черный четко очерченный струп, а концентрированные щелочи вызывают влажный серо-грязный струп без четких очертаний. Неотложная помощьПервая помощь при химических ожогах зависит от вида химического вещества. При ожогах кислотами (кроме серной) поверхность ожога необходимо в течение 15–20 мин обмыть струей холодной воды, а серная кислота с водой выделяет тепло, что может усилить ожог. Хороший эффект дает обмывание растворами щелочей: мыльной водой, 3 %-ным раствором пищевой соды. Места ожогов, вызванных щелочами, также необходимо хорошо промыть струей воды, а затем обработать 2 %-ной уксусной или лимонной кислотой. После обработки на обожженную поверхность накладывается асептическая повязка или повязка, смоченная растворами, которыми обрабатывались ожоги. Ожоги, вызванные фосфором, отличаются от ожогов кислотами и щелочами тем, что фосфор на воздухе вспыхивает и ожог становится комбинированным: и термическим, и химическим (кислота). Обожженную часть тела лучше погрузить в воду, под водой удалить кусочки фосфора, затем поверхность обрабатывают 5 %-ным раствором медного купороса и закрывают асептической повязкой. Ожоги негашеной известью нельзя обрабатывать водой, здесь используется любое жидкое масло. Действие кислот и щелочей на слизистые оболочки, в том числе и при приеме внутрь, будет изложено в разделе «Острые отравления». Отморожения Это повреждения тканей в результате воздействия на них низких температур. При ослаблении организма (болезнь, травма, длительное воздействие ветра и холода) отморожение может наступить даже при температуре +3…+7 °C. Более подвержены отморожению дистальные отделы конечностей, уши, нос. Степени отморожения
нечувствительной, быстро покрывается пузырями, наполненными черной жидкостью. Граница повреждения выявляется медленно. Отчетливая демаркационная линия появляется через 10–17 дней, возникает сухая гангрена. Общее состояние крайне тяжелое, наблюдаются дистрофические изменения в органах, выраженная интоксикация, боли. Неотложная помощьПомощь фельдшера заключается в немедленном согревании пострадавшего и особенно – отмороженной части тела. Пострадавший помещается в теплое помещение. Необходимо восстановить кровообращение в отмороженной части тела, это достигается с помощью тепловых ванн. За 20–35 мин температуру воды постепенно увеличивают с 20 до 40 °C, при этом конечность отмывают мылом от загрязнений. После ванны поврежденные участки высушиваются, накладываются толстые асептические повязки. Нельзя смазывать жиром, мазями, особенно растирать кожу снегом, что ведет к ее большой травматизации и инфицированию. Большое значение имеет общее согревание пострадавшего. Дается горячий чай, кофе, молоко, вводятся обезболивающие препараты. Больные госпитализируются либо в хирургическое отделение стационара, либо в ожоговый центр. Повреждения груди Характеристика повреждений груди Один из сложнейших разделов экстренной помощи, требующий быстрой диагностики, адекватной терапии, скорейшей госпитализации в соответствующий стационар, так как в большинстве случаев тяжесть подобных повреждений велика, угрожающие жизни симптомы нарастают быстро, и от фельдшера зависит очень много в своевременной помощи таким больным. Рассмотрим вначале повреждения груди. Переломы ребер Переломы ребер бывают одиночными и множественными. Причина – падение на выступающий предмет, наезд автомашины, поезда. Множественные переломы ребер могут привести к острой дыхательной недостаточности, особенно у пожилых людей. Клиническая картинаРезкая локальная боль в месте перелома ребра, невозможность сделать глубокий вдох (ведущий симптом). Резкая болезненность и костная крепитация в месте перелома, одышка. Неотложная помощьОбезболивание раствором анальгина 50 %-ным – 2,0 внутримышечно, при множественных переломах можно ввести 1–2 мл 2 %- ного промедола, возвышенное положение тела, кислород. Госпитализация: изолированные переломы одного ребра лечат амбулаторно; переломы более двух ребер – в хирургическом стационаре, желательно в торакальном отделении, так как следует своевременно выявить нередко сопутствующие переломам пневмои гемоторакс; при переломах нижних ребер – повреждение печени и селезенки. Закрытый травматический пневмоторакс Пневмоторакс – скопление воздуха в плевральной полости вследствие нарушения целостности легкого. Является осложнением травмы грудной клетки. Причины возникновения почти те же, что и при переломах ребер, но сила воздействий на грудную клетку выше. Клиническая картинаПри пневмотораксе через разрыв легких или бронха воздух, входящий в грудную полость, сжимает легкое от небольшого поджатия до тотального спадения с полным выключением его из дыхания, причем иногда воздух нагнетается все больше и больше с каждым вдохом (клапанный, напряженный пневмоторакс), вследствие чего средостение смещается в противоположную сторону, перегибаются сосуды сердца и здорового легкого, быстро нарастают цианоз, одышка, боль в груди, и если не оказана помощь, прогрессирует легочно-сердечная недостаточность, наступает смерть. Кроме одышки, боли в груди, при пневмотораксе аускультативно выслушивается ослабленное дыхание, а при обширном пневмотораксе оно не выслушивается вовсе. Практически всегда имеется подкожная воздушная эмфизема, иногда очень больших размеров, так как очень часто пневмоторакс сопровождается переломами ребер. Эмфизема видна на глаз (часто) и всегда определяется пальпаторно. Пульс учащен, систолическое артериальное давление повышено до 140–150 мм рт. ст. Неотложная помощьВ случае неосложненного пневмоторакса – обезболивание либо наркотиками (реже), либо ненаркотическими анальгетиками (чаще), возвышенное положение туловища, кислород через маску. Если имеется нарастание дыхательной недостаточности (цианоз, прогрессирующая одышка, беспокойство), то налицо напряженный пневмоторакс. Следует немедленно толстой иглой сделать пункцию плевральной полости во II– III межреберье по среднеключичной линии, т. е. перевести закрытый напряженный пневмоторакс в открытый, что буквально спасает жизнь больному, так как расправляется легкое, органы средостения. Манипуляция эта и фельдшерская, и врачебная, так как врача рядом может не быть, а угрожающие явления нарастают очень быстро. Госпитализация – в хирургическое или торакальное отделение стационара. Открытый пневмоторакс Открытый пневмоторакс – сообщение плевральной полости с внешней средой. Легкое при этом спадается и выключается из дыхания. Все это приводит к колебаниям средостения, к смещению его и острой дыхательной недостаточности. Клиническая картинаОбщее состояние тяжелое, резкий цианоз, одышка, при каждом вдохе в рану с «хлюпаньем» входит воздух. Неотложная помощьПомощь заключается прежде всего в наложении окклюзионной повязки: края раны обрабатывают 5 %-ным йодом, вазелином, кладут на рану кусок клеенки, целлофана, протертый спиртом, накладывают сверху надежную повязку. После обезболивания больному дается кислород, и он транспортируется в хирургическое или торакальное отделение. Гемоторакс Гемоторакс – излияние крови в плевральную полость – одно из частых осложнений закрытых и открытых травм грудной клетки. Довольно часто встречается такая комбинация, как гемопневмоторакс. Чаще всего источником гемоторакса являются межреберные артерии, поврежденные при переломах ребер, реже – сосуды легкого. Количество излившейся крови может достигать 2 л и более. Опасность гемоторакса – как в нарастающем сдавлении легкого кровью и появлении острой дыхательной недостаточности, так и в развитии острой внутренней кровопотери и шока. Клиническая картинаНебольшой гемоторакс может не вызывать особых жалоб. Аускультативно отмечается ослабление дыхания в нижнесредних отделах легкого. При больших гемотораксах на фоне острой кровопотери (бледность, холодный пот, тахикардия, снижение артериального давления) развивается острая дыхательная недостаточность. Больные испытывают тяжесть в груди, аускультативно определяется ослабление дыхания над всем легким. Неотложная помощьПомощь оказывается в зависимости от тяжести состояния. При небольшом гемотораксе – введение внутримышечно 2–4 мл 50 %-ного анальгина, кислород, госпитализация сидя в хирургическое или торакальное отделение. При развитии шока – внутривенное введение растворов полиглюкина, реополиглюкина, гормонов, быстрейшая госпитализация. Ранения грудной клетки В мирное время чаще наблюдаются колотые и резаные раны. Опасность для жизни представляют ранения проникающие, сопровождающиеся вскрытием плевральной полости и повреждением сердца, легких, крупных сосудов. Кроме того, при ранениях нижних отделов грудной клетки наблюдаются повреждения органов брюшной полости (торакоабдоминальные ранения). Клиническая картинаПострадавшие жалуются на боль в области раны, кровотечение. При проникающих ранениях наблюдается подсасывание воздуха, подкожная эмфизема. Если больной без сознания, в глубоком алкогольном опьянении, нет свидетелей происшествия, рана, особенно зимой, закрыта одеждой, нужно быть очень внимательным и не просмотреть ее. Неотложная помощьПомощь заключается в наложении повязки, обезболивании, холоде на рану, наложении герметичной (окклюзионной повязки); при открытом пневмотораксе дается по показаниям кислород. Госпитализация – в хирургический стационар. Ранение сердца Ранение сердца относится к числу наиболее опасных повреждений. Обширные ранения ведут к немедленной смерти. Около 15 % пострадавших с колотыми и небольшими резаными ранами сердца погибают, как правило, не от острой кровопотери, а от тампонады сердца (скопление крови в полости перикарда, сдавливающей сердце). Клиническая картинаДля развивающейся тампонады сердца характерны тяжелое общее состояние, низкое систолическое и высокое диастолическое артериальное давление, тахикардия с нитевидным пульсом, вздутие вен шеи, верхних конечностей, лица, цианоз кожи и слизистых. Однако это развернутая клиника тампонады, а иногда, кроме раны в области сердца и некоторого снижения артериального давления, может ничего не быть, особенно если больной в состоянии алкогольного опьянения. Нужно помнить, что всякая рана в проекции сердца опасна в отношении возможных ранений сердца. Ошибки возможны, когда ранение наносят длинным узким ножом или шилом, рана располагается вне проекции сердца, особенно в области спины. Неотложная помощьПри малейшем подозрении на ранение сердца необходима немедленная доставка пострадавшего в стационар (хирургическое или кардиохирургическое отделение). Обязательно должна быть пунктирована вена, начато переливание полиглюкина, реополиглюкина, гормонов во время транспортировки, по рации через старшего врача оповещается хирургическое отделение, куда везут больного, и он доставляется прямо в операционную, минуя приемное отделение. Ушиб сердца Ушиб сердца возникает при тупой травме грудной клетки (прямой удар в грудину, при множественных травмах груди). Клиническая картинаБольных беспокоит интенсивная боль в груди, которая возникает сразу или через несколько часов после травмы. Чаще локализуется в месте ушиба или в области сердца, может иррадиировать в спину, челюсть, т. е. может имитировать стенокардию. В некоторых случаях боль отсутствует и проявляется после физической нагрузки через несколько часов или дней после травмы. Бывают также жалобы на сердцебиение, одышку и общую слабость. Из анамнеза – сведения о травме груди. Нарушения ритма сердца – наиболее частый вид патологии среди больных с ушибами сердца. Неотложная помощьПри обращении к фельдшеру подобных больных необходима их срочная госпитализация в палаты интенсивной терапии. Повреждения живота и органов брюшной полости Характеристика повреждений живота и органов брюшной полости Повреждения живота и органов брюшной полости относятся к числу опасных для жизни и во многих случаях требуют экстренной операции. Задержка с операцией вследствие несвоевременного распознавания этих повреждений или каких-либо других причин резко ухудшает прогноз. Ушиб брюшной стенки Ушиб брюшной стенки возникает вследствие прямой травмы. Могут обнаруживаться ссадины брюшной стенки, гематомы. Клиническая картинаБоль усиливается при перемене положения тела, при подъеме головы. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Тем не менее всегда нужно иметь в виду возможность повреждения внутренних органов. Неотложная помощьПострадавшего следует лежа доставить в хирургический стационар для динамического наблюдения. Обезболивающие и спазмолитики не вводятся, противопоказано также тепло на живот. Повреждения живота, сопровождающиеся внутренним кровотечением Повреждения живота, сопровождающиеся внутренним кровотечением возникают вследствие сильных ударов по животу при травмах, различных авариях. Источником кровотечения являются разрывы печени, селезенки, брыжейки кишечника. Как правило, пострадавший находится в тяжелом состоянии. Клиническая картинаИмеются признаки геморрагического шока: бледность, холодный пот, снижение артериального давления, иногда до критических значений. Живот пострадавший щадит при дыхании из-за боли, он умеренно вздут, равномерно болезнен при пальпации, но большая болезненность обнаруживается в месте приложения травмирующей силы. Из-за скопления крови в брюшной полости при перкуссии определяется притупление звука в отлогих частях живота. Положителен симптом Щеткина – Блюмберга. Перистальтика ослаблена, а при нарастании перитонита может отсутствовать. Неотложная помощьМаксимально быстрое доставление пострадавшего в хирургический стационар, при явлениях шока III степени – минуя приемное отделение. Инфузия растворов полиглюкина, реополиглюкина с гормонами, как при шоке, обязателен холод на живот. Противопоказано введение адреналина, мезатона, эфедрина, что хотя и несколько повысит артериальное давление, но усилит кровотечение и затруднит дальнейшее медикаментозное лечение шока. Транспортировка лежа, максимально щадящая. Закрытые повреждения живота Закрытые повреждения живота, сопровождающиеся разрывом полого органа. Механизм повреждения такой же, как при повреждениях с кровотечением, тем более что разрыв полого органа – желудка, кишечника, мочевого пузыря – очень часто сопровождается кровотечением, шоком. Клиническая картинаВыход содержимого полых органов в брюшную полость, раздражение брюшины при этом дают очень сильный болевой синдром. С каждым часом процесс воспаления брюшины усиливается, распространяется, нарастают явления перитонита, вначале местного, затем диффузного (менее двух этажей брюшной полости), а затем и разлитого (более двух этажей). Пострадавший бледен, стонет от боли, старается лежать неподвижно. Сухой язык. Живот резко напряжен и болезнен во всех отделах, положителен симптом Щеткина – Блюмберга, в первые 1– 2 ч – в месте травмы, а далее, по мере распространения перитонита, – по всему животу. При перкуссии живота может отсутствовать печеночная тупость из-за выхода в брюшную полость воздуха и скопления его над печенью. Диагноз в типичных случаях не затруднен, сложнее определить травму живота у пострадавшего в бессознательном состоянии, в тяжелой степени алкогольного опьянения. В этих случаях диагноз будет предположительным на основании напряжения мышц живота, общего тяжелого состояния с нестабильной гемодинамикой. Неотложная помощьГоспитализация в хирургический стационар, лежа. При падении артериального давления – полиглюкин, реополиглюкин, гормоны. Ранения живота Ранения живота делятся на непроникающие, когда не повреждена брюшина, и проникающие (с ее повреждением). Абсолютными признаками проникающего ранения будут выпадение в рану петли кишечника, сальника, истечение мочи, желчи; все остальные признаки – относительные, и окончательный диагноз ставится только в стационаре. Раны живота могут быть колотыми, резаными, колото- резаными, огнестрельными. Клиническая картинаКлиническая картина будет зависеть от того, преобладает ли кровотечение в брюшную полость или поврежден полый орган. Все симптомы описаны выше. Неотложная помощьНа рану накладывается стерильная повязка, она укрепляется лейкопластырем. Нельзя вправлять выпавшие в рану органы, так как это может служить причиной их разрыва или кровотечения. Их следует закрыть ватными салфетками (с растворами фурацилина, новокаина, изотонического раствора натрия хлорида). Если есть абсолютные признаки проникающего ранения (см. выше), следует ввести наркотики, если этих признаков нет, от их введения следует воздержаться. При необходимости проводят противошоковую терапию. Во всех вышеописанных случаях ни в коем случае не давать пострадавшему пить. Госпитализация в хирургическое отделение, лежа. Желчнокаменная болезнь, острый холецистит Клиническая характеристика желчнокаменной болезни и острого холецистита Желчнокаменная болезнь вызывается наличием камней в желчном пузыре и в желчных протоках. У 96 % больных камни образуются в желчном пузыре и вызывают воспаление его стенки. Поэтому, когда говорят о желчнокаменной болезни, имеют в виду прежде всего холецистит, так как именно камни в сочетании с некоторыми другими факторами служат причиной воспаления стенки желчного пузыря. Холецистит может быть калькулезным (чаще всего) и некалькулезным. По характеру воспаления стенки пузыря различают катаральный, флегмонозный, гангренозный, перфоративный холециститы.
