Клиническая характеристика при острой дыхательной недостаточности
Важнейшим признаком поражения дыхательной системы у
детей является дыхательная недостаточность. Под дыхательной недостаточностью
понимают патологическое состояние, при котором внешнее дыхание не
обеспечивает нормального газового состава крови или поддерживает его ценой
чрезмерных энергетических затрат.
Дыхательная недостаточность может быть обусловлена:
Различают три основные клинические стадии бронхиальной астмы:
астматический синдром;
приступы бронхиальной астмы (легкие, средней тяжести, тяжелые);
астматический статус. Астматический
синдром Астматический синдром чаще
встречается при хроническом астматическом бронхите и характеризуется чувством
удушья
(нехватка
воздуха),
учащенным
дыханием
с некоторым
удлинением
выдоха.
Удушье
обычно
непродолжительно, легко купируется при использовании средств, расширяющих
бронхи. Кашель сухой, мучительный, без мокроты или с небольшим ее количеством.
Появлению астматического синдрома способствует обострение хронического легочного
процесса.
Приступ бронхиальной астмы
Приступ бронхиальной астмы развивается остро (часто ночью).
Иногда отмечаются предвестники приступа: першение в горле, кашель, насморк,
кожный зуд. Длительность приступа варьирует от
нескольких минут (в легких случаях) до нескольких суток (в тяжелых). Первым
клиническим признаком приступа бронхиальной астмы является сухой мучительный
кашель. Характерны вынужденное положение больного – сидя или стоя с упором
руками о край кровати или стола (положение ортопноэ), одышка экспираторного
характера, затруднение выдоха, который становится длиннее вдоха в 2 раза (в
норме выдох короче вдоха в 2–4 раза); частота дыхательных актов достигает 60 и
более в минуту, в акте дыхания участвует вспомогательная дыхательная мускулатура
(межреберные мышцы, мышцы
живота, шеи, плечевого пояса); при аускультации выслушиваются сухие свистящие
хрипы на фоне жесткого дыхания, хрипы иногда слышны на расстоянии.
По степени тяжести различают легкие, средней тяжести и тяжелые приступы
бронхиальной астмы. Легкие приступы характеризуются непродолжительным, быстро
купирующимся удушьем.
Среднетяжелые приступы бронхиальной астмы возникают часто, купируются только
парентеральным введением лекарственных средств.
Тяжелые приступы возникают ежедневно или несколько раз в день,
с трудом поддаются лекарственной терапии.
Астматический статус
Астматический статус представляет собой тяжелейшую стадию течения бронхиальной
астмы, наступающую в результате постепенно нарастающей тотальной обструкции. В
большинстве случаев при этом развивается тяжелая степень дыхательной
недостаточности со свистящим дыханием, одышкой экспираторного характера и
цианозом. Свистящее дыхание слышно уже на расстоянии (дистанционные шумы), дети
принимают вынужденное положение (ортопноэ), легкие часто
эмфизематозно вздуты, о чем свидетельствует бочкообразная форма грудной клетки,
тимпанический перкуторный звук. Возможна подкожная или медиастинальная эмфизема.
В результате длительно существующей дыхательной недостаточности и гипоксии может
развиться гипоксическая кома и наступить смерть.
Диагноз бронхиальной астмы обычно не вызывает затруднений ввиду характерных
анамнестических данных (подобные приступы в прошлом, эффективность
адреномиметиков и эуфиллина) и типичности клинической картины.
Неотложная помощь
Основными задачами терапии на догоспитальном этапе являются купирование приступа
бронхиальной астмы и выведение (или проведение мероприятий по выведению) из
астматического состояния. Тактика купирования приступа бронхиальной астмы
зависит от тяжести приступа.
При легких приступах и астматическом синдроме используют ингаляции
адреномиметиков. У детей старше 3 лет для купирования приступа применяются две
ингаляционные дозы патентованных селективных бета-адреномиметиков (алупент,
астмопент, сальбутамол и др.), а у детей младше двух лет –
принудительная ингаляция этих же препаратов через маску с помощью аэрозольного
ингалятора АИ-1 или ПАИ-10. При отсутствии эффекта внутримышечно вводят 0,1
%-ный раствор адреналина в дозе, не превышающей 0,015 мг/кг.
При среднетяжелых и тяжелых приступах бронхиальной астмы показано парентеральное
введение селективных бета-адреномиметиков и эуфиллина; ингаляции увлажненного
кислорода.
Широко используют внутривенное введение сальбутамола в разовой дозе 0,06 мг/кг в
минуту или фенотерола (беротека) в дозе 0,01-0,03-0,06 мг/кг в минуту,
повторно эти препараты можно вводить через 3 ч.
Одновременно назначают 2,4 %- ный раствор эуфиллина внутривенно из расчета 2–3,5
мг/кг. Эуфиллин вводят в большом разведении на изотоническом растворе натрия
хлорида (наиболее эффективно и безопасно вводить эуфиллин капельно, со скоростью
15–30 капель в минуту).
Неотложные мероприятия при астматическом статусе:
положение с возвышенным головным концом и дача увлажненного кислорода – от
40 до 80 %-ного через маску или носовой катетер;
оценка предшествующей терапии (эуфиллином, адреномиметиками длительного
действия, их дозы, сроки последнего введения препаратов);
ингаляции бета-2- адреномиметиков (сальбутамол, беротек, тербуталин), два
вдоха дозированного аэрозоля для детей старше 3 лет и принудительная
ингаляция этих же средств через маску с помощью аэрозольного ингалятора,
через 20–30 мин возможно повторение процедуры. Частота пульса при этом не
должна превышать 180–200 ударов в минуту. При достижении отчетливого эффекта
от этой процедуры
ингаляционную терапию продолжают через возрастающий временной интервал (30
мин – 3–
6 ч);
эуфиллин в начальной дозе
6 мг/кг массы тела внутривенно (в течение 10 мин), в дальнейшем продолжение
внутривенного введения эуфиллина в дозе 0,9– 1,1 мг/кг в час), начальную
дозу снижают до 3 мг/кг, если пациент длительно принимал препараты
эуфиллина;
преднизолон в начальной дозе 2–5 (до 10) мг/кг массы тела внутривенно, затем
по 1–2 мг/кг каждые 4–6 ч, после улучшения состояния – быстрое снижение дозы
в течение нескольких дней;
при выраженном беспокойстве показана седативная терапия: реланиум (5-10
мг/кг);
госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии (транспортировка
машиной скорой помощи).
При дальнейшем ухудшении состояния и отсутствии реакции на проводимую терапию
показана искусственная вентиляция легких.
Показания к ИВЛ:
значительное ослабление дыхательных шумов;
генерализованный цианоз;
сомнолентность или потеря сознания;
мышечная гипотония;
падение артериального давления.
Неотложная терапия при избыточном образовании бронхиального секрета и нарушении
его эвакуации.
Чаще всего дыхательная недостаточность, вызванная избыточным образованием
бронхиального секрета и нарушением его эвакуации, наблюдается у детей при
хронических пневмониях, бронхоэктазах, муковисцидозе.
Дыхательная недостаточность появляется на фоне основного заболевания и
проявляется
выраженной одышкой и возникновением цианоза.
Неотложные мероприятия заключаются в даче увлажненного кислорода или кислородно-
воздушных смесей, проведении мероприятий, направленных на разжижение мокроты
(дача обильного теплого питья, использование муколитиков).