различными болезнями обмена веществ: ожирением, атеросклерозом, диабетом и др. У женщин встречается в 6-10 раз чаще, чем у мужчин. В последние годы наблюдается значительное увеличение числа больных желчнокаменной болезнью. В настоящее время указывают на 3 фактора, приводящих к камнеобразованию: нарушение холестеринового обмена, застой желчи, инфекция и воспаление стенки желчных путей. Нарушение стабильности коллоидного состояния желчи, когда наблюдаются расстройства функций печени, также способствует образованию камней. В патогенезе желчнокаменной болезни значительную роль играют нарушения ритма и характера питания, адинамия, нервно- эндокринные расстройства, у женщин – беременность. Клиническая картинаЖелчные камни могут длительное время не проявляться. Боли и другие симптомы возникают при прохождении камня через протоки или при воспалении стенки желчного пузыря. Характерный симптомокомплекс – печеночная или желчная колика – возникает чаще всего после погрешностей в диете: приеме жирной, острой, жареной пищи, после приема алкоголя. Боли в правом подреберье, нередко с иррадиацией в правое плечо или лопатку, сопровождаются рвотой с примесью желчи. Выделяют следующие симптомы, характерные для приступа острого холецистита, как калькулезного, так и бескаменного: симптом Ортнера – легкое поколачивание по реберной дуге справа вызывает усиление боли, френикус-симптом (из-за раздражения веточки блуждающего нерва) – боль при пальпации (давлении) между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы справа, симптом Мерфи – резкая боль при надавливании в правом подреберье. Приступы желчной колики могут постепенно стихнуть сами либо под воздействием медикаментов (см. ниже). В межприступный период могут отмечаться чувство тяжести в правом подреберье, отрыжка, горечь во рту, снижение аппетита, запоры. Осложнения Камни в желчном пузыре могут вызвать ряд осложнений. Вследствие закупорки шейки желчного пузыря или пузырного протока камнем при наличии инфекции развивается эмпиема желчного пузыря. В таких случаях пузырь увеличен, напряжен, резко болезнен при пальпации. Боли мучительные, иногда пульсирующие, резко усиливающиеся при поворотах туловища, сопровождающиеся высокой температурой, ознобами. Лечение этого осложнения оперативное. Самое тяжелое осложнение – развитие холангита, т. е. воспаления внутрипеченочных желчных ходов. Страдают все функции печени. Состояние больного резко ухудшается, появляются потрясающие ознобы, гектическая температура, резкая слабость, рвота, увеличение печени. Развитию холангита прежде всего благоприятствует застой желчи. Поэтому на фоне тяжелого состояния возникает медленно прогрессирующая желтуха, которая является одним из важных симптомов холангита. Закупорка камнем общего желчного протока. Согласно статистике, примерно каждой четвертый больной с камнями желчного пузыря имеет и камни холедоха. Самым частым осложнением камней протоков является желтуха, которая называется обтурационной. Она возникает на фоне острого приступа желчнокаменной болезни. На 2-й день появляются характерные симптомы обтурации: вначале – пожелтение склер, мягкого нёба и потемнение мочи, затем – желтушное окрашивание кожных покровов. Стул обесцвечен, появляется кожный зуд. Камень самостоятельно может отойти в двенадцатиперстную кишку, тогда состояние быстро улучшается, желтуха исчезает к 10-15-му дню. Серьезным осложнением калькулезного холецистита является перфорация пузыря как следствие пролежня от крупного камня. Клинически она протекает на фоне приступа холецистита. Сильнейшие боли в правом подреберье с напряжением мышц, рвота, брадикардия, сменяемая тахикардией. Лицо становится испуганным, бледным, кожа покрывается потом. Исходом перфорации может быть либо ограниченный, либо разлитой перитонит. Неотложная помощьПри неосложненной печеночной колике, возникшей не в первый раз, т. е. диагноз холецистита (калькулезного или некалькулезного) ранее подтвержден, иногда бывает достаточно ввести внутримышечно растворы спазмолитиков: но-шпы – 2,0 мл; платифиллина 0,2 %-ного – 1,0–2,0 мл. Если приступ купирован, больному рекомендуют обратиться к хирургу для решения вопроса об операции или консервативного лечения. Если боли держатся, то больной лежа транспортируется в стационар, где имеется хирургическое отделение. При наличии осложнений (холангита, желтухи, перфорации желчного пузыря), когда состояние больного крайне тяжелое, его следует немедленно госпитализировать лежа в хирургический стационар. Можно ввести вышеуказанные спазмолитики до транспортировки, кроме обезболивающих средств, особенно противопоказаны морфин и омнопон, которые вызывают резкий и длительный спазм сфинктера Одди