При выраженной дыхательной недостаточности показана интубация трахеи и санация
трахеобронхиального дерева, госпитализация больного в отделение реанимации и
интенсивной терапии.
Острая пневмония и бронхиолит
Наиболее часто данный вид дыхательной недостаточности наблюдается при пневмониях
и бронхиолитах, иногда может осложнить течение бронхита.
Клиническая картина пневмонии
В большинстве случаев
пневмония развивается остро, иногда после перенесенной вирусной инфекции.
Протекает с высокой температурной реакцией, ознобом. Типичными симптомами
пневмонии являются кашель, поверхностное дыхание, одышка с участием
вспомогательной мускулатуры и часто – стонущее дыхание на выдохе. О тяжелом
течении заболевания
свидетельствуют сосудистый коллапс, отказ от приема пищи и цианоз кожных
покровов.
Перкуторно при пневмонии может отмечаться притупление перкуторного звука,
аускультативно выслушиваются крепитирующие, влажные мелкои среднепузырчатые
влажные, иногда сухие хрипы. Может выслушиваться ослабленное дыхание, особенно у
детей раннего возраста.
Наиболее достоверным диагностическим критерием пневмонии является выявление
характерных рентгенологических признаков.
Могут отмечаться эксикоз, нейротоксикоз, при деструктивных
пневмониях – напряженный пневмоторакс.
Клиническая картина бронхиолита
Чаще развивается на фоне
острых респираторно-вирусных заболеваний верхних дыхательных путей. При этом в
короткие сроки развивается сухой кашель, одышка экспираторного характера.
В большинстве случаев отмечается умеренная лихорадка при выраженных симптомах
интоксикации, наблюдаются цианоз, отказ от пищи.
Типичный симптом заболевания
выраженная эмфизема легких, признаками которой являются
бочкообразная грудная клетка, опущение нижней границы печени и селезенки,
тимпанический характер перкуторного звука, выслушивание свистящего дыхания
при аускультации, обилие влажных мелкопузырчатых хрипов на вдохе.
Рентгенологическая картина характеризуется наличием признаков эмфиземы
легких.
Неотложная помощь
На догоспитальном этапе проводится преимущественно посиндромная терапия:
для коррекции тяжелых нарушений газообмена проводятся ингаляции
кислорода и кислородно- воздушных смесей;
при явлениях нейротоксикоза с судорожным синдромом применяют реланиум
2–4 мл;
для дегидратации и уменьшения внутричерепного давления вводят лазикс в
дозе 3–5 мг/ кг.
В дальнейшем показана госпитализация в профильный стационар.
Возникновение напряженного пневмоторакса требует срочной госпитализации в
отделение реанимации и интенсивной терапии для срочной пункции и
дренирования плевральной полости.
Бронхиолит также является прямым показанием для
немедленной госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии
машиной скорой помощи на фоне непрерывной оксигенотерапии с помощью носового
катетера или маски.
Обструкция верхних дыхательных путей
Острая обструкция верхних дыхательных путей вследствие патологических
процессов, приводящих к сужению гортани, бронхов – самая частая причина
острой дыхательной недостаточности, требующая экстренной терапии на
догоспитальном этапе у детей.
Экстренность ситуации связана с рано развивающейся декомпенсацией, которая,
в свою очередь, обусловлена узкими дыхательными путями ребенка, наличием
рыхлой клетчатки подсвязочного пространства, склонностью детей к
ларингоспазму, относительной слабостью дыхательных мышц. Это приводит к
быстрому развитию при вирусных заболеваниях, аллергических состояниях,
травмах отека и прогрессирующего угрожающего жизни стеноза.
Клиническая картина
Клиническая картина вне зависимости от фактора, вызвавшего
стеноз верхних дыхательных путей, характеризуется усиленной работой
дыхательного аппарата. Принято различать четыре степени тяжести стеноза:
1-я степень – отсутствие цианоза в покое и при нагрузке, инспираторная
одышка с участием вспомогательной мускулатуры;
2-я степень – отсутствие в покое цианоза, появление при беспокойстве
периорального цианоза, инспираторная одышка с участием вспомогательной
мускулатуры, участие резервных мышц при нагрузке, беспокойство,
тахикардия, потливость, повышение артериального давления;
3-я степень – периоральный цианоз в покое и разлитой цианоз при
нагрузке, смешанная одышка с участием вспомогательной и резервной
мускулатуры, беспокойство или заторможенность, тахикардия, умеренное
снижение артериального давления, резкая бледность;
4-я степень – бледно- цианотичные кожные покровы, аритмичное дыхание или
брадикардия, артериальная гипотензия, кома, судороги, парадокс вдоха.
Неотложная помощь
Объем
помощи
на
догоспитальном
этапе зависит
от
степени стеноза. 1-я степень:
обеспечить доступ свежего воздуха, увлажнение вдыхаемого воздуха (душ,
влажная простыня, распыление изотонического раствора натрия хлорида);
успокоить ребенка (взять на руки, при необходимости – седативная
терапия: диазепам – 0,2– 0,5 мг/кг. Тщательное наблюдение после введения
седативных средств;
допустимо однократное или кратковременное применение кортикостероидов
(преднизолон из расчета 3–5 мг/кг в сутки);
при отсутствии ухудшения состояния ребенок может быть
оставлен на амбулаторном лечении.
2-я и 3-я степени:
увлажнение вдыхаемого воздуха, ингаляции и распыление адреналина;
успокоить больного;
тщательное наблюдение за состоянием ребенка (опасность незаметного
перехода в 4-ю степень);
кортикостероиды (однократно или коротким курсом), по возможности –
местно в виде дозированного аэрозоля;
госпитализация больного машиной скорой помощи в присутствии врача для
возможного выполнения интубации или трахеостомии.
4-я степень:
оксигенотерапия, возможно с помощью маски или носового катетера;
увлажнение вдыхаемого воздуха;
кортикостероиды;
при отсутствии эффекта от проводимой терапии – интубация трахеи или
трахеостомия;
немедленная госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии
машиной скорой помощи.
Нейротоксикоз
Клиническая характеристика нейротоксикоза
Нейротоксикоз – это
патологическое состояние, которое может сопровождать различные
заболевания и характеризуется преимущественным преобладанием в
клинической картине симптомов поражения центральной нервной системы,
таких как возбуждение, сменяющееся угнетением сознания, судороги,
гипертермия, менингеальные симптомы.
Клиническая картина Нейротоксикоз
обычно начинается остро, с общего возбуждения, которое сменяется
спутанностью и угнетением сознания. Часто это происходит на фоне
гипертермии. Быстро появляются менингеальные симптомы, затем наступает
тахипноэ
и выраженные нарушения сердечной деятельности. Артериальное давление
часто повышено, выражена тахикардия. Часто отмечается олигурия и анурия.
Если процесс не купируется, может наступить отек мозга и легких.
Неотложная помощь
Неотложные мероприятия при нейротоксикозе должны быть направлены на
решение следующих задач:
ликвидация нарушений клеточного метаболизма;
устранение явлений отека головного мозга;
устранение гипертермии;
борьба с дыхательной и
сердечной недостаточностью;
устранение неадекватных рефлекторных реакций ЦНС.
Для устранения неадекватных рефлекторных реакций со стороны ЦНС используются
нейролептики. В состав литических смесей вводят также антигистаминные
препараты (пипольфен или супрастин), реланиум в возрастных дозах.
Дегидратационная терапия:
фуросемид в дозе 3–5 мг/кг в сутки (введение фуросемида повторяют каждые
4 ч), первое введение фуросемида должно быть в дозе не менее 10 мг (1
мл);
в случае почечной недостаточности применяют
осмодиуретики: маннитол (5 мг/кг
5 %-ного раствора внутривенно) и мочевину (5-10 мл 30 %-ного раствора
внутривенно капельно, под строгим контролем диуреза и ее уровня в крови,
при тяжелой почечной недостаточности применение мочевины
противопоказано);
с целью дегидратации в желудок через зонд вводят глицерин из расчета
0,5–2 г/кг в сутки;
для уменьшения проницаемости сосудистой стенки и увеличения диуреза
показано применение глюконата или хлорида кальция (в дозе 1 мл 10 %-ного
раствора на год жизни);
гипотензивное и одновременно седативное действие оказывает 25 %-ный
раствор сернокислой магнезии (1 мг/год жизни) внутримышечно или
внутривенно с изотоническим раствором натрия хлорида (разводится до 5
%-ного раствора).
Терапия при ведущих синдромах
При сердечной недостаточности показано применение сердечных гликозидов
(0,05-0,1 мл 0,05 %-ного раствора строфантина 1–2 раза в сутки или 0,1–0,2
мл 0,06 %-ного раствора коргликона 1–2 раза в сутки в 10–15 мл 20 %-ного
раствора глюкозы), одновременно вводят 50- 100 мг кокарбоксилазы.
При коллапсе показана регидратационная терапия растворами плазмы, глюкозы,
полиглюкина, раствором Рингера с обязательным применением вазоактивных
средств: адреналина (0,1 мл/год жизни 0,1 %-ного раствора), мезатона (0,1
мл/год жизни 1 %-ного раствора), инотропных препаратов (допмина в дозе 8-10
мкг/кг в минуту внутривенно капельно на 10–20 %- ном растворе глюкозы). При
нейротоксикозе капельное введение жидкости показано только при коллапсе, в
других случаях введение жидкости может способствовать развитию отека и
набухания мозга.
При гипертермии используют физические и медикаментозные средства. К
физическим относятся такие методы, в результате которых происходит
охлаждение организма:
раздевание ребенка;
прикладывание холодных мокрых салфеток к проекции крупных сосудов:
подмышечные впадины, локтевые сгибы, паховые складки, подколенные ямки;
обмывание больного, не допуская попадания на лицо, водно- спиртовой 20
%-ной смесью до высыхания;
обдувание вентилятором в течение 15–20 мин.
Медикаментозная терапия при
гипертермическом синдроме:
анальгин в дозе 0,1 мл 50 %- ного раствора на год жизни ребенка
внутримышечно;
аминазин в дозе 0,1 мл 2,5 %- ного раствора на год жизни внутримышечно
как самостоятельный препарат, так и в виде нейролептической смеси;
при наличии гипертермии все инфузионные растворы вводят охлажденными до
4 °C.
При судорожном синдроме проводится противосудорожная и дегидратационная
терапия, включающая следующие мероприятия:
обеспечение свободной
проходимости дыхательных путей;
кислородотерапия;
при необходимости – ИВЛ. Противосудорожная терапия:
см. выше.
Обязательным при нейротоксикозе является назначение гормональных препаратов,
применяют гидрокортизон в дозе 3– 5 мг/кг в сутки или преднизолон – 1–
2 мг/кг в сутки. Проведение оксигенотерапии.
Синдром «острого живота» у детей
Клиническая характеристика синдрома острого живота у детей
Понятие «синдром «острого живота» объединяет
симптомокомплекс, которым проявляются различные острые хирургические
заболевания, требующие срочного оперативного вмешательства.
Наиболее часто синдром
«острого живота» развивается при острых воспалительных заболеваниях полости
живота: остром аппендиците, остром панкреатите, остром дивертикулите, остром
перитоните, язвенно- некротическом энтероколите и некрозе кишки при поздней
диагностике острой кишечной непроходимости, перфорации желудка или
кишечника.
Боль в животе может возникнуть при заболеваниях органов брюшной полости,
забрюшинного пространства, половых органов, позвоночника, мышц брюшной
стенки, нервной системы или иррадиировать в живот при заболеваниях органов
грудной клетки (например, правосторонний плеврит,
инфаркт миокарда и перикардит могут протекать с болью в правом или левом
подреберье, эпигастрии). Боль при заболеваниях внутренних органов может быть
обусловлена нарушением кровотока, спазмом гладкой мускулатуры внутренних
органов, растяжением стенок полых органов, воспалительными изменениями в
органах и тканях.
Боль в верхнем отделе живота справа наблюдается чаще всего при заболевании
печени, желчного пузыря и желчных путей, двенадцатиперстной кишки, головки
поджелудочной железы, правой почки и поражении печеночного изгиба ободочной
кишки. При
заболеваниях желчных путей боль иррадиирует в правое плечо, при язве
двенадцатиперстной кишки и поражениях поджелудочной железы – в спину, при
камнях почек – в паховую область и яички. В верхнем отделе живота слева боль
отмечается при поражении желудка, поджелудочной железы, селезенки, левой
почки, а также при грыже пищеводного отверстия диафрагмы.
Боль в нижней части живота справа может быть обусловлена поражением
аппендикса, нижнего отрезка подвздошной кишки, слепой и восходящего отдела
ободочной кишки, правой почки и половых органов. В нижней части живота
слева боль может быть вызвана поражением поперечной ободочной и сигмовидной
кишок, левой почки, а также заболеваниями половых органов. Спастическая боль
в животе отмечается при интоксикации свинцом, в прекоматозной стадии при
сахарном диабете, а также при гипогликемических состояниях, при порфирии.
Локализация боли не всегда соответствует расположению пораженного органа.
Иногда в первые часы заболевания боль не локализуется четко и лишь позже
концентрируется в определенной зоне. В дальнейшем (например, при
генерализации перитонита) боль
может стать диффузной. При аппендиците боль первоначально может возникать в
подложечной или пупочной областях, а при прикрытой прободной
гастродуоденальной язве к моменту осмотра может сохраняться только в правой
подвздошной области (при затекании в эту область желудочного содержимого).
Кроме того, жалобы на боль в животе могут иметь место и при ряде
внебрюшинных заболеваний.
Большое диагностическое значение имеет характер боли. Схваткообразная боль
чаще всего наблюдается при спастических сокращениях гладкой мускулатуры
полых органов. Постепенно
нарастающая боль характерна для воспалительных процессов. Так,
схваткообразная боль в животе наиболее характерна для механической кишечной
непроходимости, для почечной и печеночной колик. Однако при этих
заболеваниях боль нередко бывает постоянной. Схваткообразная боль возможна и
при остром аппендиците: она обусловлена сокращением мышечной оболочки
отростка в ответ на закупорку его просвета. Иногда периодически
обостряющаяся боль может создавать впечатление схваткообразной.
Внезапное появление боли по типу «кинжального удара»
свидетельствует о внутрибрюшной катастрофе (прорыве полого органа, гнойника
или эхинококковой кисты, внутрибрюшном кровотечении, эмболии сосудов
брыжейки, селезенки, почки). Такое же начало характерно и для почечной
колики. Поведение больного во время болевых приступов имеет диагностическое
значение. Больной с приступом почечной или печеночной колики мечется,
принимает различные позы, чего не наблюдается при поясничном радикулите,
имеющем сходную локализацию боли.