Неотложная помощьВсе больные с острыми гастродуоденальными кровотечениями подлежат экстренной госпитализации лежа на носилках в хирургическое отделение. Целесообразно внутривенное введение 100–150 мл аминокапроновой кислоты, 10–20 мл 10 %-ного хлористого или глюконата кальция, 250–300 мг дицинона; при низком артериальном давлении – введение наряду с вышеуказанными препаратами 400 мл полиглюкина или реополиглюкина. Обязателен холод на живот. Нарушения кровообращения Клиническая характеристика нарушений кровообращения Нарушения кровообращения – очень емкая и обширная тема. К нарушениям кровообращения в любом органе или системе может привести как спазм сосудов вследствие гипертонии, стенокардии, так и нарушения при травмах, тромбозах и эмболиях сосудов с облитерацией их просвета и некрозом органа. Медик любой специальности может встретиться с нарушениями кровообращения любого генеза. Мы рассмотрим наиболее часто встречающиеся нарушения кровообращения в экстренной хирургической практике. Это тромбозы и эмболии сосудов конечностей и брюшной полости. Другие нарушения кровообращения будут рассмотрены в соответствующих разделах, многое было рассмотрено выше, например нарушения кровообращения при шоке, ожогах, отморожениях. Тромбозы и эмболии сосудов конечностей Тромбозы и эмболии сосудов конечностей – состояние, требующее интенсивной терапии, а чаще всего – операции. Тромбозы и тромбоэмболии – это постепенная (тромбозы) или быстрая (тромбоэмболии) закупорка артерий крупного и среднего калибра сгустком крови, жировым эмболом (при переломах), разрушившейся атеросклеротической бляшкой в просвете сосуда. Эти состояния приводят к ишемии нижележащих тканей, с последующим некрозом их, в конечном итоге – либо к потере конечности, либо к токсемии из некротизированного участ ка и смерти. Тромбозы артерий Тромбозы артерий – закупорка просвета артерии конечным тромбом. Пристеночный (внутри артерии) тромбоз чаще всего возникает на поврежденной интиме (внутренней оболочке) артерий. Это чаще атеросклеротическая бляшка, травма сосуда. На разрушившейся атеросклеротической бляшке постоянно накапливаются форменные элементы крови, образуя тромб, который постепенно закупоривает просвет артерии конечности. Клиническая картина Боли в конечности (чаще в нижней)нарастают постепенно, усиливаются при ходьбе, чаще локализуются в икроножных мышцах, стопах (тромбоз бедренной артерии) либо во всей конечности (тромбоз бифуркации брюшной аорты). Больной вынужден отдыхать через каждые 100–150 м ходьбы. Постепенное увеличение боли при тромбозе объясняется, с одной стороны, постепенным уменьшением кровотока в конечности с ростом тромба, с другой – раскрытием коллатеральных сосудов, поддерживающих питание конечности ниже места тромбоза. Конечность при осмотре бледная, кожа прохладная, снижается болевая чувствительность кожи. По мере прогрессирования процесса снижается, а затем и исчезает пульсация артерий: при тромбозе бифуркации аорты – на бедренных артериях, в паховых областях и подколенных артериях, при тромбозе бедренной артерии – на подколенной артерии, тыльной артерии стопы. Постепенно нарастает боль, которая не стихает даже в покое, появляется контрактура мышц ниже места тромбоза, кожа становится цианотичной, теряет чувствительность, отсутствует пульсация на артериях, кожа приобретает окраску от багровой до почти черной, что говорит о глубоко зашедшем процессе – гангрене конечности. Неотложная помощьЕсли к фельдшеру обратился больной в данной стадии заболевания, он направляет его к сосудистому хирургу в поликлинику, который определяет дальнейшую тактику лечения больного. Чаще всего это госпитализация и операция – удаление тромба. Если больной обращается с сильными болями, отсутствием или едва уловимой пульсацией артерии, синюшностью кожи конечности, начинающейся контрактурой, он должен быть госпитализирован на носилках в стационар с сосудистым отделением. Целесообразно введение любых обезболивающих средств в терапевтических дозах, растворов но- шпы – 2 мл, папаверина 2 %-ного – 2 мл внутримышечно или внутривенно. Конечность должна быть иммобилизирована шиной. Развитие всех симптомов тромбоза артерий занимает время от суток до нескольких месяцев, чаще это 7-10 дней. Тромбоэмболия артерий конечностей Процесс, в отличие от тромбоза протекающий очень остро. В этом случае просвет артерии закрывает тромб или его фрагмент, который попадает в артерию из другого участка тела, чаще всего из полостей сердца при мерцательной аритмии, когда в полости предсердий образуются тромбы. Тромб может достигнуть артерии конечности из полости малого таза при заболеваниях в этой области, при травмах других областей. Клиническая картина Начало острое. Резкая боль в конечности, потеря ее чувствительности, исчезновение пульсации на артериях конечности, снижение артериального давления, слабость, холодный пот. Чем выше уровень окклюзии, тем ярче клиника и быстрее деструктивные изменения в органе. При достаточно хорошо выраженнойколлатеральной сети кровообращения клиника нарастает медленнее, тем не менее гангрена конечности наступает менее чем через 24 ч. Неотложная помощьБольной должен быть немедленно на носилках госпитализирован в сосудистое отделение. Конечность иммобилизируют шиной, внутривенно вводятся (если нет коллапса) наркотические и ненаркотические препараты. При низком артериальном давлении необходима, если есть возможность, инфузионная терапия, лучше раствором реополиглюкина (400 мл). Тромбозы и эмболии артерий брюшной полости В данном случае закрывается просвет сосуда, питающего либо кишечник, либо печень, селезенку. Механизм тромбоза и эмболии артерий такой же, как и артерий конечностей. Исходом этих состояний является вначале ишемия, затем – некроз, перфорация стенок органа, разлитой перитонит. Тяжесть состояния увеличивается в зависимости от окклюзии артерии, ее калибра. Крайне тяжелые состояния с высокой смертностью бывают при тромбозах и эмболиях чревного ствола, верхней и нижнебрыжеечной артерии. Диагноз труден, чаще всего фельдшер доставляет в стационар больного с диагнозом «острый живот». Клиническая картина При тромбоэмболиях сосудов брюшной полости отмечается резкая боль в животе, чаще в области