Неотложная помощь
На догоспитальном этапе
неотложная помощь заключается в экстренной госпитализации больного в
хирургическое отделение.
Транспортировка больных проводится в положении полулежа с валиком под
коленями.
Специальной подготовки к транспортировке эти больные обычно не требуют,
исключение составляют только дети, больные разлитым перитонитом, с
сопутствующей артериальной гипотензией. Перед транспортировкой им необходимо
перелить коллоидные или кристаллоидные растворы (реополиглюкин, 10 %-ную
глюкозу, плазму или альбумин из расчета 10–
15 мл/кг).
«Острый живот» является противопоказанием к введению обезболивающих
препаратов, способных вызвать изменения в клинической картине заболевания и
помешать диагностике.
Урологические заболевания Клиническая характеристика заболеваний органов
мочевыделения у детей
Дизурия
Дизурия – расстройство мочеиспускания, выражающееся его учащением,
болезненностью, затруднением. Возникает при воспалительных заболеваниях
мочевого пузыря, камнях его,
заболеваниях предстательной железы и задней уретры, реже – при туберкулезе
почек, камнях мочеточника, воспалительном поражении женских половых органов,
раке матки с прорастанием в мочевой пузырь. Развитию дизурии могут
способствовать общие факторы (отрицательные эмоции, психогенные реакции).
Такая дизурия, как правило, обратима после устранения вызвавших ее причин. В
связи с тем, что острая дизурия возникает как при поражениях органов
мочевыделительной системы, так и при заболеваниях соседних органов, меры
первой помощи должны быть
направлены на уменьшение болезненных явлений. Если причиной дизурии являются
острый цистит или простатит, мочекаменная болезнь, то при мучительной
дизурии можно применить тепло и ввести 2 мл 2 %-ного раствора
папаверина, 1 мл 0,1 %-ного раствора атропина подкожно. Обезболивающие
средства можно применять в виде свечей с белладонной, промедолом,
анестезином. При умеренной дизурии целесообразно дать анальгетики внутрь,
при необходимости промедол вводят парентерально. При неизвестной причине
дизурии необходимо
воздержаться от применения тепловых процедур и назначать лишь анальгетики и
спазмолитические препараты. Тепло противопоказано при дизурии с
макрогематурией, так как оно усиливает кровотечение, а также при
туберкулезном поражении мочевого пузыря.
Все больные с тяжелой острой дизурией подлежат экстренной госпитализации,
так как промедление в назначении лечения основного заболевания угрожает
тяжелым осложнением, вплоть до бактериемического шока. При наличии умеренной
дизурии больных следует направить на обследование в урологический кабинет
поликлиники для установления диагноза.
Инородные тела мочевого пузыря
Различные предметы
(карандаши, стеклянные трубки, металлические стержни и т. д.) попадают в
мочевой пузырь через мочеиспускательный канал (у женщин) во время
менструации или по ошибке, при попытке произвести аборт. Части
эндоскопических инструментов, катетеров при их неисправности могут быть
оставлены в мочевом пузыре при эндоскопических манипуляциях. При
заболеваниях соседних органов через стенку мочевого пузыря –
проникнуть лигатуры, секвестры, пули или металлические осколки, причем
иногда это происходит бессимптомно. Инородные тела мочевого пузыря
способствуют развитию в нем воспалительных изменений, которые при
инфицировании могут привести к возникновению пиелонефрита. Инородные тела
могут стать ядром для образования конкрементов, а длинные и тонкие предметы
могут привести к прободению пузыря с развитием парацистита. Возникает боль
внутри живота, иррадиирующая в наружные половые органы, учащенное и
болезненное мочеиспускание, терминальная
гематурия и пиурия. Все эти явления усиливаются при движении, может
возникать прерывание струи мочи, а иногда – острая задержка ее. Анамнез
облегчает диагностику, но нередко больные скрывают факт и пути попадания
инородного тела в мочевой пузырь.
При болях подкожно вводят 1 мл
2 %-ного раствора промедола или 1 мл 2 %-ного раствора пантопона. При
повышенной температуре назначают антибиотики (бензилпенициллин – по 300 тыс.
ЕД
4 раза в день внутримышечно, стрептомицин – по 250 тыс. ЕД 2 раза в день
внутримышечно и др.), сульфаниламиды (этазол – по 1 г 4
раза в день внутрь), фурадонин (0,1 г 3–4 раза в день внутрь).
Инородные тела
мочеиспускательного канала встречаются преимущественно у мужчин, нередко
вводятся детьми во время игры или с целью мастурбации. Длительное пребывание
инородного тела в уретре приводит к распространению воспалительного процесса
с уретры на окружающие ткани и возникновению парауретрального абсцесса.
Сразу после попадания инородного тела в мочеиспускательный канал возникает
боль, которая может резко
усиливаться во время мочеиспускания или эрекции; мочеиспускание затруднено,
болезненно, нередко возникает острая задержка мочи. Сопутствующий гнойный
воспалительный процесс в уретре приводит к кровотечению.
Диагноз при четком анамнезе нетруден. При локализации инородного тела в
передней уретре его иногда можно определить пальпаторно.
В амбулаторных условиях нецелесообразно пытаться извлечь инородное тело из
уретры, так как при этом легко повредить мочеиспускательный канал или
неблагоприятно изменить локализацию инородного тела. Назначают
противоинфекционное лечение (фурадонин – по 0,1 г 3–4 раза в день внутрь,
бензилпенициллин – по 300 тыс. ЕД
4 раза в день внутримышечно, стрептомицин – по 0,25 г 2 раза в день
внутримышечно) и обезболивающие препараты (1 мл
2 %-ного раствора промедола или 1 мл 1 %-ного пантопона подкожно).
Госпитализация в урологическое отделение для оказания срочной
специализированной помощи.
Кровотечение из почек и мочевыводящих путей Выделение
крови с мочой может наблюдаться у
здоровых детей (гематурия новорожденных, ортостатическая гематурия) и быть
симптомом различных заболеваний. Гематурия бывает при лихорадке, вирусных
заболеваниях, травмах поясничной области, гиповитаминозе С, передозировке
витамина А, геморрагических диатезах, диффузном гломерулонефрите, вульвите,
фимозе, цистите, уретрите, пиелонефрите, нефролитиазе, опухолях, шоковой
почке, стенозе почечной артерии, тромбозе почечной вены. Среди редких причин
кистозная почка, туберкулез почек, узелковый периартерит, синдром Альпорта.
Гематурия может быть
истинной и ложной (окрашивание мочи в красный цвет из-за примеси кровяных
пигментов при гемоглобинурии, порфинурии, побочном действии некоторых
медикаментов, некоторых пищевых веществ), возможна микрогематурия (наличие
эритроцитов, выявляемое лишь при микроскопическом исследовании), макрогематурия
(кровь в моче видна невооруженным глазом, имеет цвет мясных помоев) как
рецидивирующая, так и персистирующая. О профузной гематурии свидетельствуют
сгустки крови в моче. Можно выделить три группы причин гематурии: внепочечные,
связанные с
Заболевания мочеиспускательного канала и мочевого пузыря Кровотечение
может быть обусловлено травмой, папилломатозом, ангиоматозом, камнями,
воспалительным процессом, у девочек может быть пролабирование слизистой оболочки
уретры.
Травма уретры
Характерна триада симптомов: кровотечение (чистая кровь), задержка
мочеиспускания (сразу после травмы или через несколько часов), промежностная
гематома.