пупка, но очень быстро занимающая весь живот. Больные беспокойны, стонут. Может быть 1-2-кратная рвота, в отдельных случаях – 1-2-кратный жидкий стул. При осмотре: состояние крайне тяжелое, бледность, холодный пот, заостренные черты лица. Резко снижено артериальное давление, причем его не удается поднять ни вазопрессорами, ни гормонами, ниполиглюкином; артериальное давление может быть незначительно повышенным. Живот вздут, напряжен и болезнен во всех отделах, положителен симптом Щеткина. Перистальтика не выслушивается. В данном случае фельдшер должен начать инфузию растворов полиглюкина или реопоглюкина – 400–800 мл с гормонами (90-180 мг преднизолона или 250 мг гидрокортизона) и транспортировать больного в хирургический стационар. Если возможно, следует вызвать на себя бригаду реанимации. При тромбозе артерий брюшной полости клиника развивается медленнее; боли неопределенной локализации в животе, часто схваткообразные; тошнота, отсутствие аппетита, недомогание, иногда – субфебрильная температура. При дальнейшем сужении артерии органа брюшной полости развивается вышеописанная картина с сильнейшими болями, коллапсом. Неотложная помощьТактика фельдшера такая же, как и при тромбоэмболии. Тромбофлебиты и флеботромбозы Тромбофлебиты и флеботромбозы – частые нарушения кровообращения, особенно в нижних конечностях. Отличия тромбофлебита от флеботромбоза. Прежде всего тромбофлебит, т. е. образование тромба в просвете поверхностной или глубокой вены возникает в патологически измененной вене. Часто это варикозное расширение вен, повреждения внутренней стенки вен того или иного характера. Имеет место нарушение оттока крови из конечности, его замедление, в результате чего образуется воспаление вены с образованием тромба, еще более нарушающего отток крови, вызывающего воспаление тканей конечности. Флеботромбоз развивается в невоспаленной вене; она не изменена, тромбы рыхлые, легко отрываются, могут быть причиной тромбоэмболий сосудов других областей. Таким образом, в варикозно расширенной вене с явлениями воспаления возникает тромбофлебит, протекающий с местными и общими явлениями, и флеботромбоз, протекающий почти бессимптомно. Клиническая картинаКлиника тромбофлебита: появляется боль, припухлость, отек, нарушение функции конечности, повышается температура, иногда до 39 °C с ознобом, головная боль, недомогание. При осмотре – состояние средней тяжести, резко тяжелое. Конечность отечна, синюшна; увеличены, резко болезненны и напряжены варикозно расширенные вены. При тромбофлебите глубоких вен отмечается равномерный отек стопы, голени, усиление боли при тыльном сгибании стопы, пальпации икроножной мышцы. На ногу больной не наступает или наступает с трудом. В отличие от тромбоза артерий, конечность теплая, сохранена пульсация артерий. Особо опасен илеофеморальный тромбоз, т. е. тромбоз бедренно- подвздошного сегмента вены. Он развивается как самостоятельно, так и как восходящий из вен, расположенных ниже. Общее состояние тяжелое, высокая температура (до 41 °C), бред. Резкие боли во всей нижней конечности, особенно в паховой области, боль в подвздошной области. Конечность резко отечна, синюшна, кожа напряжена, горячая на ощупь; больной не может пошевелить ногой. Опасность илеофеморального тромбоза – дальнейшее тромбирование вен в дистальном направлении, с глубокими диффузнонекротическими изменениями тканей, сепсисом, тромбозами артерий других органов. Неотложная помощь Больные с тромбофлебитом поверхностных вен без общих явлений подлежатамбулаторному лечению с обязательной консультацией хирурга, желательно сосудистого. Больные с явлениями интоксикации, тромбофлебитами глубоких вен требуют госпитализации в положении лежа, с иммобилизованной конечностью в сосудистое отделение, особенно больные с илеофеморальными тромбозами. Здесь необходимо ввести анальгетики (можно наркотические), ввести гепарин 5 тыс. ЕД внутривенно на 5 мл 0,9 %- ного раствора натрия хлорида, сделать иммобилизацию, как при переломе верхней трети бедра, и на носилках госпитализировать их в сосудистое отделение стационара. Черепно-мозговая травма Клиническая характеристика мозговой травмы Актуальность лечения и диагностика черепно-мозговой травмы в наше время не вызывает сомнений: ухудшение условий жизни, безработица, растущая преступность, наркомания увеличивают криминальный травматизм. Из-за возросшего потребления алкоголя и наркотиков, частых их передозировок (наркотическая кома) труднее стало дифференцировать черепно- мозговую травму в коме; кроме всего прочего, отсутствие в стационарах современной диагностической аппаратуры также не способствует этому, поэтому все большее значение приобретает тщательный анамнез, осмотр больного. В основе повреждения мозговой ткани при травмах головы лежат прежде всего механические факторы: сдавление, натяжение и смещение. Смещение мозгового вещества может сопровождаться разрывом сосудов, ушибом мозга о кости черепа. Эти механические нарушения дополняются сложными биохимическими нарушениями в мозге. Черепно-мозговая травма подразделяется на закрытую и открытую (проникающая и непроникающая). Закрытая черепно-мозговая травма Закрытая травма делится на сотрясение, ушиб и сдавление. Условно к закрытой травме относят также перелом основания черепа и трещины свода при сохранении кожного покрова над ними. Сотрясение головного мозга Сотрясение мозга характеризуется триадой признаков: потеря сознания, тошнота или рвота, ретроградная