Кровотечение может быть при проникающих и непроникающих разрывах, связано и не
связано с актом мочеиспускания. Дифференцировать от внебрюшинного разрыва
мочевого пузыря.
Камни уретры встречаются преимущественно у мальчиков. Отмечаются боль при
мочеиспускании, ослабление струи мочи или изменение ее формы, иногда задержка
мочи (обтурация просвета), гематурия. Камни можно определить пальпаторно в
висячей части уретры или в ее задних отделах (при ректальном исследовании).
Камни мочевого пузыря
встречаются чаще, чем камни уретры, и преимущественно у мальчиков, чему
способствуют нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, фимоз, баланопостит,
сужение наружного отверстия или клапана мочеиспускательного канала.
Симптомы: микроили макрогематурия (при ущемлении камня в шейке пузыря –
терминальная гематурия); боль, усиливающаяся при движении и иррадиирующая в
промежность, яичко, головку полового члена; учащенное мочеиспускание в дневное
время; симптом прерывания («закладывания») струи (исчезает
при перемене положения тела) или полное нарушение оттока мочи; явления цистита.
Травма мочевого пузыря может быть открытой и закрытой. Гематурия (терминальная
или тотальная) – наиболее частый и ранний признак внебрюшинного и
внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря. Кроме гематурии, отмечаются боль внизу
живота, нарушение мочеиспускания (частые бесплодные позывы, выделение небольшого
количества мочи с кровью или чистой крови), признаки затекания мочи в
околопузырную и тазовую клетчатку или в брюшную полость, могут быть признаки
перитонита, шока. При установлении диагноза помогает анамнез (характер травмы,
локализация ее), при сопутствующем переломе тазовых костей диагноз не вызывает
сомнений. Дифференциальный диагноз проводят с травмой органов брюшной полости.
Цистит Терминальная
гематурия в сочетании с частым и болезненным мочеиспусканием, пиурией – наиболее
характерные симптомы заболевания. Мутность мочи обусловлена наличием большого
количества лейкоцитов, бактерий, эпителия, эритроцитов. Дифференцировать от
туберкулезного процесса, опухоли,
нейрогемного мочевого пузыря.
Лихорадочное состояние у урологических больных
При заболеваниях органов
мочевой и половой систем лихорадочные состояния могут быть важнейшим начальным
симптомом, особенно при воспалительных урологических заболеваниях.
При гематогенном (первичном) пиелонефрите заболевание начинается с подъема
температуры до 39–40 °C, потрясающих ознобов, головной боли. Через 2–3 дня
возникает боль в поясничной области на стороне пораженной почки, состояние
больного ухудшается в связи с выраженной
интоксикацией (сухость во рту, тошнота, жажда, бледность, потливость). Резкие
колебания температуры в течение суток являются признаком возможной бактериемии.
Апостематозный нефрит, карбункул почки, паранефрит О
развитии этих заболеваний могут свидетельствовать гектический характер
температуры при тяжелом общем состоянии больного, резкая боль в
костовертебральном углу на стороне поражения, резко выраженный палочко-ядерный
сдвиг. По длительности и высоте подъема температуры тела судят о
прогрессировании или стихании
воспалительного процесса в почке. Отсутствие тенденции к нормализации
температуры к 6-8-му дню болезни указывает на прогрессирование гнойного
процесса, формирование микроабсцессов или карбункула почки и требует
немедленного решения вопроса об оперативном лечении.
Острый простатит Острый
простатит может быть причиной внезапного повышения температуры у мужчин.
Клиническая картина нередко бывает не совсем четкой. Чаще всего имеют место
тупые боли в крестце и промежности, неприятные ощущения при
мочеиспускании, дизурия, вплоть до задержки мочеиспускания.
Острый эпидидимоорхит
Клиническая картина характеризуется повышением температуры, резкой болью в
области яичка и увеличением его размеров. Переход температуры в гектическую
указывает на начало абсцедирования, а появление размягчения и флюктуации на
ограниченном участке увеличенного яичка подтверждает этот диагноз.
Злокачественные новообразования почек и мочевого пузыря Один
из признаков – периодические кратковременные повышения температуры до 38 °C без
каких-либо других симптомов интоксикации. Отличительной чертой этой лихорадки
являются ее неправильный тип и кратковременность.
Разрывы почки
В результате прямого удара в поясницу или при переломах нижних ребер может
возникнуть повреждение почки – от небольшой трещины до полного разрыва органа,
иногда возникают обрывы сосудов, лоханки или мочеточника.
Симптомы: всегда боль в области почки, положительный синдром Пастернацкого,
почти всегда гематурия разной интенсивности (от кровянистой
окраски мочи до тотальной гематурии).
Разрывы мочевого пузыря
При переломах костей таза обычно возникают внебрюшинные разрывы мочевого пузыря,
а при ударе по животу – внутрибрюшинные.
Симптомы: при внебрюшинном разрыве мочевого пузыря мочеиспускание резко
болезненно и поэтому ограничено, вплоть до задержки мочеиспускания. Жалобы на
боль в лонной области и в паху. Симптомов раздражения брюшины нет. Мочевой
пузырь под лобком не определяется ни пальпаторно, ни перкуссией. Получение при
катетеризации мочевого пузыря незначительного количества кровянистой мочи,
выделяющейся под низким давлением, при переломе переднего отдела тазового кольца
свидетельствует о повреждении мочевого пузыря.
Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря сопровождается болью внизу живота,
признаками раздражения брюшины, отсутствием мочи в мочевом пузыре при
катетеризации сразу после травмы, а в позднем периоде при катетеризации
выделяется большое количество жидкости – смеси мочи и брюшинного экссудата.
Разрыв мочеиспускательного
канала
Разрыв мочеиспускательного канала наблюдается практически только у мужчин, у
женщин – крайне редко.
Симптомы: основными признаками являются уретроррагия, резкая боль в промежности
при попытке к мочеиспусканию, частичная или полная задержка мочи и припухлость в
области промежности через несколько часов после травмы. Полная задержка мочи
бывает при полных разрывах мочеиспускательного канала. Иногда у наружного
отверстия его появляется капля крови: немного крови может показаться после
легкого надавливания на промежность по ходу мочеиспускательного канала.
Катетеризация во внебольничных условиях не рекомендуется.
При неполном разрыве иногда удается ввести катетер в мочевой пузырь, причем
первая порция кровянистой мочи сменяется чистой мочой и мочевой пузырь полностью
опорожняется.
При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря и задержке с госпитализацией ввести
постоянный катетер; вводить анальгетики и антибиотики. Если у больного с
разрывом мочеиспускательного канала имеется резко выраженное
переполнение мочевого пузыря мочой, то ему производят чрескожную надлобковую
пункцию мочевого пузыря. Больные с разрывом мочевого пузыря и
мочеиспускательного канала подлежат экстренной госпитализации в урологическое
отделение.
Травмы
Характеристика травматических повреждений в детском возрасте
Травматические повреждения в детском возрасте являются одной из частых причин
обращения за медицинской по мощью. Опасность травмы, кроме непосредственного
нарушения функции и целостности
того или другого органа, заключается в возможности кровотечения и развития шока.
Объем неотложной помощи зависит от специфики травмы.
К повреждениям мягких тканей относят ушибы, растяжения и разрывы связочного
аппарата суставов, раны.
Ушибы мягких тканей
Ушибы мягких тканей возникают под воздействием удара и не сопровождаются
нарушением целостности кожных покровов.
Клиническая картина
Клиническая картина складывается из:
кровоизлияния в окружающие
ткани;
отека;
боли в области травмы.
Неотложная помощь
В первые часы после травмы на место ушиба необходимо наложить давящую
повязку, препятствующую распространению гематомы, и холод (пузыри со льдом
или холодную примочку). Необходимо создать покой поврежденному органу или
конечности. Когда ушиб сопровождается выраженной
болезненностью, показано применение ненаркотических анальгетиков или местных
анестезирующих средств.
Дети с ушибом мягких тканей
должны быть транспортированы в травматологический пункт, где в дальнейшем
уточняют характер травмы.
Госпитализации в травматологические отделения подлежат следующие категории
пострадавших:
дети с ушибами, сопровождающимися быстро нарастающей гематомой;
дети с расстройствами кровообращения в участках, расположенных
дистальнее места травмы.
Растяжения и разрывы суставных связок
Растяжения и разрывы
суставных связок чаще встречаются в школьном возрасте и возникают при резких
движениях в суставе, превышающих его нормальную амплитуду, характеризуются
нарушением функции сустава.
Чаще повреждаются голеностопные, коленные и лучезапястные суставы.
Клиническая картина
При растяжении суставных связок во время травмы или сразу же после нее
появляется кратковременная боль в области поврежденного сустава. Болевые
ощущения нарастают при нагрузке на травмированную конечность, и ее функция резко
ограничивается. При
пальпации определяется резкая болезненность в месте травмы и выраженный отек
мягких тканей.
При разрыве связок боль выражена значительнее, чаще – непрекращающаяся.
Характерно кровоизлияние в области травмы, резкое ограничение функции сустава.
Выражена болезненность при пальпации в области сустава. Разрыв суставных связок
коленного сустава может сопровождаться гемартрозом.
Неотложная помощь
При растяжении суставных связок голеностопного сустава показаны:
транспортировка в травматологический пункт;
наложение восьмиобразной повязки (при этом голеностопный сустав сгибают под
углом 90°);
в первые 24 ч к поврежденному суставу прикладывают холод, затем показаны
ежедневные теплые ванны.
Растяжение суставных связок других суставов требует применения холода и
иммобилизации.
При разрыве суставных связок любого сустава показана госпитализация в
специализированное травматологическое отделение. Любые травмы коленного сустава
(растяжения и разрывы суставных связок) являются показанием к
госпитализации. На госпитальном этапе показано применение холода и иммобилизация
поврежденного сустава.
Раны у детей Раной называют механическое нарушение целостности покровов тела
(кожи и слизистых).
Клиническая картина
Раны зависит от ее характера и локализации, но во всех случаях имеются следующие
симптомы:
расхождение краев раны (зияние);
кровотечение из поврежденных прилежащих сосудов;
боль;
нарушение функции
пострадавшей части тела.
Неотложная помощь
На догоспитальном этапе для решения вопроса об объеме помощи пользуются
следующей классификацией ран:
1-я группа – ссадины и раны, проникающие только в подкожную жировую
клетчатку и мышцы;
2-я группа – раны мягких тканей с повреждением сухожильносвязочного
аппарата, нервов, крупных кровеносных сосудов;
3-я группа – раны первой или второй группы, сочетающиеся с повреждением
внутренних органов, мозга или переломами костей.
Для решения вопроса об объеме неотложной помощи в первую очередь необходимо
определить характер кровотечения (капиллярное, венозное, артериальное или
смешанное) и выявить наличие (или отсутствие) повреждения внутренних
органов.
Лечебные мероприятия на догоспитальном этапе должны быть направлены на:
остановку кровотечения (путем остановки кровотечения в ране при
капиллярном кровотечении или сдавления сосуда на протяжении при
венозном, артериальном и смешанном кровотечении с помощью прижатия
сосуда к кости или
наложения жгута);
предупреждение инфицирования раны (промывание раны раствором перекиси
водорода или фурацилина с последующей обработкой ее краев спиртовым
раствором йода и наложением стерильной повязки);
при обширных ранах для профилактики развития шоковых реакций вводят
ненаркотические анальгетики;
при ранах конечностей – транспортная иммобилизация.
Пострадавшие с ранами первой группы транспортируются в травматологический пункт;
при ранах, относящихся ко второй и
третьей группам, необходима госпитализация в
травматологическое отделение. На догоспитальном этапе противопоказано
инструментальное исследование раны, так как в этом случае может произойти
дополнительное повреждение сосудов и нервов.
Травматические вывихи Полное смещение суставных концов костей с разрывом капсулы
и связок называется травматическим вывихом. Вывихи встречаются у детей в
возрасте старше 5 лет, наиболее часто повреждается локтевой сустав.
Клиническая картина
Клиническая картина складывается из:
боли в области травмированного сустава;
его деформации;
изменения физиологической оси конечности;
нарушения функции сустава. Неотложная
помощь Неотложная помощь на
догоспитальном этапе складывается из:
наложения холода;
транспортировки пострадавшего ребенка в травматологический пункт;
при выраженной болезненности возможно
применение ненаркотических анальгетиков.
Переломы костей скелета Переломы характеризуются частичным или полным нарушением
целостности костей.
Клиническая картина
Клиническая картина перелома зависит от его локализации и характера повреждений.
Для определения необходимого объема неотложной помощи все переломы делят на
следующие группы:
открытые (с нарушением целостности кожных покровов) и закрытые (с
сохранением целостности кожи);
полные и неполные (трещины или переломы по типу «зеленой ветки», с
сохранением целостности надкостницы);
единичные (одна кость) и множественные (две кости и более);
по расположению отломков костей: без смещения или со смещением по отношению
друг к другу;
неосложненные и осложненные (травматическим шоком, повреждением сосудов и
нервов).
Неотложная помощь
Все неотложные мероприятия на догоспитальном этапе должны быть направлены
на:
ликвидацию и профилактику возможных осложнений (противошоковая терапия
при развитии шока, остановка кровотечения при повреждениях сосудов и
профилактика инфицирования в случаях открытых переломов);
транспортную
иммобилизацию;
транспортировку в травматологический пункт (при закрытых неосложненных
единичных переломах конечностей без смещения костных отломков), в
травматологическое или хирургическое отделение (во всех других случаях);
применение ненаркотических анальгетиков при выраженном болевом синдроме.
Закрытые черепно-мозговые травмы
Закрытые черепно-мозговые травмы принято подразделять на следующие группы:
закрытые черепно-мозговые травмы с кратковременной потерей сознания;
закрытые черепно-мозговые травмы с длительной потерей сознания без нарушения
витальных функций;
закрытые черепно-мозговые травмы с глубокой комой и нарушением витальных
функций.
Закрытая черепно-мозговая травма с кратковременной потерей сознания Такие
повреждения возникают при падении и ударе головой при спортивной и бытовой
травме. К этому типу черепномозговых травм относятся сотрясения и ушибы
головного мозга легкой степени тяжести, кратковременная утрата сознания может
отмечаться при трещинах костей свода черепа у детей раннего возраста.