амнезия; очаговой неврологической симптоматики нет. Ушиб головного мозга Ушиб мозга диагностируется в тех случаях, в которых общемозговые симптомы дополняются признаками очагового поражения мозга. Делится на ушиб легкой, средней, тяжелой степени. Ушиб легкой степени характеризуется выключением сознания после травмы от нескольких минут до 1 ч. После восстановления сознания жалобы предъявляются на головную боль, головокружение, тошноту, повторную рвоту. Отмечается ретрои антеградная амнезия, т. е. больной ничего не помнит до и после травмы. Неврологическая симптоматика нерезко выражена, заключается в асимметрии рефлексов с конечностей, нистагме, которые постепенно исчезают на 2-3-й неделе по сле травмы. Ушиб головного мозга средней степени характеризуется выключением сознания на срок от нескольких минут до 4–6 ч. Отмечаются выраженные явления амнезии (ретрои антеградной). Жалобы на головную боль, многократную рвоту. Возможны преходящие расстройства жизненно важных органов: бради– или тахикардия, учащение дыхания, повышение температуры до субфебрильных цифр. В неврологическом статусе отмечается отчетливая очаговая симптоматика, зависящая от локализации контузионного очага; парезы конечностей, расстройства чувствительности, нарушение речи, зрачковые и глазодвигательные нарушения, менингеальные симптомы и другие, которые начинают постепенно сглаживаться на 3-5-ю неделю после травмы в течение длительного времени. Ушиб головного мозга тяжелой степени характеризуется выключением сознания на срок от нескольких часов до нескольких недель, во время которого отмечается выраженное двигательное
функций: повышение артериального давления, бради– или тахикардия, нарушение частоты и ритма дыхания, вплоть до патологического дыхания. Выраженная гипертермия. В нервологическом статусе чаще преобладают симптомы первичного поражения ствола мозга (плавающие движения глазных яблок, парез взора, нарушение глотания, рефлекс Бабинского). Иногда отмечаются судорожные припадки. Все эти симптомы регрессируют медленно, месяцами и годами, на фоне выраженных нарушений психики. Сдавление головного мозга Сдавление головного мозга может быть обусловлено внутричерепной гематомой, вдавленным переломом костей черепа, приводящими к ушибу головного мозга. Для сдавления головного мозга чаще характерно наличие «светлого промежутка», которого при тяжелом нарушении мозга может и не быть. Сдавление головного мозга развивается на фоне ушиба его различной степени тяжести и характеризуется жизненно опасным нарастанием общемозговых симптомов (усиление головной боли, повторная рвота, психомоторное возбуждение и др.); очаговых симптомов (появление и нарастание пареза конечностей или гемипареза, вплоть до паралича, нарушение чувствительности и т. д.), появлением стволовых симптомов (возникновение или углубление брадикардии, расстройств дыхания или глотания). Одним из патологических симптомов, указывающим обычно на наличие внутричерепной гематомы, является резкое расширение зрачка на стороне гематомы (анизокория), а также возникновение эпилептических припадков. Следует помнить, что степень тяжести черепно-мозговой травмы не всегда совпадает с тяжестью состояния пострадавшего, так как последнее может быть обусловлено тяжелым сочетанным повреждением, приводящим, помимо нарушения сознания и очаговых неврологических нарушений, являющимися критериями тяжести травмы мозга, к нарушениям жизненно важных функций организма. Неотложная помощьВсе пострадавшие с закрытой черепно-мозговой травмой подлежат госпитализации на носилках в нейрохирургические отделения. При ушибах мозга средней, тяжелой степени, если больной находится без сознания, следует уложить его на спину, очистить рот и глотку от слизи, крови, других инородных тел; проводят ИВЛ мешком Амбу либо аппаратом типа КИ-3М, либо «рот в рот». Внутривенно вводят 40–60 мл 40 %-ной глюкозы и 40 мл лазикса (если нет низкого артериального давления). Вводится внутривенно 5- 10 мл 25 %-ного раствора магния сульфата для снижения внутричерепного и артериального давления, для предупреждения судорог. Если артериальное давление низкое, начинают инфузию полиглюкина (400 мл с 60–90 мг преднизолона), лазикс при низком артериальном давлении вводить нельзя. Запрещается также введение морфина, омнопона, камфоры, так как эти препараты поднимают внутричерепное давление. В рот вводят воздуховод и, не прекращая инфузии, транспортируют больного. Открытая черепно-мозговая травма Нередко сопровождается внедрением в мозг инородных тел и костных осколков. При повреждении твердой мозговой оболочки (проникающее ранение черепа) резко возрастает опасность инфицирования мозга. Открытая черепно-мозговая травма иногда протекает без первичной потери сознания, и медленное развитие комы указывает на внутричерепное кровотечение или на прогрессирующий отек мозга. Механизм травмы при открытых повреждениях мозга такой же, как и при закрытых; состояние больных, как правило, тяжелое, они находятся в коме. Неотложная помощьПомощь заключается прежде всего в предупреждении и лечении отека мозга, что уже описано выше; реанимационных мероприятиях, наложении стерильной повязки на го лову. Больной срочно госпитализируется лежа на носилках в нейрохирургическое отделение. Повреждения позвоночника и спинного мозга Открытые и закрытые повреждения позвоночника Закрытая травма позвоночника и спинного мозга составляет не более 0,3 % от общего количества всех травм. Выделяют три группы закрытых спинальных травм:
Открытые повреждения позвоночника – повреждения, при которых нарушается целостность кожи. Выделяют проникающие повреждения, при которых нарушается целостность твердой мозговой оболочки, и непроникающие (твердая мозговая оболочка не повреждена). Повреждения спинного мозга Клинические формы поражений спинного мозга: сотрясение, ушиб, сдавление, гематомиелия (кровоизлияние в вещество спинного мозга, над– и подоболочечные кровоизлияния, эпидуральные и подпаутинные кровоизлияния, травматические радикулиты). Учитывая патологоанатомические особенности травмы спинного мозга, следует иметь в виду возможность размозжения мозгового вещества с частичным нарушением анатомической целости спинного мозга, сдавлением спинного мозга и его корешков. Сотрясение спинного мозга Сотрясение спинного мозга – обратимые функциональные изменения по типу запредельного торможения. Клинически сотрясение спинного мозга характеризуется обратимостью наступивших патологических изменений. Речь идет о преходящих парезах, параличах, преходящих расстройствах функций тазовых органов. Исчезновение патологических явлений, когда больной может считаться практически выздоровевшим (в этом клиническое отличие сотрясения от ушиба), происходит от нескольких минут и часов до 2–3 недель (в зависимости от тяжести сотрясения). Ушиб спинного мозга Ушиб спинного мозга представляет собой сочетание патоморфологических изменений (некроз, кровоизлияние и пр.) с функциональными изменениями. Сразу после травмы спинного мозга возникают параличи, парезы, протекающие с гипотонией мышц, арефлексией, расстройством чувствительности, нарушением функции тазовых органов. При тяжелом ушибе различная степень восстановления наступает к 3-й неделе, при значительных анатомических повреждениях – к 4- 5-й неделе. Сдавление спинного мозга Вследствие того, что спинной мозг находится в костном канале, к сдавлению его могут привести:
При повреждении верхнешейного отдела (I–IV шейные позвонки) развивается спастический паралич всех четырех конечностей, утрата всех видов чувствительности, тазовые расстройства. При вовлечении в процесс стволовых отделов мозга развиваются бульбарные симптомы, расстройство дыхания, сердечно-сосудистые нарушения, рвота, икота, нарушение глотания. При повреждении нижнешейного отдела (шейное утолщение, уровень V–VII шейных позвонков) развивается вялый паралич верхних конечностей и спастический – нижних; отмечается утрата всех видов чувствительности ниже уровня повреждения, корешковые боли в верхних конечностях. Повреждение грудного отдела сопровождается нижней спастической параплегией, нижней параанестезией, тазовыми нарушениями. При повреждении поясничного (уровень Х – XII грудных и I поясничного позвонков) развивается вялый паралич нижних конечностей, тазовые расстройства. Рано появляются цистит и пролежни. Иногда развивается синдром острого живота. Повреждение конского хвоста сопровождается периферическим параличом нижних конечностей, утратой чувствительности на нижних конечностях и в области промежности, корешковыми болями в ногах, циститом, тазовыми нарушениями, пролежнями. Сохранность произвольных сокращений отдельных мышц ниже предполагаемого уровня повреждения спинного мозга исключает анатомический перерыв и указывает на частичное повреждение. Неотложная помощьГлавное – иммобилизация позвоночника, которая должна предупредить смещение сломанных позвонков; не допустить сдавления спинного мозга или повторной его травматизации во время транспортировки; не допустить повреждения сосудов спинномозгового канала и образования внеи внутриствольных гематом. Иммобилизацию позвоночника следует осуществлять в положении умеренного разгибания его. При повреждениях шейного отдела на месте происшествия на шею накладывают массивную ватно- марлевую повязку, препятствующую наклонам головы в стороны и вперед. Лучше обеспечивает фиксацию картонно-ватный воротник Шанца. Весьма надежная фиксация шейных позвонков и головы осуществляется повязкой Башмакова с помощью двух лестничных шин Крамера, накладываемых во взаимно перпендикулярных плоскостях. При повреждениях грудного и поясничного отделов позвоночника больного укладывают на щит – любую жесткую поверхность. Щит покрывают одеялом. Если нет возможности создать непрогибающуюся поверхность или в области поясницы большая рана, пострадавшего укладывают на обычные мягкие носилки на живот. Под грудь и таз при этом подкладывают валики из соломы, сложенного одеяла, рюкзака и т. д. При одновременном повреждении спинного мозга пострадавшего необходимо привязать к носилкам с целью предупреждения пассивных движений туловища во время транспортировки и дополнительного смещения поврежденных позвонков. Перекладывать таких пострадавших следует втроем: один удерживает голову, второй подводит руки под спину и поясницу, третий – под таз и коленные суставы. Поднимают больного все одновременно по команде, иначе возможно опасное изгибание позвоночника и дополнительная травма. Перед иммобилизацией внутримышечно вводят растворы анальгина 1 %-ного – 1,0; при сильном болевом синдроме – раствор промедола 2 %- ного – 1 мл или морфина 1 %-ного – 1 мл, омпонона 2 %-ного – 1 мл. При открытых травмах позвоночника осторожно обрабатывают рану растворами перекиси водорода, фурацилином, накладывают асептическую салфетку, которую хорошо фиксируют лейкопластырем. Пострадавшего госпитализируют в стационар с нейрохирургическим отделением.
|
|
|