Клиническая картина
Падение ребенка
сопровождается кратковременной потерей сознания (при сотрясении головного мозга
потеря сознания
продолжается обычно от нескольких секунд до 10–15 мин, ушибы головного мозга
легкой степени сопровождаются более длительной потерей сознания – до 30–40 мин),
рвотой, ретроградной амнезией, головной болью, усиливающейся при движениях
глазных яблок, иногда головокружением. При объективном осмотре обращает на себя
внимание бледность и потливость кожных покровов, вялость, заторможенность,
дезориентация в месте и времени при общем удовлетворительном состоянии. Для
детей раннего возраста характерны психомоторное возбуждение, беспокойство,
нарушения сна. Типичны тахикардия
(у детей старшего возраста может отмечаться брадикардия) и умеренная
артериальная гипотензия с асимметрией частоты пульса и уровня артериального
давления на правой и левой руках.
При ушибах головного мозга легкой степени возможно появление очаговой
симптоматики в виде пареза лицевого, подъязычного, глазного нервов в сочетании с
нарушением речи.
Закрытая черепно-мозговая травма с длительной потерей сознания без нарушений
витальных функций Этот вид травмы включает в себя тяжелые степени ушиба мозга и
травму с внутричерепными
гематомами и сдавлением мозга. Такие травмы возникают в результате транспортного
происшествия, непосредственно удара по голове, падения с высоты.
Клиническая картина
Этот вид повреждений отличается стойкой утратой сознания (расстройства сознания
могут быть различной степени – от оглушения до комы) и выраженной очаговой
симптоматикой в виде нарушения зрачковых и глазодвигательных реакций, нистагма,
параличей и парезов. Типичны тахикардия, тахипноэ, артериальная гипертензия. Для
внутричерепных гематом характерно наличие «светлого»
промежутка (от 24 ч до 5–7 дней) между травмой и развитием мозговой
симптоматики. Непосредственно после травмы в клинической картине преобладают
симптомы сдавления мозга: мидриаз (расширение зрачка), парезы и параличи на
стороне поражения. Выражена брадикардия, возможны судороги.
При отсутствии помощи быстро прогрессирует отек головного мозга с развитием
стволовых нарушений.
Закрытая черепно-мозговая травма с глубокой комой и нарушением витальных функций
К этому типу повреждений приводят тяжелые степени ушиба и сдавления
головного мозга, к декомпенсации витальных функций часто приводят переломы
костей основания черепа.
Клиническая картина Ведущим
синдромом таких травм является кома с мышечной гипотонией, арефлексией. Зрачки
расширены, реакция их на свет отсутствует. Развиваются признаки витальных
нарушений: нарастает брадикардия с постепенным снижением артериального давления,
брадипноэ с нарушением ритма дыхания. При переломах костей основания черепа
имеются симптомы повреждения черепно- мозговых нервов основания черепа
(обонятельных, зрительного,
глазодвигательного, отводящего, лицевого). Возможна ликворея из носовых ходов,
наружного ушного хода, по задней стенке глотки.
Неотложная помощь
Объем неотложной помощи при закрытой черепно-мозговой травме зависит от тяжести
поражения.
Этапы оказания помощи на догоспитальном этапе.
Оценка степени расстройства сознания:
легкие степени расстройства сознания не требуют специальной терапии;
при глубоких расстройствах сознания необходимо обеспечить проходимость
дыхательных путей;
если нарушения сознания сочетаются с нарушениями дыхания, показаны интубация
трахеи и ИВЛ.
Поддержание артериального давления и сердечной деятельности – введение
коллоидных и кристаллоидных растворов из расчета 10–30 мл на 1 кг веса;
применение сердечных гликозидов: коргликон в виде 0,06 %-ного раствора (0,1
мл/год жизни); вазоактивные средства (допамин из расчета 3–5 мкг/кг в минуту).
Немедленная транспортировка в нейрохирургическое отделение в горизонтальном
положении, с поворотом головы больного набок.
При коме с утраченными
глоточными рефлексами необходимо применение воздуховода и транспортировка в
положении на боку с согнутыми в коленных суставах ногами («стабильное» боковое
положение).
Травмы грудной клетки
Клиническая картина Закрытые
травмы грудной клетки без повреждения внутренних органов включают ушибы грудной
клетки, переломы ключицы и ребер. Для них характерны боль в области грудной
клетки, усиливающаяся при вдохе, локальная болезненность, крепитация отломков.
При переломах ключицы ограничено отведение руки в плечевом суставе
на стороне повреждения.
Неотложная помощь
Обезболивание: применение ненаркотических анальгетиков; спирто-новокаиновая
блокада места перелома (5 мл 0,5 %-ного раствора новокаина в 1 мл 70 %-ного
спирта на 1 перелом); при переломах ключицы обезболивания достигают
иммобилизацией (наложением повязки типа Дезо).
Иммобилизация: при переломах ключицы – повязка Дезо; при множественных
«окончатых» переломах – фиксация поврежденных ребер стягивающей лейкопластырной
повязкой, наложенной в положении максимального вдоха.
Транспортировка: при ушибах грудной клетки, переломах ключицы и единичных
переломах ребер дети подлежат транспортировке в травматологический пункт; при
множественных повреждениях ребер и подозрении на травму внутренних органов –
немедленная
транспортировка в
травматологическое отделение; транспортировка в положении сидя. Травмы органов
брюшной полости и забрюшинного пространства Повреждения органов брюшной полости
бывают открытыми и закрытыми.
Клиническая картина
Открытые травмы живота у детей
встречаются крайне редко и не вызывают диагностических трудностей.
Неотложная помощь Неотложная
помощь при открытых повреждениях органов брюшной полости заключается в
немедленной госпитализации пострадавшего в хирургическое отделение.
Клиника закрытых повреждений органов брюшной полости
Этот тип повреждений
относится к одному из самых тяжелых видов травмы, так как непосредственно
угрожает жизни больного. Встречается при падениях с большой высоты, при
автомобильных травмах, сдавлении и, реже, при ударах по животу или спине.
Различают следующие повреждения:
травмы паренхиматозных органов (печени, селезенки, поджелудочной железы);
травмы полых органов (желудка, кишечника, мочевого пузыря);
В клинической картине закрытых повреждений брюшной полости выделяют три ведущих
синдрома:
синдром внутреннего кровотечения;
перитонеальный синдром;
абдоминальный синдром.
Клиническая картина синдрома внутреннего кровотечения Синдром
внутреннего кровотечения наиболее характерен для повреждений паренхиматозных
органов и проявляется в основном общими признаками. Состояние тяжелое, часты
нарушения сознания в виде заторможенности. Выражены гемодинамические
нарушения в виде нарастающей бледности и мраморности кожных покровов,
холодного пота, частого нитевидного пульса, снижения артериального
давления. Дыхание учащенное, поверхностное. Местные симптомы проявляются
болями в животе и перитонеальными симптомами.
Неотложная помощь
Неотложная помощь при синдроме внутреннего кровотечения заключается в:
ингаляционном обезболивании закисью азота в смеси с кислородом на время
транспортировки;
доступе к вене и началу инфузии коллоидных и кристаллоидных растворов из
расчета 10–15 мл/кг;
транспортировке в хирургическое отделение на
носилках в положении лежа с приподнятым ножным концом, в период
транспортировки проводят оксигенотерапию, на живот кладут пузырь со
льдом.
Клиническая картина
перитонеального синдрома
Перитонеальный синдром проявляется в основном локальными симптомами:
выражены болезненность при пальпации передней брюшной стенки, напряжение
передней брюшной стенки, положительны симптомы раздражения брюшины.
Местные симптомы сочетаются с общими в виде адинамии, иногда шока.
Ребенок занимает вынужденное
положение, почти всегда есть повторная рвота. Артериальное давление, как
правило, не снижено. Часты гемодинамические нарушения. Этот синдром
характерен для травмы полых органов.
Неотложная помощь Неотложная
помощь на догоспитальном этапе при перитонеальном синдроме заключается в
экстренной госпитализации в хирургическое отделение на носилках в
положении полусидя с подложенным под колени валиком.
Клиническая картина абдоминального синдрома
Абдоминальный синдром
проявляется выраженной болью в животе, локализация которой зависит от
поврежденного органа. Общие симптомы при этом синдроме выражены
незначительно, преобладают местные симптомы в виде локализованных болей
в животе, которые усиливаются при пальпации. При первичном осмотре
перитонеальные симптомы обычно не выражены.
Неотложная помощь
Неотложная помощь при абдоминальном синдроме заключается в немедленной
транспортировке в хирургическое отделение. Транспортировка проводится на
щите в положении
лежа на спине.
Ожоги
Клиническая характеристика ожогов у детей
Ожоги – повреждения кожи и других тканей, возникающие под действием
термического, химического, электрического или радиационного агента.
В зависимости от глубины поражения различают следующие степени поражения
тканей у детей:
ожоги I степени – повреждение верхних слоев эпидермиса, покраснение
и отек кожи, боль в области повреждения;
ожоги II степени – поражение эпидермиса до сосочкового слоя
кожи, гиперемия кожи и образование пузырей, заполненных прозрачной
жидкостью, боль сильнее выражена;
ожоги III степени – некроз дермы с последующим образованием струпа
на месте действия повреждающего фактора; III степень А – некроз
верхних слоев кожи, но нижние слои дермы сохранены; III степень В –
некроз всех слоев кожи;
ожоги IV степени – поражение подлежащих тканей (подкожной клетчатки
с сосудами, нервами, сухожилиями, мышц, фасций, костей и суставов).
Неотложная помощь
Прекращение воздействия повреждающего фактора.
Ожоговую поверхность закрыть сухой марлевой повязкой.
При ожогах конечностей – транспортная иммобилизация.
Транспортировка в травмпункт при I и II степенях поражения, при III
и IV степенях – в специализированное ожоговое или хирургическое
отделение.
Обезболивание с
использованием ненаркотических и наркотических анальгетиков,
нейролептиков, седативных средств в максимальных дозах.
Отморожения
Клиническая характеристика отморожений
Отморожение – повреждение
тканей, возникающее при воздействии отрицательных или низких
положительных температур, при котором возникает извращение
нервно-сосудистых реакций, нарушение кровообращения, нарушение
тканевого обмена, развитие отека, вторичный некроз тканей.
Степени отморожения
степень – бледность или синюшность кожи, мраморность сосудистого
рисунка, отек, колющие или жгучие боли в области поражения.
степень – образование на фоне бледности и отечности кожи
пузырей, заполненных прозрачной
жидкостью (пузыри могут появиться через 2–3 дня после
отморожения).
степень – резкое побледнение и отечность кожи с образованием
пузырей, заполненных геморрагическим содержимым, некроз кожи,
отсутствие чувствительности.
степень – некроз мягких тканей, а иногда и кости.
Неотложная помощь
При отморожениях I–II степени:
согревание всеми доступными способами (растирание шерстяной
перчаткой, тканью);
туалет раны;
наложение асептической повязки;
обезболивание с применением ненаркотических и наркотических
анальгетиков.
При отморожениях III–IV степени:
согревание всеми доспупными способами (растирание шерстяной перчаткой,
тканью);
туалет раны;
наложение асептической повязки;
обезболивание с применением ненаркотических и наркотических анальгетиков;
новокаиновая блокада участка поражения;
транспортировка пострадавшего в
специализированные ожоговые или хирургические отделения; при поражении
конечностей показана транспортная иммобилизация.
Инфекционные заболевания Клиническая характеристика инфекционных болезней у
детей
Инфекционные заболевания у детей – один из частых поводов для обращения за
неотложной помощью. При этих состояниях, кроме оказания помощи, приходится
решать вопросы необходимости госпитализации.
Абсолютные показания к
госпитализации детей при наличии инфекционных заболеваний:
все инфекционные
заболевания у новорожденных детей;
все инфекционные заболевания у детей первых двух лет с выраженной
интоксикацией;
дифтерия;
тифо-паратифозные заболевания;
особо опасные инфекции;
менингококковая инфекция;
менингиты различной этиологии;
кишечные инфекции с кишечным токсикозом и эксикозом;
вирусный гепатит.
При других вариантах течения инфекционных заболеваний вопрос о госпитализации
решается в индивидуальном порядке.
Неотложная помощь
При инфекционных заболеваниях ведущими синдромами, требующими оказания
неотложной помощи, являются:
гипертермический синдром;
синдром кишечного токсикоза;
синдром нейротоксикоза.
Неотложная помощь при гипертермическом синдроме
Неотложная помощь (необходима только при температуре выше 38,5 °C):
снять с больного теплую одежду, убрать лишние одеяла, оставить только легкое
покрывало или простыню;
приложить холодные салфетки к голове и паховым областям, можно на живот и в
подмышечные области, к сосудам шеи;
все тело, кроме лица, обильно смочить спиртово-водным раствором 20–30 %-ным.
Сразу после высыхания кожи процедуру повторить несколько раз. При этом
желательно избегать сквозняков;
2 %-ного – 1 мл. Детям эти препараты вводят из расчета 0,1 мл на год жизни.
Допустимо применение этих препаратов, а также аспирина, парацетамола и
других в виде таблеток внутрь, а также использование ректальных свечей с
жаропонижающими веществами. Димедрол не назначают пожилым из-за опасности
развития психотических реакций;
запрещается делать компрессы, ставить горчичники, парить ноги и другие
тепловые процедуры;
если у больного исходно отмечается выраженная бледность кожных покровов
(спазм
периферических сосудов) или подъем артериального давления, можно ввести
дополнительно спазмолитики (дибазол, папаверин, магнезию и др.).
Полнота проведения этих мероприятий зависит от степени выраженности и
устойчивости гипертермии. Но как минимум надо не кутать больного, обильно поить,
смачивать кожу легко испаряющимися жидкостями, ввести литическую смесь.
Повторяют при необходимости до 4–6 раз в сутки.
Неотложная помощь при кишечном токсикозе
Восполнение
объема
циркулирующей
крови.
Основой
неотложной помощи при кишечном токсикозе является рано начатая и рационально
проводимая регидратация в виде внутривенного введения водно-солевых растворов.
Общий объем вводимой жидкости для детей: до 1 года – 150–200 мл/кг; 1–2 лет –
120–150 мл/кг; старше 2 лет
– 80-100 мл/кг. Этот объем повышается на 10 мл/кг на каждый градус повышения
температуры. Не менее 4/5 рассчитанного объема жидкости должно быть введено
внутривенно. Остальной объем жидкости назначается в виде питья солевых растворов
(регидрон) небольшими порциями, но часто.
Симптоматическая терапия. При
сердечно-сосудистой недостаточности вводят сердечные гликозиды в возрастных
дозах внутривенно. При гипокалиемии в инфузионную среду добавляют растворы калия
(из расчета 1–2 мл
4 %-ного раствора калия на 1 кг веса). При тяжелых токсикозах с эксикозом
назначают кортикостероидные препараты (преднизолон из расчета 1–2 мг/кг). При
гипертермии применяют физические и медикаментозные методы охлаждения.